Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 06/N 4/2004 ПАТОЛОГИЯ ШЕЙКИ МАТКИ И ГЕНИТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Этиологическая роль вируса папилломы человека в развитии рака шейки матки: генетические и патогенетические механизмы, возможности терапии и профилактики


В.И.Киселев, Л.А.Ашрафян, С.О.Бударина, О.И.Киселев, М.А.Пальцев, В.И.Кулаков, В.Н.Прилепская

Институт молекулярной медицины Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (ректор – акад. РАН и РАМН М.А.Пальцев), Научный центр рентгенорадиологии (дир. – акад. РАМН проф. В.П.Харченко) МЗ и СР РФ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (дир. – акад. РАМН В.И.Кулаков) РАМН, Москва

Геном вируса папилломы человека (ВПЧ) представлен циркулярной двуспиральной ДНК с молекулярной массой около 8 тыс. пар оснований, кодирующих всего 8 открытых рамок считывания. В процессе репликативного цикла геном ВПЧ экспрессирует от 8 до 10 белковых продуктов, и только для одного из них установлена ферментативная функция. Ранний белок Е1 обладает функциями АТФазы и хеликазы. Хеликаза представляет собой фермент, расплетающий ДНК, и является известной мишенью для лекарственных препаратов.
   Учитывая относительную простоту генома ВПЧ, целесообразно рассмотреть его основные функции и продукты экспрессии. На рис. 1 приведена физическая карта генома ВПЧ-11, на которой видно, что 8 открытых рамок считывания кодируют 6 ранних белков и 2 поздних. Наиболее важными с точки зрения онкогенных потенций ВПЧ являются онкобелки Е5, Е6 и Е7. Белок Е4 взаимодействует с цитоскелетом эпителиальных клеток, что приводит к дезинтеграции клеточного скелета. Белки Е1 и Е2 представляют собой хеликазу и транскрипционный модулятор соответственно. Поздние белки H1 и Н2 относятся к капсидным белкам. В частности, H1 является основным капсидным белкам, а белок Н2 – минорным капсидным белком с ДНК-связывающими функциями [1, 2].
   Следует подчеркнуть, что даже геном вируса гриппа, состоящий из 8 фрагментов РНК и кодирующий 10 белков, является в генетическом отношении более сложным. Однако несмотря на столь примитивную организацию генома ВПЧ, этот вирус представляет собой особую опасность своими отчетливо выраженными онкогенными потенциями [1–4].   

Онкобелки ВПЧ
   Онкобелок Е5

   Онкобелок Е5 относится к белкам со слабой трансформирующей активностью в отношении клеток грызунов. При онкогенной трансформации клеток в своей активности он зависит от белка Е7. В настоящее время доказано, что иммортализация кератиноцитов происходит под влиянием белков Е5 и Е7. На основании детальных исследований вируса бычьей папилломы установлено, что белок Е5 нарушает процессы передачи клеточных сигналов на уровне лиганд-рецептор. В частности, фосфорилирование рецептора эпидермально-ростового фактора (EGF) значительно выше в присутствии EGF и Е5 по сравнению с физиологическими условиями, когда присутствует только EGF. Установлено, что белок Е5 способен к образованию комплексов с Н+ АТФазой вакуолей и может ингибировать повышение концентрации водородных ионов (рН) в эндосомах, что является необходимым условием для процессинга рецептора EGF при взаимодействии с лигандом, т.е. эпидермально-ростовым фактором.
   Поскольку функция онкобелка Е5 состоит в разрыве "цепочки" лиганд-рецепторзависимой передачи клеточных сигналов, восстановление нормального пути рециклизации рецептора через эндосомы представляется перспективной "мишенью" для создания противовирусных препаратов в лечении ВПЧ-инфекции. В частности, может иметь значительные перспективы создание антагонистов онкобелка Е5 или агонистов протонного насоса эндосом [5].
   Следует также отметить, что ген, кодирующий онкобелок Е5, обычно делетирован в клетках рака шейки матки (РШМ). Это происходит при интеграции ДНК ВПЧ в клеточный геном при онкогенной трансформации эпителиальных клеток. Установлено, что активность онкобелка Е5 в стимуляции пролиферации кератиноцитов важна только как пусковой механизм на стадии предраковых заболеваний шейки матки и далее несущественна при злокачественной опухоли [1, 5].
   Попытки найти ингибиторы белка Е5 и его инициирующей активности в пролиферации эпителиальных клеток среди низкомолекулярных веществ пока не увенчались успехом. Те препараты, которые проявляли активность в отношении одного типа ВПЧ, были неактивны по отношению к другим. Это свидетельствует о достаточно высокой вариабельности этого белка, что затрудняет идентификацию домена-"мишени" для поиска и дизайна противовирусных препаратов. Неизвестно также, каким образом и с каким клеточным белком (например, тирозинкиназой) взаимодействует белок Е5, промотируя предраковую трансформацию эпителиальных клеток. Поэтому в отношении препаратов, направленных на инактивацию онкобелка Е5, в настоящее время нет оснований сообщить ничего оптимистичного.   

Онкобелок Е6
   
Онкобелок Е6 онкогенных типов ВПЧ (типов 16 и 18) способен вызвать иммортализацию эпителиальных клеток молочной железы. Белки Е6 и Е7 кооперативно вызывают иммортализацию первичных фибробластов человека и кератиноцитов. Онкобелок Е6 высокоонкогенных типов ВПЧ классифицируется как белок высокого риска (high risk E6 proteins), взаимодействует с антионкобелком Р53 и образует с ним устойчивый комплекс. Это приводит к быстрой протеолитической деградации Р53 в убиквитин-зависимом пути протеолиза. В противоположность белкам высокого риска белки Е6 низкого риска ВПЧ типов 6 и 11 неспособны к образованию комплексов с Р53 инфицированных клеток, что согласуется с отсутствием у этих типов ВПЧ онкогенных потенций. Еще раз следует подчеркнуть, что в настоящее время установлена отчетливая корреляция между носительством генитальных ВПЧ, иммортализацией ими кератиноцитов человека, протеолитической дестабилизацией Р53 и ассоциацией определенных типов (типы 16 и 18) ВПЧ с опухолями человека [1, 5].
   Недавно выявлены новые клеточные белки, с которыми онкопротеин Е6 взаимодействует в инфицированных клетках. Среди них обращает на себя внимание белок Е6ВР, который in vitro связывается только с белками Е6 высокого риска, что свидетельствует о возможном участии этого процесса в онкогенезе. Известную регуляторную роль Са++-ионных каналов в клетках, инфицированных ВПЧ, предстоит еще исследовать. Кроме этого, онкобелки Е6 высокого риска взаимодействуют также с ПДНС-белком, связывающимся с геном опухолевого супрессора аденоматозного полипоза кишечника, который выявляется в мутантной форме в большинстве кишечных раков [1]. Более того, именно белок Е6 связывается с интерлейкином-18, являющимся основным индуктором g-интерферона (ИФН), что приводит к блокаде реакций клеточного цитотоксического иммунитета [6]. Установлено действие белков Е6/Е7 на экспрессию гена, кодирующего ИЛ-18 [6], что свидетельствует о наличии у ВПЧ специфического механизма иммуносупрессии и ускользания от иммунного ответа [6].
   Вместе с тем следует отметить, что онкобелок Е6 вряд ли можно отнести к ключевым молекулярным мишеням. Его функция реализуется в отношении онкогенеза в очень узком интервале жизненного цикла ВПЧ и уже не играет роли в дальнейшем развитии опухоли в связи с частой делецией гена Е6 в интегрированном геноме ВПЧ [5].

Онкобелок Е7
   
Онкобелки Е7 не обладают ферментативными функциями. Этот класс вирусных белков является посредником в нарушении контроля клеточного роста, обрывая цепь физиологических сигналов клетки. Онкобелок Е7 связывается с белком ретинобластомы (белок RB), что приводит к выделению транскрипционного фактора E2F, который действует на промоторные элементы множества клеточных генов, экспрессия которых специфична для S-фазы клеточного деления. Экспрессия белка Е7 так же, как и белка Е6, играет ключевую роль в репликации ВПЧ. Так как активная репликация ВПЧ происходит в дифференцирующихся кератиноцитах, ВПЧ должен задерживать терминальную дифференцировку этих клеток и экспрессию генов, контролирующих клеточное деление. В это же время в результате координированной экспрессии и активности белков Е6 и Е7 происходит выраженная экспансия шиповатого слоя эпидермиса [5].
   Недавно было установлено, что белок Е7 активно взаимодействует с транскрипционными факторами ТВР, TAF110 и АР-1 [5]. Очень важное наблюдение получено при исследовании влияния этого белка на клеточный ответ при действии ИФН-a2. Белок Е7 подавляет индукцию генов, отвечающих активацией экспрессии под влиянием эндогенного ИФН. Это свидетельствует о существовании своеобразного механизма ускользания ВПЧ от ИФН в условиях развивающейся инфекции.
   В последние годы предпринимаются попытки создания противовирусных препаратов, направленных на подавление функций онкобелка Е7. В качестве перспективной мишени рассматривается взаимодействие белка Е7 с белком ретинобластомы RB. Недавно рентгеноструктурным анализом расшифрована структура "кармана" белка RB, который заполняется при образовании комплекса с доменом белка Е7 ВПЧ типа 16 (Lee и соавт., 1998). Белок Е7 имеет относительно малые размеры и является моделью молекулярного дизайна противовирусных препаратов направленного действия.
   Ранний белок Е2 – транскрипционный модулятор и кофактор репликации
   
Ранний белок Е2 представляет собой димерный протеин многофункционального характера. Он обладает способностью сайт-специфически связываться с ДНК ВПЧ в области 12-членного палиндромного мотива, характерного для всех папилломавирусов. Благодаря сайт-специфическому связыванию белок Е2 может проявлять функции как транскрипционного активатора, так и репрессора путем дополнительного взаимодействия с такими клеточными транскрипционными факторами, как SP1 и ТВР.
   Кроме этого, белок Е2 необходим для репликации вирусной ДНК. Он как бы направляет хеликазу – белок Е1 к ориджину репликации (т.е. к точке инициации редупликации ДНК).
   Более того, на кожной модели у кроликов достоверно установлено, что оба гена Е1 и Е2 необходимы для развития в местах инфицирования характерных эрозий [1].
   Белок Е2 несет еще одну очень важную функцию в распространении вирусной инфекции. Именно он контролирует передачу эписомной (цитоплазматической) вирусной ДНК дочерним клеткам в процессе клеточного деления. Таким образом, белок Е2 обеспечивает контроль за персистенцией и распространением вирусной инфекции.
   Методом ядерного магнитного резонанса (ЯМР) недавно полностью расшифрована пространственная структура белка Е2. Установлена локализация ДНК-связывающего домена и участков молекулы белка, ответственных за димеризацию. На основе этих данных проводятся исследования по целенаправленному дизайну противовирусных препаратов. Учитывая высокую консервативность белка Е2, можно рассчитывать на реальный успех этих исследований и разработку этиотропных препаратов широкого спектра действия в отношении всех типов ВПЧ [1, 5].
   Этот класс соединений заслуживает отдельного рассмотрения.   

Белок Е1 – вирусная хеликаза
   
Белок Е1 является ДНК-хеликазой – ферментом, ответственным за деспирализацию вирусной ДНК в сайте инициации репликации – ориджине репликации.
   Возвращаясь к белку Е2, следует отметить, что он относится к белкам – "аксессуарам" репликации. В частности, белок Е2 связывается с белком Е1 и проксимальной частью домена ДНК-связывающего сайта посадки белка Е2. Он как бы "закрепляет" – стабилизирует белок Е1 на последовательности ориджина репликации.
   Поведение белка Е1 на молекулярном уровне весьма необычно: при связывании с ДНК он образует гексомеры, т.е. ориджин репликации является инициатором его самосборки в надмолекулярный гексамерный комплекс.
   Таким образом, белок Е1 имеет три весьма уязвимых свойства:
   1. Каталитическую активность хеликазы, что позволяет использовать соответствующие ингибиторы.
   2. Специфическое связывание с ДНК и комплексообразование с белком Е2 (два независимых домена).
   3. Олигомеризацию – другой независимый домен.
   В Институте гриппа РАМН разработаны ингибиторы, подавляющие связывание с ДНК и олигомеризацию Е1 белка, представляющие серьезную терапевтическую перспективу. В рамках международного проекта планируется создание лекарственных препаратов на основе этих веществ.
   Phelps и соавт. считают, что исследования в этом направлении могут привести к созданию препаратов широкого спектра действия, включая ингибиторы хеликазы вируса гепатита C [1, 5].   

Ранний белок Е4
   
Функция гена и белка Е4 остается пока неясной. Предполагается, что этот белок вовлечен в контроль репликации ДНК, в частности формирования ковалентно замкнутых форм ДНК, способных интегрироваться в зрелые вирусные частицы. Этот белок отличается значительной вариабельностью среди различных типов и подтипов ВПЧ.
   Белок Е4 вызывает дезинтеграцию клеточного скелета. Проявление этой уникальной функции сопровождается также олигомеризацией. Предполагается, что взаимодействие с цитоскелетом высокоспецифично и ограничено только специфическим распознаванием кератиновых филаментов [1, 5].   

Поздние белки H1 и Н2
   
Как уже указывалось, экспрессия поздних генов ВПЧ происходит только в дифференцированных кератиноцитах. Основной капсидный белок вируса папилломы H1, вероятно, несет функции распознавания клеточного рецептора, т.е. ответствен за инфицирование клеток базального слоя эпидермиса. Дальнейшая идентификация рецепторсвязывающего сайта должна привести к формулированию, стратегии конструирования лекарственных препаратов, направленных на ингибирование проникновения вируса в клетки эпидермиса.
   Белок H1 достаточно консервативен, что позволяет рассчитывать на успешный выбор препаратов в отношении большинства типов ВПЧ и, естественно, создание вакцины.
   Белки H1 и Н2 in vitro и при селективной экспрессии в клетках образуют безнуклеиновые вирусоподобные частицы, т.е. проявляют способность к самосборке.
   За последние 2 года до клинических испытаний доведены рекомбинантные и пептидные вакцины. В частности, для лечебной и профилактической вакцинации испытываются вакцины типа ДНК-вакцин и рекомбинантная вакцина на основе вируса осповакцины. Эти проекты специально ориентированы на назофарингеальную патологию. Авторы проектов утверждают, что до 90% назофарингеальных опухолей (миндалин, мягкого неба, задней стенки носоглоток, основание языка) вызваны ВПЧ типа 16, что делает противовирусную вакцинацию достаточно обоснованной [1].

Современные представления о механизме канцерогенеза, обусловленного ВПЧ
   
Как уже упоминалось, ВПЧ инфицирует эпителиальные ткани, что подтверждается обнаружением эписомального вирусного генома в клетках базального слоя эпителия. Жизненный цикл вируса тесно связан с дифференцировкой клетки-хозяина. Репликация вирусной ДНК и синтез капсидных белков вируса происходят в наиболее дифференцированных слоях эпителия. Вирус обладает целым набором механизмов, подчиняющих своим интересам жизнедеятельность инфицированной клетки. ДНК вируса кодирует синтез двух белков Е6 и Е7, которые индуцируют переход дифференцированных клеток в S-фазу клеточного цикла. На стадии активной репродукции вируса экспрессия генов Е6 и Е7 регулируется продуктом гена Е2, являющимся репрессором транскрипции этих генов. Именно поэтому, пока вирус находится в эписомальном состоянии, наблюдаются доброкачественные процессы разрастания инфицированных тканей. Ключевым событием в малигнизации клеток является интеграция вируса в геном клеток, которая сопровождается делецией гена Е2 (рис. 2). Это событие имеет два важных последствия:
   1. В эпителиальных клетках с интегрированной формой ВПЧ регистрируется сверхэкспрессия генов Е6 и Е7, так как в процессе интеграции утрачивается ген Е2, кодирующий репрессор транскрипции этих генов.
   2. Любые противовирусные препараты бессильны остановить процесс опухолевой трансформации, так как инфицированные клетки не содержат вирус в традиционном понимании, и все лечебные мероприятия должны быть направлены на элиминацию клеток с интегрированной формой генома ВПЧ.
   Контроль клеточного цикла и дифференцировка клеток осуществляются белками Е6 и Е7 посредством их взаимодействия и инактивации таких "ключевых" белков-регуляторов пролиферативной активности клеток, как p53 и белок ретинобластомы (pRB). Бесконтрольная пролиферация инфицированных клеток приводит к накоплению генетических повреждений и в конечном счете к малигнизации. Онкобелок Е7 использует несколько путей для регуляции клеточного цикла. Установлено, что Е7 способен образовывать стабильный комплекс с белком pRB, вызывая его деградацию, что приводит к высвобождению транскрипционного фактора E2F, который стимулирует транскрипцию генов, необходимых для репликации ДНК и S-фазы клеточного цикла. Е7 также влияет на активность целого ряда белков клеточного цикла, как А и Е циклины, cdk2 киназу и ингибиторы циклинзависимой киназы р21 и р27 II (рис. 3).   

Роль клеточного белка p53 в этиологии рака РШМ
   
Белок Р53 локализуется в клеточном ядре, имеет молекулярную массу 53 кД и состоит из 393 аминокислот. Одним из наиболее значимых свойств белка, определяющих повышенный интерес к нему, является его способность контролировать пролиферативную активность клеток. В 1991 г. было обнаружено, что белок, выделенный из опухолевых клеток, отличается от своего нормального гомолога наличием мутаций [1]. Детальное исследование структурно-функциональных свойств белка позволило установить, что он является ингибитором клеточных протеинкиназ, осуществляя таким образом контроль над клеточным циклом. Мутантная форма белка утрачивает это свойство, вследствие чего возникает опухолевая трансформация. Тот факт, что все опухоли содержат мутантный вариант p53, позволил отнести этот белок, а именно его нормальный гомолог, к супрессорам опухолевого роста [1, 5]. Установлено, что онкобелок Е6, кодируемый вирусами ВПЧ-18 и ВПЧ-16, может взаимодействовать с белком р53, вызывая его деградацию. Исследование нуклеотидной последовательности гена, кодирующего р53, показало, что он имеет полиморфную структуру в положении 72. В человеческой популяции описано два аллеля, один из которых имеет в положении 72 аргинин, а другой – пролин. A.Storey и соавт. обнаружили, что аллель p53Arg разрушается белком Е6 ВПЧ-18 со значительно большей скоростью, чем аллель p53 Pro [1]. На основании этих данных авторы высказали предположение, что аллельное состояние гена p53 может способствовать возникновению РШМ, ассоциированного с папилломавирусной инфекцией. Для проверки этого предположения у 30 пациенток с диагнозом РШМ была исследована структура гена p53. В 76% случаев биопсийный материал из опухолей был гомозиготен по аллелю p53Arg, тогда как в контрольной группе этот показатель составлял 17% [1, 5].

Роль гормональных факторов в развитии РШМ
   
Хорошо известна роль эстрогенов в развитии неопластических процессов в так называемых эстроген-чувствительных тканях. К числу последних относятся ткани молочной железы, эндометрия и шейки матки, а также эпителия гортани. Эстрадиол – один из наиболее активных женских половых гормонов – обладает высоким сродством к эстрогеновым рецепторам и, взаимодействуя с ними, оказывает существенное влияние на метаболическую и пролиферативную активность клеток [1].
   Ферментативная система цитохромов Р-450 обеспечивает конверсию эстрадиола в два основных метаболита: 16a-гидроксистерон (16a-ОН) и 2-гидроксистерон (2-ОН) (рис. 4).
   Первый из них (16a-ОН) относится к категории "агрессивных гормонов", вызывающих длительный эффект, приводящий к нежелательным последствиям. Имеются данные, что 16a-ОН способен образовывать ковалентные связи с рецептором, т.е. необратимо взаимодействовать с ним. Второй метаболит (2-ОН), обладая умеренными функциями, нормализует клеточный рост. Давно было отмечено, что тканевые изменения в цервикальном канале, вызванные ВПЧ, локализованы главным образом в эстроген-чувствительных зонах. Более того, было установлено, что там, где наблюдается активная экспрессия белков ВПЧ, отмечен высокий уровень синтеза метаболита 16a-ОН, сравнимый с таковым в раковых клетках молочной железы. Следует подчеркнуть, что в норме эпителиальные клетки шейки матки не способны обеспечивать превращение эстрадиола в 16a-гидроксистерон. Таким образом, активная репродукция ВПЧ индуцирует образование агрессивного метаболита в инфицированных клетках [1].
   Инфицированные кератиноциты человека проявляют пролиферативную активность in vitro, но при этом не имеют опухолевого фенотипа при микроскопическом исследовании. Добавление в культуральную среду экзогенного 16a-ОН превращает клетки в типично раковые [1]. На основании этих данных сделан вывод о том, что инфицирование эпителиальных клеток ВПЧ является необходимым, но недостаточным фактором для малигнизации. Для формирования необратимой неоплазии необходимо:
   1) активная экспрессия генов Е6 и Е7 вируса,
   2) индукция метаболических механизмов конверсии эстрадиола в 16a-ОН,
   3) индукция множественных повреждений хромосомной ДНК в инфицированной клетке, которая завершает процесс перерождения.
   Ключевая роль 16a-ОН-стерона в раковом перерождении клеток, инфицированных ВПЧ (см. таблицу и рис. 5), подтверждается исследованиями клеток эпителия шейки в норме и при цервикальной карциноме.   

Рис. 1. Физическая карта генома ВПЧ-11. На физической карте генома ВПЧ видно, что 8 открытых рамок считывания кодируют 6 ранних белков и 2 поздних. Наиболее важными с точки зрения онкогенных потенций ВПЧ являются онкобелки Е5, Е6 и Е7. Белок Е4 взаимодействует с цитоскелетом эпителиальных клеток, что приводит к дезинтеграции клеточного скелета. Белки Е1 и Е2 представляют собой хеликазу и транскрипционный модулятор соответственно. Поздние белки H1 и Н2 относятся к капсидным белкам. В частности, H1 является основным капсидным белком, а белок Н2 – минорным капсидным белком с ДНК-связывающими функциями. См. подробности в тексте и [5].

 

 

 

Уровень конверсии эстрадиола в 16a-гидроксиэстерон в эпителиальных клетках шейки матки и цервикальной карциномы

Клетки

% 16a-гидроксилирования на 100 мкг белка

1.

Нормальные эпителиальные клетки шейки матки

0,08±0,07

2.

Клетка, инфицированная ВПЧ-16

1,6±0,1

3.

Клетки из трансформированных зон шейки матки

16,3±0,5

4.

Клетки цервикальной карциномы

8,6±1,1

Рис. 2. Инфекция ВПЧ и репликация эпителия шейки матки.

 

Рис. 3. Механизм опухолевой трансформации клеток, инфицированных ВПЧ "высокого риска", и роль ключевых онкопротеинов ВПЧ в механизации.

 

Рис. 4. Метаболизм эстрадиола. См. пояснения в тексте [1].

 

Рис. 5. Роль эстрогенов в канцерогенезе эпителиальных клеток шейки матки, инфицированных ВПЧ.

Профилактика и лечение патологических процессов шейки матки, ассоциированных с ВПЧ.
   
Перспективы применения индол-3-карбинола в
   лечении и профилактике
   РШМ является идеальной моделью для разработки новых методов химиопрофилактики и лечения по следующим причинам:
   1. Развитие РШМ является многостадийным процессом, который занимает от 2 до 10 лет [1, 7, 8].
   2. Диагностика предраковых состояний осуществляется при кольпоскопии и путем достаточно простых гистологических методов.
   3. Контроль за эффективностью проводимой терапии можно проводить, не прибегая к инвазивным методам обследования.
   В связи с появлением вирусной концепции цервикального канцерогенеза принципиально изменились и подходы к лечению диспластических процессов шейки матки. В настоящее время хирургические методы стали играть второстепенную роль, а на первое место вышла этиопатогенетическая терапия. Это обусловлено тем, что процент рецидивов после использования деструктивных методов достаточно высок. Причина заключается в том, что в случае хирургического лечения иссекается только видимый патологический очаг, а не этиологический фактор. Оставшийся в тканях ВПЧ, являясь сильнейшим канцерогеном, вновь провоцирует развитие неопластических процессов в цервикальном эпителии путем интеграции в клетки и выработки онкобелков. Поэтому при наблюдении за женщинами, перенесшими хирургическое лечение (включая криотерапию и лазеровапоризацию) по поводу диспластических процессов шейки матки, целесообразно определять концентрацию онкобелка Е7. Наличие Е7 должно являться показанием к проведению этиопатогенетической терапии.   

Этиопатогенетическая терапия имеет два основных направления:
   
1. Воздействие на этиологический фактор – ВПЧ.
   2. Блокирование основных механизмов канцерогенеза.
   В настоящее время препаратов, избирательно воздействующих на ВПЧ, не существует. Наиболее часто для лечения ВПЧ-инфекции используются ИФН. Они представляют собой семейство белков, которые вырабатываются клетками иммунной системы в ответ на стимуляцию вирусными антигенами, митогенами и т.д. Чаще используется рекомбинантный препарат a-ИФН, имеющий разные торговые названия: "Этферон" (Egis), "Велферон" (Wellcome), "Реаферон" (Россия), "Реальдирон" (Литва) и др. Но в 60% случаев даже длительная ИФН-терапия не приводит к клиническому улучшению. Показано, что эффективность лечения напрямую зависит от уровня синтеза онкобелка Е7. Было установлено, что белок Е7 нейтрализует противовирусную активность a-ИФН за счет того, что избирательно блокирует большинство генов, индуцируемых ИФН. Кроме того, Е7 внутриклеточно инактивирует IRF (фактор регуляции ИФН), который включает транскрипцию генов, кодирующих синтез противовирусных белков. Это говорит о том, что белок Е7 не только выполняет функции основного фактора малигнизации, но и определяет устойчивость клеток к ИФН-терапии. Поэтому перед ИФН-терапией целесообразно определять уровень онкобелка Е7. Его высокие значения могут свидетельствовать о нецелесообразности применения ИФН на первом этапе лечения ВПЧ-зависимой патологии шейки матки.
   На протяжении многих лет ведутся поиски природных и синтетических соединений, способных остановить развитие предраковых состояний шейки матки [7, 8].
   Установлено, что многие овощи и фрукты содержат соединения, останавливающие развитие экспериментальных опухолей у животных [1, 7, 8]. Недавно было идентифицировано химическое соединение индол-3-карбинол (I3C), которому отводится антиканцерогенное действие, содержащееся во многих сортах капусты.
   Многочисленные данные литературы указывают на то, что длительный прием этого соединения предупреждает развитие опухолей кишечника, легких, груди, стимулирует противоопухолевый эффект многих лекарственных препаратов, снижает мутагенную активность канцерогенов [7–9].
   РШМ, ассоциированный с ВПЧ, также исследовался как потенциальная мишень для терапии индол-3-карбинолом. Первые многообещающие результаты были получены в 1999 г. группой американских исследователей на модели трансгенных мышей, содержащих в геноме интегрированную форму ВПЧ-16. Содержание этих мышей на диете, в состав которой входит 17b-эстрадиол, приводило к развитию у них РШМ ]1, 8].
   В эксперименте участвовали две группы мышей, одна из которых получала в течение 60 дней индол-3-карбинол в физиологических дозах. Эксперименты показали, что на фоне профилактического приема I3C только у 2 мышей из 24 развился рак, тогда как в контрольной группе 19 из 25 имели через 6 мес РШМ, а оставшиеся 6 – выраженную дисплазию цервикального эпителия [10].
   В дальнейших исследованиях было установлено, что
   1. I3C снимает эстрадиолзависимую индукцию онкогена Е7, резко снижая уровень экспрессии онкобелка и препятствуя гормонзависимой пролиферации инфицированных клеток.
   2. I3C нормализует метаболизм эстрадиола в клетках, инфицированных ВПЧ, препятствуя образованию канцерогенного метаболита 16a-гидроксистерона, стимулирующих экспрессию онкогенов ВПЧ.
   3. I3C индуцирует апоптические процессы инфицированных ВПЧ клеток, вызывая избирательную гибель клеток с опухолевым потенциалом.
   Полученные экспериментальные данные дают достаточно оснований для оценки клинической эффективности I3C как средства профилактики и лечения РШМ. Такие исследования были проведены, результаты опубликованы в 2000 г. Для проведения испытаний были отобраны 17 женщин с диагнозом “дисплазия шейки матки умеренной и тяжелой степени выраженности” (CIN II–III), поставленном на основании гистологических исследований. Каждая из них получала 200 или 400 мг препарата в день в течение 12 нед. Результаты исследования показали, что 4 пациентки из 8, получавших 200 мг I3C, и 4 из 9, получавших 400 мг I3C в день, имели полную регрессию дисплазии эпителия цервикального канала [11].
   У всех пациенток измеряли соотношение метаболитов 2-ОНЕ и 16a-ОН в моче. Оказалось, что у всех женщин с выраженной регрессией дисплазии наблюдалось значительное изменение концентраций метаболитов эстрадиола в сторону 2-ОНЕ, что, вероятно, являлось основной причиной клинического эффекта от приема I3C. У больных с отсутствием положительной динамики не наблюдался сдвиг концентрации метаболитов, что, по мнению авторов, свидетельствует о том, что они относятся к иной генетической группе, которая характеризуется MSP-1 полиморфизмом, а именно определенными структурными особенностями генов цитохромов Р-450, которые не чувствительны к действию индол-3-карбинола [11, 12]. Однако частота такого полиморфизма невелика.
   Таким образом, I3C, выпускаемый в нашей стране под названием "Индинол" ("МираксФарма"), сегодня можно рассматривать как перспективный препарат в лечении ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки. Блокируя основные звенья вирусного канцерогенеза, он не только оказывает самостоятельное терапевтическое действие, но и повышает эффективность ИФН-терапии, делая опухолевые клетки более восприимчивыми к ней.
   Индинол с лечебной целью следует назначать по 400 мг 2 раза в день через 30–40 мин после еды, непрерывным курсом в течение 3 мес. Контроль Е7 необходимо проводить перед началом лечения, после 1 и 3-го месяца приема и через 1 мес после окончания лечения. На фоне снижения Е7 (на втором этапе лечения) целесообразно назначение ИФН-терапии.
   Профилактику неопластических процессов шейки матки возможно проводить здоровым женщинам с наличием латентной формы ВПЧ-инфекции, особенно в тех случаях, когда в цервикальном материале определяется Е7. Это может свидетельствовать о том, что на биохимическом уровне процесс малигнизации запущен и требует "активной" тактики в отношении таких пациенток, а не “пассивного” наблюдения. С профилактической целью индинол назначается в дозе 200–400 мг 2 раза в день, на 3 мес, также под контролем уровня Е7. При снижении Е7 на втором этапе рекомендуют применение иммуномодуляторов, в том числе ИФН.
   В заключение следует еще раз отметить, что в последние 5 лет складывается принципиально новая стратегия профилактики и лечения РШМ, основанная на более точном понимании его этиологии и механизмов развития.   

Литература
1. Киселев В.И., Киселев О.И. Вирусы папилломы человека в развитии рака шейки матки. СПб.–М.: Роза мира, 2003.
2. McCance DJ. Human papillomavirus (HPV) infection in the aetiology of cervical cancer. Cancer Sury 19884 7: 499–506.
3. Bedell MA, Jones KH, Laimins LA. The E6-E7 region of hu man papillomavirus type 18 is sufficient for transformation of NIH 3T3 and rat-1 cells. J Virol 1987; 61: 3635–40.
4. Reeves WG, Rawls WE, Brinton LA. Epidemiology of genital papillomavirus and cervical cancer. Rev Infect Dis 1989; 11: 426–39.
5. Phelps WC, Barnes JA and Loba DC. Human papillomavirus: molecular targets and prospects for antiviral therapy. Internat Antiviral News 1999; 7: 4–8.
6. Young-Sik Cho, Jeong-Woo Kang, MinChul Cho et al. Down modulation of EL-18 expession by human papillomavirus type 16 E6 oncogene via binding to IL-18. FEBS Letters 2001; 501: 139–45.
7. Cram EJ, Liu BD, Bjeldanes LF, Firestone GL. Indole-3-carbinol inhibits CDK6 expression in human MCF-7 breast cancer cells by disrupting Spl transcription factor interactions with a composite element in the CDK6 gene promoter, J Biol Chem 2001 Apr 10 [epub ahead of print].
8. Lawrence JA, Malpas PB, Sigman CC, Kelloff GJ. Clinical development of estrogen modulators for breast cancer chemoprevention in premenopausal vs. postmenopausal women. J Cell Biochem 2000; 34 (Suppl.): 103–14.
9. Meng Q, Goldberg ID, Rosen EM, Fan S. Inhibitory effects of Indole-3-carbinol on invasion and migration in human breast cancer cells Breast Cancer Res Treat. 2000 Sep; 63 (2): 147–52.
10. Liang Jin, Mei Qi, Da-Zhi Chen et al. Indol-3-carbinol prevents cervical cancer in human papilloma virus type 16 (HPV 16) transgenic mice. Cancer Research 1999; 59: 3991–7.
11. Yuan F, ChenDZ, Liu К et al. Anti-estrogenic activities of indol-3-carbinol in cervical cells: implication for prevention of cervical cancer. Cancer Research 1999; 19 (3a): 1673–80.
12. Bell MC, Crowley-Nowick R, Bradlow HL et a. Placebo-Controlled Trail of indol-3-carbinol in the treatment of CIN (cervix cancer). Gynecologic Oncology 2000; 78: 123–9.



В начало
/media/gynecology/04_04/174.shtml :: Sunday, 31-Oct-2004 15:46:12 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster