Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 06/N 4/2004 ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Дифференцированный подход к терапии дисфункциональных маточных кровотечений у подростков


Н.М.Пасман, Е.А.Снисаренко, А.Л.Теплицкая, А.Л.Дударева, Н.Г.Баханец, М.П.Доброва

Новосибирский государственный университет (ректор – член-корр. РАН проф. Н.С.Диканский), Детская клиническая специализированная больница №5 (главный врач – канд. мед. наук Л.М.Ходова), Новосибирск

Нарушения овариально-менструального цикла занимают одно из главных мест в структуре гинекологической заболеваемости подростков. Ведущей причиной дисфункциональных кровотечений в этом возрасте является функциональная незрелость центральной нервной системы (ЦНС) и нарушения регуляции овариально-менструального цикла на уровне гипоталамо-гипофизарной системы. Гормональные изменения в яичниках возникают параллельно с изменениями в ЦНС в результате созревания репродуктивных органов и их регуляторных механизмов (J.Spence, 1977; U.Gurkin, 2000). В течение первого года после menarche менструальный цикл часто бывает нерегулярным, высока частота ановуляторных циклов. Репродуктивная система находится под тщательным контролем гипоталамических центров. Нормальная регуляция может измениться в результате влияния соматической патологии, алиментарной недостаточности, негативных эмоций и психоэмоционального стресса, а также в результате влияния на гормональную функцию яичников инфекций, передаваемых половым путем. Своевременная коррекция возникающих нарушений регуляции овриально-менструального цикла у подростков позволяет предотвратить последующие проблемы, связанные с репродуктивным здоровьем.   

Материалы и методы
   
Обследованы 106 девушек с ювенильными маточными кровотечениями (ЮМК) в возрасте 10–19 лет: всем проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, общий и биохимический анализы крови, показателей гемостаза, у части пациенток определяли уровень гормонов: ТТГ, ФСГ, ЛГ, эстрадиола, прогестерона, пролактина; при клинических симптомах гиперандрогении дополнительно исследовали кортизол, ДЭАС, 17-ОН-прогестерон, тестостерон.
   Все пациентки с ЮМК разделены на 4 клинические группы. Критериями включения в ту или иную группу являлись наличие (отсутствие) гиперплазии эндометрия, выявляемое при УЗИ, а также показатель гемоглобина (Hb), указывающий на степень анемизации. В 1-ю группу вошли 49 девушек с ЮМК без гиперплазии эндометрия (М-эхо от 2 до 8 мм), с анемией I–II степени (Нb 109–81 г/л), получавшие терапию низкодозированными комбинированными оральными контрацептивами (КОК) в течение 6 мес после проведения им гормонального гемостаза. Во 2-ю группу включены 18 девушек, страдающих ЮМК с тенденцией к гиперплазии эндометрия (М-эхо 9–12 мм на фоне продолжающегося кровотечения от 6 до 14 дней) с показателем Hb не менее 91 г/л. Пациенткам 2-й группы с целью гормонального "кюретажа" назначали дидрогестерон (дюфастон) в суточной дозе 20–30 мг. После достижения гемостаза девушки продолжали получать терапию гестагенами во II фазу цикла с 16-го по 25-й день в течение 6 мес. В 3-ю группу вошли 11 больных, которым проводили хирургический гемостаз в связи с диагностированной гиперплазией эндометрия (М-эхо от 13 до 22 мм, m=11) и тяжелой постгеморрагической анемией (Нb<80 г/л). После проведения хирургического гемостаза всем девушкам в течение 6 мес назначали регулирующую гормональную терапию низкодозированными КОК.
   В 4-ю клиническую группу включены 28 пациенток с ЮМК, получавших только гемостатическую терапию (М-эхо от 2 до 10 мм, показатель гемоглобина от 116 до 98 г/л). Пациенткам 4-й группы с целью гемостаза назначали дицинон, препараты кальция, утеротонические средства в сочетании с физиотерапевтическим лечением. Клиническое и лабораторное исследование проводили всем пациенткам до и после лечения. Контрольную, 5-ю, группу составили 15 девушек с нормальным менструальным циклом (табл. 1, 2).
   Результаты исследования возрастного состава пациенток с ЮМК свидетельствуют о том, что тенденция к гиперплазии эндометрия отмечается преимущественно у девушек более старшего возраста, хотя в 2 клинических случаях эта патология диагностирована при УЗИ у пациенток 12,5 и 13 лет (М-эхо составило 19 и 23 мм соответственно), что доказывает необходимость обязательного УЗИ при ЮМК. Всем девушкам с подтвержденной гиперплазией эндометрия произведено раздельное лечебно-диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии, получены следующие результаты гистологического исследования: в 2 случаях – эндометрий в стадии пролиферации, у 4 диагностирована железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, у 3 – железистая гиперплазия эндометрия, у 2 выявлен фиброзный и железисто-фиброзный полип эндометрия.
   Демографические показатели, представленные в табл. 2, отражают отсутствие достоверных различий по возрасту наступления менархе, весоростовым показателям в различных группах обследуемых. Обращает на себя внимание высокий процент курящих пациенток среди девушек, страдающих гиперплазией эндометрия, в 4 раза превышающий число потребителей никотина в контрольной группе, что позволяет отнести эту "вредную привычку" к факторам риска патологии эндометрия. Среди девушек, обследованных по поводу ЮМК, выявлен больший процент экстрагенитальной патологии, составившей в разных группах от 43,5 до 50% (в контрольной группе 33,3%, p2–5<0,05).
   При исследовании показателей гемопоэза выявлено снижение уровня Hb у всех пациенток с ЮМК, достоверное по сравнению с контролем у девушек групп 2 и 3; цифры цветового показателя (0,75–0,85), уровень сывороточного железа (<10,5 мкмоль/л) и повышение трансферрина более 65 мкмоль/л доказывали железодефицитный характер анемии, степень тяжести которой достигал у пациенток 3-й группы с длительным кровотечением до III степени. Всем девушкам с дефицитом железа различной степени выраженности назначены пероральные препараты железа длительными курсами (сорбифер, фенюльс) до восстановления гемоглобинового, транспортного и резервного фондов железа (в течение 2–6 мес).
   У пациенток с ЮМК отмечено также некоторое снижение показателя тромбоцитов, достоверное во 2 и 3-й группах, а также уменьшение уровня естественного антикоагулянта – антитромбина III.
   В табл. 3 представлены данные по применению низкодозированных КОК и гестагенов в регулирующей и заместительной терапии у подростков 1, 3 и 2-й групп. С целью восстановления нормальной регуляции менструального цикла и достижения rebound-эффекта девушки 1-й клинической группы получали в течение 6 мес регулон (n=19), новинет (n=18) и логест (n=12). Пациентки 2-й клинической группы в течение 6 мес получали заместительную терапию гестагенами (дюфастон 20 мг в сутки) во вторую фазу цикла с 14-го по 26-й день после проведения им гормонального "кюретажа" препаратом "Дюфастон" в течение 10–14 дней. Девушки после хирургического гемостаза в течение полугода принимали новинет (n=11) с контролем М-эхо через 3 и 6 мес.   

Таблица 1. Группы пациенток с ЮМК

Группа

Абс.

Возраст

p

Пациентки без гиперплазии эндометрия(М-эхо 2–8 мм, Нb 109–81 г/л), получавшие КОК 4–6 мес

1

49

13,8±1,5

 

Девушки с тенденцией к гиперплазии эндометрия(М-эхо 9–12 мм, Нbі91 г/л), получавшие дидрогестерон 20–30 мг/сут

2

18

15,2±1,7

P1–2<0,05

Пациентки с гиперплазией эндометрия(М-эхо 13–22 мм, анемия II–III степени, НbЈ91 г/л), которым проводился хирургический гемостаз с последующим назначением КОК 6 мес

3

11

17,5±2,1

P1–3<0,05

Пациентки, получавшие традиционную гемостатическую терапию (М-эхо от 2 до 10 мм, Нbі91 г/л)

4

26

13,4±1,5

P3–4<0,05

Контрольная группа (здоровые девушки с нормальным менструальным циклом)

5

15

14,9±1,9

p2–4<0,05
p3–3<0,05

Таблица 2. Клинико-лабораторные показатели в разных клинических группах перед лечением

Показатель

Группа 1 (n=49)

Группа 2 (n=18)

Группа 3 (n=11)

Группа 4 (n=26)

Группа 5 (n=15)

Menarche (возраст), лет

12,8±1,6

14,9±2,1

15,1±1,3

13,5±0,9

13,1±0,8

Масса тела, кг

52,6±4,8

56,8±3,2

58,3±6,5

51,8±5,6

52,8±3,2

Рост, см

164,8±6,5

167,3±5,8

166,2±6,8

165,2±5,3

168,2±4,8

Курение

12 (23,8%)*

8 (44,3%)**

5 (45,8%)**

11 (42,3%)**

2 (10,3%)

Экстрагенитальная патология

21 (43,5%)

9 (50%)*

5 (44,3%)

12 (46,2%)

5 (33,3%)

Hb, г/л

104,2±11,5

98,3±9,6*

91,2±8,4*

108,7±7,8

118,6±7,8

Фибриноген, г/л

4,65±1,21

4,84±1,75

4,68±1,14

4,26±1,83

3,86±1,83

Тромбоциты, 10ґ9/л

216,3±6,4

204,8±9,6*

194,2±11,2*

224,8±9,8

246,8±9,8

Антитромбин III, %

86,5±2,8

76,3±2,7*

73,1±1,8*

78,6±1,8*

96,3±1,5

Примечание. * – достоверность различий по сравнению с контрольной группой (p<0,05); ** – p<0,005.

Таблица 3. Дифференцированный подход к лечению ювенильных маточных кровотечений у подростков

Группа

Метод лечения (в течение 6 мес)

Абс.

1

30 мг этинилэстрадиол 1/150 мг дезогестрел*

19

20 мг этинилэстрадиол 1/150 мг дезогестрел**

18

20 мг этинилэстрадиол 1/75 мг дезогестрел***

12

2

20 мг дидрогестрон

18

3

20 этинилэстрадиол 1/150 мг дезогестрел*

11

Примечание. * – регулон, "Gedeon Richter"; ** – новинет, "Gedeon Richter"; *** – логест, "Shering".

Таблица 4. Эффективность терапии ЮМК у пациенток (через 6 мес)

Клинико-лабораторные показатели

Группа 1 (n=49)

Группа 2 (n=18)

Группа 3 (n=11)

Группа 4 (n=26)

Группа 5 (контроль, n=15)

Контроль цикла

47 (90,8%)

15 (83,6%)

10 (90,8%)

14 (53,8%)

0

Межменструальные кровянистые выделения

4 (9,8%)

3 (9,6%)

15 (55,7%)

13 (50%)

 

Уровень гормонов до (а) и после (б) лечения на 9–11-й день цикла

LH (U/L)

7,2±1,9 (а)

7,8±1,2 (а)

7,1±2,7 (а)

8,1±1,7 (а)

6,7±1,5

6,1±1,3 (б)

5,2±2,2 (б)

5,6±2,3 (б)

8,6±2,3 (б)

 

FSH (U/L)

5,8±1,9 (а)

6,1±1,5 (а)

6,5±2,2 (а)

6,9±1,9 (а)

5,6±1,3

4,4±1,2 (б)

4,9±1,7 (б)

5,9±1,4 (б)

7,2±1,4 (б)

 

17b-Эстрадиол (ng/л)

98,3±34,5 (а)

105,6±32,8 (а)

92,4±42,3 (а)

99,4±39,8 (а)

96,5±23,1

123,4±34,3 (б)

92,3±43,4 (б)

116,6±31,8 (б)

98,6±24,2 (б)

 

Прогестерон, мг/л

2,8±1,1 (а)

1,8±1,3 (а)

2,1±1,2 (а)

2,5±1,8 (а)

6,8±1,2

5,6±1,7 (б)*

6,1±2,4 (б)*

5,3±1,5 (б)*

3,1±1,6 (б)*

 

Показатели красной крови и гемостаза после лечения

Гемоглобин, г/л

116,8±9,1*

111,6±7,2*

115,7±6,1*

105,7±9,1

118,6±7,8

Фибриноген, г/л

4,78±1,14

4,23±1,16

4,85±2,12

3,95±1,28

3,86±1,83

Тромбоциты (10ґ9/л)

268,3±6,9*

236,8±7,1*

248,4±21,6*

218,4±14,52

32,8±9,8

Антитромбин 111, %

89,3±2,4

85,1±2,6*

87,4±3,3*

78,2±1,8

96,3±1,5

Состояние эндометрия

7,7±1,2 (а)

13,4±1,8 (а)

19,8±3,3 (а)

7,8±1,3 (а)

5,8±1,1

(М-эхо на 5–6-й день цикла до (а) и после (б) лечения

5,6±1,1 (б)*

5,8±1,2 (б)*

6,2±1,1 (б)*

7,2±1,1 (б)

 

Примечание. * – достоверность различий в показателях до и после лечения (pа–б<0,05).

Результаты
   
У всех пациенток 1, 2 и 3-й групп была достигнута стабилизация менструального цикла и показателей гормонального гомеостаза через 6 мес терапии (табл. 4). Необходимость повторной госпитализации возникла лишь у 2 пациенток, принимавших логест и регулон в первые 2 мес в связи с нерегулярным приемом препаратов; дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) купированы повышением дозы КОК до 3–4 таблеток в сутки с последующим переходом вновь на регулирующую гормональную терапию. У всех 49 пациенток 1-й группы и 11 девушек 2-й группы отмечен регулярный менструальный цикл с уменьшением величины менструальной кровопотери, отсутствие гиперплазии эндометрия, по данным УЗИ, на фоне приема КОК. Наибольший процент повторных госпитализаций отмечен у пациенток 4-й группы, получавших во время первого эпизода ЮМК только гемостатическую терапию. Из 26 человек этой группы в течение 6 мес у 12 (46,2%) возникли рецидивы ЮМК, потребовавшие госпитализации, после которой им всем была назначена регулирующая гормональная терапия низкодозированными КОК (регулон, новинет).
   Все девушки отметили хорошую переносимость КОК, в течение 6 мес приема не отмечено влияния синтетических прогестинов на массу тела, артериальное давление и показатели гемостаза. У девушек 1, 2 и 3-й клинических групп достигнута нормализация показателей гемоглобинового и транспортного фондов железа, купирование анемии через 2–4 мес от начала гормональной и антианемической терапии, улучшение гормонального баланса с восстановлением нормальных показателей ЛГ и прогестерона.
   Положительный эффект отмечен также у 18 пациенток 1–2-й групп, принимавших во II фазу цикла дюфастон: ни у одной не возникло рецидива дисфункциональных кровотечений.   

Выводы
   
1. Всем девушкам с ЮМК кроме обязательного исследования общего анализа крови и показателей гемостаза необходимо проведение УЗИ с целью дифференцированной коррекции возникшего нарушения менструальной функции в зависимости от наличия или отсутствия гиперплазии эндометрия.
   2. Анамнестическими факторами риска по гиперплазии эндометрия являются экстрагенитальная патология и курение.
   3. При отсутствии гиперплазии эндометрия (М-эхо от 2 до 8 мм на фоне ДМК) эффективным является проведение гормонального гемостаза низкодозированными монофазными КОК (в суточной дозе 3–4 таблетки: регулон, новинет, логест) с последующим переходом на регулирующую гормональную терапию этими же препаратами по контрацептивной схеме в течение 6 мес, что позволяет предотвратить рецидивы ЮМК.
   4. Наличие тенденции к гиперплазии эндометрия с "пограничным" М-эхо от 9 до 12 мм при отсутствии анемии тяжелой степени диктует необходимость проведения гормонального двухнедельного "кюретажа" гестагенами, среди которых одним из лучших препаратов является дидрогестерон (дюфастон), назначаемый в последующем для профилактики рецидивов в течение 6 мес во II фазу цикла с 14-го по 26-й день.
   5. Подтвержденная гиперплазия эндометрия по данным УЗИ (М-эхо более 13 мм на фоне длительного кровотечения) является показанием для раздельного диагностического выскабливания матки, выполняемого под контролем гистероскопии. С целью нормализации гормонального гомеостаза и профилактики гиперпластических процессов эндометрия у этого контингента пациенток эффективно проведение регулирующей гормональной терапии низкодозированными монофазными КОК (регулон, новинет) в течение 6 мес.   

Литература
1. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков, 2000; 543 p.
2. Ferguson H, Vree ML et al. Eur J Conracept Reproduct Health Care 2000; 5 (1): 35–45.
3. Rosenberg M. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 577–82.
4. Spence JEH. 7-th European Congress on Pediatric and Adolescent Gynecology. Vienna 1974 p. 30.



В начало
/media/gynecology/04_04/202.shtml :: Sunday, 31-Oct-2004 15:46:15 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster