Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 06/N 4/2004 ПАТОЛОГИЯ ШЕЙКИ МАТКИ И ГЕНИТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Новые возможности терапии кандидозного вульвовагинита препаратом "Ливарол"


О.Г.Пекарев, Т.В.Киселева

Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Новосибирской государственной медицинской академии

Распространенность кандидозного вульвовагинита в последние годы неуклонно растет. Как в нашей стране, так и во многих странах мира кандидозный вульвовагинит занимает одно из ведущих мест в структуре акушерско-гинекологической заболеваемости и является одной из наиболее частых причин обращения женщин за медицинской помощью. Как правило, кандидозный вульвовагинит поражает женщин репродуктивного возраста, реже встречается у девушек и женщин в периоде пери- и постменопаузы.
   Частота кандидозного вульвовагинита за последние 10 лет почти удвоилась и составляет 30–45% в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища. По данным J.Bingham (1999 г.), 75% женщин репродуктивного возраста имеют по крайней мере один эпизод кандидозного вульвовагинита в течение жизни. Рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом страдают 5% женщин планеты.
   Особенностью данной инфекции является высокая частота, длительное течение, частое рецидивирование процесса, возможность распространения на другие органы и системы с развитием генерализованных форм, высокая резистентность возбудителя к антимикотическим препаратам.
   Таким образом, необходимость разработки новых схем терапии кандидозного вульвовагинита с привлечением уже известных антимикотических препаратов, адекватного спектра действия, с одновременным воздействием непосредственно на возбудитель является важной задачей.
   Компания "Нижфарм" разработала для местного лечения кандидозного вульвовагинита препарат "Ливарол", суппозитории вагинальные, содержащие в своем составе кетоконазол. Показаниями к применению являются острые и хронические микотические поражения слизистой оболочки влагалища. Препарат активен в отношении стафилококков и стрептококков.
   Цель работы: провести изучение клинической эффективности различных режимов применения ливарола у пациентов с острой формой кандидозного вульвовагинита.
   Для реализации намеченной цели перед исследованием были поставлены следующие задачи:
   • оценить эффективность местного применения ливарола, вагинальные суппозитории, производства ОАО "Нижфарм";
   • определить срок наступления положительного клинического и лабораторного эффекта при назначении 3- и 5-дневного курса терапии;
   • выявить частоту и тяжесть возможных нежелательных явлений в ходе лечения.   

Материалы и методы
   
Исследования проводились на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Новосибирской государственной медицинской академии – муниципальной гинекологической больнице №2 с ноября 2003 по март 2004 г. в рамках открытого наблюдательного клинического исследования эффективности и безопасности препарата "Ливарол", суппозитории вагинальные, в терапии острого вагинального кандидоза.
   В исследование включены 30 женщин репродуктивного возраста. Средний возраст составил 27,0±1,12 года (от 19 лет до 41 года).
   Критериями включения пациенток в исследуемую группу (согласно протоколу) были: клинико-лабораторная верификация диагноза острого кандидомикоза влагалища; готовность пациентки соблюдать предписания врача и ее добровольное письменное согласие.
   В исследование не включены пациентки, страдающие острыми и хроническими (в стадии обострения) заболеваниями малого таза; больные с инфекциями, передаваемыми половым путем – ИППП (сифилисом, гонореей, трихомониазом, хламидиозом, микоплазмозом, генитальным герпесом с манифестными проявлениями), бактериальным вагинозом.
   Критериями исключения являлись: хронический рецидивирующий кандидоз влагалища (более 4 эпизодов в год), так как данная форма заболевания требует включения в терапию системных антимикотиков; индивидуальная непереносимость компонентов препарата; потребность в запрещенной в рамках исследования терапии; беременность пациентки.
   Для постановки диагноза кандидомикоза влагалища применяли традиционные клиническое и гинекологическое обследования: выяснение анамнестических данных, жалоб пациентки, наружное физикальное обследование, осмотр слизистых оболочек влагалища и влагалищной части шейки матки в зеркалах, бимануальное гинекологическое исследование. Использованы следующие лабораторные методы диагностики: микроскопия мазков из заднего свода влагалища для выявления грибов рода Candida; посев влагалищного содержимого на неспецифическую флору и ее чувствительность к антибиотикам; микроскопия мазков из трех точек, окрашенных по Граму; КСР на сифилис; серологическое исследование крови на ВИЧ; иммуноферментный анализ (ИФА) (IgM и IgG на ИППП), ИФА на Candida (IgM > 1:100).
   Эффективность оценивали на основании динамики жалоб пациентки на зуд, боль и жжение, клинических признаков основного заболевания: гиперемия и отек слизистой оболочки влагалища; лабораторных данных, таких как наличие или отсутствие большого количества лейкоцитов и грибов рода Candida при микроскопическом исследовании влагалищного содержимого (по окончании лечения), а также результатов посева отделяемого влагалища на питательные среды и идентификации возбудителя в крови из кубитальной вены на основании ИФА – через 1 мес после окончания терапии.

Схемы терапии

3-дневная схема (группа 1)

5-дневная схема (группа 2)

n

%

n

%

23

79,3

6*

20,7

* – 1 пациентка была исключена из исследования по поводу непереносимости препарата.

Рис. 1 Эффективность ливарола после окончания 3-дневного курса лечения.

 

Рис. 2. Совокупная эффективность (в %) по окончании курса лечения (3- и 5-дневного) препаратом "Ливарол".

 

Рис. 3. Переносимость препарата "Ливарол" у пациенток с кандидозным вагинитом.


   Согласно протоколу исследования при анализе эффективности терапии первичными переменными являлись: общая клиническая эффективность к концу 3-дневной терапии (4-й день исследования); если излечения не было достигнуто, терапию продолжали еще 2 дня и состояние пациентки оценивали по окончании 5-дневной терапии (6-й день наблюдения). Контрольное обследование пациентки проходили через 1 мес после окончания лечения препаратом "Ливарол" (клинико-лабораторные показатели).
   Оценку клинической эффективности ливарола проводили по следующим критериям:
   • отличный эффект – выраженное улучшение: отсутствие субъективных и объективных клинических признаков воспаления, лабораторных маркеров кандидозного вагинита (по данным микроскопического исследования мазка в динамике и отрицательного результата при посеве влагалищного содержимого через 1 мес после окончания лечения);
   • удовлетворительный эффект – клиническое улучшение; отсутствие лабораторных признаков кандидозного вагинита, положительная динамика субъективной и объективной симптоматики;
   • неудовлетворительный эффект – отсутствие клинико-лабораторного эффекта от лечения или ухудшение субъективной и объективной симптоматики.
   У всех 30 (100%) включенных в исследование пациенток имел место острый вагинальный кандидоз. При этом пациентки предъявляли жалобы на зуд (100%), 19 (63,3%) женщин – на жжение во влагалище и диспареунию, у 17 (56,6%) человек выявлен характерный творожистый налет на стенках влагалища. Во всех случаях диагноз был верифицирован не только на основании клинических проявлений и данных микроскопии, но и обязательного проведения ИФА, у включенных в исследование пациенток титр IgM > 1:100.
   Всем пациенткам проведено лечение в рамках трехдневной схемы: по одному вагинальному суппозиторию 1 раз в день 3 дня. Женщинам, у которых после 3 дней приема препарата не было достигнуто выраженного эффекта или значительного улучшения, терапию продолжали до 5 дней (см. таблицу).   

Результаты
   
По окончании 3-дневной терапии препаратом "Ливарол" в исследуемой группе достигнуты следующие результаты:
   • отличный эффект (выраженное улучшение) зарегистрирован у 23 (79,3%) пациенток. У женщин полностью отсутствовали жалобы на зуд, боль, жжение, а также клинические и лабораторные признаки кандидозного вагинита (нормализация выделений, исчезновение гиперемии, уменьшение количества лейкоцитов в поле зрения, отсутствие грибов рода Candida в мазке из отделяемого влагалища). В связи с достижением клинического и лабораторного выздоровления лечение было прекращено;
   • удовлетворительный эффект (улучшение) зарегистрирован у 5 (17,2%) пациенток. У женщин отсутствовали жалобы на зуд и жжение, гиперемия и лабораторные признаки кандидозного вагинита (грибы рода Candida в мазке из отделяемого влагалища не определялись), но сохранялись незначительные клинические признаки заболевания, в частности патологический характер выделений;
   • отсутствие эффекта зарегистрировано у 1 (3,5%) пациентки. У женщины сохранялись умеренные жалобы на зуд и жжение, клинически сохранялась гиперемия и творожистые выделения, микроскопически обнаружен гриб рода Candida в мазке из отделяемого влагалища (рис. 1).
   У 5 пациенток с удовлетворительным результатом терапии и 1 с отсутствием эффекта лечение ливаролом было продолжено до 5 дней.
   По окончании 5-дневной терапии у 27 (93,1%) из включенных в исследование 30 женщин отмечено выраженное улучшение, что проявилось в полном исчезновении жалоб на зуд, жжение, клинических и лабораторных признаков заболевания.
   По результатам микроскопического исследования влагалищных выделений у 2 (6,9%) пациенток в мазке обнаружены споры гриба, причем у 1 женщины наблюдали полное отсутствие жалоб и клинических проявлений заболевания. Данная пациентка отнесена в группу "удовлетворительный эффект".
   У 1 пациентки сохранялись жалобы на зуд, творожистые выделения, объективно наблюдали гиперемию слизистой оболочки влагалища, при микроскопии влагалищного отделяемого обнаружены споры гриба. Пациентка отнесена в группу "отсутствие эффекта".
   Таким образом, суммарная эффективность 5-дневной схемы терапии препаратом "Ливарол" составила 93,1% (рис. 2).
   Через 1 мес после окончания курса терапии отличный эффект был зарегистрирован у 27 (93,1%) женщин. Пациентки не предъявляли жалоб, у них отсутствовали клинические признаки заболевания, грибы рода Candida не определялись ни микроскопически, ни при посеве на питательные среды, количество лейкоцитов в поле зрения было в норме, ИФА показал снижение титра IgM.
   У 1 женщины с удовлетворительным эффектом было достигнуто клиническое выздоровление – т.е. отсутствовали жалобы на зуд, боль и жжение, клинически исчезла гиперемия во влагалище. Микроскопически и бактериологически грибы рода Candida не обнаружены, но ИФА на кандидоз указывал на отсутствие эрадикации возбудителя (титр IgM>1:100). В результате эта пациентка была отнесена в группу "удовлетворительный эффект" даже при отсутствии жалоб.
   У 1 женщины, отнесенной в группу "отсутствие эффекта", кроме повышенного титра IgM > 1:100 сохранялись как субъективные жалобы (творожистые выделения и зуд влагалища), так и объективные данные (гиперемия влагалища, споры гриба и большое количество лейкоцитов в мазке – более 25 в поле зрения).
   В процессе проводимого клинического исследования из 30 включенных в исследование женщин, у 1 (3,3%) пациентки зарегистрировано нежелательное явление, повлекшее за собой отказ от дальнейшего курса терапии. У данной пациентки на 2-е сутки терапии (после применения 2 вагинальных суппозиториев) на фоне усиления субъективных жалоб увеличились гиперемия и отек слизистой оболочки влагалища, появилась сыпь на внутренних поверхностях бедер (рис. 3). Нами это было расценено как аллергическая реакция, поскольку после приема гипосенсибилизирующих препаратов (диазолин) наступило улучшение состояния. Прием препарата не возобновляли, данную пациентку исключили из исследования. При контрольной микроскопии отделяемого из влагалища на 3-и сутки исследования у этой пациентки нити мицелия не обнаружены, хотя количество лейкоцитов и превышало 25 в поле зрения.   

Выводы
   
1. По завершении 3-дневного лечения препаратом "Ливарол" пациенток с острым кандидозным вагинитом достигнута 96,5% эффективность терапии. У 23 (79,3%) пациенток отсутствовали клинико-лабораторные признаки заболевания, что было расценено как отличный эффект, у 5 (17,2%) женщин при отсутствии жалоб и лабораторных признаков заболевания имели место остаточные проявления заболевания (патологический характер выделений), что позволило верифицировать результат как удовлетворительный эффект.
   2. По окончании 5-дневной терапии препаратом "Ливарол" отличный эффект был достигнут у 27 (93,1%) пациенток с острым кандидозным вагинитом, при этом полностью исчезли все клинико-лабораторные признаки заболевания. Этот результат был подтвержден и через 1 мес после окончания терапии на основании иммуноферментного анализа на кандидоз на основании снижения титра IgM < 1:100.
   3. Препарат хорошо переносится, безопасен и практически не вызывает побочных эффектов. Зарегистрирован только 1 (3,3%) случай возникновения нежелательного явления, который можно трактовать как индивидуальная непереносимость компонентов препарата.   

Заключение
   
1. Препарат "Ливарол" производства отечественного ОАО "Нижфарм" можно отнести к препаратам первого выбора и рекомендовать для лечения острой кандидозной инфекции репродуктивной системы женщин.
   2. Для достижения гарантированно отличного результата лечения пациенток с острым кандидозным вагинитом (93,1%) достаточно введение по одному вагинальному суппозиторию препарата "Ливарол" 1 раз в день в течение 5 дней.   

Литература
1. Абрамченко В.В., Башмакова М.А., Корхов В.В. Антибиотики в акушерстве и гинекологии. СПб., 2000; с. 145.
2. Адаскевич В.П. Инфекции, передаваемые половым путем. М., 1999; с. 6.
3. Аккер Л.В., Гольцова Н.П., Пругова Н.Д. Акт. вопр. акуш. и гин. 2001–2002; 1 (1): 1.
4. Антибактериальная терапия инфекционной патологии репродуктивной системы женщины. Под ред. О.И.Линевой. Самара, 1999; с. 113–23.
5. Васильева Н.В., Выборнов И.В., Елинов Н.П. Акт. вопр. акуш. и гин. 2001–2002; 1 (1): 134–5.
6. Вишнякова С.В., Пекарев О.Г., Ефремов А.В. Особенности клиники кольпитов и экзоцервицитов. Там же: с. 136–7.
7. Вишнякова С.В., Пекарев О.Г., Ефремов А.В., Ширинский В.С., Черных И.Р. Возможности оптимизации лечения псевдоэрозии шейки матки. Гинекология. 2002; 4 (4): 183–4.
8. Вишнякова С.В., Пекарев О.Г., Ефремов А.В., Ширинский В.С., Черных И.Р. Возможности оптимизации лечения патологии шейки матки. Гинекология. 2003; 5 (3): 115–7.
9. Ипполитов М.Ф. Материалы IV Российского научного форума "Охрана здоровья матери и ребенка". М., 2002; с. 156–8.
10. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. Спб., 2001; с. 59.
11. Краснопольский В.И., Серова О.Ф. Материалы V Российского научного форума "Мать и дитя". М., 2003; с. 369–70.
12. Куценко И.И., Боровиков И.О., Назаренко Е.И., Закиева В.А. Материалы V Российского научного Форума "Мать и дитя". М., 2003; с. 383.
14. Мартенова А.А., Сотникова Н.Ю., Михальченко С.И., Бойко Е.Л. Материалы V Российского научного форума "Мать и дитя". М., 2003; с. 393.
15. Патология шейки матки и влагалища. Под ред. В.И.Краснопольского. М., 1997; с. 105–11.
16. Сапарбекова А.З. Материалы IV Российского научного форума "Охрана здоровья матери и ребенка". М., 2002; с. 337.



В начало
/media/gynecology/04_04/191.shtml :: Sunday, 31-Oct-2004 15:46:14 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster