Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 06/N 3/2004 РАЗНОЕ

Аспекты нарушения состояния здоровья у девочек-подростков из региона с йодным дефицитом


Г.В.Римарчук, Л.И.Васечкина, И.Ю.Абрамова, Т.К.Юрина

МОНИКИ (дир. – член-корр. РАМН, проф. Г.А.Оноприенко)

В последнее время на поликлиническом приеме все чаще приходится выслушивать от девочек-подростков жалобы на утомляемость, усталость, гиподинамию, снижение интереса к учебе, окружающему миру. При обследовании у них нередко выявляются функциональные нарушения сердечно-сосудистой, вегетативной системы, патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), замедление темпов физического, нервно-психического, полового развития. По мнению ведущих специалистов, занимающихся изучением состояния здоровья детей в регионах экологического неблагополучия, все эти проявления характеризуют синдром экологической дезадаптации [1, 2].
   Среди факторов, определяющих полиморфизм клинической картины, несомненно, важное значение имеет дефицит йода. В условиях йодного дефицита процессы полового созревания и физического развития у подростков характеризуются значительным напряжением адаптивных систем организма, которое в ряде случаев проявляется снижением неспецифической защиты и может привести к формированию функциональных, а позже и хронических заболеваний.
   Известно, что в районах зобной эндемии в 1,5–2 раза повышена общая заболеваемость и распространены неспецифические симптомокомплексы, которые относятся к функциональной патологии, пограничным состояниям.
   Маркером дефицита йода в регионе является распространенность зоба, причем у трети детей и подростков увеличение щитовидной железы сопровождается субклиническим гипотиреозом, который служит причиной разнообразных синдромов [3–6].
   У подростков с ювенильной струмой I–II степени в 30,3% случаев имеет место нарушение полового развития, в том числе у 18,7% – его очевидная задержка, у 5,8% – нарушение менструального цикла по типу гипоменструального синдрома, у 4,5% – аменорея, у 13% – ювенильные маточные кровотечения [7–9].
   Механизм нарушений менструальной функции при гипотиреозе представлен на схеме [6, 10–15].
   Сотрудниками педиатрической клиники МОНИКИ был проведен сравнительный анализ результатов двух клинико-эпидемиологических исследований, проведенных с промежутком в 5 лет в регионе с легкой йодной недостаточностью (медиана йодурии – 8,2 мкг%) и уровнем комплексной антропогенной нагрузки свыше 30,5 балла. Всего обследованы 1008 школьников в возрасте 6–17 лет. Количественная репрезентативность производимой выборки была рассчитана по формуле безвозвратного отбора. Исследование проводили по единому протоколу, включая оценку физического, полового развития и морфофункционального состояния щитовидной железы.
   Зоб был диагностирован у 8,2% обследованных, по данным ультразвукового сканирования. Эндемия в исследуемой территории характеризовалась:
   • снижением значения индекса Ленца–Бауэра, который составил в среднем 1:1,5 (норма 1:8);
   • распространенность субклинического гипотиреоза достигла 30,2%, в том числе среди девочек-подростков – 25%;
   • частота встречаемости детей с размерами щитовидной железы менее 3% перцентиля составила 9,8%.
   Физическое развитие оценивали по основным антропометрическим показателям (рост и масса тела), площади поверхности тела и массоростовым индексом (МРИ). При статистической обработке использовали центильный метод.
   Для оценки полового развития учитывали последовательность появления и степень выраженности вторичных половых признаков, сопоставленных со стандартами (J.Tanner, 1969; S.Frasier, 1980). Анализ особенностей полового созревания включал расчет общего балла полового развития (БПР), который вычислялся по формуле: Ма+Рu+Ах+Ме, с учетом выраженности вторичных половых признаков и основных характеристик менструальной функции.
   Ультразвуковое исследование щитовидной железы осуществляли по традиционной методике. Тиреоидный объем рассчитывали по стандартной формуле (J.Brunn и соавт., 1981). Адекватность полученных данных о распространенности эндемического зоба определяли по уровню йодной обеспеченности детского населения. Значения объема щитовидной железы выше 97% перцентиля рассматривали как зоб. Для оценки функционального состояния щитовидной железы определяли уровень тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (Т4), общего трийодтиронина (Т3). При определении уровня йодурии за норму принимали уровень экскреции йода с мочой выше 10 мкг%.

Причины повышенной потребности детей в гормонах щитовидной железы
• Укорочение периода полураспада тироксина за счет повышенного
метаболизма его в тканях
• Снижение тироксинсвязывающей способности сыворотки крови
• Возрастное усиление поглощения йода щитовидной железой
• Возникновение относительной йодной недостаточности даже в условиях адекватного поступления йода

Синдромокомплекс гипотиреоза
• Гипотермически-обменный синдром
• Дермопатии и синдром эктодермальных нарушений
• Синдром нарушения органов чувств
• Синдром поражения нервной системы
• Синдром поражения сердечно-сосудистой системы
• Синдром поражения органов ЖКТ
• Анемический синдром

Механизм возникновения нарушений менструальной функции при гипотиреозе

Таблица 1. Распространенность заболеваний у подростков в исследуемом районе

Нозологические формы и группы заболеваний

Мальчики (n=256)

Девочки (n=274)

Девочки 12–13 лет(n=68)

Девочки 14–17 лет(n=144)

p

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

 

Атопический дерматит

77

30,1

108

39,4

30

44,1

56

38,8

 

Заболевания органов пищеварения

173

67,6

192

70,1

58

85,3

94

65,3

<0,001

Заболевания опорно-двигательного аппарата, костные деформации

194

75,8

180

65,7

31

45,6

112

77,8

<0,001

Функциональные изменения сердечной деятельности

61

23,8

91

33,2

29

42,6

35

24,3

<0,01

Заболеваемость на 1000 детей

2250

2354

2485

2320

 

Примечание. p – достоверность различий указана между возрастными группами девочек.

Структура нарушений физического развития у девочек-подростков в динамике 5-летнего наблюдения.

Рост заболеваемости на фоне йодного дефицита
Увеличение щитовидной железы повышает вероятность развития хронических болезней на 41%
В том числе (величина атрибутивного риска):
• болезней кожи и подкожной клетчатки – на 8,9%
• дериватов кожи – на 17,9%
• патологии костно-мышечной системы и соединительной ткани –
на 8,4%
• болезней системы кровообращения – на 11,4%

Таблица 2. Заболевания, выявленные при обследовании девочек-подростков в стационаре (n=50)

Диагноз

Абс.

%

Ранговое место

Хронический гастродуоденит

41

82,0

I

Нарушения менструальной функции (аменорея, гипоменструальный синдром, гиперполименорея, дисменорея)

34

68,0

II

Вегетативная дистония

23

46,0

III

Увеличение щитовидной железы

20

40,0

IV

Дискинезия желчевыводящих путей

15

30,0

V

Бронхиальная астма

8

16,0

VI

Атопический дерматит

6

12,0

VII

Заболевания мочевой системы

5

10,0

VIII

Хронический тонзиллит, аденоиды

3

6,0

IX

Нарушения менструальной функции у девочек-подростков с дисгармоничным физическим развитием


   Изучение состояния здоровья девочек-подростков в исследуемом районе проводили в несколько этапов: вначале детей осматривала бригада специалистов с использованием разработанной анкеты. Оценивали их соматический статус и по результатам осмотра выделяли группу для углубленного обследования в стационаре. Учитывали жалобы, данные анамнеза, признаки поражения различных систем и органов, данные школьной медицинской карты (286/у).
   В результате проведенного эпидемиологического исследования удалось вычислить и сравнить по полу и возрасту распространенность заболеваний у подростков (табл. 1).
   Установлено, что распространенность практически всех заболеваний у девочек выше, чем у мальчиков.
   Примечательно, что у девочек имеются различия и внутри группы. Выявлено отличие в частоте заболеваний для девочек разного возраста. Среди 12–13-летних подростков по сравнению с 14–15-летними значительно шире распространены болезни органов пищеварения (p<0,001), функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы (p<0,01), аллергический синдром. При исследовании выявлена достоверная связь между уровнем заболеваемости и наличием зоба у ребенка.
   При анализе физического развития девочек-подростков данного региона была выявлена значительная распространенность дисгармоничного физического развития, причем в динамике 5-летнего наблюдения число девочек с нарушенным физическим развитием увеличивалось. Так, на первом этапе наблюдения доля девочек с нормальным МРИ составляла 60,4%, а через 5 лет – 47,6% (см. рисунок).
   По данным некоторых авторов [16], именно среди детей с дисгармоничным физическим развитием значительно распространены функциональные изменения сердечно-сосудистой системы и аллергии. Вместе с этим в нашем исследовании было доказано, что у девочек с дисгармоничным физическим развитием также широко распространены и нарушения менструальной функции. В 75% случаев у девочек с дефицитом массы тела развивается гипоменструальный синдром и аменорея, а при избыточной массе тела в 73% наблюдений отмечены дисменорея и гиперполименорея.
   Нами выявлено, что по линии матери каждая пятая девочка-подросток в исследуемом регионе имеет наследственную предрасположенность к заболеваниям щитовидной железы (чаще – аутоиммунному тиреоидиту).
   Как известно, хроническая патология оказывает негативное влияние на репродуктивное здоровье девочки-подростка, что в дальнейшем способствует ухудшению здоровья будущего поколения. Увеличение доли родителей с отклонениями в здоровье приводит к соответствующему увеличению рождений ослабленных детей с последующим отставанием в росте и развитии.
   Этот факт подтверждается анализом состояния здоровья 68 беременных женщин, проживающих в исследуемой территории. Данные анамнеза и амбулаторных карт свидетельствуют о том, что абсолютно здоровы среди них лишь 37%, у 29% диагностирована анемия, у 22% – заболевания мочевой системы, у 13% – заболевания органов пищеварения.
   Состояние здоровья девочек-подростков с выявленными нарушениями в виде признаков хронических заболеваний требовало углубленного обследования в условиях стационара.
   Наличие йодного дефицита в районе с широкой распространенностью субклинического гипотиреоза среди детей определяет полиорганность поражения и разнообразие клинической картины. Наряду с эндемическим зобом в исследуемой группе установлена высокая распространенность патологии органов пищеварения, изменений кожи и ее дериватов, аллергического синдрома, ЛОР-патологии, эндокринопатий, вегетативной дистонии.
   При обследовании в условиях педиатрической клиники оценивали физическое и половое развитие, соматический статус девочек, проводили лабораторно-инструментальное исследование.
   Гармоничное физическое развитие наблюдали у 58,8% подростков, дисгармоничное – у 41,2%, причем у подавляющего большинства последних отмечен дефицит массы тела. При комплексном обследовании в условиях стационара у всех девочек-подростков обязательно вычисляли БПР и определяли параметры менструальной функции. Нормальное половое развитие отмечено лишь у 31,3% обследованных. Полную задержку полового развития наблюдали у 13,9%, гипоменструальный синдром – у 16,8%, гиперполименорею – у 22,4%, дисменорею – у 15,6%. По сравнению со структурой нарушений менструальной функции в общей популяции, выявленной при клинико-эпидемиологическом исследовании, среди девочек с хроническими заболеваниями достоверно чаще встречается гипоменструальный синдром (p<0,05). Проведение корреляционного анализа не выявило существенных связей между нарушениями менструальной функции и возрастом, следовательно, можно предположить, что выявленные нарушения не проходят на фоне процессов полового созревания. Некоторые авторы (Л.В.Захарова, 1997) полагают, что девочки с хроническими заболеваниями и повышенным инфекционным индексом имеют более пролонгированное становление репродуктивной системы, достигающее пика лишь к 17 годам.
   Установлена высокая частота встречаемости хронической патологии у обследованных (табл. 2).
   Полученные данные согласуются с результатами работ многих исследователей, изучающих заболеваемость в экологически неблагополучных районах. Нами было показано, что именно данный ряд заболеваний: хронический гастродуоденит, вегетативная дистония, увеличение щитовидной железы, нарушения менструальной функции – можно рассматривать как биологический маркер экопатогенного влияния.
   У обследованных подростков с хроническими заболеваниями в нашем исследовании было зарегистрировано не только увеличение, но и в 30% наблюдений – уменьшение объема щитовидной железы ниже 3% перцентиля. Важно отметить, что нарушения менструальной функции в виде дисменореи и гипоменструального синдрома отмечены у всех этих девочек. При ультразвуковом исследовании более чем в 80% случаев диагностированы изменения в виде гипоплазии внутренних половых органов либо фолликулярных кист.
   Сочетание хронического гастродуоденита с вегетативной дисфункцией, нарушением менструальной функции и маргинальными размерами щитовидной железы (более 97% перцентиля или менее 3% перцентиля) отмечено у 63,6% девочек-подростков, проживающих в районе с дефицитом йода.
   Таким образом, проведенное в районе йодного дефицита исследование подтвердило тесную взаимосвязь состояния здоровья девочек-подростков и морфофункционального состояния щитовидной железы. Девочки-подростки относятся к группе риска развития йододефицитной патологии. Данной категории необходимо проводить индивидуальную профилактику препаратами йода. Следует подчеркнуть, что в детской практике предпочтительнее применение стандартизованных монопрепаратов йода. Одно из рекомендуемых средств, влияние которого на организм ребенка достаточно изучено, это препарат Йодид 100 или Йодид 200. Установлена высокая эффективность применения физиологических доз йодида для коррекции нарушений состояния здоровья детей и подростков. При применении Йодида отмечено уменьшение на 15% частотывстречаемости нарушений полового развития и на 20% – хронических заболеваний.   

Литература
1. Вельтищев Ю.Е., Фокеева В.В. Экология и здоровье детей. Химическая экопатология. Приложение к Рос. вестн. перинатол. и педиатрии: лекция №9. М., 1996.
2. Щеплягина Л.А., Г.В. Римарчук, Борисова О.И. и др. Организация медицинского наблюдения за детьми в районах экологического неблагополучия. Лекция 2. М., 1998.
3. Баранов А.А. Состояние здоровья детей и подростков в современных условиях: Проблемы и пути решения. Рос. педиатр. журн. 1998; 1: 5–8.
4. Касаткина Э.П. Современные аспекты роста и развития детей. Педиатрия. 1995; 4: 33–7.
5. Мельниченко Г.А. Гипотиреоз. Рус. мед. журн. 1999; 7 (7): 302–8.
6. Glinoer D, De Nayer P, Bonzdoux P et al. J Clin Endocrinol Metab 1990; 71: 276–87.
7. Богданова Е.А. Гинекология детей и подростков. М.: Медицинское информационное агентство, 2000.
8. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков. Руководство для врачей. СПб.: Фолиант, 1998.
9. Delange F. Screening for congenital hypothyroidism used as an indicator of the degree of iodine deficiency and its control. Thyroid 1998; 8: 1185–92.
10. Вихляева Е.М., Железнов Б.И., Запорожан В.Н и др. Руководство по эндокринной гинекологии. М.: Медицинское Информационное Агентство, 1997.
11. Теппермен Дж., Теппермен Х. Физиология обмена веществ и эндокринной системы. М.: Мир, 1989.
12. Коколина В.Ф. Гинекологическая эндокринология детей и подростков. М.: Медицинское информационное агентство, 1998.
13. Blumberg B, Sabbagh W, Juguilon H et al SRX, a novel steroid and xenobiotic sensing nuclear receptor. Genes Development 1998; 12: 3195–205.
14. Culter G-B. The role of estrogen in bone growth and maturation during childhood and adolescence. J Steroid Biochem Mol Biol 1997; 61 (3–6): 141–4.
15. Longcope C, Abend S, Braveman LE, Emerson CH. Androstendione and estrone dynamics in hypothyroid women. J Clin Endocrinol Metab 1990; 70: 903–8.
16. Оберг Л.Я. О соотношении физического развития и заболеваемости детей. Сов. здравоохр. 1981; 2: 31–4.



В начало
/media/gynecology/04_03/154_1.shtml :: Sunday, 22-Aug-2004 15:35:42 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster