Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 06/N 1/2004 ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Показания к применению препарата quot;Витрум Пренатал Фортеquot; при плацентарной недостаточности и других осложнениях беременности


Н.Г.Кошелева, Т.А.Плужникова

ГУ Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта (дир. – акад. РАМН, проф. Э.К.Айламазян) РАМН, Центр профилактики и лечения невынашивания беременности (зав. – Т.А.Плужникова), Санкт–Петербург

Рождаемость в России резко упала. Суммарный коэффициент рождаемости вместо 2,15, необходимого для простого воспроизводства населения, упал до 1,3 [1]. Здоровье населения, в том числе беременных женщин, детей и подростков, резко ухудшилось.
   В последние десятилетия значительно увеличилась частота экстрагенитальных заболеваний, которая в отдельных регионах России у беременных достигает 60–70%. Среди женщин возросла частота гинекологических заболеваний: воспалительных заболеваний на 1/3, эндометриоза в 1,5 раза. Частота осложнений течения беременности имеет место у 4–8 женщин из 10 [2–4].
   Витамины и минеральные вещества необходимы для обеспечения жизни человека и животных. Без них жизнь невозможна. Витаминная недостаточность возникает, если имеется их дефицит в пище или поступающие с пищей витамины не всасываются из кишечника, не усваиваются и разрушаются в организме. Отличительной чертой многих витаминов является участие в построении коферментов – составной части ферментов, выполняющих роль промежуточных субстратов – переносчиков водорода, и ускоряющих каталитические реакции [5, 6].
   Минеральные вещества (макро- и микроэлементы) в организме не синтезируются, а они необходимы для деятельности каждой клетки, поэтому являются незаменимыми факторами питания. Они входят в состав структурных элементов клетки и тканей тела, участвуют во многих процессах обмена между клетками и межклеточной жидкостью, активируют ряд ферментных систем, являются необходимыми составными частями всех биологических жидкостей и обеспечивают возможность нормальной жизнедеятельности всех клеток, тканей и органов плода.
   Большинство физиологических процессов не может протекать без взаимодействия витаминов и минеральных веществ (металлов), так как большинство витаминов является коферментами, ускоряющими ферментативную реакцию, составляя небелковую часть ферментов, а макро- и микроэлементы наряду с ролью кофакторов могут являться активным центром ферментов. В организме тесно взаимосвязано действие различных витаминов и минералов. Кроме того, в настоящее время редко имеется дефицит одного витамина, чаще в этот процесс их вовлекается несколько. Недостаток одного витамина влечет за собой нарушение эффекта другого. При беременности обмен минеральных веществ и витаминов значительно усложняется, так как возникает новая система – фетоплацентарный комплекс. Каждая часть этой системы: внутриутробный плод, плацента, околоплодные оболочки и воды – принимает активное участие в этом процессе. При беременности и кормлении грудью потребность в витаминах и минеральных веществах возрастает в 2–4 раза (табл. 1). Увеличивают эту потребность также неблагоприятные экологические воздействия, курение, алкоголизм. Повышается необходимость в витаминах и минералах при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и печени, длительно протекающих болезнях, антибактериальной терапии и т.д.
   Целесообразность использования витаминно-минеральных биологических комплексов не вызывает сомнений. Современные технологии создания этих препаратов не допускают химического взаимодействия компонентов внутри таблетки. А строгий контроль фирмы-производителя и санитарно-эпидемиологический надзор государственных органов обеспечивают качество и чистоту этих композиций [7].
   В последнее время наибольшее распространение получил витаминно-минеральный комплекс “Витрум Пренатал Форте” фирмы “Юнифарм Инк”. В него входят 13 жизненно необходимых витаминов и 10 макро- и микроэлементов. Содержание их в одной таблетке приведено в табл. 2.
   Фармакологические свойства препарата “Витрум Пренатал Форте” определяются свойствами витаминов и минералов, входящих в его состав. Препарат обеспечивает восполнение витаминов и минеральных веществ в организме женщин в дородовый и послеродовый периоды, в период подготовки к беременности. Витрум рекомендуется женщинам до беременности, в период беременности и после родов по 1 таблетке в день после еды.
   Единственным источником энергии для человека и животных служит пища. Она необходима для создания живой ткани и ее обновления, для поддержания энергетического баланса организма. В тканях основным источником энергии являются процессы окисления сложных органических веществ (белков, жиров и углеводов) до неорганических и простых органических соединений (воды, углекислоты, мочевины), обладающих небольшими запасами свободной энергии.
   Наряду с окислением происходит и процесс восстановления веществ. Существует единый окислительно-восстановительный процесс, который вырабатывает энергию и связан с синтезом молекулы АТФ, являющейся аккумулятором химической энергии.
   Окислительно-восстановительные процессы в значительной степени обеспечиваются свободнорадикальным окислением (СРО). При нормально протекающих физиологических процессах реакции СРО идут на низком уровне и обеспечивают ряд важнейших процессов в организме. Так, в результате атаки СРО из полиненасыщенной арахидоновой кислоты образуются простагландины и их производные или лейкотриены – медиаторы воспалительных реакций.
   Важной особенностью свободных радикалов кислорода является способность их инициировать цепные реакции окисления субстратов. Наиболее изученными являются реакции СРО липидов – перекисное окисление липидов (ПОЛ).
   В тканях постоянно в зависимости от ситуации под влиянием ферментов происходят взаимопревращения свободных радикалов кислорода как в менее, так и в более агрессивные формы. В этих процессах активно задействованы также представители антиоксидантной системы.
   Антиоксидантная система (АОС) – это сложная многокомпонентная система, обеспечивающая связывание и рекомбинацию радикалов, предупреждение и разрушение перекисей. Она состоит из неферментативного и ферментативного звеньев. Неферментативное звено АОС представлено водо- и жирорастворимыми антиоксидантами. К водорастворимым компонентам относятся низкомолекулярная небелковая тиодисульфидная система на основании глутатиона и, частично, эрготонина, а также аскорбатная окислительно-восстановительная система. Жирорастворимые антиоксиданты: витамин Е (альфа-токоферол), флаваноиды (витамины группы Р, полифенолы – убихинон, витамины А и К, стероидные гормоны). Эти вещества являются либо “ловушками” свободных радикалов, либо разрушают перекисные соединения. Ферментативное звено АОС включает ферменты, которые ингибируют процессы СРО как на стадии свободных радикалов, так и на стадии образования перекисей. К ним относятся такие ферменты, как супероксиддисмутаза, каталаза, глутатионпоксидаза, глутатионредуктаза и др.
   В препарат “Витрум Пренатал Форте” входят антиоксиданты: витамины Е, А, бета-каротин, С, селен. Они способствуют росту внутриутробного плода, защищают клетки зародыша и плода, а также мать от повреждающего влияния свободных радикалов кислорода.
   Жирорастворимые витамины играют главную роль в защите биологических мембран клеток, их основных структурных компонентов: фосфолипидов и белков, погруженных в липидный слой этих мембран. Особая роль среди них принадлежит альфа-токоферолу (витамину Е). Механизм его действия сложен и многообразен. основная его роль – защита субклеточных мембран от продуктов перекисного окисления липидов путем связывания пероксидных радикалов полиненасыщенных жирных кислот. Прерывая цепь СРО и предотвращая ПОЛ, витамин Е защищает мембраны клеток от повреждения и гибели. Под влиянием витамина Е происходит синтез коэнзима Q (убихинона), обязательного участника биологического окисления (тканевого дыхания), синтез некоторых АТФаз. Взаимодействуя с хромосомными протеинами, регулирует экспрессию генов и синтез белков [5, 6].
   При дефиците витамина Е возникают дегенеративные процессы в нервной и мышечной ткани, миокарде, печеночных клетках. Тормозятся сперматогенез, выработка половых гормонов, наступают выкидыши, преждевременные роды и другие нарушения.
   Витамин Е хорошо сочетается со стероидными и нестероидными противовоспалительными средствами, сердечными гликозидами, повышая их эффективность и предупреждая их токсическое действие [8].
   Эффективность альфа-токоферола повышается при одновременном назначении витаминов А и Д. Целесообразно дополнительно использовать витамин С, рутин.
   Бета-каротин-каротиноид, предшественник витамина А, является мощным антиоксидантом. Большим преимуществом бета-каротина является его низкая токсичность в отличие от витамина А (ретинола). Бета-каротин не только превращается в витамин А, но и сам обладает большой биологической активностью, корригирует содержание липидов в крови, оказывая выраженное влияние на сетчатку глаз, образование эпителия и т.д. Однако этим его действие не ограничивается. Он обладает иммуностимулирующим свойством и является истинным иммуностимулятором, повышающим иммунный потенциал организма [9].
   У курящих или потребляющих алкоголь содержание бета-каротина в крови на 20% ниже, чем у других.
   Полагают, что бета-каротин снижает вред от загрязнения воздуха, полезен при инфекционных, сердечно-сосудистых заболеваниях, раке и т. д.
   Селен – биологически активный микроэлемент – является мощным антиоксидантом. Он участвует в построении одного из ключевых антиоксидантных ферментов – глутатионпероксидазы. Вместе с токоферолами (витамином Е) он является частью антиоксидантной системы организма, защищающей клеточные мембраны от оксидантного действия свободных радикалов.
   Селен действует в синергизме с витамином Е, также мощным антиоксидантом. Он является антагонистом ртути и мышьяка, способен защищать организм от этих элементов и кадмия, в меньшей степени от свинца и таллия, на который наиболее активно влияет витамин Е. Селен защищает организм от табачного дыма, угарного газа. Он улучшает углеводно-фосфорный обмен, оказывает антигистаминный и антиаллергический эффект. Селен необходим для нормальной работы нервной системы и функционирования щитовидной железы. При недостатке селена развивается гипофункция щитовидной железы (ЩЖ), печени и поджелудочной железы. При дефиците селена возможно снижение иммунитета, повышается склонность к воспалительным заболеваниям, предрасположенность к раку; возможно возникновение кардиопатий, болезни кожи, волос, ногтей.
   Селен защищает сперматогенез, подвижность сперматозоидов. При его недостатке возникает мужское бесплодие.
   Недостаток селена увеличивает риск развития уродств плода, кардиопатий и детской смертности.
   Важным является то, что антиоксиданты, примененные в терапевтических дозах здоровым людям, не проявляют своих физиологических и биохимических эффектов. Защитные действия антиоксидантов неспецифичны и проявляются при самых разнообразных неблагоприятных воздействиях и ситуациях. Согласованные действия неферментативного и ферментативного звеньев АОС обеспечивают неспецифическую резистентность организма к воздействию разнообразных по своей природе патогенных факторов, в том числе и биологической природы [5].
   “Витрум Пренатал Форте” является мощным антиоксидантом.
   По нашим данным, в последние годы частота беременных с заболеваниями ЩЖ увеличилась в несколько раз [3].
   Для обеспечения нормального развития внутриутробного зародыша и плода необходим достаточный уровень секреции тиреоидных гормонов (ТГ) беременной, а для этого нужен йод, потребность в котором в период беременности и лактации повышена. По данным ВОЗ, после зачатия потребность в йоде беременной возрастает и составляет 150–200 мг. В I триместр беременности потребность растущего плода в йоде обеспечивают ТГ беременной, а после 11–12 нед – плода, так как с этого периода начинает функционировать ЩЖ плода, самостоятельно аккумулировать йод и синтезировать ТГ. Поэтому потребность в йоде во II–III триместре возрастает еще больше.
   Во время беременности устанавливается тесное взаимодействие между ЩЖ и фетоплацентарным комплексом (ФПК).
   Все компенсаторные процессы должны происходить в условиях адекватного снабжения беременной йодом. Если с пищей не поступает достаточного количества йода или беременная проживает в регионах, эндемичных по дефициту йода, возникает гипотироксинемия.
   Наиболее частыми осложнениями беременности являются угроза прерывания и гестозы, которые нередко заканчиваются спонтанными абортами или преждевременными родами, рождением недоношенных детей. В основе этих осложнений беременности в большинстве случаев лежит плацентарная недостаточность, которая, если не проводить ее профилактику и лечение, может привести к гипотрофии (отставанию в развитии) плода и даже его гибели. Благополучный исход беременности зависит от нормального развития и функционирования плаценты, которая обеспечивает рост и развитие эмбриона и плода.

Таблица 1. Суточная потребность в витаминах и минеральных веществах при нормальном течении беременности и в период грудного вскармливания

Витамины и минеральные вещества

Суточная потребность

беременность

лактация

Витамины

А, МЕ

2667

4333

Е, МЕ

10

12

Д, МЕ

400

400/500

К, мкг

60/65

60/65

С, мг

70/110

95/150

В1, мг

1,5

1,6/2,1

В2, мг

1,6

1,8/2,3

В5, мг

5,0/7,0

5,0/7,0

В6, мг

1,9/2,2

2,1/2,3

Вс, мг

0,4/0,6

0,28/0,6

В12, мкг

2,2/3,5

2,6/4,0

РР, мг

16/17

20/25

Н, мкг

30/100

30/100

Минеральные вещества

Ca, мг

1200

1000/1200

Mg, мг

310/320

355/390

P, мг

800/1200

900/1200

Fe, мг

30

15/20

Cu, мг

1–1,5/1,5–3

1,5–3/1–1,5

Zn, мг

10/15

11/19

F, мг

3,1/1,5–4

1,5–4/3,1

Mn, мг

2–5

2–5

I, мкг

175/230

200/260

Mo, мкг

50–100/75–250

50–100/75–250

Se, мкг

30–70/65

75/30–70

Cr, мкг

30–100/50–200

50–200/30–100

Примечание. Сводные данные отечественной и зарубежной литературы (Аптечное дело, 2002; 3: 17–9, и др.).

Рис. 1. Уровень гормонов в крови до и после лечения препаратом “Витрум Пренатал Форте”.

 

Рис. 2. Уровень прогестерона в крови до и после применения препарата “Витрум Пренатал Форте”.

Таблица 2. Содержание одной таблетки препарата “Витрум Пренатал Форте”

Витамин

Доза

Минерал

Доза

Витамин А

2500 МЕ

Железо

60 мг

Бета-каротин

2500 МЕ

Кальций

200 мг

Витамин В

400 VT

Селен

20 мг

Витамин С

120 мг

Медь

2 мг

Витамин Е

30 МЕ

Молибден

25 мкг

Витамин В1

3 мг

Марганец

5 мг

Витамин В2

3,4 мг

Магний

25 мг

Пантотеновая кислота

10 мг

Цинк

25 мг

Биотин

30 мкг

Хром

25 мкг

Витамин В6

10 мг

Йод

150 мкг

Витамин В12

12 мкг

   

Фолиевая кислота

800 мкг

   

Никотинамид

20 мг

   

Таблица 3. Показания к назначению препарата “Витрум Пренатал Форте”

А. Профилактика осложнений беременности
Б. Лечение осложнений беременности в комплексной терапии:
I. 1. Плацентарная недостаточность
2. Угроза прерывания беременности
3. Гестозы
4. Гиповитаминоз D
II. Экстрагенитальные заболевания:
1. Болезни щитовидной железы
2. Сердечно-сосудистые заболевания
3. Железодефицитные анемии
4. Длительные тяжелые болезни
III. При сочетанной антибактериальной терапии
IV.
При подготовке к беременности
V. Экологически неблагоприятные условия проживания и работы
VI. Курение или прием алкоголя
VII. Гипо- и авитаминозы
   Плацента осуществляет множество функций: трофику и белковый синтез, гормоновыделение и гормонорегуляцию; синтез биологически активных веществ (БАВ); иммунную регуляцию; антитоксическую функцию выделения метаболитов; регуляцию процесса ПОЛ и АОС; депонирование БАВ, витаминов, минералов и др. [10].
   Причины плацентарной недостаточности: недостаточное питание; недостаточное обеспечение белками, витаминами и минералами; урогенитальная инфекция; аномалии развития матки, недостаточная функция яичников, гиперандрогенемия, антифосфолипидный синдром; миома матки; экстрагенитальные заболевания; осложнения беременности; вредные экологические и профессиональные факторы; стресс и др. [11].
   Несмотря на разнообразие причин плацентарной недостаточности, в патогенезе ее большую роль играют нарушения маточно-плацентарного кровообращения. Поэтому большинство применяемых средств в комплексной терапии осложнений беременности направлены на улучшение маточно-плацентарного кровотока: трентал, эуфиллин, курантил, b-миметики и др.
   Вместе с тем поломки начинаются с клетки. В основе повреждения ее лежит нарушение равновесия между системами СРО и АОС в сторону преобладания СРО, в частности ПОЛ. Поэтому задачей в профилактике и лечении плацентарной недостаточности является активизация АОС. Для этой цели наиболее подходящим является препарат “Витрум Пренатал Форте”, в состав которого входят мощные антиоксиданты: витамины Е, А, С, бета-каротиды, селен (см. табл. 1).
   Изучение активности препарата “Витрум Пренатал Форте” проведено в НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН и в Центре по профилактике и лечению невынашивания беременности в Санкт-Петербурге. Изучались клиническая эффективность препарата, исход беременности и гормональная функция плаценты.
   Препарат включали в комплексную терапию угрозы прерывания беременности у 31 женщины. Характер основной терапии определяли причиной невынашивания (антибактериальная терапия, метацин, аспирин, дюфастон, 17-оксипрогестерон и др.). Препарат получала 31 беременная в возрасте от 23 до 42 лет во II триместре, из них 20 женщин с 12–14 нед и 11 женщин с 20–22 нед беременности. Женщины получали по 1 таблетке препарата в течение месяца. Была выбрана группа женщин с наиболее отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и неблагоприятными исходами беременности в прошлом. У них была высокая частота экстрагенитальной патологии (у 2/3), у 33% беременных были заболевания сердечно-сосудистой системы, в основном вегетососудистая дистония, у 30% имели место заболевания ЩЖ, у 17% – заболевания желудочно-кишечного тракта, у 20% – хронические инфекционные заболевания: хронический пиелонефрит и хронический тонзиллит. У 90% беременных имелись гинекологические заболевания. Почти у всех женщин до беременности были выявлены гормональные нарушения репродуктивной функции. Более чем у половины из них (54%) имелась недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла, у 26% была выявлена гиперандрогенемия, у 2% имелись хронические воспалительные заболевания придатков матки. Миома матки имела место у 6% женщин, бесплодие в анамнезе было у 13% женщин. На каждую женщину приходилось в прошлом в среднем 3,7 беременности, из них 50% беременностей закончилось спонтанными абортами или неразвивающимися беременностями, 33% беременностей были прерваны путем искусственного аборта и лишь у 17% женщин беременность закончилась родами. Привычное невынашивание было у 50% женщин. Уменьшение частоты осложнений беременности было в группе женщин, получавших витаминно-минеральный комплекс “Витрум Пренатал Форте” в составе комплексной терапии. Если у женщин, не получавших этот комплекс, частота осложнений беременности составляла 50%, то в основной группе она имела место лишь у 6,5%. Исходы беременности у женщин, получавших в течение 30 дней по 1 таблетке препарата, были благоприятными. Из 31 беременных 29 (93,4%) родили в срок доношенных детей в хорошем состоянии. Средняя масса тела новорожденных составила 3340 г. Лишь у 2 произошел поздний выкидыш (6,6%). Причиной неблагоприятного исхода беременности послужила истмико-цервикальная недостаточность и уреаплазмоз.
   Проведено изучение гормональной функции плаценты до назначения препарата и после его отмены (рис. 1, 2). Уровень гормонов в сыворотке крови определяли радиоиммунным методом. До начала лечения эстрадиол (Э2) и прогестерон (П) были понижены как в 12–14 нед, так и в 20–22 нед. Применение препарата “Витрум Пренатал Форте” в комплексной терапии угрозы прерывания беременности привело к увеличению секреции Э2 в 1,5 раза, а П в 3 раза; Э2 с 1165±252 пмоль/л до 2412,5±296 пмоль/л (р<0,05), П с 28,10±6,5 пмоль/л до 88,65±6,2 пмоль/л (р<0,01).
   Включение препарата “Витрум Пренатал Форте” в комплексную терапию угрозы прерывания беременности в 20–22 нед также привело к активации гормональной функции плаценты, хотя это увеличение было и меньшим, чем в более ранние сроки назначения поливитаминов в период, когда формирование плаценты как органа закончено и начинается активная секреция плацентарных гормонов.
   При назначении препарата “Витрум Пренатал Форте” в 20–22 нед уровень как Э2, так и П в сыворотке крови повысился в 1,5 раза: Э2 с 4755±1194 пмоль/л до 67 82±2111 пмоль/л и П с 61,4±11 нмоль/л до 91±10,0 нмоль/л (р<0,05).
   Полученные данные были сопоставлены с показателями гормональной активности плаценты 30 здоровых женщин. Оказалось, что у здоровых беременных рост уровня Э2 и П при увеличении срока беременности с 20–22 до 24–26 нед был 38 и 40% соответственно, а у получавших препарат “Витрум Пренатал Форте” 40 и 49%.
   Некоторые из женщин в связи с гормональной причиной угрозы прерывания беременности получали 17-ОПК, дюфастон или прогестерон. Можно было предположить, что увеличение гормональной функции плаценты объясняется этим. Однако анализ данных, полученных у женщин, принимавших препарат “Витрум Пренатал Форте” и не принимавших прогестероновых препаратов, также выявил увеличение в 1,5–4 раза плацентарных гормонов, особенно четко выраженное при назначении препаратов в 12–14 нед.
   Таким образом, применение 1 таблетки препарата “Витрум Пренатал Форте” в течение месяца профилактирует и лечит плацентарную недостаточность, уменьшает частоту осложнений беременности, приводит к благоприятным исходам беременности.
   Побочных эффектов и аллергических реакций у беременных, применявших препарат, не было.
   Учитывая особенности действия витаминно-минерального комплекса “Витрум Пренатал Форте”, его назначение показано при ряде заболеваний и неблагоприятных воздействиях (табл. 3).
   Противопоказания к назначению препарата “Витрум Пренатал Форте”[7]:
   • непереносимость одного из компонентов препарата,
   • гипервитаминоз А,
   • избыточное накопление железа в организме,
   • гиперкальциемия,
   • гиперкальциурия,
   • мочекаменная болезнь,
   • пернициозная анемия.  

Литература
1. Фролова О.Г., Ильичева И.А. Коллегия Минздрава Российской Федерации “Об итогах хода реформ и задачах по развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации на 2000–2004 годы и на период до 2010 года”. Акуш. и гин. 2001; 1: 56–8.
2. Айламазян Э.К., Павлова Л.П., Палинка Г.К., и др. Акушерство: Учебник для мед. вузов. 2-е изд., испр. СПб.: СпецЛит, 1999; 494. ил.-ISBN 5-263-00152-5.
3. Кошелева Н.Г., Плужникова Т.А. Санкт-Петербургский городской Центр профилактики, диагностики и лечения невынашивания беременности. Мир Медицины. 2000; 3–4: 17–9.
4. Серов В.Н. Профилактика осложнений беременности и родов. Рус. мед. журн. 2003; т. II (16): 889–92.
5. Арутюнян А.В., Дубинина Е.Е., Зыбина Н.Н. Методы оценки свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы организма. Методические рекомендации. СПб.: Фолиант, 2000; 104 с.
6. Березов Т.Т., Коровкин Б.Ф. Биологическая химия. Учебник. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1998; 704 с.
7. Видаль специалист. Справочник “Акушерство и гинекология”. М.: Астра-Фарм-Сервис, 2002; 122–3.
8. Михайлов И.Б. Клиническая фармакология. Учебник. СПб., 1998.
9. Утешев Б.С., Бровкина И.Л., Быстрова Н.А., Авакян А.Р. Иммуномодулирующее действие препаратов витаминов А и Е при глубоком локальном охлаждении. Эксперимент. и клин. фармакол. 2001; 3: 56–60.
10. Радзинский В.Е., Смалько П.Я. Биохимия плацентарной недостаточности: Монография. М.: изд-во РУДН, 2001; 273 с.
11. Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А., Сичинава Л.Г. Плацентарная недостаточность. М.: Медицина, 1991; 276 с.



В начало
/media/gynecology/04_01/35.shtml :: Wednesday, 14-Apr-2004 22:23:38 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster