начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 06/N 4/2004

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

---

Дифференцированный подход к терапии дисфункциональных маточных кровотечений у подростков

---

Н.М.Пасман, Е.А.Снисаренко, А.Л.Теплицкая, А.Л.Дударева, Н.Г.Баханец, М.П.Доброва

Новосибирский государственный университет (ректор – член-корр. РАН проф. Н.С.Диканский), Детская клиническая специализированная больница №5 (главный врач – канд. мед. наук Л.М.Ходова), Новосибирск

---

Нарушения овариально-менструального цикла занимают одно из главных мест в структуре гинекологической заболеваемости подростков. Ведущей причиной дисфункциональных кровотечений в этом возрасте является функциональная незрелость центральной нервной системы (ЦНС) и нарушения регуляции овариально-менструального цикла на уровне гипоталамо-гипофизарной системы. Гормональные изменения в яичниках возникают параллельно с изменениями в ЦНС в результате созревания репродуктивных органов и их регуляторных механизмов (J.Spence, 1977; U.Gurkin, 2000). В течение первого года после menarche менструальный цикл часто бывает нерегулярным, высока частота ановуляторных циклов. Репродуктивная система находится под тщательным контролем гипоталамических центров. Нормальная регуляция может измениться в результате влияния соматической патологии, алиментарной недостаточности, негативных эмоций и психоэмоционального стресса, а также в результате влияния на гормональную функцию яичников инфекций, передаваемых половым путем. Своевременная коррекция возникающих нарушений регуляции овриально-менструального цикла у подростков позволяет предотвратить последующие проблемы, связанные с репродуктивным здоровьем.   

Материалы и методы
   Обследованы 106 девушек с ювенильными маточными кровотечениями (ЮМК) в возрасте 10–19 лет: всем проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, общий и биохимический анализы крови, показателей гемостаза, у части пациенток определяли уровень гормонов: ТТГ, ФСГ, ЛГ, эстрадиола, прогестерона, пролактина; при клинических симптомах гиперандрогении дополнительно исследовали кортизол, ДЭАС, 17-ОН-прогестерон, тестостерон.
   Все пациентки с ЮМК разделены на 4 клинические группы. Критериями включения в ту или иную группу являлись наличие (отсутствие) гиперплазии эндометрия, выявляемое при УЗИ, а также показатель гемоглобина (Hb), указывающий на степень анемизации. В 1-ю группу вошли 49 девушек с ЮМК без гиперплазии эндометрия (М-эхо от 2 до 8 мм), с анемией I–II степени (Нb 109–81 г/л), получавшие терапию низкодозированными комбинированными оральными контрацептивами (КОК) в течение 6 мес после проведения им гормонального гемостаза. Во 2-ю группу включены 18 девушек, страдающих ЮМК с тенденцией к гиперплазии эндометрия (М-эхо 9–12 мм на фоне продолжающегося кровотечения от 6 до 14 дней) с показателем Hb не менее 91 г/л. Пациенткам 2-й группы с целью гормонального "кюретажа" назначали дидрогестерон (дюфастон) в суточной дозе 20–30 мг. После достижения гемостаза девушки продолжали получать терапию гестагенами во II фазу цикла с 16-го по 25-й день в течение 6 мес. В 3-ю группу вошли 11 больных, которым проводили хирургический гемостаз в связи с диагностированной гиперплазией эндометрия (М-эхо от 13 до 22 мм, m=11) и тяжелой постгеморрагической анемией (Нb<80 г/л). После проведения хирургического гемостаза всем девушкам в течение 6 мес назначали регулирующую гормональную терапию низкодозированными КОК.
   В 4-ю клиническую группу включены 28 пациенток с ЮМК, получавших только гемостатическую терапию (М-эхо от 2 до 10 мм, показатель гемоглобина от 116 до 98 г/л). Пациенткам 4-й группы с целью гемостаза назначали дицинон, препараты кальция, утеротонические средства в сочетании с физиотерапевтическим лечением. Клиническое и лабораторное исследование проводили всем пациенткам до и после лечения. Контрольную, 5-ю, группу составили 15 девушек с нормальным менструальным циклом (табл. 1, 2).
   Результаты исследования возрастного состава пациенток с ЮМК свидетельствуют о том, что тенденция к гиперплазии эндометрия отмечается преимущественно у девушек более старшего возраста, хотя в 2 клинических случаях эта патология диагностирована при УЗИ у пациенток 12,5 и 13 лет (М-эхо составило 19 и 23 мм соответственно), что доказывает необходимость обязательного УЗИ при ЮМК. Всем девушкам с подтвержденной гиперплазией эндометрия произведено раздельное лечебно-диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии, получены следующие результаты гистологического исследования: в 2 случаях – эндометрий в стадии пролиферации, у 4 диагностирована железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, у 3 – железистая гиперплазия эндометрия, у 2 выявлен фиброзный и железисто-фиброзный полип эндометрия.
   Демографические показатели, представленные в табл. 2, отражают отсутствие достоверных различий по возрасту наступления менархе, весоростовым показателям в различных группах обследуемых. Обращает на себя внимание высокий процент курящих пациенток среди девушек, страдающих гиперплазией эндометрия, в 4 раза превышающий число потребителей никотина в контрольной группе, что позволяет отнести эту "вредную привычку" к факторам риска патологии эндометрия. Среди девушек, обследованных по поводу ЮМК, выявлен больший процент экстрагенитальной патологии, составившей в разных группах от 43,5 до 50% (в контрольной группе 33,3%, p2–5<0,05).
   При исследовании показателей гемопоэза выявлено снижение уровня Hb у всех пациенток с ЮМК, достоверное по сравнению с контролем у девушек групп 2 и 3; цифры цветового показателя (0,75–0,85), уровень сывороточного железа (<10,5 мкмоль/л) и повышение трансферрина более 65 мкмоль/л доказывали железодефицитный характер анемии, степень тяжести которой достигал у пациенток 3-й группы с длительным кровотечением до III степени. Всем девушкам с дефицитом железа различной степени выраженности назначены пероральные препараты железа длительными курсами (сорбифер, фенюльс) до восстановления гемоглобинового, транспортного и резервного фондов железа (в течение 2–6 мес).
   У пациенток с ЮМК отмечено также некоторое снижение показателя тромбоцитов, достоверное во 2 и 3-й группах, а также уменьшение уровня естественного антикоагулянта – антитромбина III.
   В табл. 3 представлены данные по применению низкодозированных КОК и гестагенов в регулирующей и заместительной терапии у подростков 1, 3 и 2-й групп. С целью восстановления нормальной регуляции менструального цикла и достижения rebound-эффекта девушки 1-й клинической группы получали в течение 6 мес регулон (n=19), новинет (n=18) и логест (n=12). Пациентки 2-й клинической группы в течение 6 мес получали заместительную терапию гестагенами (дюфастон 20 мг в сутки) во вторую фазу цикла с 14-го по 26-й день после проведения им гормонального "кюретажа" препаратом "Дюфастон" в течение 10–14 дней. Девушки после хирургического гемостаза в течение полугода принимали новинет (n=11) с контролем М-эхо через 3 и 6 мес.   

Результаты
   У всех пациенток 1, 2 и 3-й групп была достигнута стабилизация менструального цикла и показателей гормонального гомеостаза через 6 мес терапии (табл. 4). Необходимость повторной госпитализации возникла лишь у 2 пациенток, принимавших логест и регулон в первые 2 мес в связи с нерегулярным приемом препаратов; дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) купированы повышением дозы КОК до 3–4 таблеток в сутки с последующим переходом вновь на регулирующую гормональную терапию. У всех 49 пациенток 1-й группы и 11 девушек 2-й группы отмечен регулярный менструальный цикл с уменьшением величины менструальной кровопотери, отсутствие гиперплазии эндометрия, по данным УЗИ, на фоне приема КОК. Наибольший процент повторных госпитализаций отмечен у пациенток 4-й группы, получавших во время первого эпизода ЮМК только гемостатическую терапию. Из 26 человек этой группы в течение 6 мес у 12 (46,2%) возникли рецидивы ЮМК, потребовавшие госпитализации, после которой им всем была назначена регулирующая гормональная терапия низкодозированными КОК (регулон, новинет).
   Все девушки отметили хорошую переносимость КОК, в течение 6 мес приема не отмечено влияния синтетических прогестинов на массу тела, артериальное давление и показатели гемостаза. У девушек 1, 2 и 3-й клинических групп достигнута нормализация показателей гемоглобинового и транспортного фондов железа, купирование анемии через 2–4 мес от начала гормональной и антианемической терапии, улучшение гормонального баланса с восстановлением нормальных показателей ЛГ и прогестерона.
   Положительный эффект отмечен также у 18 пациенток 1–2-й групп, принимавших во II фазу цикла дюфастон: ни у одной не возникло рецидива дисфункциональных кровотечений.   

Выводы
   1. Всем девушкам с ЮМК кроме обязательного исследования общего анализа крови и показателей гемостаза необходимо проведение УЗИ с целью дифференцированной коррекции возникшего нарушения менструальной функции в зависимости от наличия или отсутствия гиперплазии эндометрия.
   2. Анамнестическими факторами риска по гиперплазии эндометрия являются экстрагенитальная патология и курение.
   3. При отсутствии гиперплазии эндометрия (М-эхо от 2 до 8 мм на фоне ДМК) эффективным является проведение гормонального гемостаза низкодозированными монофазными КОК (в суточной дозе 3–4 таблетки: регулон, новинет, логест) с последующим переходом на регулирующую гормональную терапию этими же препаратами по контрацептивной схеме в течение 6 мес, что позволяет предотвратить рецидивы ЮМК.
   4. Наличие тенденции к гиперплазии эндометрия с "пограничным" М-эхо от 9 до 12 мм при отсутствии анемии тяжелой степени диктует необходимость проведения гормонального двухнедельного "кюретажа" гестагенами, среди которых одним из лучших препаратов является дидрогестерон (дюфастон), назначаемый в последующем для профилактики рецидивов в течение 6 мес во II фазу цикла с 14-го по 26-й день.
   5. Подтвержденная гиперплазия эндометрия по данным УЗИ (М-эхо более 13 мм на фоне длительного кровотечения) является показанием для раздельного диагностического выскабливания матки, выполняемого под контролем гистероскопии. С целью нормализации гормонального гомеостаза и профилактики гиперпластических процессов эндометрия у этого контингента пациенток эффективно проведение регулирующей гормональной терапии низкодозированными монофазными КОК (регулон, новинет) в течение 6 мес.   

/media/gynecology/04_04/202.shtml :: Sunday, 31-Oct-2004 15:46:15 MSK

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster