Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 06/N 5/2004 ОПЕРАТИВНАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ

Дискинезия толстой кишки у беременных


М.М.Шехтман, Л.А.Положенкова

Академическая группа акад. РАМН Ф.И.Комарова

Самая частая патология кишечника вне беременности и во время нее – функциональное нарушение двигательной активности органа. Это состояние называется неврозом толстой кишки, дискинезией толстой кишки, раздраженной толстой кишкой, спастическим колитом, дисфункцией толстой кишки, слизистым колитом, мембранозным колитом и др. Особенно неудачен термин "колит", так как он предполагает воспалительный процесс в толстой кишке, в то время как имеется в виду функциональное нарушение. Такая патология кишечника встречается у 30–50% гастроэнтерологических больных и у 14–48% населения, причем у женщин в 2–4 раза чаще, чем у мужчин (А.А.Шептулин, 1997; A.Smouth, L.Akkerman, 1992). Частота ее у беременных неизвестна. Дискинезию толстой кишки мы выявили у 115 из 200 беременных женщин и у 18 из 56 родильниц. Столь значительное распространение этого заболевания у беременных обусловлено физиологическими сдвигами в системе пищеварения и ее регуляции в гестационном периоде.
   Во время беременности, особенно во второй ее половине, кишечник подвергается сдавливанию беременной маткой. При этом частично нарушается кровообращение (венозный застой в сосудах малого таза), что отражается на функции кишечника, прежде всего эвакуаторно-моторной: перистальтика становится вялой, возникают запоры, обостряется геморрой. Регуляцию деятельности кишечника обеспечивают центральная и вегетативная нервные системы. Активными агентами нейрогуморальной регуляции, влияющими на секреторную и двигательную функции кишечника, являются серотонин, ацетилхолин, гистамин.
   Установлено ослабление автоматической ритмической деятельности кишечника у беременных вследствие повышения порога возбудимости его рецепторов к биологически активным веществам. Простагландины, влияя на тонус гладкой мускулатуры, активизируют деятельность кишечника. Однако при беременности он становится толерантным к обычным физиологическим раздражителям. Это биологически оправдано, так как при наличии общей с маткой иннервации всякое чрезмерное повышение перистальтики кишечника могло бы возбудить сократительную деятельность матки, вызвав угрозу прерывания беременности. Прогестерон, действующий расслабляюще на гладкомышечную ткань, ответственен и за снижение тонуса гладкой мускулатуры кишечника, а во время беременности его секреция значительно возрастает. Н.В.Мун и соавт. (1985 г.) с помощью электроколографии установили, что у женщин во время беременности происходит снижение моторной функции толстой кишки, клинически выражающееся в запорах.
   Таким образом, гипотоническое состояние кишечника при беременности – не что иное, как защитная реакция, но ее следствием являются запоры, которые можно рассматривать как патологию – нарушение эвакуаторной функции кишечника, его дискинезию.
   Запор представляет собой затруднение опорожнения толстой кишки в течение более 32 ч. В норме пища, принятая на протяжении 8 ч от последней дефекации, должна быть утилизирована и эвакуирована в течение последующих 24 ч. Существуют разные точки зрения на характер и особенности запора. Одни исследователи полагают, что дефекация у человека должна быть такой же регулярной, как мочеиспускание. Другие авторы утверждают, что поскольку толстая кишка является резервуаром-накопителем, дефекация должна происходить по мере накопления каловых масс в ободочной кишке и появления рефлекторного позыва.
   Как вне беременности, так и во время нее эмоциональный стресс или патология других органов могут вести к различным функциональным изменениям в толстой кишке: нарушению внутристеночной гемодинамики, моторной деятельности, слизеобразованию и т.д. В настоящее время дискинезия толстой кишки рассматривается как нарушение двигательной активности кишки, которое определяется психологическими факторами (О.В.Фисенко и соавт., 1992). У таких пациентов выявлен более высокий уровень тревоги (тревога сама по себе может ускорить пассаж кишечного содержимого и увеличить частоту стула), наблюдаются частые депрессивные реакции, обнаруживаются функциональные изменения на электроэнцефалограмме (A.Drossman, 1994). Явления невроза мы отметили у 113 из 200 беременных женщин, т.е. с той же частотой, что и дискинезию толстой кишки.
   А.В.Фролькис (1980 г.) акцентирует внимание на роли психогенных факторов в развитии синдрома раздраженной толстой кишки. Он обратил внимание на то, что у одних больных нарушения психики незначительны и заболевание протекает по типу органного невроза, у других имеется выраженное невротическое состояние. Для нервно-психического статуса больных дискинезией толстой кишки свойственны депрессия, тревога, эмоциональная лабильность, фобии. По нашим наблюдениям, это особенно заметно у женщин с хроническим невынашиванием беременности или длительно лечившихся от бесплодия. У многих из них отчетливо выражены признаки общего невроза. Хотя во время беременности их внимание сосредоточено на развитии плода, а не на деятельности кишечника, расспрос больных выявляет неблагополучие в функциональной способности толстой кишки.
   Помимо нервных влияний, определенную роль в развитии дискинезии кишечника играют аллергические, аутоиммунные процессы и нарушения эндокринной регуляции. Велико значение нарушения моторики кишечника: изменение ответа на холецистокинетики или введение в кишечник баллона вследствие повышения чувствительности рецепторов кишечной стенки к растяжению. Важную роль играют особенности питания пациентов: достаточное количество (не менее 40 г в день) балластных веществ в диете, режим питания, предусматривающий потребление большей части пищи в первую половину дня.
   Клиническая картина дискинезии толстой кишки складывается из запоров, реже поносов, болей в животе и выделения с калом слизи. Боли носят схваткообразный характер, сопровождаются чувством тяжести в животе. В некоторых случаях запоры сменяются поносами. Мы отметили запоры у 103 из 115 беременных женщин, поносы у 3, запоры сменялись поносами у 6, боли в животе были у 69, слизь в кале – у 21, кровь в кале – у 12. Запоры могли быть упорными, по нескольку дней или носили характер неполного освобождения кишечника, кал выделялся малыми порциями, иногда был "овечий" или лентовидный.
   Боли чаще появлялись в левой половине живота или были разлитого характера без четкой локализации. У ряда женщин они имели схваткообразный характер и пугали угрозой прерывания беременности, особенно если ощущались над лобком. Боли в правой подвздошной области заставляли подозреватъ аппендицит, в правом подреберье – приходилось дифференцировать от дискинезии желчного пузыря или холецистита. Боль могла быть ни с чем не связана или возникала после волнений, физической нагрузки. Отрицательные эмоции могли вызвать приступ острых болей или обострение постоянных болей в животе. Иногда беременные женщины указывали на их иррадиацию в поясницу, задний проход, ногу или половые органы, некоторые больные сообщали, что наряду с болями в животе они ощущают жжение в прямой кишке и анальный зуд. Больные отмечали урчание в животе, тошноту (40 женщин), горечь во рту (28), вздутие живота (95), затрудненное отхождение газов, уменьшение болей в животе после дефекации. Масса тела была пониженной у 12 беременных с дискинезией толстой кишки, но большинство беременных производили впечатление цветущих женщин. При пальпации живота обычно не удавалось выявить болезненные участки. Ночью, как правило, болей в животе и нарушений стула не было, что характерно для синдрома раздраженного кишечника (А.А.Шептулин, 1997). У беременных с заболеваниями кишечника мы не проводили инструментальные исследования (эндоскопия, биопсия толстой кишки, рентгенография).
   Родильницы реже предъявляли жалобы, характерные для дискинезии толстой кишки, возможно потому, что психоэмоциональное состояние их после родов быстро и значительно улучшается. У родильниц, как и у беременных, совпадает частота дискинезий толстой кишки и признаков общего невроза (18 из 56). У родильниц были почти исключительно запоры (у 17 из 56), поносы беспокоили только 1 больную. Боли в животе отмечены у 10 женщин, вздутие живота – у 10, слизь в кале – у 2, кровь – у 1. На тошноту жаловались 3 родильницы, на горечь во рту – 3.
   Дискинезию толстой кишки бывает нелегко отличить от хронического колита, так как беременные женщины чаще сообщают, что они страдают колитом, а не каким-либо иным заболеванием кишечника. Лечение этих болезней различное, поэтому необходимо уточнение диагноза. В таблице представлены дифференциально-диагностические признаки, разработанные на основании схем дифференциального диагноза, приводимых в рабатах А.В.Фролькиса (1980 г.) и А.М.Ногаллера, А.Г. Малыгина (1983 г.).
   У больных дискинезией толстой кишки боли в животе, расстройство стула, плохое общее самочувствие более выражены в первую половину дня, что обычно не характерно для органических заболеваний кишечника.
   В лечении дискинезии толстой кишки у беременных наименьшее значение имеют лекарственные средства. Приоритет должен быть отдан психотерапии. Важно убедить женщину в отсутствии тяжелого органического заболевания, в обратимости ее недуга. По возможности не применять слабительные средства.
   Для лечения этого заболевания не требуется специальной диеты. В стационаре женщина может получатъ диету №15 (по Певзнеру). Если дискинезия толстой кишки проявляется запорами, рекомендуется пища, содержащая большое количество клетчатки – целлюлозы. В кишечнике она не переваривается, а только набухает и увеличивает общую массу химуса. Беременным женщинам с запорами рекомендуют овощи и фрукты: свежую капусту, морковь, огурцы, помидоры, свеклу, тыкву, кабачки, фасоль, горох, яблоки, апельсины, а также черный хлеб, орехи. Нередко хороший послабляющий эффект оказывают кисломолочные продукты: кефир, простокваша, а также квас, кислые щи. В рацион питания полезно включить сухофрукты, инжир, финики, натуральные фруктовые, овощные и ягодные соки. В.Д.Федоров, Ю.В.Дульцев (1984 г.) подчеркивают особую ценность инжира и чернослива, обладающих способностью вызывать набухание и увеличение объема кишечного содержимого. Чернослив используют в виде настоя: 100 г ягод заливают 400 мл кипятка, добавляют 200 г сахара, накрывают и оставляют до утра; на следующий день выпивают по 0,5 стакана перед едой, сливы съедают. Полезно пользоваться растительными жирами, которые при расщеплении образуют жирные кислоты, возбуждающие перистальтику кишок. Беременные женщины должны избегать сухоядения, так как оно способствует запорам. Рекомендуется выпивать натощак стакан холодной воды, можно с ложкой меда. Женщинам, страдающим запорами, не следует употреблять крепкий чай, черный кофе, какао, шоколад, белый хлеб, особенно из муки высоких сортов, мучные и слизистые супы, манную кашу, чернику, бруснику.
   Однако одной диеты может быть недостаточно, если у больной не выработана привычка освобождать кишечник в определенное время дня. Лучше всего добиваться действия кишечника в утренние часы. Больная, встав с постели, выпивает стакан холодной воды, фруктового сока или минеральной воды. Уже одно это может активизировать кишечник. Перистальтика еще больше усиливается во время завтрака. Через полчаса после приема пищи, когда вялость кишечника исчезает, следует попытаться вызвать стул. Желательно, чтобы больная в туалете сидела с поджатыми к животу бедрами, для чего В.Д.Федоров, Ю.В.Дульцев (1984 г.) рекомендуют подставить скамеечку под ноги, так как при этом брюшной пресс принимает большее участие в дефекации.

Дифференциально-диагностические признаки дискинезии толстой кишки и хронического колита

Показатель

Дискинезия толстой кишки

Хронический колит

Наиболее частые этиологические факторы

Психоэмоциональные травмы, перенесенные операции, заболевания других органов, алиментарные нарушения

Инфекции, особенно дизентерия, дисбактериоз, сенсибилизация к аутомикрофлоре

Связь обострения с психогенными факторами

Отчетливая

Может отсутствовать

Связь с характером питания

Чаще отсутствует

Отчетливая

Длительные ремиссии

Чаще отсутствуют

Обычно имеются

Симптомы вегетативно-сосудистой лабильности

Чаще выражены

Могут отсутствовать, но нередко выражены

Пальпация живота

Отсутствие выраженной болезненности кишки, зон кожной гиперестезии; иногда определяются спастические или растянутые участки

Выраженные зоны кожной гиперестезии в подвздошной и поясничной областях, болезненность кишки, иногда ограничение подвижности

Характер стула

Запор, иногда чередование с кратковременным поносом, обычно по утрам, стул необильный, редко бывает слизь в кале, отсутствуют непереваренные остатки

Чаще встречается понос или чередование его с запором, могут быть примеси слизи, крови, остатков пищи, нередко ложные или императивные позывы. Может быть полифекалия

Канцерофобия

Встречается часто

Не чаще, чем в популяции

Масса тела

Не понижена

Понижена

   Некоторые женщины не могут есть капусту и другие овощи из-за метеоризма и усиления болей в животе. Им можно назначить мукофальк: 1 чайную ложку гранул высыпают в стакан и медленно наполняют холодной водой, перемешивают и тотчас выпивают; повторяют 2–6 раз в сутки. Мукофальк позволяет преодолеть привыкание к слабительным средствам.
   Помимо диеты при функциональном запоре назначают ряд медикаментозных средств, прежде всего полиферментные препараты: панкреатин, мексаза, фестал в сочетании с церукалом и со спазмолитиками, такими как но-шпа, галидор.
   Физические методы лечения: электрофорез новокаина, индуктотермия, электростимуляция, диадинамические токи, синусоидальные модулированные токи, применяемые вне беременности, беременным противопоказаны, так как велика опасность стимуляции сократительной деятельности матки, сенсибилизации организма, неблагоприятного воздействия на плод. Такие методы физического воздействия, как гальванический воротник по Щербаку, акупунктура, аэроионотерапия, электросон, допустимы до и после родов.
   Назначение слабительных средств нежелательно из-за возможного прерывания беременности. Это касается не только таких сильно действующих препаратов, как магния сульфат, карловарская соль, касторовое масло, но (в меньшей мере) и более слабых, как кора крушины, кора ревеня, плоды жостера, листья сенны. Кафиол, бисакодил вызывают схваткообразные боли в животе, частый жидкий стул. Усиленная кишечная перистальтика сопровождается поступлением в кровь увеличенного количества ацетилхолина, а это приводит к стимуляции сократительной деятельности матки. В последние годы с успехом применяется препарат "Нормазе" (лактулеза), оказывающий осмотический эффект на стенки толстой кишки. Наши исследования, проведенные на 47 беременных и 29 родильницах, показали его высокую эффективность, удобство использования, отсутствие акушерских осложнений (М.М.Шехтман, Г.М.Бурдули, 1997). При выраженном метеоризме рекомендуются настои из цветов ромашки, листьев мяты, семян тмина, укропа, а также карболен.   

Список использованной литературы
1. Мун Н.В., Бейлин А.Л., Тупикина А.П. Состояние моторной функции толстой кишки у женщин во время беременности. Здравоохранение Казахстана. 1985; 10: 50–2.
2. Ногаллер А.М., Малыгин А.Г. Клиника, диагностика и лечение дискинезии толстой кишки и хронических неязвенных колитов. Клин. мед. 1983; 4: 43–8.
3. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. М.: Медицина. 1984; 184 с.
4. Фисенко О.В., Махов В.М., Матвеева Е.С., Померанцев Ю.П. К проблеме функциональных кишечных дискинезий. Тер. арх. 1992; 2: 63–6.
5. Фролькис А.В. Проблемы функциональных заболеваний толстой кишки. Клин. мед. 1980; 11: 15–8.
6. Шептулин А.А. Синдром раздраженного кишечника. Рус. мед. журн. 1977; 5 (22): 1472–5.
7. Шехтман М.М., Бурдули Г.М. Болезни органов пищеварения и крови у беременных. М.: Триада-Х, 1997.
8. Drossman AD. Irritable bowel syndrome. Gastroenterologist 1994; 2: 315–26.
9. Smouth AJMP, Akkermans LMA. Normal and disturbed motiliti of the gastroentestinal trakt. Petersfield 1992; р. 312.



В начало
/media/gynecology/04_05/265.shtml :: Sunday, 13-Mar-2005 20:32:13 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster