Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 06/N 6/2004 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

НоваРинг – контрацепция, анатомия, сексология


В.Н.Прилепская

ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (дир. – акад. РАМН В.И.Кулаков) РАМН, Москва

Проблема планирования семьи и методы предохранения от непланируемой беременности существуют столько, сколько и само человечество. Но только в 1960 г. после синтеза первой гормональной таблетки появилась возможность говорить о высокоэффективной контрацепции, которая гарантирует временное отсутствие беременности при ее применении. Этой первой таблеткой был эновид, содержащий 150 мкг местранола и 150 мг норэтинодрела, синтезированный американским ученым Грегори Пинкусом. С этого времени начинается бурное развитие контрацепции и определяются основные направления в ее развитии. В первую очередь – это сохранение контрацептивной эффективности наряду со снижением дозы эстрогенного и гестагенного компонента в составе таблеток и синтез новых высокоселективных прогестагенов, что должно было значительно снизить число побочных реакций, а следовательно, значительно повысить приемлемость этого быстро приобретающего популярность метода. За этот почти полувековой период удалось снизить дозу эстрогена в препаратах со 150 мкг до 15 мкг и создать высокоселективные гестагены II и III поколений (левоноргестрел, норгестимат, гестоден, дезогестрел, этоногестрел, диеногест и др.) обладающие высокой селективностью, т.е. сродством к рецепторам прогестерона.
   Другим весьма важным направлением явилась разработка альтернативных методов введения гормонов с целью снижения вероятности развития побочных реакций, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта, повышения приемлемости метода и расширения возможностей по применению дифференцированной контрацепции. Были созданы подкожные импланты (Норплант, Импланон), инъекционные контрацептивы (Депо-провера), гормональные внутриматочные системы (Мирена), контрацептивные пластыри (ЕВРА) и влагалищные кольца (НоваРинг).
   Исследователи в области контрацепции давно задумывались над тем, что влагалищный путь введения контрацептивных гормонов может обладать определенными преимуществами перед пероральным путем. Во многом это зависит от анатомии и функциональных особенностей влагалища.
   Влагалище имеет эластичную и складчатую структуру, его нижняя треть проходит через урогенитальную и тазовую диафрагмы, которые выполняют роль функциональных сфинктеров. Вход во влагалище сужен за счет мышц тазовых диафрагм, в вертикальном положении тела мышцы образуют горизонтальную структуру, на которой лежит влагалище. Влагалище очень хорошо кровоснабжается за счет развитой и разветвленной артериальной и венозной системы, артерии и вены образуют вокруг него сплетение. Венозная кровь из влагалища не попадает сразу в печеночный кровоток, т.е. отсутствует так назывемый эффект первичного метаболизма.
   Иннервация влагалища весьма оригинальна. В частности, нижняя его треть имеет периферическую иннервацию и обладает высокой тактильной и температурной чувствительностью. В виду автономной иннервации его верхней части тактильная и температурная чувствительность в ней значительно снижена, в том числе и при нахождении в ней какого-либо инородного тела.
   Гистология влагалища: оно покрыто многослойным плоским неороговевающим эпителием, с большим количеством эластичных волокон, толстым слоем соединительной ткани, выраженной складчатостью и богатой васкуляризацией.
   Защитная система этого органа осуществляется путем постоянного обновления поверхностного слоя эпителия влагалищной стенки. Эпителий продуцирует протеины, альтернативные гормоны и другие соединения, обладающие антимикробными свойствами. Защитное действие осуществляется и за счет кислотности влагалищного секрета, pH которой в среднем равен 4,0–5,0.
   Защитную роль выполняет и иммунная система, клетки Лангерганса, барьерную функцию поддерживает цервикальная слизь с определенными физико-химическими свойствами, которая предотвращает проникновение микроорганизмов в полость матки.
   Таким образом, влагалищный путь анатомически, гистологически и функционально имеет определенные преимущества для введения лекарственных препаратов.
   В 1970 г. D.Mishell и соавт. впервые сконструировали прогестагенсодержащее влагалищное кольцо, но, к сожалению, вследствие высокого содержания гормона оно обладало побочными эффектами, в частности отрицательным влиянием на липиды крови. В 80-е годы основные поиски были направлены на снижение дозы гормона в составе колец, а следовательно, и снижение числа побочных реакций.
   В 1991 г. было сконструировано, апробировано путем многочисленных клинических исследований и внедрено в клиническую практику контрацептивное кольцо НоваРинг®, содержащее эстрогенный компонент этинилэстрадиол и гестаген последнего поколения этоногестрел – активный метаболит дезогестрела. НоваРинг сделан из непористого и не адсорбирующегося материала, не влияет на pH влагалища, содержит малое количество активных веществ, очень эластичное, диаметром 54 мм и толщиной 4 мм.
   Ежедневно по биологическому градиенту из кольца выделяется 15 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг этоногестрела, т.е. оно является низкодозированным методом гормональной контрацепции.
   Кольцо становится активным только во влагалище, сложная система мембран позволяет выделяться строго дозированному количеству гормонов. Кольцо вводится во влагалище в 1-й день менструального цикла самой женщиной без участия медицинского персонала, используется в течение 21 дня, затем извлекается, делается 7-дневный перерыв, в течение которого возникает менструальноподобная реакция. Затем вводится другое кольцо на такой же срок и с таким же перерывом. Длительность использования метода не ограничена, если для женщины он приемлем.
   Возникает закономерный вопрос: не влияет ли кольцо на состояние шейки матки и миробиоценоз влагалища? Исследования, проведенные в 52 центрах мира (всего в динамике обследованы 2182 женщины), свидетельствуют об отсутствии изменений в цитологической картине мазков с шейки матки и микробиоценозе влагалища у большинства женщин (97,2%), так же как и кольпоскопических изменений и результатов Pap-теста (WHO study, 2001).
   Контрацептивная эффективность НоваРинга аналогична таковой при применении пероральной контрацепции и составляет 0,65 по индексу Перля.
   Механизм контрацептивного действия обусловлен подавлением овуляции и повышением вязкости цервикальной слизи. После прекращения использования данного метода контрацепции фертильность восстанавливается быстро – в течение 1–2 мес. Весьма важным является то, что при применении кольца менструальный цикл у большинства пациенток (98,5%) сохраняется регулярным, менструальноподобные кровотечения умеренные, необильные, средняя продолжительность их составляет от 4,5 до 5,2 дня. Межменструальные кровянистые выделения в виде “мазни” наблюдались не более чем у 5,5% женщин и не были причиной отказа от использования метода ни у одной пациентки.
   Лечебные и протективные эффекты НоваРинга такие же, как у метода комбинированной оральной контрацепции: коррекция менструального цикла, снижение выраженности симптомов предменструального синдрома, вероятности образования функциональных кист яичников и, безусловно, рака яичников, эндометрия, воспалительных процессов органов малого таза.
   Побочные реакции при применении этого нового метода невелики: головные боли – 5,8%, тошнота – 3,2%, нагрубание молочных желез – 2,6%, эмоциональная лабильность – 2,8% и очень редко ощущение дискомфорта, в том числе при половых контактах – 1,8% (Dieben и соавт., 2002).
   Абсолютные противопоказания к применению НоваРинга:
   
1. Беременность или подозрение на нее.
   2. Кровотечения из половых путей неясной этиологии.
   3. Венозный или артериальный тромбоз.
   4. Тяжелые заболевания печени.
   5. Цистоцеле, ректоцеле, опущение матки.
   Учитывая новизну данного метода контрацепции, представляется немаловажным учитывать сексуальный комфорт при его использовании. Имеются данные о том, что при применении НоваРинга повышается сексуальная активность женщин и они более часто достигают оргазма при половых контактах.
   В рамках Всероссийского исследовательского проекта по практическому применению влагалищного кольца НоваРинг было проанализировано 1008 карт. Основными преимуществами использования НоваРинга большинство женщин определили отсутствие ежедневного контроля за применением (44,5%), простоту использования (34%), эффективность метода (22%), естественность (11,9%) и хороший контроль цикла (8,7%) в процессе контрацепции. Большинство женщин (84%) не испытывали затруднений при введении и извлечении кольца.
   Женщинам, участвующим в проекте, также было предложено ответить на вопросы модифицированной женской сексуальной формулы, и 78,5% женщин отметили, что НоваРинг положительно влияет на сексуальную жизнь, а по признанию 13,3% женщин, применение кольца доставляет дополнительные положительные сексуальные ощущения. По результатам исследования достоверно улучшались следующие показатели: частота сексуальной активности и удовлетворенность во время полового акта.
   Весьма интересны результаты опроса мужчин, большинство из которых (71%) не ощущали кольцо во время половых контактов, 23% мужчин ощущали НоваРинг, но крайне редко. При этом партнеры, которые ощущали НоваРинг, испытывали нейтральные (53%) или даже приятные (40%) ощущения.
   Важно отметить, что более 88% женщин были довольны или очень довольны использованием НоваРинга, а большинство партнеров (94%) не возражали против его применения.
   Таким образом, особенностями НоваРинга являются постоянное выделение малых доз гормонов, отсутствие эффекта первичного прохождения через желудочно-кишечный тракт и печень, неинвазивность метода, отсутствие необходимости ежедневного контроля за применением, использование без участия медицинского персонала, быстрое восстановление фертильности после извлечения, а также определенные преимущества при сексуальной жизни.
   С нашей точки зрения и точки зрения большинства клиницистов и ученых в области контрацепции, этот перспективный метод предохранения от непланируемой беременности должен занять соответствующее место в ряду других современных методов, он позволит расширить возможности дифференцированной и индивидуальной контрацепции.   

Литература.
1. Ballgh AO, Mishell DR, Lacarra M et al. A contraceptive vaginal ring releasing norethindrone acetate and etinyl estradiol. Contraception 1994; 50: 517–33.
2. Dieben TOM, van Beek A, Coelingh Bennink HJ et al. Efficacy, cycle control and user acceptability of a novel combined contraceptive vaginal ring. Manuscript in preparation. 2002.
3. Duijkers I, Kilick S, Bigrigg A et al. A comparative study on the effects of a contraceptive on carbohydrate metabolism and adrenal and thyroid function. Contraception 2004; p. 131–40.
4. Mishell DR, Talas M, Parlow AF, Moyer DL. Contraception by means of silastic vaginal ring impregnated with medroxyprogesteron acetate. Am J Obstet. Gynecol 1970; 107: 100–7.
5. Mishell DR, Moore DE, Roy S, Brenner PF, Page MA. Clinical perfomance and endocrine profiles with contraceptive vaginal ring containing a combination of estradiol and d-norgestrel. Am J Obstet Gynecol 1978; 130: 55–62.
6. Novak A, de la Lodge C, Abetz L.valuation of NuvaRing acceptability in 14 countries. Presented at the 17th World Congress of Feritity and Sterility, Melbourne, 2001.
7. Roumen FJME, Dieben TOM, Assendorp R. The clinical acceptability of a non-medicated vaginal ring. Contraception 1990; 42: 201–7.
8. Roumen FJME, Apter D, Mulders TMT et al. Efficacy, tolerability and acceptability of a novel contraceptive vaginal ring releasing etonogestrel and ethinylestradiol. Hum Reprod 2001; 16: 469–75.
9. Roumen FJME, Boon ME, van Velzen D et al. The cervico-vaginal epithelium during 20 cycles use of a combined contraceptive vaginal ring. Hum . Reprod 1996; 11: 2443–8.
10. Timmer CJ, Mulders TMT. Pharmacokinetics of etonogestrel and ethinylestradiol released from a combined contraceptive vaginal ring. Clin Pharmacokinet 2000; 3: 233–42.



В начало
/media/gynecology/04_06/306.shtml :: Sunday, 17-Apr-2005 18:30:58 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster