Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 06/N 3/2004 ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Опыт применения комплексного препарата "Элевит Пронаталь" у беременных с заболеваниями щитовидной железы


Н.М.Подзолкова, М.Ю.Скворцова, А.А.Нестерова, С.В.Назарова, Ю.А.Евдокимова, М.Аль-Сайед

Кафедра акушерства и гинекологии (зав. – проф. Н.М.Подзолкова) Российской медицинской академии последипломного образования, Москва

Особенностью современного акушерства является его перинатальная направленность. Известно, что в структуре перинатальных потерь основное место принадлежит врожденным порокам развития (ВПР), внутриутробному инфицированию и хронической внутриутробной гипоксии плода.
   По данным ВОЗ, в мире ежегодная частота рождения детей с ВПР составляет 4–6%, что подтверждает особую социальную и медицинскую значимость
проблемы [1, 2]. В России среднее число рождений детей с пороками развития составляет 50 000 в год, при этом наиболее частыми и высоколетальными являются ВПР органов системы кровообращения, нервной системы и множественные ВПР [1].
   Бесспорно, что число рождений детей с ВПР непосредственно связано с уровнем развития общества и его возможностью применять современные методы профилактики и пренатальной диагностики ВПР плода в полном объеме с максимальным охватом населения репродуктивного возраста. Профилактические мероприятия заключаются в первую очередь в устранении факторов риска ВПР, общепризнанными из которых являются:
   • незапланированные беременности,
   • поздний репродуктивный возраст родителей,
   • вирусные инфекции,
   • прием лекарственных препаратов с тератогенным действием,
   • вредные привычки (алкоголь, табакокурение, наркомания),
   • профессиональные вредности,
   • недостаточное питание.
   По мнению Л.А.Щеплягиной (2001 г.), состояние здоровья в значительной степени определяется особенностями питания населения. Полноценным следует считать питание, обеспечивающее нормальный рост, развитие, профилактику заболеваний и устойчивость к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды [3]. Очевидно, что полноценное питание определяется не только энергетической ценностью пищи и сбалансированностью рациона по белкам, жирам, углеводам, но и обеспеченностью витаминами и микроэлементами (МЭ).
   Витамины – биологически активные вещества (БАВ) с низкой молекулярной массой, большая часть которых не синтезируется в организме (за исключением некоторого количества жирорастворимых – А и D). Функции витаминов многообразны. В частности, они участвуют в клеточном метаболизме, поддержании иммунологической реактивности, обеспечении роста, развития и регенерации
клеток и тканей. Все водорастворимые витамины (В1 – тиамин, В2 – рибофлавин, В3 – пантотеновая кислота, В6 – пиридоксин, В12 – цианкобаламин, Вс – фолиевая кислота, Н – биотин, РР – никотиновая кислота, С – аскорбиновая кислота) и основная масса жирорастворимых (А – ретинол, D – кальциферол, Е – токоферол, К – менадион) не синтезируются в организме, а поступают с продуктами питания.
   При несоответствии между потребностью в витаминах и поступлением их с пищей, нарушении всасывания БАВ в желудочно-кишечном
тракте (вследствие заболеваний последнего или анорексий различного генеза) либо изменении метаболизма витаминов (например, при ферментопатиях) развивается гиповитаминоз.
   МЭ – это группа химических элементов, содержащихся в организме человека и животных
в очень малых количествах, в пределах 10-3–10-12% [4]. МЭ играют важную роль в организме человека: они входят в состав рецепторного аппарата клетки, влияют на активность ферментов, гормонов, участвуют в синтезе последних, являются составляющими белков-переносчиков, оказывают антиоксидантный эффект, влияют на процесс хемотаксиса, фагоцитоза и т. д. Эссенциальными для человеческого организма являются 15 микроэлементов (Fe, I, Cu, Zn, Co, Se, Mn, Cr, Ni, V, Mo, F, Li, Si, As).
   Потребность организма в микронутриентах зависит от возраста, пола и ряда физиологических состояний. Наиболее подвержены развитию витаминной и микроэлементной недостаточности плод, дети до 3 лет, женщины во время беременности и лактации.
   Дефицит любого из витаминов и/или эссенциальных МЭ имеет значение для человека, при этом наиболее тяжелые последствия для здоровья критических групп населения имеет дефицит фолиевой кислоты, йода, железа и цинка [3, 5].

   Оказывая однонаправленное негативное воздействие на ключевые процессы роста, развития, дифференцировки тканей мозга, мышц, кроветворной, иммунной, репродуктивной систем, дефицит этих витаминов и МЭ может иметь катастрофические последствия в виде репродуктивных потерь, тяжелых болезней, нарушений нормального физического и психического развития будущего ребенка.
   Особого внимания заслуживает обеспеченность витаминами и МЭ в периконцептуальный период. Этим термином принято обозначать временной промежуток, включающий 4 нед до зачатия и 8 нед после него.
   Известно, что даже сбалансированный рацион питания женщины в периконцептуальный период полностью не обеспечивает потребности организма. Это определяется рядом факторов. Во-первых, у соматически здоровой женщины при нормально протекающей беременности, в связи с ростом и развитием плода, значительно увеличивается потребность организма в витаминах и микроэлементах [6, 7]. Во-вторых, даже сбалансированное питание беременной полностью не удовлетворяет ее потребности в эссенциальных витаминах и МЭ. В-третьих, возникновение таких осложнений гестационного процесса, как тошнота и токсическая рвота беременных, ограничивает потребление пищевых продуктов, что не может не сказаться на процессах поступления в организм жизненно важных нутриентов.
   В связи с изложенным актуальна индивидуальная медикаментозная профилактика витаминной и микроэлементной недостаточности у женщин группы высокого риска их развития.   

Цель исследования
   
Изучение целесообразности и переносимости профилактического назначения поливитаминного комплекса “Элевит Пронаталь” у беременных.   

Материал и методы
   
Для осуществления этой цели обследованы 38 беременных (срок 6–14 нед) в возрасте от 17 до 42 лет (средний возраст 28,08±5,8 года), направленных в родильный дом №72 Городской больницы г. Москвы для лечения токсической рвоты беременных или угрожающего раннего самопроизвольного выкидыша.
   Обследование состояло из сбора анамнестических данных, данных о течении настоящей беременности и комплексного клинико-лабораторного исследования. Последнее включало помимо общепринятого акушерского обследования ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы (объем и эхо-структура железы), УЗИ малого таза, а также оценку гормонального профиля щитовидной железы (свободные фракции ТЗ, Т4, ТТГ) и иммунного статуса (антитела к тиреопероксидазе – АТ ТПО).
   Все пациентки, помимо патогенетического/симптоматического лечения основного осложнения данной беременности, получали “Элевит Пронаталь” согласно рекомендации фирмы-изготовителя по 1 таблетке в день.
   При выявлении у беременной патологии щитовидной железы назначали соответствующую медикаментозную терапию с индивидуальной коррекцией суточной дозы йода.   

Таблица 1. Данные УЗИ (объем щитовидной железы) и показатели тиреоидного статуса в группах обследованных

Группа обследованных

Подгруппа

Своб. ТЗ, pmol/ml

Своб. Т4, pmol/ml

ТТГ, мМе/л

Объем щитовидной

Без патологии щитовидной железы (n=17)

5,1±1,1

12,29±1,6

1,93±1,1

11,83±3,7

С патологией щитовидной железы (n=21)

ДНЗ (n=7)

 

12,86±2,3

2,17±1,8

23,39±4,74

УЗ (n=3)

4,9±0,9

12,9±1,96

1,27±0,46

26,87±14,9

АИТ (n=11)

 

13,91±2,57

2,67±2,04

18,77±10,9

Таблица 2. Особенности течения беременности у обследованных пациенток

Группа обследованных

Подгруппа

Ранний токсикоз

Угроза прерывания беременности

Анемия беременных легкой степени

Без зоба (n=17)

8 (47,1%)

12 (70,6%)

2 (11,8%)

С зобом (n=21)

ДНЗ (n=7)

5 (71,4%)

3 (42,8%)

2 (28,6%)

УЗ (n=3)

3 (100%)

АИТ (n=11)

4 (36,4%)

3 (27,3%)

2 (18,2%)

Рис. 1. Анэнцефалия.
Уровень ФК в крови беременной в 10 раз ниже нормы.
Наблюдение аспиранта кафедры М.Аль-Сайед (Республика Йемен).

 

Рис. 2. Spina bifida.
Уровень ФК в крови беременной в 3 раза ниже нормы.
Наблюдение аспиранта кафедры М.Аль-Сайед (Республика Йемен).

Результаты исследования
   
Среди обследованных пациенток первородящих было 22 (57,9%), а повторнородящих – 16 (42,1%) женщин.
   В результате комплексного обследования у 17 пациенток патологии щитовидной железы не выявлено (объем железы 11,83±3,7 мл). Средний возраст этой группы обследованных составил 26,76±3,72 года. Патология щитовидной железы диагностирована у 21 беременной пациентки (средний возраст 29,14±7,02 года), которые были разделены на 3 подгруппы.
   Первую подгруппу составили 7 (33,3%) пациенток, у которых диагностирован диффузный нетоксический зоб (ДНЗ). Диагноз установлен на основании данных УЗИ (объем щитовидной железы в среднем 23,39±4,74 мл, структура – однородная, изоэхогенная к слюнной железе).
   Вторую подгруппу составили 3 (14,3%) беременных, у которых выявлен узловой зоб (УЗ). При УЗИ у всех пациенток этой группы в структуре увеличенной в объеме (в среднем 26,87±14,9 мл) щитовидной железы были выявлены узловые образования (не более 1 см в диаметре).
   В третью подгруппу вошли 11 беременных, у которых в процессе обследования был поставлен диагноз аутоиммунного тиреоидита (АИТ). Диагноз выставлен на основании обнаружения в сыворотке крови титра АТ ТПО в 1,5 раза превышающего нормативные значения. При УЗИ железы составили 18,87±10,9 мл.
   Показатели тиреоидного статуса и объема щитовидной железы (по данным УЗИ) в различных подгруппах обследованных представлены в табл. 1.
   При анализе анамнестических данных обращает на себя внимание тот факт, что патология щитовидной железы более чем в половине случаев (52,4%) носила наследственный характер.
   Из особенностей акушерско-гинекологического анамнеза следует отметить, что у пациенток с зобом и без зоба частота дисфункции яичников (47,6 и 36,3% соответственно) и самопроизвольных выкидышей (28,6 и 21,5%) достоверно не отличалась (p>0,05) по группам.
   В отличие от других витаминно-минеральных комплексов (матерна, витрум) поливитаминный комплекс “Элевит Пронаталь” не содержит йода, что позволило индивидуализировать коррекцию йодной недостаточности у обследованных пациенток. Все беременные получали различные препараты йода (йодомарин – 73,4% или йодид калия – 26,5%), однако суточная доза йода менялась, составляя в случаях ДНЗ, УЗ или отсутствия патологии щитовидной железы 200–250 мкг, а в случае АИТ 100 мкг/сут. Помимо этого, пациентки с установленным диагнозом АИТ получали L-тироксин в дозе 50–150 мкг/сут.
   На фоне лечения гормональный тиреоидный статус у беременных с и без зоба (см. табл. 1) достоверно не отличался, что свидетельствует об адекватности индивидуального подбора суточной дозы йодсодержащих препаратов (и L–тироксина).
   При анализе течения беременности у женщин, страдающих различными формами зоба, и у женщин без зоба обнаружено, что примерно с одинаковой частотой в обеих группах имели место ранний токсикоз, угроза прерывания беременности и железодефицитная анемия (p>0,05). Не было принципиальных различий в особенностях течения беременности и внутри группы пациенток с зобом (табл. 2).
   Включение поливитаминного препарата “Элевит Пронаталь” в комплексную терапию токсической рвоты беременных и угрожающего самопроизвольного выкидыша у обследованных пациенток способствовало быстрой ликвидации клинических проявлений этих осложнений беременности (в среднем на 2,3 и 1,8 сут соответственно).
   Следует отметить, что ни в одном из случаев назначения поливитаминного препарата не было отмечено непереносимости или аллергических реакций к его компонентам. Ни в одном наблюдении нами не было зафиксировано каких-либо нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта беременных. Рекомендации продолжить прием комбинированного поливитаминного препарата получили все пациентки.

Обсуждение
   
Согласно современным литературным данным несбалансированное или недостаточное поступление в организм женщины эссенциальных витаминов и МЭ в период, предшествующий беременности, и во время самой беременности оказывает существенное влияние на состояние здоровья будущего ребенка [8] и может быть сопоставимо с влиянием генетических факторов, а также химических или инфекционных воздействий.
   Основными направлениями профилактики гиповитаминозов и дефицита МЭ являются их коррекция с помощью диеты, однако, по данным некоторых исследователей, витаминная недостаточность даже при сбалансированном рационе питания достигает 30% [9].
   В связи с этим является актуальным назначение беременным с профилактической целью витаминно-микроэлементных комплексов, в обязательном порядке включающих эссенциальные БАВ и МЭ.
   Качественные и количественные процессы становления органов и систем ребенка в постнатальном периоде в значительной мере зависят от зрелости новорожденного и его массы при рождении. Появление маловесных детей очень часто связано с недостаточным питанием матери, в том числе с дефицитом витаминов и микроэлементов [10]. Маловесные дети имеют большой риск нарушений формирования познавательной сферы, отставания роста, развития болезней или ограничений социальных функций и даже смерти, что подчеркивает особую значимость витаминов и МЭ для жизни и здоровья.
   Фолиевая кислота (ФК) – группа витаминов, главным представителем которых является птероилглутаминовая кислота (синоним фолацин), играет огромную роль во многих физиологических процессах. Она участвует в синтезе аминокислот (серин, глицин, гистидин, метионин) и, что особенно важно, метидина – компонента ДНК, играет ключевую роль в процессах деления клеток. Во время беременности значение ФК резко возрастает. Ее участие в пуриновом обмене имеет определяющее значение для нормального эмбриогенеза [11]. Достаточный уровень ФК необходим прежде всего для полноценного формирования нервной системы плода.
   Достоверно известно, что нервная трубка закладывается уже на 18-й день после зачатия, мозговые клетки плода начинают интенсивно делиться с третьей недели внутриутробного развития [12, 13], а закрытие нервной трубки происходит на 4-й неделе эмбриогенеза. Влияние каких-либо вредных факторов, в том числе и дефицита фолатов, может привести к развитию дефектов нервной трубки [14, 15], что реализуется в анэнцефалию (рис. 1), энцефалоцеле или spina bifida (рис. 2).
   ВПР нервной трубки встречаются в среднем у 1–5 на 1000 новорожденных [14]. Часть генетически обусловленных пороков развития нервной трубки плода связана с нарушением обмена гомоцистеина, на который влияет фолиевая кислота. Гомоцистеинметилтрансфераза катализирует гомоцистеин в метионин. Данный процесс требует присутствия ФК, витаминов В6 и В12. Гипергомоцистеинемия возникает при генетически обусловленном дефекте гомоцистеинметилтрансферазы. В свою очередь гомоцистеин оказывает токсическое воздействие на нервную ткань. Компенсация пониженной активности гомоцистеинметилтрансферазы может быть частично осуществлена путем назначения ФК [16, 17]. В связи с этими положениями и был предложен метод периконцепционного назначения препаратов ФК для профилактики ВПР нервной системы у плода [13]. В результате многоцентрового рандомизированного плацебо-контролируемого исследования было доказано, что риск развития повторных пороков нервной трубки уменьшается на 72% при периконцептуальном приеме ФК [18].
   Таким образом, особенно важна роль ФК на этапе предгравидарной подготовки и в ранние сроки беременности. Ее прием до начала беременности снижает риск развития дефектов нервной трубки примерно на 60% [19].
   Отмечена прямо пропорциональная зависимость от уровня ФК в организме матери и массой тела ребенка при рождении. В связи с этим у женщин, имеющих дефицит этого витамина, вероятность рождения ребенка с низкой массой тела и врожденным дефицитом ФК возрастает.
   При беременности часто формируется отрицательный баланс ФК, обусловленный интенсивной ее утилизацией на нужды плода. Кроме того, ФК используется для обеспечения роста матки, плаценты, а также непрерывно усиливающегося эритропоэза в гемопоэтических органах женщины. Поэтому при беременности наблюдается прогрессивное снижение уровня ФК. Известно участие ФК в гемопоэзе [6], в результате ее дефицита нарушается созревание как эритроцитов, так и миелоидных клеток, что приводит к анемии и лейкопении, а скрытый дефицит ФК имеется у 4–33% беременных.
   Данные многоцентровых исследований, проведенные в начале 90-х годов [2], свидетельствуют, что у 80% женщин в возрасте от 18 до 40 лет уровень содержания ФК находится на субоптимальном уровне.
   Следует отметить, что теоретически существует три возможности первичной профилактики ВПР нервной трубки. Во-первых, диета, богатая продуктами, содержащими ФК. Основные источники ФК в пище – это сырые зеленые овощи и некоторые фрукты. Однако эффективность диетного поступления фолатов невелика. При суточной потребности в период зачатия 0,7 мг, суточное диетное поступление составляет лишь 0,2 мг [1]. В связи с этим правительством ряда стран, в том числе и Российской Федерации [20], принято постановление о необходимости дополнительной витаминизации пищевых продуктов ежедневного употребления. Так, Комитетом по медицинским вопросам Великобритании в 2000 г. принято решение о необходимости добавления ФК в муку (240 мг на 100 г) для профилактики фолатзависимых пороков развития.
   Однако наиболее эффективным является метод индивидуальной профилактики путем периконцепционного назначения ФК. Учитывая сопутствующий дефицит эссенциальных МЭ у беременных, для этих целей следует использовать поливитаминный препарат, содержащий не менее 0,8 мг ФК в суточной дозе. Помимо ФК, в данный комплекс мероприятий целесообразно включать и другие витамины, участвующие в обмене гомоцистеина, – B1, B6, В12.
   Количество потребляемого женщиной йода также играет важную роль во время беременности, поскольку обеспечение плода этим МЭ происходит исключительно за счет материнского организма.
   Во время беременности у женщин без предшествующей тиреоидной патологии отмечается, как правило, снижение йодной обеспеченности. Это объясняют дополнительными потерями йода за счет усиления его почечного клиренса и обеспечения продукции тиреоидных гормонов плода.
   На фоне йодной недостаточности могут происходить нарушения в формировании мозга ребенка [21], поскольку тиреоидные гормоны влияют на дифференциацию и миелинизацию нейронов, их мультипликацию, миграцию и апоптоз. Эти нарушения имеют разный спектр проявлений. Во время беременности повышается риск самопроизвольного аборта, мертворождения; развития у ребенка в дальнейшем таких нарушений, как эндемический неврологический кретинизм, проявляющийся умственной отсталостью, глухонемотой, спастической диплегией, косоглазием; эндемический микседематозный кретинизм, проявляющийся гипотиреозом и карликовостью.
   Дефицит йода вызывает гиперплазию и гипертрофию клеток щитовидной железы матери и плода, что является компенсаторной реакцией, направленной на поддержание гомеостаза тиреоидных гормонов в организме.
   Оптимальным методом коррекции йодной недостаточности у беременных является ежедневный прием 200–300 мкг йода в виде, например, препарата “Йодид калия” [22].
   В последние годы на отечественном фармацевтическом рынке представлены несколько поливитаминных препаратов для беременных женщин. По нашему мнению, наиболее сбалансированным из них является “Элевит Пронаталь” (“Ф.Хоффманн – Ля Рош Лтд.”, Швейцария). Препарат содержит витамины, макро- и микроэлементы в строго сбалансированном, оптимальном для беременных количестве: 12 основных витаминов, 4 минералов и 3 МЭ. Количество ФК в одной таблетке 0,8 мг (что достаточно для профилактики фолатзависимых ВПР), содержание железа соответствует требованиям ВОЗ для профилактики железодефицитных состояний при беременности, а отсутствие в составе препарата йода позволяет индивидуально проводить подбор суточной дозы этого эссенциального МЭ у пациенток с патологией щитовидной железы, оптимальное содержание витаминов группы В позволяет использовать препарат для профилактики или лечения токсической рвоты беременных.
   Результаты нашего исследования показывают, что включение поливитаминного препарата “Элевит Пронаталь” в комплексную терапию осложненного течения I триместра беременности у пациенток с заболеваниями щитовидной железы позволяет осуществить индивидуальную адекватную коррекцию препаратами йода и L-тироксином, способствует тому, что акушерский и тиреоидный статус беременных с зобом не отличается от беременных, не имеющих данной патологии, и улучшает результаты лечения данного контингента пациенток.   

Литература
1. Профилактика ВПР у плода и новорожденного (пособие для врачей), МЗ РФ, МОНИАиГ, 2001.
2. Czeizel AE, Dudas I. Prevention of the first occurrence of neural tube defects by periconceptional vitamin supplementation. New Eng J Med 1992; 327: 1832–5.
3. Щеплягина Л.А. Пренатальная и постнатальная профилактика и коррекция дефицита микроэлементов у детей. Рус. мед. журн. 2001; 9 (19).
4. Скальный А.В. Микроэлементозы человека (диагностика и лечение). Практическое руководство для врачей и студентов медицинских вузов. М., 2001.
5. McCance RA, Widdowson EM. The determinants of growth and form. Proc R Soc London Biol 1974; 185: 1–17.
6. Шехтман М.М., Никонов А.П. Железодефицитная анемия у беременных и ее лечение. Лечащий врач. 2001; 2 (5):
7. “Goodman & Gilman's” The pharmacological Basis of Therapeutics”. Eight Edition, vol. 2.
8. Воронцов И.М. Питание женщины и будущий ребенок. Мир медицины. 1998; 1–2.
9. Ютанов С.И., Овсянникова О.Б., Воробьева В.А., Тумакова Н.Б., Азова Е.А., Нештакова Н.Л. Клиническая фармакология лекарственных средств, влияющих на плод и новорожденного. Учебное пособие. Нижний Новгород, 1997.
10. Barker DJP. Mothers, babies, and disease in later life. London: Brit Med J Books, 1994.
11. Фред Дж.Шиффман. Патофизиология крови (Пер. с англ) М.: Бином., 2001.
12. Kirke PN, Mills JL, Whitehead AS et al. Methylenenetetrahydmfolate reductase mutation and neural tube defects. Lancet 1996; 248: 1037–8.
13. Lucas A. A programming by early nutrition in man. In: Bock GR: Whelan J (eds): The childhood environment and adult disease. Ciba Foundation Symposium 156. Chichester John Wiley, 1991; 38–50.
14. EUROCAT Working Group. Prevalence of neural tube defects in 20 regions of Europe and the impact of prenatal. J Epid Commun H 1991; 45: 52–8.
15. Elwood M, Little J, Elwood JH. Epidemiology and control of the neural tube defects. Oxfords: Oxford University Press, 1992.
16. Fowler B. Disorders of homocysteine metabolism. J Inherit Metab Dis 1997; 20: 270–85.
17. Hages M, Thorand B, Prinz-Langenohl R. Praevention von Neuralrohrdefekten (NRD) durch perikonzeptionelle Folsaeuregaben. Eine Darstellung des aktuellen Forschungsstandes. Geburtsh u Frauenheilk 1996; 56: M59–M65.
18. MRC Vitamin Study Research Group. Prevention of neural tube defects: results og the medical research council vitamin study. Lancet 1991; 338: 131–7.
19. Czeize
l AE. Prevention of Developmental Abnormalities with Particular Emphasis of Primary Prevention. Цитол. и генет. 2002; 36 (5): 58–72.
20. Постановление МЗ РФ от 16 сентября 2003 г. №148 “О дополнительных мерах по профилактике заболеваний, обусловленных дефицитом железа в структуре питания населения”.
21. Мельниченко Г.А., Лесникова С.В. Особенности функционирования щитовидной железы во время беременности. Рус. мед. журн. 1999; I (2).
22. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Йоддефицитные заболевания и беременность. Рус. мед. журн., 7 (18): 866–9.



В начало
/media/gynecology/04_03/147.shtml :: Sunday, 22-Aug-2004 15:35:41 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster