Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 06/N 5/2004 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Оральные контрацептивы в сохранении и восстановлении репродуктивного здоровья


А.Л.Тихомиров, Д.М.Лубнин

Кафедра акушерства и гинекологии (зав. – акад. РАМН В.Н. Серов) ФПДО с курсом новых технологий МГМСУ

Так уж сложилось, что развитие общества постепенно, но все больше и больше входит в противоречие с физиологией человека. В наибольшей степени это отражается на женщине. С тех пор как стала нарастать социальная активность женщины, начала меняться структура гинекологической патологии в сторону увеличения частоты отдельных заболеваний.
   Если организм мужчины существует в монотонном ритме и готовность к реализации репродуктивной функции присутствует постоянно и не сопровождается какими-либо перестройками, то женский организм, перестраиваясь, ежемесячно настраивается на развитие беременности. Безусловно, чем больше таких перестроек претерпевает женщина, тем выше вероятность появления "поломок".
   Решить эту проблему удалось совершенно неожиданным путем. Когда в 60-х годах прошлого века создавались первые контрацептивные препараты, никто и не мог подумать, что контрацептивный эффект от их использования вскоре будет конкурировать с лечебно-профилактическим воздействием на весь организм женщины. Мифы и легенды об ужасных последствиях для внешнего вида женщины превратились в реальные факты косметических эффектов современных препаратов.
   Многолетние сравнительные исследования женщин, принимавших и не принимавших оральные контрацептивы (ОК), показали, что те, которые использовали контрацептивные препараты, не столкнулись с целым рядом гинекологических и общесоматических проблем.
   Современные ОК прочно вошли в гинекологическую практику не только в качестве инструмента, регулирующего рождаемость, но и в качестве средства для сохранения и восстановления репродуктивной функции. Именно этому мы посвятим данную статью.
   Если говорить о роли ОК в отношении сохранения репродуктивной функции, то прежде всего надо отметить тот факт, что, обеспечивая высокий уровень контрацепции, эти препараты существенным образом снижают число абортов. Именно аборты чаще всего являются тем дебютом, с которого начинается "летопись" гинекологических заболеваний, отражающихся на репродуктивной функции.
   У женщин, использующих ОК, на 90% процентов снижается риск развития внематочной беременности. Чем объясняется этот факт, неизвестно, однако подобная статистика существует [1].
   Использование ОК приводит к снижению частоты воспалительных заболеваний органов малого таза на 50–70% после 1 года приема за счет снижения количества теряемой менструальной крови, которая является идеальным субстратом для размножения болезнетворных микроорганизмов, а также меньшей дилатации цервикального канала при менструации вследствие указанного уменьшения кровопотери [2, 3]. Снижение интенсивности маточных сокращений и перистальтической активности маточных труб снижает вероятность развития восходящей инфекции [4]. Прогестагенный компонент ОК оказывает специфическое воздействие на консистенцию цервикальной слизи, делая ее труднопроходимой не только для сперматозоидов, но и для патогенных возбудителей [5].
   Как показали многолетние исследования, прием ОК предотвращает развитие доброкачественных новообразований яичников и матки [4, 6]. Прием ОК строго ассоциирован со снижением риска развития рака яичника [6]. Механизм протективного действия ОК, вероятно, связан с их способностью угнетать овуляцию. Как известно, существует теория, согласно которой "непрерывная овуляция" на протяжении жизни, сопровождающаяся травматизацией эпителия яичника с последующей репарацией, является существенным фактором риска развития атипии, что по сути можно рассматривать как начальный этап формирования рака яичника. Отмечено, что рак яичника чаще развивается у женщин, имевших нормальный (овуляторный) менструальный цикл. Физиологическими факторами, "выключающими" овуляцию, являются беременность и лактация. Социальные особенности современного общества обусловливают ситуацию, при которой женщина в среднем за жизнь переносит лишь 1–2 беременности, т.е. физиологических причин для ограничения овуляторной функции оказывается недостаточно. В этой ситуации прием ОК как бы подменяет "недостаток физиологических факторов", ограничивающих овуляцию, реализуя таким образом протективный эффект в отношении риска развития рака яичников. Применение комбинированных ОК (КОК) около 1 года на 40% снижает риск развития рака яичников по сравнению с теми, кто не использует КОК [6]. Предполагаемая защита против рака яичников, связанная с ОК, существует и спустя 10 лет и даже более после прекращения их приема. У применявших ОК более 10 лет этот показатель снижается на 80% [6].
   Отмечается также положительное действие при доброкачественных заболеваниях молочной железы. Фиброзно-кистозная мастопатия снижается на 50–75% [6]. Нерешенной проблемой является вопрос о том, вызывает ли КОК увеличение риска развития рака молочной железы у молодых женщин (до 35–40 лет). Некоторые исследователи утверждают, что КОК могут ускорять развитие только клинического рака молочной железы, но в целом данные кажутся обнадеживающими для большинства женщин. Отмечено, что даже в случае развития рака молочной железы на фоне приема ОК заболевание чаще всего имеет локализованный характер, более доброкачественное течение и хороший прогноз в отношении лечения [1].
   На фоне использования ОК отмечается снижение частоты развития рака эндометрия при длительном применении (риск снижается на 20% в год после 2 лет приема) [5]. Исследование, проведенное Центром по контролю за заболеваемостью и Национальным институтом здоровья США, показало снижение риска развития рака эндометрия на 50%, что связывалось с применением ОК в течение минимум 12 мес. Защитный эффект сохраняется до 15 лет после прекращения приема ОК [7].
   Кроме этого, использование ОК приводит к облегчению симптомов дисменореи. Частота дисменореи и предменструального синдрома снижается на 40% [7].
   Отмечается положительное влияние ОК (до 50% при приеме в течение 1 года) на течение железодефицитной анемии за счет уменьшения менструальной кровопотери.
   Прием ОК положительно влияет на течение эндометриоза – этот эффект связан с выраженным децидуальным некрозом гиперплазированного эндометрия. Применение ОК прерывистыми курсами позволяет существенно улучшить состояние пациенток, страдающих данной патологией.
   Согласно исследованию, включавшему большую группу женщин [8], было показано, что длительный прием ОК снижает риск развития миомы матки. В частности, при 5-летней продолжительности приема ОК риск развития миомы матки снижается на 17%, а при 10-летней – на 31%. Более дифференцированное статистическое исследование, включавшее 843 женщины с миомой матки и 1557 женщин контрольной группы, выявило, что с увеличением продолжительности непрерывного приема ОК снижается риск развития миомы матки. Авторами было выдвинуто предположение, что механизм, посредством которого ОК препятствуют развитию миомы матки, вероятнее всего, связан с гестагенным компонентом. Вид и количество гестагенного компонента ОК также имеют значение в комплексном влиянии контрацептива на риск развития миомы матки. Иммуногистохимические исследования действия новинета, содержащего одного из представителей III поколения гестагенов (дезогестрел), выявили его способность оказывать блокирующее действие на рецепторы прогестерона, что, вероятно, и объясняет механизм, посредством которого ОК оказывают профилактический эффект, поскольку, как уже отмечалось, прогестерон является основным гормоном, стимулирующим рост миомы матки. Прием ОК оказывает не только профилактическое действие. При наличии у женщины миомы матки ОК, в частности содержащие дезогестрел (новинет, регулон) или другие представители III поколения гестагенов, способны стабилизировать размеры миоматозных узлов также за счет конкурентного ингибирования рецепторов прогестерона. Однако не во всех случаях рост миоматозных узлов эффективно стабилизуется приемом ОК. Как удалось выявить в результате наших исследований, стабилизирующий эффект новинета распространяется на миоматозные узлы размерами до 1,5 см в диаметре. Назначение новинета при больших размерах узлов дает неоднозначный эффект – в ряде случаев размер узла стабилизируется, а в ряде случаев – наблюдается рост миомы. Судя по всему, это связано с тем, что в небольших миоматозных узлах еще не сформированы до конца основные патологические порочные круги (локальные ферментные системы, автономная продукция соединительной ткани), в связи с чем рост такого узла управляется экзогенным воздействием гестагена ОК (в наших исследованиях – дезогестрела, содержащегося в новинете), более "слабого" по сравнению с другими препаратами, использующимися при медикаментозном лечении миомы матки (агонисты ГнРГ, мифепристон и др.). Таким образом, длительный прием ОК существенно снижает риск развития миомы матки. Использование же ОК больными миомой матки должно быть дифференцированным. Если размеры миоматозных узлов не превышают 1,5 см в диаметре, назначение ОК, в особенности содержащих гестагены III поколения (новинет, регулон), не только не противопоказано, а является одним из самых эффективных средств предотвращения дальнейшего роста миомы. В том случае, если размеры узлов больше, больным следует провести медикаментозное уменьшение размеров узлов с применением агонистов ГнРг до максимально возможных. В дальнейшем такие женщины могут использовать ОК, что помимо контрацептивного эффекта обеспечит профилактику рецидива миомы матки. В случаях когда неизбежно проведение консервативной миомэктомии, женщины могут применять новинет по контрацептивной схеме после удаления миоматозных узлов, что также обеспечит надежную контрацепцию и профилактику рецидивов. Другими словами, ОК возможно и даже показано принимать женщинам с маленькими размерами узлов; при наличии больших миом ОК также можно и показано принимать, но только после проведенного лечения. Назначение ОК (преимущественно микродозированных – новинет) следует за проведением курса терапии агонистами ГнРГ, а также после консервативной миомэктомии на период репаративного процесса.
   У женщин, принимающих ОК, отмечается снижение частоты развития ретенционных образований яичников (до 90% при применении новинета и регулона) [5].
   Кроме этого, ОК оказывают положительный эффект и на общесоматические заболевания. Так, отмечается снижение риска развития ревматоидного артрита на 78%, положительное влияние на течение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, снижение риска развития колоректального рака на 40%.
   Современные ОК оказывают терапевтическое воздействие на кожу при акне, гирсутизме и себорее (при приеме препаратов III поколения);
   Прием ОК в последней декаде детородного возраста способствует сохранению более высокой плотности костной ткани [2].
   ОК способствуют не только сохранению репродуктивного здоровья, но также незаменимы в случаях, когда имеют место нарушения в репродуктивной системе.
   Так, хорошо известно, что после прерывания беременности в организме женщины развивается так называемый гипоталамический стресс. Развитие этого состояния объясняют тем, что организм не успевает адекватным образом отреагировать на прерывание беременности и развивается конфликт между состоянием организма, который перестроен на развитие беременности, и отсутствием плодного яйца. Следствием гипоталамического стресса, как правило, бывают нарушения менструального цикла, а также метаболический синдром.
   Предотвратить развитие этого осложнения можно с использованием ОК. Монофазные препараты (в наших наблюдениях регулон) назначаются со дня прерывания беременности по контрацептивной схеме как минимум на 2 мес. Протективный эффект ОК в данном случае заключается в их супрессивном влиянии на выработку гонадотропинов и обеспечении "покоя" для всей репродуктивной системы на время их приема.
   ОК могут быть использованы в качестве адъювантов в схемах индукции овуляции с помощью клостилбегита. При выявлении резистентности к терапии клостилбегитом используется 2-месячная супрессия гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы при помощи оральных контрацептивов (регулон) с последующим повторением курса терапии клостилбегитом. Из 38 женщин, у которых не удалось индуцировать овуляцию с максимальной дозой клостилбегита, после приема ОК и последующего повторения курса клостилбегита овулировали 29 (79%) и 69 (72,6%) из 95 отслеженных циклов были овуляторными. Беременность наступила у 22 из 38 женщин, а кумулятивный индекс беременностей составил 58% [9].
   Немаловажное значение имеют ОК в терапии гиперандрогенных состояний. В настоящий момент монотерапия ОК с антиандрогенным действием сменилась комплексным лечением, при котором ОК комбинируются с пероральным сахароснижающим препаратом метформином и антиандрогеном флутамидом. В данной комбинации ОК не только оказывают терапевтический эффект, но и предотвращают развитие беременности, что крайне необходимо, поскольку другие препараты из данной комбинации оказывают тератогенный эффект.
   Таким образом, современные ОК призваны не только обеспечивать женщине полноценную контрацепцию, но и создавать в организме такую монотонную модель гормонального статуса, которая защищает женщину от целого ряда заболеваний, а также позволяет восстанавливать репродуктивную функцию.   

Литература
1. Murray P, Sucato G, Stradtman E, Kives S. Medical and other noncontraceptive uses of combined oral contraceptives. J Pediatr Adolesc Gynecol 2003; 16 (4): 243–52.
2. Dayal M, Barnhart KT. Noncontraceptive benefits and therapeutic uses of the oral contraceptive pill. Semin Reprod Med 2001; 19 (4): 295–303.
3. Burkman RT, Jr. Noncontraceptive effects of hormonal contraceptives: bone mass, sexually transmitted disease and pelvic inflammatory disease, cardiovascular disease, menstrual function, and future fertility. Am J Obstet Gynecol 1994; 170 (5 Pt 2): 1569–75.
4. Kosasa TS, Nakayama RT. Noncontraceptive health benefits of the oral contraceptive pill. Hawaii Med J 1998; 57 (8): 591–2.
5. Kaunitz AM. Noncontraceptive health benefits of oral contraceptives. Rev Endocr Metab Disord 2002; 3 (3): 277–83.
6. Yang CP, Daling JR, Band PR et al. Noncontraceptive hormone use and risk of breast cancer. Cancer Causes Control 1992; 3 (5): 475–9.
7. Williams JK. Noncontraceptive benefits of oral contraceptive use: an evidence-based approach. Int J Fertil Womens Med 2000; 45 (3): 241–7.
8. Stergachis A. Epidemiology of the noncontraceptive effects of oral contraceptives. Am J Obstet Gynecol 1992; 167 (4 Pt 2): 1165–70.
9. Branigan EF, Estes MA. A randomized clinical trial of treatment of clomiphene citrate-resistant anovulation with the use of oral contraceptive pill suppression and repeat clomiphene citrate treatment. Am J Obstet Gynecol 2003; 188 (6): 1424–8; discussion 1429–30.



В начало
/media/gynecology/04_05/249.shtml :: Sunday, 13-Mar-2005 20:32:06 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster