Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 06/N 6/2004 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Гинекологическая заболеваемость и нарушение репродуктивной функции у женщин в зависимости от метода регуляции рождаемости


А.К.Шаршенов, Л.Д.Рыбалкина, В.Т.Рыскельдиева, З.А.Тургунбаева

Кыргызская государственная медицинская академия (ректор – доктор мед. наук, проф. Д.А.Аданбеков), Кыргызский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии (дир. – канд. мед. наук, доцент Э.А. Маматов), Бишкек

В современном мире используются различные методы контрацепции. Цель их применения сводится не только к предупреждению нежелательной беременности, но и к защите от инфекций, передаваемых половым путем (ИППП).
   У каждого метода контрацепции имеются свои преимущества и недостатки, которые должны учитываться при назначении контрацептивов.
   К гормональным методам контрацепции относятся комбинированные оральные контрацептивы (КОК), чисто прогестиновые оральные контрацептивы, депо медроксипрогестерон ацетата (ДМПА) и норплант.
   Доказано, что КОК уменьшают менструальные боли, тяжесть предменструального синдрома и величину менструальной кровопотери, частоту возникновения доброкачественных опухолей молочных желез, снижают риск развития рака яичников и эндометрия и воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), прием препарата не зависит от полового акта, некоторые КОК снижают образование акне [1, 2]. Однако на фоне приема КОК может повысится восприимчивость к некоторым ИППП. Что касается чисто прогестиновых контрацептивов, то ДМПА и норплант могут оказывать защитное действие против ИППП, рака эндометрия и яичников. Они уменьшают менструальную кровопотерю, однако на фоне их приема более вероятно наступление внематочной беременности по сравнению с другими методами контрацепции. КОК необходимо принимать ежедневно, в то время как ДМПА – 1 раз в 3 мес.
   Норплант сохраняет контрацептивный эффект в течение 5 лет [1–3].
   При назначении гормональных контрацептивов некоторые авторы рекомендуют оценивать гемостазиологические критерии, проведение гемостазиологического скрининга до начала и на фоне приема препаратов [4].
   Недостатки препаратов этой группы:
   • не предохраняют от заражения ИППП,
   • при взаимодействии с такими лекарственными препаратами, как противоретровирусные из группы ингибиторов протеаз и ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы, антибиотики пенициллинового ряда, противогрибковые и другие лекарственные средства, наблюдается снижение их контрацептивного эффекта.
   Использование спермицидов защищает от некоторых ИППП. В первую очередь это относится к гонорее и хламидиозу. Несмотря на легкость применения метода и его доступность, использование его без барьерных методов малоэффективно, а применение спермицидов с барьерными методами приводит к раздражению и травматизации слизистой оболочки влагалища, что способствует инфицированию половых путей. Внутриматочные контрацептивы (ВМК) обеспечивают контрацепцию в течение нескольких лет, но повышают риск возникновения ВЗОМТ и не защищают от ИППП. В связи с этим возникает проблема воспалительных заболеваний матки и ее придатков, которая продолжает оставаться актуальной как в связи с высокой частотой выраженной тенденции к затяжному течению, хронизации воспалительного процесса, так и ввиду последствий для социально-демографической обстановки в стране, так как хроническое воспаление придатков часто приводит к развитию бесплодия.
   ВМК усиливают кровопотерю во время менструаций, увеличивают риск ВИЧ-инфицирования.
   Хирургическая стерилизация женщин и мужчин надежно обеспечивает постоянную контрацепцию, однако их необратимость и отсутствие защиты от передачи ИППП снижают их популярность.
   К барьерным методам контрацепции относятся цервикальные колпачки и диафрагмы, мужские и женские презервативы. Для их эффективного применения должно быть желание женщины использовать колпачок при каждом половом акте в сочетании со спермицидом, так как при использовании только колпачков отсутствует защита от ИППП. Кроме того, цервикальный колпачок не может быть использован во время менструации. В этом плане более удобна для использования диафрагма, которая в большей степени предохраняет от ИППП, снижает риск развития ВЗОМТ. Но для большего эффекта ее также следует применять со спермицидом.
   Мужской и женский презервативы – надежный метод контрацепции и защищает от заражения ИППП, однако нередко их использование ограничено в виду снижения сексуальных ощущений.
   Несмотря на наличие достаточной информации о методах контрацепции, до сих пор не всегда адекватно и эффективно используются контрацептивные технологии и средства профилактики ИППП. Остается достаточно распространенным аборт как метод регуляции рождаемости.
   Целью настоящего исследования является оценка состояния репродуктивной системы и гинекологической заболеваемости женщин, применяющих различные методы регуляции рождаемости.
   Материалом для проведения исследования явились 504 амбулаторные карты женщин, обратившихся в женскую консультацию (ретроспективный анализ), и проспективное клинико-лабораторное наблюдение 920 женщин фертильного возраста (сплошной осмотр).
   Все женщины (и амбулаторные карты) разделены на две группы: 95 регулирующих и 469 нерегулирующих рождаемость.
   Группа женщин, планирующих семью, в свою очередь была разделена на подгруппы в зависимости от выбранного ими метода регуляции рождаемости на момент осмотра (аборты, ВМК, ритмический и барьерный методы, гормональные контрацептивы).
   Группа женщин, пользующихся ВМК, была разделена на подгруппы в зависимости от срока экспозиции ВМК (от 6 мес до 2 лет, от 3 до 4 лет, 5 лет и более). Женщины, использовавшие аборт для регуляции рождаемости, были разделены на подгруппы в зависимости от количества перенесенных к моменту осмотра абортов.
   При сравнительной оценке всех планирующих семью групп женщин группу непланирующих семью считали контрольной.
   При проведении анализа учитывали информацию о методах планирования семьи, используемых ранее. Учитываемый возрастной состав женщин каждой группы по ВОЗ (1990 г.) был в пределах раннего репродуктивного периода (от 15 до 35 лет).
   Показателями репродуктивной функции считали: способность к зачатию, вынашиванию беременности и рождению живых здоровых детей.
   К нарушениям репродуктивной функции относили:
   • первичное и вторичное бесплодие;
   • невынашивание беременности;
   • эктопическую беременность;
   • мертворождения и рождение детей с пороками развития.
   При определении частоты нарушений функции репродуктивной системы из контрольной группы были исключены женщины с первичным бесплодием.
   Объем исследований включал изучение анамнеза, наружный и специальный гинекологический осмотр, клинико-лабораторные (бактериоскопия мазков и бактериальный посев на влагалищную флору, на трансмиссивные инфекции, кольпоскопия, ультразвуковое исследование – УЗИ, гистеросальпингография). Всего проведено 3041 исследование.
   Статистическую обработку материала проводили по методике A.M.Меркова и А.Е.Помекова (1974 г.), с определением относительных и средних величин, критерия достоверности Стъюдента. Для установления взаимосвязи и взаимозависимости исследуемых явлений использовали метод корреляции Спирмана (ранговая корреляция).
   Установлено:
   По данным ретроспективного исследования, общая гинекологическая заболеваемость составила 582,6±21,9д, у не планирующих семью – 808,4± 30,4д, у планирующих абортами – 673,9±30,9д, у регулирующих рождаемость с помощью ВМК – 425,8±47,6д.
   Нарушения репродуктивной функции, по данным ретроспективного анализа, выявлены у 134 (26,6%) женщин из 504, причем среди женщин, не регулирующих деторождение, они составляют 50,9%, а у планирующих семью – 14,5%.
   При рассмотрении частоты нарушений функции репродукции в зависимости от метода регуляции рождаемости установлено: наибольший процент (16,5%) женщин с нарушениями функции репродукции выявлен среди прерывавших беременность с помощью аборта; среди женщин с ВМС он составил 10,1%.
   Таким образом, по данным ретроспективного анализа первичной документации, установлено, что 33,1% женщин не пользовались никакими средствами регуляции рождаемости. Среди этого контингента женщин выявлена самая высокая гинекологическая заболеваемость; более чем у половины из них имели место нарушения функции репродукции (у 78% женщин).
   Среди регулирующих рождаемость гинекологическая заболеваемость более низкой была у женщин с внутриматочными средствами, по сравнению с прерывающими беременность с помощью аборта.
   Из 920 женщин 302 (32,8%) не планировали семью и 618 рождаемость регулировали.
   Общая гинекологическая заболеваемость женщин детородного возраста, полученная при сплошном клинико-лабораторном обследовании, в 2 раза превышала данные ретроспективного анализа (1238,8±17,9 и 582,0±21,9д соответственно).
   Частота нарушений репродуктивной функции была примерно равной при проведении ретроспективного анализа и проспективного клинического наблюдения (26,9% в сравнении с 26,6%).
   Показатели гинекологической заболеваемости при сплошном осмотре в зависимости от метода регуляции рождаемости выглядели следующим образом:
   • у не планирующих семью он составил 1003,3+3,3д;
   • у регулирующих рождаемость в целом 1238,8±17,9д;
   • у использующих аборт 1339,7±43,4д;
   • у использующих аборт + барьерные методы 1589,9+123,9д;
   • у использующих аборт + ВМС 1223,6+42,4д;
   • у сочетавших аборт и гормональную контрацепцию
    1134,9+64,3%;
   • у пользующихся только контрацептивами – 1039,3+17,9д,
    в том числе ВМС – 1027,6±19,8д;
   • барьерными методами – 925,0+41,6д.
   Таким образом, самая высокая гинекологическая заболеваемость имела место у женщин после прерывания беременности, пользующихся барьерными методами контрацепции.
   При сравнении частоты нарушений функции репродукции женщин в зависимости от метода регуляции рождаемости и по данным ретроспективного исследования, и при клиническом наблюдении самые высокие показатели выявлены у женщин с абортами в анамнезе (673,9±30,9д и 1322,0±68,5д соответственно).
   Структура гинекологических заболеваний одинаковая, по данным как ретро-, так и проспективных исследований. Преобладали ВЗОМТ, но частота их была выше в группе женщин, находящихся под нашим наблюдением (542,9±53,2 и 265,0±63,5д соответственно).
   Среди нарушений функции репродукции, по данным ретроспективного и проспективного исследований, после перенесенного аборта преобладали невынашивание беременности и вторичное бесплодие.
   Выявлена прямая корреляционная связь средней степени между гинекологической заболеваемостью и количеством перенесенных абортов, эта группа отличалась наибольшей частотой выявляемости миомы матки (106,0±19,8д), невоспалительных образований придатков матки (36,3±12,0д), эндометриоза (41,8±12,8д).
   Выявлена прямая корреляционная связь высокой степени между гинекологической заболеваемостью и сроком экспозиции ВМК, в соответствии со сроком использования ВМК возрастала и частота воспалительных заболеваний гениталий. Это подтверждают и другие исследователи [5, 6].
   Выявлена отрицательная корреляционная связь между сроком использования ВМК и нарушениями менструального цикла.
   Наиболее низкие показатели гинекологической заболеваемости были установлены в группе женщин, использовавших после абортов гормональные контрацептивы.
   Таким образом, эффективным методом профилактики нарушений репродуктивной функции и гинекологической заболеваемости является снижение частоты искусственных абортов. При выборе методов контрацепции необходим индивидуальный подход с учетом наличия фоновых заболеваний у каждой женщины. После вынужденного прерывания нежелательной беременности или длительного использования ВМК должна быть рекомендована гормональная контрацепция. Аналогичной позиции придерживаются и Т.И.Пестова и соавт. [6].   

Литература
1. Мусуралиев М.С., Мурзакаримова Л.К., Гайдамако В.В. Основы клинического обучения по репродуктивному здоровью. 2002; с. 249.
2. Paul D. Blumeuthal, Nael Mcintosh. Краткое руководство по репродуктивному здоровью и контрацепции. 1998; с. 406.
3. Баранов И.И., Ряполов Е.М. Контрацепция у ВИЧ-инфицированных женщин. Мат. V Росс. форума “Мать и дитя”. 2003; с. 291–2.
4. Белоконева Н.В., Макацария А.Д. Клинико-гемостазиологические критерии отбора пациенток для проведения безопасной и эффективной ЗГТ. Там же. С. 297–8.
5. Карташева И.В. Местная противоинфекционная защита репродуктивного тракта женщин при применении различных методов контрацепции. Там же. С. 355–6.
6. Пестова Т.И., Брюхина Е.В., Пестов А.С., Гояннчик О.И. Состояние здоровья женщин “сверхдлительно” использовавших внутриматочную контрацепцию. Мат. V Росс. форума “Мать и дитя”. 2003; С. 416–7.



В начало
/media/gynecology/04_06/308.shtml :: Sunday, 17-Apr-2005 18:30:59 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster