Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 06/N 5/2004 ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Периконцепционная профилактика врожденной патологии


И.Ю.Васильева

Санкт-Петербургское государственное учреждение здравоохранения "Медико-генетический диагностический центр"

Профилактика врожденной патологии – это одна из важных задач медицинской генетики, акушерства и педиатрии. Известно, что большая часть генетических консультаций является ретроспективной, т.е. семьи обращаются после неблагоприятного исхода беременности (врожденные пороки развития – ВПР, привычное невынашивание и т.д.). Принципу профилактической медицины в гораздо большей степени соответствует проспективное консультирование, когда семья приходит до зачатия. Проведение консультаций в целях планирования беременности является одним из разделов работы врачей-генетиков по профилактике наследственных и врожденных заболеваний.
   В последнее годы при планировании беременности получила распространение периконцепционная профилактика, цель которой заключается в обеспечении оптимальных условий для созревания яйцеклетки, ее имплантации и раннего развития эмбриона. Таким образом, это мероприятия, направленные на устранение некоторых факторов риска, улучшение состояния здоровья будущих родителей и создание благоприятных физиологических условий в момент зачатия. Данная профилактика должна обязательно проводиться при повышенном риске мультифакторных пороков развития, невынашивании беременности, эндокринной патологии у женщины и наличии серьезных соматических заболеваний в семье. Периконцепционная профилактика рекомендуется всем семьям, планирующим беременность.
   Периконцепционная профилактика при планировании беременности начинается с медико-генетической консультации. При консультировании особое внимание уделяется генеалогическому методу, который позволяет рекомендовать цитогенетическое, молекулярно-генетическое, биохимическое и иммунологическое исследования. С учетом современных достижений молекулярной биологии мы дополнили обследование семей на гены предрасположенности к заболеваниям, чаще встречающимся в данной семье (на основании данных родословной) или по желанию супругов, что позволило рекомендовать обследование у врачей других специальностей с учетом конкретных особенностей семьи. По возможности уточняются потенциальные мутагены и тератогены.
   В медико-генетическом центре разработан план обследования семей, включающий в себя следующее:
   I. Медико-генетическое обследовaние (кариотипирование супругов, определение носительства мажорных мутаций фенилкетонурии и муковисцидоза, молекулярное тестирование генов предрасположенности, проведение HLA-типирования, определение уровня гомоцистеина в плазме крови);
   II. Оценка состояния здоровья супругов:
   • консультации специалистов (гинеколог, андролог, эндокринолог, терапевт, иммунолог и т.д.);
   • выявление степени инфицированности супружеской пары;
   • определение в сыворотке крови иммуноглобулинов к вирусу краснухи, Toxoplasma gondi и др.;
   • определение уровня антифосфолипидных и антиспермальных антител;
   • определение уровня гормонов в сыворотке крови;
   • исследование эякулята;
   • ультразвуковое исследование органов малого таза, почек и т.д.
   На основании обследования семья получает заключение врача-генетика с указанием генетического риска рождения ребенка с врожденной и наследственной патологией, возможностей пренатальной диагностики и ее сроков, а также рекомендации по периконцепционному лечению и коррекции отклонений в состоянии здоровья супругов.
   За 3 года (с 2000 по 2003 г.) в центр обратились 427 семей; в рамках периконцепционной профилактики обследованы 337 (78,9%) из них. По возрасту женщины распределились следующим образом: 20–24 года – 17,6%, 25–29 лет – 33,9%, 30–34 года – 13,7%, 35–39 лет – 13,7%, 40–44 года – 6,6%. Причинами обращения за консультацией были врожденные пороки развития (ВПР) мультифакторной природы в 93 (27,6%) семьях, невынашивание беременности разных сроков в 157 (46,6%), хромосомная патология (синдром Дауна в семье, хромосомные аберрации у близких родственников) в 23 (7%), моногенные заболевания в 18 (5%). В 46 (13,6%) случаях специальные показания для консультации генетика отсутствовали ("здоровые" семьи). Решение о проведении генетического обследования семья принимала сама.
   Кариотипирование проведено в 177 (52,5%) семьях. В 5 (2,82%) семьях были выявлены хромосомные аберрации: сбалансированные транслокации у одного из супругов (семьи с недонашиванием беременности и бесплодием), синдром Клайнфелтера (“здоровая” семья). Обследование на носительство мутации R408W в гене фенилаланингидрогеназы и delF508 в гене CFTR (ген трансмембранного регулятора проводимости ионов хлора) было проведено в 27 семьях. Наличие гетерозиготного носительства delF508 выявили у 3 (11,1%) женщин в семьях.
   У 72 человек определяли гены MTHFR и MTRR. Риск развития ДЗНТ у потомства обнаружили у 17 женщин (MTHFR Т/Т и/или MTRRG/G). Для выявления предрасположенности к сахарному диабету обследованы 9 человек (у 5 человек выявлены неблагоприятные варианты, из них 3 женщины). Для выявления неблагоприятных полиморфизмов генов системы глутатион-S-трасфераз обследованы 205 человек (157 женщин и 48 мужчин). Риск невынашивания беременности выявлен у 12 женщин, эндометриоза – у 2, рака молочной железы – у 1. К ишемической болезни сердца и гипертонической болезни были предрасположены 10 человек. При наличии повышенного риска указанных заболеваний пациентам рекомендовали консультации у специалистов (кардиолог, эндокринолог, маммолог, гинеколог).
   HLA-типирование проведено в 22 (14%) семьях. Совпадение по трем локусам выявлено в 7 семьях, по двум локусам – в 3, по 1 локусу – в 5. После проведения HLA-типирования в семьях с бесплодием и невынашиванием 3 семьи были направлены к иммунологу. Лицам с предрасположенностью к целиакии (риск по невынашиванию беременности) было рекомендовано обследование у гастроэнтеролога.
   Полное обследование семьи занимает примерно 1,5–2 мес. При необходимости супруги получают необходимое лечение, назначаемое врачами-специалистами. В дальнейшем врач-генетик назначает периконцепционное лечение.
   С целью профилактики риска возникновения пороков (особенно дефектов заращения нервной трубки) мы назначаем за 2–3 мес до предполагаемого зачатия поливитаминный препарат "Элевит Пронаталь", который содержит витамины, макро- и микроэлементы в сбалансированном количестве (А – 1,2 мг, B1 – 1,6 мг, B2 – 1,8 мг, B6 – 2,6 мг, B12 – 4 мкг, C – 100 мг, D3 – 12,5 мкг, Е – 15 мг, биотин – 0,2 мг, пантотенат кальция – 10 мг, никотинамид – 19 мг, кальций – 125 мг, магний – 100 мг, фосфор – 125 мг, железо – 60 мг, медь – 1 мг, марганец – 1 мг, цинк – 7,5 мг, фолиевая кислота – 0,8 мг). Эффективность препарата доказана в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, проведенным с 1984 по 1992 г. с участием 5500 беременных женщин. Безопасность препарата подтверждается 15-летним опытом применения более чем у миллиона беременных в странах Европы.
   Элевит пронаталь мы используем также при выявлении гипергомоцистеинеми или при увеличении уровня гомоцистеина в плазме крови выше средних возрастных норм. Данный препарат обязательно назначается при выявлении у супругов неблагоприятных полиморфизмов в генах MTHFR, MTRR. Нормализацию или снижение уровня гомоцистеина на 50% наблюдали при приеме элевита в течение 1,5–2 мес (16 женщин, 4 мужчины). Известны результаты применения препарата до зачатия в 98 семьях. Супруги не отмечали неприятных ощущений в эпигастрии, отсутствовало неприятное послевкусие (ощущение привкуса витаминов), улучшалось самочувствие (у всех) и работоспособность (у мужчин), снизилась заболеваемость острыми респираторными вирусными инфекциями, в 5 семьях у мужчин улучшились результаты анализа эякулята (увеличился процент активно подвижных сперматозоидов). Только одна женщина связала появление запоров с приемом элевита (пациентка с предрасположенностью к целиакии, курит).
   При выявлении в семье неблагоприятных вариантов полиморфизма по генам детоксикации (GST) до зачатия женщине проводится терапия с целью улучшения процессов детоксикации и профилактики невынашивания, фетоплацентарной недостаточности, для чего мы используем гомеопатические препараты в сочетании с элевитом.
   При наступившей беременности женщина обследуется по установленной схеме: в 10–14, 20–24 и 32–34 нед беременности ультразвуковое обследование с целью выявления ВПР и маркеров хромосомной патологии. При сроке 15–18 нед исследуются сывороточные белки с целью выявления группы риска по ВПР и хромосомным заболеваниям. По показаниям или желанию семьи проводятся инвазивные методы пренатальной диагностики с целью исключения хромосомной патологии у плода.
   На настоящее время среди семей, прошедших обследование в плане периконцепционной профилактики, беременность наступила у 167 женщин. У 88 из них проведена периконцепционная профилактика (прием элевита пронаталь от 1,5 до 3 мес до зачатия и во время беременности), в то время как 79 женщин до зачатия витамины не принимали, а при беременности получали только фолиевую кислоту и витамин Е. У женщин, получавших периконцепционную профилактику, мы не отметили выраженных токсикозов, анемии. Исходы беременности известны соответственно у 78 и 68 женщин в двух группах: рождение здоровых детей – 68 и 35, прерывание беременности по медицинским показаниям (триплоидия, синдром Шерешевского–Тернера, врожденные пороки развития) – 2 и 5, самопроизвольный выкидыш на раннем сроке – 6 и 13, преждевременные роды – 2 и 7.
   Все семьи обратились при беременности для специального обследования в ранние сроки, все процедуры были проведены планово, супруги осознали понятие популяционного риска по рождению ребенка с врожденной патологией и понимали, что любая семья не гарантирована от подобного. Мы считаем, что обращение семьи за консультацией для планирования беременности, сознательное ее участие в специализированных исследованиях, осознание супругами ответственности за свое здоровье и здоровье будущего потомства помогает качественному ведению беременности, профилактике гестозов, репродуктивных потерь и, косвенно, серьезных семейных заболеваний.



В начало
/media/gynecology/04_05/270.shtml :: Sunday, 13-Mar-2005 20:32:14 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster