Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 06/N 2/2004 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Диклофенак калия в лечении первичной дисменореи


Е.А.Межевитинова

Научно-поликлиническое отделение (руководитель – проф. В.Н.Прилепская) Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии (дир. – акад. В.И.Кулаков) РАМН, Москва

По определению большинства авторов, первичная дисменорея представляет собой циклический патологический процесс, выражающийся в том, что в дни менструации появляются боли внизу живота. Боль может сопровождаться общей слабостью, тошнотой, рвотой, головной болью, головокружением, отсутствием аппетита, повышением температуры тела, ознобом, сухостью во рту, слюнотечением, вздутием живота, ощущением "ватных" ног, обмороками и другими эмоциональными и вегетативными расстройствами. Сильная боль истощает нервную систему, способствует развитию астенического состояния, снижает память и работоспособность.
   Все симптомы, сопровождающие болезненные менструации, можно разделить на эмоционально-психические, вегетативные, вегетативно-сосудистые и обменно-эндокринные.
   Эмоционально-психические: раздражительность, анорексия, депрессия, сонливость, бессонница, булимия, непереносимость запахов, извращение вкуса и др.
   Вегетативные: тошнота, отрыжка, икота, познабливание, ощущение жара, потливость, гипертермия, сухость во рту, частое мочеиспускание, тенезмы, вздутие живота и др.
   Вегетативно-сосудистые: обмороки, головная боль, головокружение, тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, боли в сердце, похолодание, чувство онемения рук и ног, отеки век, лица и др.
   Обменно-эндокринные: рвота, ощущение "ватных" ног, общая резкая слабость, зуд кожи, боли в суставах, отеки, полиурия и т.д.
   Частота дисменореи, по данным различных исследователей, составляет от 8 до 80%, при этом зачастую статистически учитываются только те случаи дисменореи, которые снижают нормальный уровень активности женщины или требуют медицинского вмешательства.
   Дисменорею принято подразделять на первичную и вторичную. При первичной дисменорее у женщин, как правило, отсутствуют патологические изменения половых органов. При вторичной дисменорее появление боли внизу живота во время менструации связано с различными, чаще всего гинекологическими, заболеваниями. Вторичная дисменорея является симптомом ряда заболеваний, чаще всего эндометриоза, воспалительных заболеваний органов малого таза, аномалий развития внутренних половых органов, варикозного расширения тазовых вен, пристеночных или вен в области собственной связки яичников и др.
   Этиология первичной дисменореи неясна. Существует несколько теорий ее развития, и в разное время происхождение дисменореи объясняли разными факторами, как физиологическими, так и психологическими.
   В настоящее время большинство исследователей связывают возникновение первичной дисменореи с высоким уровнем простагландина F2a и Е2 в менструальном эндометрии.
   Простагландины фактически обнаруживают во всех тканях животных и человека.
   Снижение уровня прогестерона в конце менструального цикла вызывает высвобождение фосфолипазы А2 из клеток эндометрия. Этот фермент, действуя на липиды клеточной мембраны, приводит к высвобождению арахидоновой кислоты. С помощью циклооксигеназы арахидоновая кислота преобразуется в следующие соединения: простациклин (ПГI2), тромбоксан (А2) и простагландины D2, E2 и F2a, лейкотриены и т.д.
   Высокий уровень простагландинов ведет к усилению сократительной активности матки, спазму сосудов и локальной ишемии ткани. Именно нарушение гемодинамики малого таза в виде гипертензии и спазма сосудов или длительной вазодилатации и венозного застоя способствует гипоксии клеток, накоплению аллогенных веществ, раздражению нервных окончаний и возникновению боли. Образование и высвобождение простагландинов из эндометрия провоцируются очень многими раздражителями – стимуляцией нервов и уменьшением доставки кислорода к органу, воздействием гормонов, простым механическим растяжением органа и т.д.
   Под влиянием увеличенной концентрации простагландинов может также возникать и ишемия других органов и тканей, что приводит к экстрагенитальным нарушениям в виде головной боли, рвоты, диареи и т.д.
   Введение препаратов антипростагландинового действия приводит к выраженному уменьшению интенсивности болей почти у 80% женщин с дисменореей.
   Наиболее широко для лечения первичной дисменореи используются обезболивающие средства, являющиеся ингибиторами простагландинсинтетазы – нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
   История применения НПВП насчитывает более 140 лет. В настоящий момент синтезировано множество соединений различной химической природы, которые подавляют болевые ощущения. Существующие в настоящее время НПВП относятся к различным группам в зависимости от химической структуры. Интересен тот факт, что столь химически разнообразные соединения имеют единый механизм действия и сходный терапевтический эффект.
   Согласно современным представлениям НПВП обладают целым рядом фармакологических эффектов, из которых главным является ингибирование активности фермента циклооксигеназы, катализирующее образование простагландинов, мощных ингибиторов воспалительного процесса, из арахидоновой кислоты.
   Большинство НПВП является неселективными ингибиторами ЦОГ.
   Наиболее часто их назначают с целью купирования болей различной локализации. Их эффективность в большей степени проявляется при болях средней и слабой интенсивности. При сильных висцеральных болях большинство НПВП менее эффективно и уступает по силе действия препаратам группы морфина. В то же время в ряде контролируемых исследований показана достаточно высокая анальгетическая активность диклофенака, кетопрофена, ибупрофена и др. Кроме того, преимуществом НПВП перед наркотическими анальгетиками является то, что они не угнетают дыхательный центр, не вызывают эйфорию и лекарственную зависимость.
   НПВП обладают и противовоспалительным эффектом, который проявляется в средних дозах. НПВП преимущественно подавляют фазу экссудации. Однако наиболее мощные препараты, такие как индометацин, диклофенак, действуют также на фазу пролиферации (уменьшая синтез коллагена и связанное с ним склерозирование тканей), но слабее, чем на экссудативную фазу. На фазу альтерации НПВП практически не влияют.
   НПВП обладают жаропонижающим действием. Причем действуют они только при лихорадке. На нормальную температуру тела они не влияют, чем и отличаются от гипотермических средств (хлопромазин и др.). Снижение повышенной температуры тела происходит в результате расширения поверхностных сосудов кожи и усиления теплоизлучения под воздействием НПВП.
   Описан также и антиагрегационный эффект препаратов. Под воздействием НПВП в тромбоцитах происходит подавление синтеза эндогенного проагреганта тромбоксана А2.
   В соответствии с особенностями фармакокинетики НПВП подразделяются на короткоживущие (с коротким периодом полужизни в плазме крови до 4 ч) и длительноживущие (с периодом полужизни в плазме крови 12 ч и более). Среди широко применяемых при дисменорее препаратов наиболее распространены НПВП с коротким сроком полужизни [аспирин, диклофенак (раптен-рапид), ибупрофен, индометацин и др.].
   Метаболизируются НПВП в печени, выводятся через почки. С целью минимизации побочных эффектов их противопоказано назначать людям с тяжелой патологией печени и почек.
   Основным путем введения НПВП при наличии дисменореи остается прием per os.
   Ряд препаратов для быстрого купирования болей – диклофенак-калия (раптен-рапид) при приеме per os оказывает обезболивающий эффект уже через 15–20 мин.
   Схема назначения следующая: при появлении боли – 1 таблетка, каждые последующие 3–6 ч – по 1 таблетке до полного исчезновения боли либо с момента начала боли – двойная доза (2 таблетки), затем по 1 таблетке 3–4 раза в день до полного купирования боли.
   НПВП обладают анальгезирующим действием и целесообразность их применения в течение первых 48–72 ч после начала менструации определяется тем, что, как показали исследователи, простагландины выделяются в менструальную жидкость в максимальных количествах в первые 48 ч менструации. Они понижают содержание простагландинов в менструальной крови и купируют дисменорею.
   Существует также и профилактический вариант применения препаратов: за 1–3 дня до предполагаемой менструации по 1 таблетке 2–3 раза в день. Курс лечения, как правило, длится 3 менструальных цикла. Эффект от НПВП, как правило, сохраняется в течение 2–3 мес после их отмены, затем боль возобновляется, но бывает менее интенсивной.
   Диклофенак применяется врачами различных специальностей давно и является своего рода "золотым стандартом" препаратов группы НПВП. Это означает, что все препараты данной группы сравниваются в первую очередь именно с диклофенаком по степени безопасности и эффективности.
   Диклофенак по праву может считаться лидером среди НПВП по соотношению клинической эффективности, частоте побочных реакций и стоимости. Он обладает выраженным противовоспалительным эффектом, хорошим обезболивающим действием, при этом стабильно занимая ведущее место в клинических исследованиях и метаанализах, посвященных сравнительной переносимости НПВП.
   Введение в молекулу диклофенака калия позволило добиться более быстрого проявления фармакологического эффекта. При одинаковой эффективности пероральная форма диклофенака калия действует так же быстро, как внутримышечная инъекция диклофенака натрия.
   Калиевая соль диклофенака является активным началом в препарате "Раптен-рапид", что обусловливает особенности его применения. Диклофенак является производным фенилуксусной кислоты. Он хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, оказывает быстрый анальгезирующий эффект. Уже через 10 мин раптен-рапид присутствует в крови и ингибирует высвобождение медиаторов воспаления, снимая таким образом боль. Полный обезболивающий эффект данного препарата достигается через 20–30 мин. После перорального приема длительность обезболивания составляет около 6 ч. Учитывая выраженность и быстроту наступления фармакологического действия раптен-рапида, его прменение является эффективным для быстрого купирования болей и непродолжительного лечения при дисменорее. Однако данный препарат необходимо назначать с осторожностью пациенткам с сердечной недостаточностью и нарушением функции почек. Учитывая возможность взаимодействия, необходимо с осторожностью назначать препарат пациенткам, принимающим диуретики, антикоагулянты и противодиабетические сахароснижающие препараты.
   В научно-поликлиническом отделении НЦАГиП РАМН под наблюдением находились 52 женщины от 16 до 40 лет с жалобами на болезненные менструации. Длительность заболевания составила от 6 мес до 12 лет. Всем женщинам был назначен раптен-рапид по описанной схеме с момента возникновения боли. Терапия оказалась эффективной у 81,5% женщин. Возникновение побочных эффектов при использовании препарата было отмечено у 11% пациенток (тошнота – у 7%, боли в эпигастрии – у 4%). Эти побочные эффекты не носили выраженного характера и не требовали отмены препарата. Данный препарат является высокоэффективным и может быть рекомендован для лечения дисменореи.
   Таким образом, менструальные боли, причиной которых не являются органические поражения, рассматриваются как первичная дисменорея, а связанные с поражениями или заболеваниями органической природы – как вторичная дисменорея. Большинство исследователей считают причиной появления дисменореи гиперпростагландинемию. Наиболее подходящими и патогенетически обоснованными препаратами для начального, пробного лечения первичной дисменореи являются ингибиторы циклооксигеназы или НПВП. Учитывая широкий спектр НПВП, индивидуальный подбор препарата представляется не только важной, но и вполне осуществимой задачей.
   Безусловно, в определении правильной тактики ведения больных дисменореей основное значение имеет правильная диагностика ее причин. В основном это относится к вторичным формам заболевания, которые обусловлены органической патологией репродуктивной системы, нередко требующей оперативного лечения.
   Основной ошибкой в ведении пациенток с данной патологией является длительное их лечение с применением обезболивающих средств без соответствующего диагностического контроля при отсутствии эффекта от назначенной терапии.   

Литература
1. Бороян Р.Г. Прстагландины: Взгляд на будущее. М., 1983.
2. Бакулева Л.П., Кузьмина Т.И. и др. Альгодисменорея. Учебное пособие. М.,1988.
3. Говорухина Е.М. Альгодисменорея. Акуш. и гин. 1980; 6: 58–61.
4. Каратаев Д. 16.10.2003 г.,
http://giduv.baikal.ru/Mirrors/medgazeta/rusmedserv.com/1999/82/nau.htm.
5. Прилепская В.Н. и др. Гормональная контрацепция. М., 1998.
6. Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А. Дисменорея. Экстренный выпуск. Гинекология. 2002.
7. Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А. Дисменорея (в помощь практическому врачу). Гинекология. 2001; 6 (3): 215–9.
8. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. СПб., 1995; стр. 165–72.
9. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Нестероидные противовоспалительные средства. Методическое пособие. Смоленская государственная медицинская академия. Кафедра клинической фармакологии. 16.10.2003 г.,
http://www.iacmac.ru/rus/all/metod/npvs/npvs.shtml
10. Межевитинова Е.А. Контрацепция и здоровье женщины. 1998; 2: 29–39.
11. Межевитинова Е.А., Роговская С.И., Прилепская В.Н. Вест. акуш. гин. 1994; 3: 7–11.
12. Уварова Е.В. Клиника, диагностика и лечение у девушек. Рус. мед. журн. М., 2001; 4: 10–5.
13. Ian Milsom. Gunila Sundel et al. J Contraception 1990; 42 (5): 497–506.
14. Гарольд Р. Берман, Бартон В. Колдуэл. В кн.: Репродуктивная эндокринология. Под ред. С.С.К.Йена, Р.Б.Джаффе. М., 1998; 1:212–39.
15. Курт Бениршке Там же. с. 531–60.
16. Рихард М, Лакритц, Пауль К. Вайнберг. В кн.: Гинекологические нарушения. Под ред. К.Дж, Пауэрстейна. М., 1985: с. 91–101.
17. Хафф Р.У. Там же. 166–88.
18. Эфтимиос Делигеороглу, Д.И. Арвантинос. Некоторые подходы к изучению и лечению дисменореи. Вестн. Рос. ассоц. акуш. и гин. 1996; 4: 50–2.
19. Anita L, Nelson, MD. Contraceptive technology. USA. 1998; pg. 95–141.



В начало
/media/gynecology/04_02/97.shtml :: Sunday, 18-Jul-2004 22:16:11 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster