Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 06/N 5/2004 ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Дефицит кальция во время беременности


М.Ю.Соколова

ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (дир. – акад. РАМН, проф. В.И.Кулаков) РАМН, Москва

Кальций обеспечивает ряд жизненно важных функций организма: структурную (основной компонент костной ткани и дентина), нейромышечную (контролирует и обеспечивает возбудимость, высвобождение нейромедиаторов, сокращение и расслабление мышц, в том числе сократительную способность миокарда), ферментную (кофактор компонентов свертывающей системы крови), сигнальную (внутриклеточный вторичный мессенджер). Результаты многочисленных исследований и данные литературы свидетельствуют о необходимости использования кальция для первичной (формирование скелета с максимальными прочностными характеристиками) и вторичной (предупреждение прогрессирования изменений при установленных структурно-функциональных нарушениях костной ткани) профилактики, а также для лечения остеопороза и его осложнений в последующей жизни.
   Необходимо учитывать тот факт, что реальное потребление кальция с пищей в последние годы уменьшается: например, в США оно снизилось с 840 мг в 1977 г. до 634 мг в 1992 г. Особенно тревожна ситуация среди девушек 15–18 лет, у которых содержание кальция в пище в среднем составило 602 мг в день, и только 2% лиц из этой группы получали достаточное количество кальция.
   В человеческом организме содержится приблизительно 1000 г кальция, из них около 99% находится в скелете в форме гидроксиапатита и 1% содержится в экстрацеллюлярной жидкости и мягких тканях. Размер костей, а также масса костной ткани генетически запрограммирована. Однако нормальная масса кости может быть достигнута и сохранена рациональным питанием, адекватной физической активностью, отказом от некоторых вредных привычек и добавками к рациону солей кальция. Адекватное потребление кальция в детстве и подростковом возрасте является наиболее важным фактором для достижения оптимальной массы костей и их размера.
   В 1994 г. Национальный институт здоровья США провел конференцию по оптимальному потреблению кальция с привлечением экспертов из разных областей медицины. В результате обсуждения и экспертной оценки проведенных ранее исследований было выработано соглашение и сформулированы рекомендации по оптимальному потреблению кальция. Отложение кальция в кость в предподростковом возрасте составляет 140–165 мг в день и возрастает до 400–500 мг в пубертатный период. Фракционная кишечная абсорбция кальция очень эффективна и оценивается приблизительно в 40%. Пик массы кости у взрослого преимущественно достигается к 20 годам, хотя и дальше, на протяжении всей третьей декады жизни, идет небольшое дополнительное накопление массы кости. Ряд исследователей выявили небольшую, но положительную связь между потреблением в течение жизни кальция и массой кости у взрослого. V.Matkovic и R.Heaney проанализировали взаимосвязь баланса кальция и его потребления у 519 пациенток от рождения до 30 лет. Главной детерминантой баланса кальция оказалось его потребление. В период подросткового возраста баланс кальция увеличивался и был положительным при его потреблении 1500 мг в день, что приводило к увеличению пика костной массы. Особенно важны добавки кальция у девочек и молодых женщин 12–19 лет, так как показано, что среднее потребление кальция у них менее 900 мг в день недостаточно для набора оптимальной пиковой костной массы в будущем.
   Пятилетнее проспективное исследование у 156 молодых женщин (21–30 лет) вне периода беременности и по окончании линейного роста показало, что на массу кости положительно влияют умеренное увеличение потребления кальция при отрегулированном потреблении белка, умеренная физическая активность и прием оральных контрацептивов.
   Беременность является своеобразным стрессовым состоянием относительно кальциевого метаболизма матери. Увеличение объема плазмы приводит к интенсификации ее почечной фильтрации, что повышает потерю кальция и способствует возникновению физиологической гиперкальциурии. Кроме того, кальций транспортируется из организма матери трансплацентарно для обеспечения нормального формирования плода. Для удовлетворения растущих потребностей в кальции увеличивается его абсорбция в тонкой кишке. В случае недостаточного поступления макроэлемента алиментарным путем, при нарушении его всасывания и реабсорбции в почечных канальцах увеличивается продукция паратиреоидного гормона, который повышает резорбцию костной ткани. Проведенные исследования беременных выявили достоверное снижение плотности костной ткани во II и III триместрах беременности по сравнению с I, обусловленное в первую очередь пониженным содержанием кальция в фактическом рационе питания.
   Потребность организма женщины в кальции во время беременности и лактации увеличивается примерно на 300 мг в день. Нормальное для беременности увеличение объема циркулирующего кальция у матери и рост экскреции кальция с мочой, которые отмечаются и при хорошем питании, еще больше увеличивают потребность женщины в кальции. Эти потребности обычно перекрываются увеличением абсорбции кальция из пищи, поэтому содержание кальция в рационе должно быть повышено. Недавно были сформулированы рекомендации, что потребность в кальции составляет 1000 мг в день у женщин в возрасте от 19 до 50 лет и 1300 мг в возрасте до 18 лет независимо от беременности.
   Растущему плоду кальций нужен в избыточном количестве как для роста костей и зубов, так и для формирования нервной системы, сердца и мышц. Плод аккумулирует примерно 30 г кальция из материнского скелета, который в основном откладывается в скелет плода в III триместре беременности. Трудно переоценить роль кальция в регуляции ритма сердца и процесса свертывания крови. Кальций необходим для развития всех тканей ребенка, включая нервные клетки, внутренние органы, скелет, ткани глаз, ушей, кожи, волос и ногтей. Подсчитано, что 13 мг кальция в час и 300 мг в день проходит через плаценту плода, при рождении он должен накопить до 25 000 мг кальция. Дефицит кальция может привести к задержке роста плода. Недостаток в организме кальция также способствует развитию токсикозов и нейровегетативных нарушений. Кальций необходим для полноценной работы почек, активно влияет на уровень холестерина крови. Кальций устраняет дискомфорт беременной: мышечные боли, сердцебиение. Кальций способствует профилактике остеопороза и кариеса у будущей мамы. Физиологически протекающая беременность в силу функциональной перестройки эндокринной системы сопровождается изменением всех видов обмена, в том числе минерального, создаются предпосылки к нарушению кальций-фосфорного гомеостаза и костного метаболизма. У здоровых беременных достаточно широкий резерв компенсаторно-приспособительных реакций организма для поддержания кальций-фосфорного гомеостаза. Как известно, организм беременной женщины испытывает повышенную потребность в витаминах, в том числе и в витамине D, кальции, что обусловлено их усиленной утилизацией развивающимся плодом. При этом происходит перераспределение витаминов в организме будущей матери с образованием витаминных депо в плаценте. Существует прямая зависимость между содержанием витамина D в плаценте и показателями кальций-фосфорного обмена у беременных женщин. Изменение минерального обмена во время беременности сказывается на костной ткани и ткани зубов женщины. Положение усугубляется, если мать вскармливает ребенка грудью. Известно, что у кормящих матерей в течение первых 6 мес после родов снижается содержание минеральных компонентов в позвоночнике по сравнению со вторыми сутками после родов. Профилактика остеопенических осложнений во время беременности является эффективным подходом к проблеме остеопороза у женщин в постменопаузальном периоде в дальнейшей ее жизни. Данная профилактика является первичной и заключается в контроле за достаточным потреблением кальция с раннего возраста, достаточном обеспечении солями кальция в периоды беременности и лактации (состояниях, сопровождающихся интенсификацией кальциевого обмена).
   Исследования показывают, что в 17% наблюдений при неосложненной беременности за 2–3 мес до родов появляются неспецифические симптомы кальциевой недостаточности в виде парестезий, судорожных подергиваний, сведения мышц, болей в костях, различной степени остеомаляций, изменения походки и др. У беременных с гестозами указанные симптомы встречаются чаще, приблизительно в половине наблюдений. Положение ухудшается при нерациональном питании, неблагоприятных климатических условиях (в весенне-зимний период года наблюдаются более низкие концентрации метаболитов витамина D и кальция в крови, чем в летне-осенний). В проблеме изучения влияния дефицита кальция на течение беременности в настоящее время выделяют еще один интересный аспект: связь артериальной гипертензии беременных и дефицита кальция. Артериальная гипертензия, обусловленная беременностью (АГОБ), осложняет течение примерно каждой десятой беременности и является основным фактором риска детской и материнской смертности, а также тяжелых осложнений. Существуют доказательства, позволяющие говорить о положительном действии добавления кальция в рацион для профилактики и лечения АГОБ. Пока не известны механизмы, через которые кальций способен снижать артериальное давление. Несмотря на то что механизм действия дефицита кальция на возникновения АГОБ до конца не ясен, имеются указания об эффективности применения препаратов кальция для лечения этих состояний. Во время лактации 160–300 мг материнского кальция ежедневно теряется с молоком. Динамические исследования у здоровых женщин показали быструю потерю массы кости во время лактации, затем следует быстрое восстановление после прекращения кормления грудью и возобновления менструаций. Тем не менее женщинам в эти периоды жизни рекомендуется 1200 мг кальция в день, а лактирующим молодым женщинам (до 22–24 лет) – до 1500 мг кальция.
   Каковы же пути для достижения оптимального потребления кальция во время беременности и лактации? Имеются три возможности: продукты для ежедневного использования, продукты, обогащенные кальцием, и добавки солей кальция. В реальной жизни для профилактики и лечения дефицита кальция предпочтительны рациональное питание и препараты кальция.
   Основными источниками кальция являются молочные (молоко, творог, твердые сыры и т.д.), рыбные продукты, лесные орехи, цветная и морская капуста. Однако данные по фактическому питанию свидетельствуют о том, что во многих экономически развитых странах население независимо от возраста потребляет с пищей значительно меньше кальция (максимум 800 мг в сутки), чем того требуют физиологические нормы (1200–1500 мг в сутки).
   Усвоению кальция препятствуют продукты с высоким содержанием щавелевой кислоты (шпинат, крыжовник, смородина, ревень), а также заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная, желчнокаменная болезнь, хронические гепатиты и др.). Поэтому рекомендации о профилактике недостаточности в организме беременной только с помощью богатых кальцием пищевых продуктов не оправдывают возложенных на них надежд и, как правило, требуется регулярный дополнительный прием препаратов кальция и витамина D. Кальциевые добавки применяются как в виде отдельных солей кальция, так и в форме комбинированных препаратов.
   Следует отметить, что меньше всего кальция содержится в широко распространенном в России глюконате кальция, наибольшее содержание – в карбонате. Все препараты, содержащие соли кальция, можно разделить на три группы: 1) монопрепараты, содержащие только соль кальция; 2) комбинированные препараты, в состав которых включены соли кальция, витамин D или витамин С, а в некоторые – такие минеральные элементы, как магний, цинк, бор; 3) поливитаминные средства, в которые входят соли кальция. Препараты 3-й группы не могут рассматриваться как профилактические средства в отношении остеопороза, так как содержание в них кальция не превышает 200 мг. Среди многообразия препаратов кальция, с нашей точки зрения, для профилактики и лечения остеопороза наибольшего внимания заслуживают либо монопрепараты кальция, содержащие в 1 таблетке не менее 200–500 мг кальция, либо комбинированные препараты, содержащие не менее 400 мг кальция и 200–400 МЕ витамина D (кальций-D3 никомед, кальций-D3 никомед форте).
   Кальций D3 никомед, содержащий в одной таблетке 1250 мг карбоната кальция (500 мг кальция элемента) и 200 ME холекальциферола (витамина D3), относится к группе комбинированных препаратов кальция и витамина D. Последние исследования показали эффективность сочетанной терапии солями кальция и витамином D для достижения лучшего эффекта в профилактике и лечении нарушений кальций-фосфорного обмена. Применение данного препарата в дозе 2500 мг карбоната кальция и 400 МЕ холекальциферола в сутки обеспечивает достаточное поступление в организм кальция и витамина D, способствует предотвращению потери костной массы. На фоне его применения у беременных уменьшаются или купируются симптомы кальциевой недостаточности. Препарат не вызывает побочных эффектов, безопасен во время беременности. Прием препаратов кальция (1000 мг/сут элементарного кальция) в сочетании с витамином D (400 МЕ/сут) в последние 2 мес беременности патогенетически обоснован, благотворно влияет на показатели кальций-фосфорного обмена у матери, плода и новорожденного, способствует профилактике рахита у детей первого года жизни. Изучение патогенеза нарушений кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма у беременных женщин позволит выработать оптимальные пути целенаправленной профилактики и коррекции данных нарушений.   

Литература
1. Рожинская Л.Я., Дзеранова Л.К., Марова Е.И., Сазонова Н.И., Мищенко Б.П., Колесникова Г.С., Сергеева Н.И. Применение кальция и витамина D для профилактики остеопороза у женщин в постменопаузе. Остеопороз и остеопатии. 2001; 1: 29–33.
2. Шварц Г.Я. Витамин D, D-гормон и альфа-кальцидол: молекулярно-биологические и фармакологические аспекты действия. Остеопороз и остеопатии. 1998; 3: 2–6.
3. Шварц Г.Я. Препараты витамина D. В кн.: Лекарственные средства для лечения и профилактики остеопороза. М.: Медицинское информационное агенство (МИА), 2002.
4. Akesson К, Lau K-HW, Johnson P et al. Effects of short-term calcium depletion and repletion on biochemical markers of bone turnover in young adult women. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: 1921–1927.
5. Blumsohn A, Herrington K, Hannon RA. J Clin Endocrinol Metab 1994; 79: 730–5.
6. Chan GM, Slater MD, Roland N. Amer J Obstet Gynec 1982; 144 (4): 438–41.
7. Evans JR, Allen AS, Stinson DA et al. J Pediatr 1989; 115 (5): 785–6.
8. Gumming RG, Nevitt MC. Calcium for prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women. J Bone Miner Res 1997; 12: 1321–9.
9. Ritchie LD, King JC. Dietary calcium and pregnancy-induced hypertension: is there a relation? Am J Clin Nutr 2000; 71 (suppl.): 1371S–4S.
10. Морэ Л. ХIV Европейский конгресс гинекологов и акушеров (Испания, Гранада). 1999; 120.



В начало
/media/gynecology/04_05/268.shtml :: Sunday, 13-Mar-2005 20:32:13 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster