Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 06/N 1/2004 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Постовариэктомический синдром. Лечение препаратом quot;Климонормquot;


Д.Б.Юренева

Отделение гинекологической эндокринологии Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии (дир. – акад. РАМН В.И.Кулаков) РАМН, Москва

В последние годы отмечен рост числа гинекологических заболеваний и "омоложение" контингента оперируемых женщин. Несмотря на то что большинство отечественных и зарубежных гинекологов придерживаются тактики органосохраняющих оперативных вмешательств, особенно при операциях на яичниках у женщин молодого возраста, целый ряд гинекологических заболеваний (обширные гнойные поражения, некоторые формы эндометриоза и опухолей яичников) требует производства радикальных оперативных вмешательств. Тотальная овариэктомия (ТО), произведенная в детородном возрасте, сопровождается помимо необратимой утраты репродуктивной функции сложными реакциями нейроэндокринной системы, характеризующими процесс адаптации женского организма к новым условиям. В яичниках женщин репродуктивного возраста синтезируются эстрогены (эстрадиол, эстрон и эстриол), прогестерон и андрогены. Удаление яичников ведет к резкому снижению уровня наиболее биологически активного эстрогена –17b-эстрадиола (Е2), и уже в первые недели после операции он может снижаться до следовых значений. В ответ на выключение обратной связи между гипоталамо-гипофизарной системой и яичниками повышается уровень гонадотропинов – ЛГ в 3–4 раза, ФСГ в 10–15 раз [1, 2]. Основным эстрогеном, циркулирующим в крови оперированных женщин, становится эстрон. Эстрон накапливается за счет периферической конверсии (происходящей в печени, жировой ткани, коже) андростендиона, образующегося в коре надпочечников. В жировой ткани эти процессы могут усиливаться за счет увеличения активности ароматазы жировых клеток из-за повышенного уровня ФСГ [2]. Установлено, что у женщин репродуктивного возраста 49% тестостерона, наиболее активного андрогена, синтезируется в коре надпочечников, 17% образуется путем периферической конверсии из других стероидных предшественников и 33% синтезируется в яичниках. Яичники также продуцируют около 60% андростендиона и 20% дегидроэпиандростендиона. Таким образом, ТО может приводить к снижению уровня андрогенов у оперированных женщин за счет исключения яичниковой фракции тестостерона и его предшественника андростендиона [2]. Фундаментальные исследования последних лет показали, что различные типы эстрогеновых, прогестероновых и андрогенных рецепторов расположены не только в основных органах-мишенях (матке и молочных железах). Они обнаружены в центральной нервной системе, клетках костной ткани (остеобластах и остеокластах), эндотелии сосудов, миокардиоцитах, фибробластах соединительной ткани, урогенитальном тракте, в слизистых оболочках рта, гортани, конъюнктивы, толстой кишке [1]. Следовательно, резко возникающий дефицит половых стероидов, прежде всего эстрогенов, вызывает возникновение системных изменений в органах и тканях вследствие нарушения гормонального гомеостаза. Развитие синдрома постовариэктомии (СПТО) различной степени выраженности отмечено у 60–80% лиц, перенесших оперативное вмешательство [1, 2]. Тяжелое течение заболевания отмечается почти у 60% пациенток, у каждой четвертой женщины (26%) его проявления носят умеренный характер и лишь в 14% случаев имеет место легкое течение СПТО. Стойкое нарушение трудоспособности как последствие операции возникает у 25% женщин [1].
   Клинически синдром, развивающийся после ТО, характеризуется развитием нейровегетативных, эмоционально-психических и обменно-эндокринных нарушений. Вазомоторные симптомы, как правило, возникают уже в первые дни после оперативного вмешательства у 72,3–89,6% пациенток [1–3]. Приливы жара с обильным потоотделением являются наиболее ранними и специфичными симптомами выключения функции яичников. Головные боли, головокружение, приступы сердцебиения в покое, парестезии, общая слабость и быстрая утомляемость возникают уже в первые недели после ТО у 42–68% пациенток [1, 3]. Нервно-психические расстройства проявляются в виде эмоциональной лабильности с раздражительностью, плаксивостью, нарушением сна, аппетита, снижением или утратой либидо [1–3].
   Клиническая картина психических нарушений, развивающихся у женщин при СПТО, характеризуется полиморфизмом: большим спектром депрессивно-тревожных нарушений, разнообразными проявлениями психовегетативных компонентов соматизации [4].
   Продолжительность СПТО может колебаться в значительных пределах. Лишь у 19,5% пациенток вазомоторные симптомы имеют тенденцию к обратному развитию в течение первого года после операции. У большинства женщин эти симптомы сохраняются в течение 3–5 лет и более [1, 2].
   Дефицит эстрогенов является причиной атрофических изменений в мочеполовой системе, которые развиваются у 40–60% пациенток. Появляется сухость во влагалище, часто сопровождающаяся зудом и жжением. Диспареуния в сочетании со снижением или утратой либидо ведут к сексуальной дисгармонии, а в некоторых случаях к невозможности половой жизни [2]. Атрофический вагинит, рецидивирующие цистоуретриты, недержание мочи, никтурия крайне отрицательно сказываются на качестве жизни пациенток. Ускорение процессов увядания проявляется снижением тургора и истончением кожи, быстрым появлением морщин, усиливаются сухость и ломкость волос, ногтей [2]. К неспецифическим симптомам, возникающим после ТО, относятся боли в мышцах и суставах, атрофические конъюнктивиты, ларингиты, ксеростомия, раннее развитие глаукомы. Заместительная гормонотерапия (ЗГТ) положительно влияет на течение неспецифических общесоматических симптомов, что свидетельствует о возможной роли дефицита половых гормонов в развитии указанных расстройств [2].
   Известно, что женские половые гормоны оказывают кардиопротективный эффект. По данным большого проспективного когортного исследования 121 700 женщин, проведенного Colditz и соавт. (1987 г.) [17], женщины, перенесшие ТО с гистерэктомией и не принимавшие ЗГТ после операции, имели существенно более высокий относительный риск (ОР=2,2) сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с женщинами с естественной менопаузой. Тогда как прием ЗГТ после оперативного вмешательства снижает ОР до 0,9. По данным Н.Г.Пиляевой (2001 г.), наблюдавшей 71 пациентку, после тотальной овариэктомии в 29% случаев выявляется артериальная гипертензия, в 73% – климактерическая миокардиодистрофия (КМКД). Снижение эстрогенных влияний приводит к развитию атерогенных изменений в липидном спектре крови – повышению уровня общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности [2, 3, 5–7], повышению общего периферического сопротивления сосудов, что способствует развитию микроциркуляторных изменений [2, 3, 8].
   Нарушение процессов костного ремоделирования возникает уже в первые месяцы после оперативного вмешательства. Резкое усиление костной резорбции приводит к быстрой потере костной ткани. Эти изменения костного метаболизма наиболее выражены в течение первого года после тотальной овариэктомии. Снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) в первые 12 мес после операции может достигать в поясничном отделе позвоночника 7–17% [1, 2, 6, 9, 10, 12]. Ускоренная костная резорбция наблюдается в течение длительного времени – от 5 до 10 лет после оперативного вмешательства [6]. Снижение МПКТ приводит к развитию остеопороза и увеличению риска переломов [1, 2, 6]. Назначение ЗГТ сразу после операции может полностью блокировать быструю потерю костной ткани, возникающую после удаления яичников.
   ЗГТ является наиболее патогенетически обоснованным лечением после ТО. Цель такой терапии – фармакологическая замена утраченной гормональной функции яичников. В современных препаратах используются только натуральные гормоны либо их аналоги в дозах, достаточных для лечения ранних симптомов и профилактики отдаленных последствий. Назначение ЗГТ сразу после операции способствует плавной адаптации организма женщины к условиям остро возникающего дефицита половых стероидов и предупреждает развитие СПТО. На фоне приема половых гормонов замедляются процессы старения кожи, уменьшаются или исчезают аффективные расстройства, поддерживается половое влечение, улучшается качество жизни [1–4]. Дискуссионным остается вопрос об оптимальной длительности проводимой терапии. Считается, что после овариоэктомии минимальный срок назначения ЗГТ составляет 5–7 лет [3, 4]. Выбор режима и длительности терапии зависит от возраста женщины, заболевания, послужившего причиной для оперативного вмешательства, наличия факторов риска, объема операции, а также особенностей клинических проявлений и результатов инструментального обследования.
   Среди современных препаратов для ЗГТ важное место занимает климонорм. По данным Л.В.Сущевич и соавт. [3], использование климонорма у 30 пациенток после овариэктомии уже ко 2–3-му месяцу лечения, по данным индекса Куппермана в модификации Е.В.Уваровой, уменьшало нейровегетативные проявления СПТО в 2–3 раза, психоэмоциональные – в 5 раз. Я.Живны и соавт. проводили ЗГТ климонормом у 27 женщин в возрасте 45,0±3,2 года, перенесших ТО 3–5 лет назад. Применение климонорма в течение 12 мес сопровождалось существенным увеличением МПКТ р<0,001, по данным ультразвуковой остеоденситометрии пяточной кости (Achilles, Lunar, США) и нормализацией показателей биохимических маркеров костного метаболизма [13]. Кроме того, ЗГТ климонормом не оказывала существенного влияния на индекс массы тела у этой группы женщин. В другом исследовании ЗГТ климонормом проводили 40 пациенткам после ТО в течение 12 мес. Уже к 3-му месяцу терапии было отмечено достоверное снижение исходно повышенной активности щелочной фосфатазы в крови и экскреции кальция с мочой [5]. Полученные данные свидетельствуют об антирезорбтивном действии климонорма. Этот эффект обусловлен особенностью входящих в состав климонорма компонентов (эстрадиола валерата и левоноргестрела). Основной механизм действия эстрадиола валерата обусловлен сходством метаболического эффекта с эндогенными эстрогенами и высокой способностью связываться с эстрогенными рецепторами в костной ткани. Костнопротективное действие эстрогена подкрепляется влиянием прогестагена – левоноргестрела [14, 15].
   По данным Аккер и соавт. [5], при исследовании липидного спектра крови женщин после овариэктомии было выявлено увеличение числа атерогенных дислипопротеинемий и гиперхолестеринемии. На фоне лечения климонормом к 6-му месяцу терапии отмечено достоверное снижение уровней общего холестерина, липопротеидов низкой и очень низкой плотности, триглицеридов. Благоприятная динамика сохранялась и к 12-му месяцу лечения.
   При оценке долгосрочного влияния ЗГТ климонормом на состояние молочных желез у 49 женщин, получавших препарат в течение 5 лет, не было выявлено отрицательного влияния данного препарата на молочный железы [16].
   На основании полученных результатов можно сделать выводы, что ЗГТ препаратом "Климонорм":
   • эффективно уменьшает проявления СПТО у женщин после ТО;
   • оказывает антирезорбтивный эффект и показана с целью профилактики и лечения остеопороза у женщин, перенесших ТО;
   • не вызывает увеличения массы тела;
   • не оказывает отрицательного влияния на состояние молочных желез при длительном использовании (5 лет);
   • показана женщинам, перенесшим ТО, имеющим клинические проявления дефицита андрогенов (утрата либидо, астенический синдром, тенденция к гипотонии). Присутствие в составе климонорма сильного гестагена левоноргестрела, обладающего также незначительной остаточной андрогенной активностью, существенно улучшает качество жизни женщин с СПТО.   

Литература
1. Сметник В.П. Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. М., 1997; 238–40.
2. Юренева С.В. Matera Medica 1999; 2 (22): 1–10.
3. Сущевич Л.В., Краснова И.А., Лактионова О.Е. и др. Вестник 2000; 2: 55–60.
4. Каменецкая Г.Я., Краснов В.Н., Юренева С.В. Климактерий. 2001; 3: 10.
5. Аккер Л.В., Гальченко А.И. Климактерий. 2001; 3: 66.
6. Purdie DW. Oestrogen deficiency. The Parthenon Publ. Group 1996; 8: 101–7.
7. Suda Y, Ohta H, Makita K et al. Maturitas 1998; 29: 147–54.
8. Пиляева Н.Г. Дис... канд. мед. наук. М., 2001.
9. Живны Я., Кничек Я., Кочиан Я., Вингирова Х. Остеопороз и остеопатии. 1999; 1: 40–2.
10. Hashimoto K, Nozaki M, Inoue Y et al. Maturitas 1995; 22: 185–92.
11. Stevenson J.C. The Parthenon Publ. Group 1996; 8: 14–28.
12. Hreshchychyn M, Hopkins A, Zylstra S et al. Obstet Gynecol 1998; 2 (8): 631–8.
13. Шимановский Н.Л., Рожинская Л.Я., Шлычков А.В. Третий Российский симпозиум по остеопорозу. Тезисы. СПб., 2000; С. 124–5.
14. Naessen T et al. Contraception 1995; 52 (1): 35–9.
15. Gaumet-Meunier N et al. Calcif Tissue Int 2000; 66 (6): 470–5.
16. Воронцова А.В., Звычайный М.А., Ханафиев Г.Х., Мазук А.Е. Климактерий. 2001; 3: 70.
17. Coditz GA, Willet WC, Stampfer MJ et al.New Engl J Med 1987; 316: 1105–10.



В начало
/media/gynecology/04_01/42.shtml :: Wednesday, 14-Apr-2004 22:23:38 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster