Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 06/N 4/2004 ОСНОВНАЯ ТЕМА

Почему и как следует осуществлять коррекцию массы тела женщины без ущерба ее репродуктивной системы?


А.М.Мкртумян

Кафедра эндокринологии и диабетологии (зав. – А.М.Мкртумян) МГМСУ, Москва

По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире насчитывается более четверти миллиарда больных ожирением и эта цифра неуклонно растет. Следует подчеркнуть, что ожирение превалирует среди лиц женского пола. В связи с этим врач-гинеколог довольно часто вынужден решать вопросы, касающиеся коррекции массы тела пациенток. Подавляющее большинство женщин стремятся сохранить стройную фигуру, с чем ассоциируются внешняя привлекательность. Беременность, кормление грудью, прием оральных контрацептивов, постменопауза у многих ассоциируется с увеличением массы тела, и в этих ситуациях зачастую именно гинекологу приходится подбирать тот или иной метод коррекции массы тела, не наносящий вреда женскому организму. Следует отметить, что столь высокая распространенность ожирения и его бурный рост предопределены самой эволюцией. В ходе эволюции сложился своеобразный (экономный) обмен веществ, при котором организм накапливает жиры как концентрированный запас энергии на длительное время. Сегодня, когда не требуется изнурительной (первобытной) охоты за едой, когда витрины магазинов ломятся от изобилия продуктов питания, перед человечеством встает серьезная проблема борьбы с излишком веса. В США ожирение выделяют как ведущую из потенциально устранимых причин смерти после курения.
   Ожирение как хроническое заболевание представляет серьезную угрозу для здоровья и сопровождается развитием таких тяжелых заболеваний, как сахарный диабет типа 2, артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, рак толстой и прямой кишки, а у женщин – рак шейки матки, яичников, молочных желез. Таким образом, ожирение представляет серьезный риск для здоровья женщин любого возраста. Доказано, что риск смертности от любых причин, включая сердечно-сосудистые заболевания и рак, повышается у женщин всех возрастов во всем диапазоне ожирения – от умеренной до значительной степени. Ожирение – основная причина ограниченной подвижности и трудоспособности людей. Это обусловлено увеличением нагрузки на опорные суставы, поражением суставов позвоночника и нижних конечностей, варикозным расширением вен. Ожирение приводит к нарушению и функции дыхания, потому что тяжелая грудная стенка ограничивает амплитуду дыхательных движений, а накопившийся жир в брюшной полости ограничивает подвижность диафрагмы, что вызывает самую частую жалобу у тучных – одышку при умеренной физической нагрузке.
   Кроме перечисленных медицинских аспектов следует упомянуть и об индивидуальных аспектах, которые резко снижают качество жизни людей. Это потливость, одышка, храп, запоры, неприятный внешний вид, предубеждение об изоляции в обществе, снижение доходов из-за раннего выхода на пенсию, ограничения продвижения по службе.
   Кроме того, ожирение является тяжелым экономическим бременем для государства, так как, с одной стороны, в развитых странах на ожирение приходится 8–10% от годовых затрат на здравоохранение в целом, а с другой – ожирение приводит к удорожанию лечения практически всех заболеваний. Роль ожирения как фактора риска в развитии синдрома склерокистозных яичников (СКЯ) уже не вызывает сомнений. Особенно это проявляется при избыточном накоплении жира в области передней брюшной стенки и брюшной полости (висцеральный жир), ибо при таком распределении жировой ткани наблюдается выраженное снижение чувствительности периферических тканей к инсулину (инсулинорезистентность). В происхождении инсулинорезистентности участвуют как генетические факторы, так и гиподинамия, масса тела, масса жировой ткани и ее распределение. Экспериментально доказано, что при использовании диеты с высоким содержанием жира происходит накопление триглицеридов, в основном в скелетных мышцах и печени, а не в жировой ткани.
   В организме жир располагается в подкожно-жировой клетчатке (подкожный жир) и вокруг внутренних органов (висцеральный жир). Подкожно-жировая клетчатка в области живота вместе с висцеральным жиром брюшной полости составляют абдоминальный жир. Особенность абдоминального жира заключается в том, что в нем очень активно протекают метаболические процессы. Это обусловлено высокой плотностью рецепторов к катехоламинам, СТГ, половым стероидам, тиреоидным гормонам и низкому содержанию рецепторов к инсулину. Незначительное влияние инсулина в абдоминальной жировой ткани способствует повышенной продукции свободных жирных кислот. В связи с этим повышенное накопление именно абдоминального жира является большим фактором риска для развития сахарного диабета или нарушения толерантности к глюкозе, гиперинсулинемии, артериальной гипертонии, онкологических заболеваний, артритов, синдрома СКЯ и многих других патологических состояний. Кроме того, при ожирении у женщин повышается продукция мужских половых гомонов яичниками и корой надпочечников. Следствием этих эндокринно-гормональных нарушений является развитие гирсутизма и нарушения менструальной функции у женщин.
   Висцеральный жир является важным показателем нарушений метаболизма глюкозы и липидов. Последние несколько лет внимание эндокринологов, гинекологов, кардиологов и других специалистов привлекает метаболический синдром (X-синдром, синдром Ривена), что обусловлено открытиями тонких молекулярных механизмов взаимодействия инсулина и других факторов в различных тканях-мишенях. Reaven развитие клинических признаков этого сложного синдрома связывает с инсулинорезистентностью, поэтому многими предлагается это состояние называть синдромом инсулинорезистентности. Действительно, многочисленными исследованиями доказано наличие гиперинсулинемии как проявление компенсаторного состояния организма на инсулинорезистентность. Есть доказательства, что инсулинорезистентность – наследуемое состояние. В происхождении инсулинорезистентности участвуют как генетические факторы, так и гиподинамия, масса тела, масса жировой ткани и ее распределение. Достаточно оснований предполагать, что инсулинорезистентность непосредственно связана со структурой питания и избыточным потреблением жиров. Инсулинорезистентность – частое явление и сопутствует пожилому возрасту, гиподинамии, артериальной гипертензии, дислипидемии и особенно ожирению.
   Клиническим признаком инсулинорезистентности принято считать абдоминальный тип ожирения, при котором отношение объема талии к объему бедер у мужчин превышает 0,95, а у женщин – 0,85.

Почему развивается ожирение?
   
Ожирение является результатом нарушения энергетического баланса. Уравнение энергетического баланса возможно в том случае, если количество потребляемой пищи полностью покрывает потребность организма в расходе энергии. Ожирение развивается при увеличении потребления пищи и снижении расхода энергии. Современный образ жизни характеризуется малой подвижностью, низкой мышечной активностью, потреблением высококалорийной пищи. Расхожая фраза тучных людей: "Я мало ем, но прибавляю в весе", не выдерживает критики. Если человек мало ест, но масса тела увеличивается, значит, у него снижены энергозатраты и необходимо увеличить физические нагрузки, либо он ест очень калорийную пищу. Жирная пища является высококалорийной. Растительный жир имеет такую же калорийность, что и животный. Алкоголь – высококалорийный продукт и в этом плане уступает лишь жирам. К высококалорийным продуктам относятся и углеводы, особенно легкоусвояемые (сахар, сладости, кондитерские изделия).
   Важнейшим признаком ожирения является избыточное содержание жира (жировой ткани) в организме, хотя у тучных людей может увеличиваться масса и других тканей. Следует учитывать, что в норме у мужчин средней массы тела жировая ткань составляет 15–20%, а у женщин – 25–30% от общей массы тела.
   Для оценки степени ожирения прибегают к ростовесовым таблицам, измерению толщины кожной складки, окружности талии и бедер, компьютерной и магнитно-резонансной томографии и определению индекса массы тела (ИМТ). Некоторые из этих показателей имеют высокую погрешность, другие требуют дорогостоящего оборудования, а их результаты имеют чисто научный интерес. ИМТ, который определяется простым отношением фактической массы тела в кг на рост в м2, тесно коррелирует с содержанием жира в организме.
   По классификации ВОЗ, нормальный диапазон массы тела, выраженный в ИМТ, колеблется в пределах 18,5–24,9 кг/м2. ИМТ в пределах 25–29,9 кг/м2 расценивается как избыточная масса тела (предожирение), а более 30 кг/м2 – как ожирение. ИМТ 40 кг/м2 и более свидетельствует о наличии патологического (морбидного) ожирения.
   Этиология ожирения достаточно сложная и даже в какой-то степени запутанная. Как уже было отмечено выше, в основе ожирения лежит взаимодействие предрасполагающих генов и внешних факторов, которые следует учитывать при лечении пациентов. Однако воздействие на генетический дефект – дело отдаленного будущего и в настоящее время основное внимание клиницисты уделяют внешним факторам, к которым относятся:
   1. Состав диеты.
   2. Потребление пищи.
   3. Уровень физической активности.
   При сбалансированном питании доля белков в суточном рационе человека должна составлять 15%, жиров – 30%, углеводов – 55%. На самом деле в суточном рационе большинства населения доля жиров в некоторых случаях доходит до 50–60% за счет снижения количества потребляемых углеводов и, что очень важно, трудно перевариваемых, богатых растительной клетчаткой, столь необходимых организму. Высокое содержание жиров в пище способствует прибавке массы тела, так как энергетическая ценность жира в 2 раза превосходит таковую белков и углеводов. Люди склонны к перееданию жирной пищи, потому что она:
   • более вкусная,
   • не требует тщательного пережевывания,
   • медленно дает чувство насыщения.
   Следует учитывать, что жиры обладают низкой способностью подавлять аппетит в отличие от углеводов и белков.
   Расход энергии в организме слагается из уровня обмена веществ, теплообразования и физической нагрузки. Причем на основной обмен расходуется 60–65%, на теплообразование – 10%, а на физическую активность – всего 25–30% энергии.   

Какая польза от уменьшения массы тела?
   
Даже незначительное уменьшение массы тела имеет благоприятные последствия для тучных людей. Достаточно уменьшить массу тела всего лишь на 5–10% от исходной величины, чтобы:
   • снизить риск сердечно-сосудистой патологии;
   • снизить или нормализовать артериальное давление при гипертонии;
   • нормализовать показатели жиров крови;
   • уменьшить симптомы поражений суставов;
   • снизить смертность на 20%;
   • нормализовать функциональное состояние женских половых органов;
   • повысить половую потенцию мужчин.
   Основные подходы в лечении избыточной массы тела и ожирения следующие:
   • подбор адекватной диеты;
   • поощрение физических нагрузок;
   • модификация поведения;
   • психологическая и социальная поддержка;
   • фармакотерапия;
   • хирургическое лечение
   Результаты экспериментальных работ позволяют понять механизмы улучшения обмена углеводов, жиров, артериального давления при уменьшении массы тела всего лишь на 5–10% от исходного. Достаточно сказать, что уменьшение массы тела на каждый килограмм у лиц с ожирением без диабета уменьшает риск его развития на 30%. При снижении массы тела всего лишь на 5–9 кг происходит снижение смертности, связанной с сахарным диабетом, на 44%, с онкологическими заболеваниями – на 37%, с сердечно-сосудистыми заболеваниями – на 9%.
   Рекомендации по изменению образа жизни должны учитывать индивидуальный расчет диеты, исключение курения, ограниченное потребление алкоголя, расширение физических нагрузок, культурные и национальные устои. В любом случае диета должна быть физиологической, но низкокалорийной. Хорошо известно, как больным не нравится даже само слово "диета". На самом деле ее соблюдение не сопряжено с большими усилиями. В рационе больных должны преобладать продукты, богатые растительной клетчаткой, предупреждающей быстрый подъем гликемии после принятия пищи и способствующей нормальному функционированию кишечника. Растительной клетчаткой богаты овощи и фрукты, являющиеся одновременно и источником минеральных солей и витаминов. Помимо этого, они обладают антисклеротическим эффектом. Необходимо широко рекомендовать соевые продукты, которые полностью заменяют мясо. Из диеты должны быть исключены легкоусвояемые углеводы, ограничены жиры как животного, так и растительного происхождения. Полезны нежирные сорта рыбы (судак, хек, треска, минтай и др.) и морепродукты. Питание должно быть с дефицитом калорийности рациона на 500–1000 ккал (в среднем 600 ккал) в сутки от исходного для достижения уменьшения массы тела на 0,5–1 кг в неделю. Это позволяет уменьшить общую массу тела за 3–12 мес в среднем на 8%.
   Нет нужды лишний раз подчеркивать, насколько важно поддержание в пище оптимального баланса витаминов и микроэлементов. Но и макронутриентный состав пищи очень важен в процессе уменьшения массы тела. Например, увеличивая в рационе количество нерастворимых пищевых волокон и воды за счет механизмов механического наполнения желудка и стимуляции барорецепторов, можно значительно способствовать уменьшению массы тела.
   Особое внимание следует уделить такому макронутриенту, как вода.
   Вода – натуральный нутриент, необходимый для жизни. Для адекватной гидратации стандартный человек должен в сутки употреблять как минимум 2,9 л воды в форме жидкостей, не содержащих кофеина и алкоголя (напитки, супы, пища). Национальная ассоциация потребителей пищевых продуктов США отмечает, что значительная часть популяции находится в состоянии хронической дегидратации. На формирование хронической вялотекущей дегидратации в популяции влияют такие факторы, как снижение естественных механизмов жажды, неудовлетворительное качество воды, чрезмерное употребление таких натуральных диуретиков, как алкоголь и кофе, неудовлетворительные условия окружающей среды.
   Дегидратация, соответствующая потере более чем 2% массы тела, может приводить к очень неблагоприятным последствиям. В современной диетологии большое значение придается составлению индивидуальных программ гидратации и обучению пациентов правильному потреблению жидкости. Влияние хронической дегидратации на здоровье и заболеваемость, по мнению ведущих специалистов в области питания, является вопросом чрезвычайно значимым и требующим дальнейшего изучения.
   Следующие факторы подчеркивают важность адекватной гидратации в программах уменьшения массы тела:
   1. Вода не содержит калорий и, занимая объем в желудке, способствует сытости.
   2. Вода является необходимым компонентом для окисления жиров, поэтому при интенсивном сжигании жира (аэробная нагрузка) необходимо постоянно поддерживать водный баланс (периодически пить воду).
   3. При дефиците воды (обезвоживание) происходит активизация как центра жажды, так и центра голода, что провоцирует переедание, так как организм получает воду и напрямую, и из пищи.
   Оптимальная гидратация организма, правильное употребление воды в режиме физических тренировок – это залог успешного и безопасного уменьшения массы тела.
   Ежедневные физические упражнения должны осуществляться в обязательном порядке. При этом повышается поглощение глюкозы мышцами, чувствительность периферических тканей к инсулину, улучшается кровоснабжение органов и тканей. Снижению степени инсулинорезистентности способствуют похудение, повышение физической активности и восполнение недостаточности магния в диете.
   Абсолютно абсурдными являются утверждения о возможном похудении без соблюдения диеты и увеличения физической активности. Нельзя руководствоваться принципом: "Не столь важно каким способом, лишь бы похудеть". Врачебный подход к уменьшению массы тела основывается на улучшении здоровья пациента, а не его потери.
   Нередко с целью уменьшения массы тела многие женщины употребляют мочегонные препараты или лекарства с антиминералокортикоидным эффектом, слабительные и психостимуляторы, провоцируют рвоту после приема пищи. Особенно опасно такое явление, как ограничение в приеме жидкостей. В подобных ситуациях уменьшение массы тела обусловлено обезвоживанием, но не истинным уменьшением жировой массы. Наоборот, дегидратация адипоцитов затрудняет окислительные процессы в жировой ткани и уменьшение ее массы.
   Следует избегать сомнительных предложений типа: "гарантируем быстрое похудение" или "потеря веса на 10 кг за неделю". Опыт показывает, что на подобную "рекламу" чаще всего падки молодые женщины с лабильной психикой на фоне незначительного превышения нормального ИМТ. Будучи жертвами недобросовестной рекламы "чудодейственных" средств и многочисленных пищевых добавок, они не осознают, что действие этих "препаратов" прежде всего основано на их слабительном и мочегонном эффекте.
   Ожирение нужно рассматривать как хроническое заболевание, и, как любое хроническое заболевание, оно требует длительного, т.е. хронического, лечения под наблюдением врача.
   В ряду препаратов, способствующих уменьшению массы тела, особое место принадлежит орлистату – препарату, не имеющему системного влияния, действующему ингибирующе на желудочно-кишечную липазу. Орлистат – липофильный препарат и хорошо растворяется в жирах. Благодаря этому, будучи принятым с пищей, содержащей жиры, орлистат смешивается с каплями жира в желудке (липофильность) и блокирует активный центр молекулы липазы, не позволяя ферменту расщеплять жиры (триглицериды), в связи с чем они не могут всосаться в кровь и выводятся с калом. Чем больше жира в кале, тем он становится более мягким и маслянистым. Подавление активности желудочно-кишечных липаз уменьшает всасывание жиров, что создает дефицит энергии и способствует снижению массы тела. В то же время уменьшается количество свободных жирных кислот и моноглицеридов в просвете кишки, что уменьшает растворимость и последующее всасывание холестерина, способствуя снижению гиперхолестеринемии.
   В терапии тучных больных применяется также сибутрамин. Сибутрамин действует на обе стороны баланса энергии. Баланс энергии устанавливается между потреблением энергии и ее расходом энергии. Под влиянием сибутрамина снижается потребление пищи в результате быстрого наступления чувства насыщения и увеличивается расход энергии за счет теплообразования.
   Регуляция потребления пищи и расхода энергии в организме в основном осуществляется с помощью серотонина и норадреналина, выделяемых в головном мозге, откуда они осуществляют передачу нервного импульса, вызывающего чувство насыщения.
   Сибутрамин препятствует обратному переносу серотонина в нервное окончание и тем самым позволяет более длительно подавать импульс, быстро вызывая чувство насыщения, а усиление функции норадреналина увеличивает расход энергии за счет теплообразования. Для подтверждения безопасности и эффективности сибутрамина были проведены большие клинические испытания в разных странах мира. Наблюдаемые пациенты страдали ожирением без сопутствующих заболеваний, а также ожирением с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, артериальная гипертония и т.д.).
   Наибольшее уменьшение массы тела наблюдается в течение первых 3 мес. Оно продолжается, но в меньшей степени до 6 мес и сохраняется в течение всего последующего периода лечения.
   Помимо своего действия на массу тела сибутрамин положительно влияет на такие показатели, как триглицериды, общий холестерин, липиды низкой плотности, глюкоза, инсулин, мочевая кислота.
   Орлистат, как и сибутрамин, не предназначен для замены диеты и физической активности. Применение препаратов облегчает соблюдение диеты, уменьшение массы тела и сохранение достигнутых показателей.   

Литература
1. Бутрова С.А. Сибутрамин (Меридиа) в лечении ожирения: Опыт применения в России. Клин. фармакол. тер. 2001; 10 (2): 55–8.
2. Cale EE, Thun MJ., Petrelli JM et al. Body-mass index and mortality in a prospective study of the US adults. N Engl Med 1999; 341: 1097–105.
3. Davidson M et al. Control and risk factor reduction in obese subjects treated for 2 years with orlistat. JAMA 1999; 281: 235–42.
4. Sjoestroem L, Rissanen A, Andersen T et al. Randomised placebo-controlled trial of orlistat for weight loss and prevention of weight regain in obese patients. Lancet 1998; 352: 167–72.



В начало
/media/gynecology/04_04/164.shtml :: Sunday, 31-Oct-2004 15:46:10 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster