Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 06/N 6/2004 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Пятилетний опыт работы Центра по экстренной контрацепции


В.Н.Прилепская, П.Р.Абакарова, Т.Н.Бебнева

ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (дир. – акад. РАМН В.И.Кулаков) РАМН, Москва

Предупреждение непланируемых беременностей и искусственных абортов является важным звеном в охране репродуктивного здоровья женщин. Несмотря на наметившееся в последние годы снижение числа абортов в стране, уровень их достаточно высок (по предварительным данным Минздрава РФ, в 2003 г. этот показатель составил 42,9 на 1000 женщин фертильного возраста). Значительное число беременностей отмечено у подростков до 16 лет – 10,7% случаев, причем у 1/3 подростков беременность была нежеланной, а у 20% она наступила в результате изнасилования. Одним из методов, позволяющих уменьшить число непланируемых беременностей, является экстренная контрацепция (ЭК). В некоторых случаях (изнасилование, принуждение к половому контакту) ЭК является единственным методом контрацепции и используется как чрезвычайная мера защиты не только от нежелательной беременности, но и от психической травмы, связанной с ней.
   Экстренной, или посткоитальной, контрацепцией принято считать те средства, которые женщина может использовать в течение нескольких дней после незащищенного полового акта для предупреждения беременности. Показаниями к экстренной контрацепции являются: половой контакт без контрацепции, сомнения в целостности презерватива, смещение диафрагмы при половом акте, экспульсия внутриматочного средства (ВМС), пропуск приема орального контрацептива или инъекций, первый половой контакт, редкие половые контакты, случайный контакт, изнасилование.
   Цель ЭК – предотвратить нежелательную беременность после незащищенного полового акта на этапе овуляции, оплодотворения, имплантации. Основой механизма экстренной контрацепции являются десинхронизация физиологии менструального цикла, подавление или отдаление овуляции, нарушение процесса оплодотворения, транспорта яйцеклетки, имплантации и дальнейшего развития эмбриона.
   Наиболее эффективными в настоящее время являются два метода ЭК: использование гормональных препаратов и введение внутриматочного контрацептива.
   Для ЭК могут быть использованы следующие гормональные средства: эстрогены, эстроген-гестагенные препараты, гестагены, антигонадотропины, антипрогестины.
   Несмотря на то что метод ЭК эстрогенами признан высокоэффективным, в последние годы его применяют редко, так как при его использовании отмечается довольно высокая частота побочных реакций в виде тошноты и рвоты и не исключены осложнения, связанные с гиперкоагуляцией. Кроме того, большинство исследователей считают, что при неэффективности метода возникшая беременность должна быть прервана, так как эстрогены могут оказать тератогенное действие на плод.
   Наиболее распространенными средствами для ЭК являются комбинированные эстроген-гестагенные препараты (метод Юзпе). Этот метод заключается в двукратном назначении 200 мкг этинилэстрадиола и 1 мг левоноргестрела в течение 72 ч после незащищенного полового акта с перерывом в 12 ч. Одним из преимуществ данного метода является то, что с целью ЭК можно использовать практически любой комбинированный оральный контрацептив (КОК), в том числе и низкодозированный, при этом число таблеток будет варьировать в зависимости от состава и дозировки таблетки (например, за один прием женщине необходимо принять 4 таблетки ригевидона или 2 таблетки овидона и через 12 ч повторить прием выбранного препарата в той же дозе). Эффективность метода составляет 85–90%.
   При приеме КОК в режиме метода Юзпе нередко наблюдаются высокая частота побочных эффектов: головная боль, головокружения, тошнота, рвота и др.
   Наряду с методом Юзпе с целью ЭК применяют гестагенные препараты, содержащие левоноргестрел. ВОЗ рекомендует двукратный прием (с 12-часовым интервалом) 750 мкг левоноргестрела на прием не позднее 72 ч после незащищенного полового контакта.
   Группа гестагенных препаратов представлена в нашей стране венгерским препаратом “Постинор”, который содержит в 1 таблетке 750 мкг левоноргестрела, является наиболее удобным средством для ЭК, обладает выраженной прогестагенной и антиэстрогенной активностью. Препарат быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте, максимальная концентрация препарата в крови достигается через 2 ч после приема. Схема применения: 1-я таблетка не позднее чем через 72 ч после незащищенного полового контакта, 2-я – через 12 ч после первой. Преимуществами метода являются высокая эффективность (97, 6%) и меньшая частота побочных эффектов по сравнению с другими гормональными методами.
   В литературе имеются данные о применении антигонадотропного препарата “Даназол” и препарата с антипрогестероновым эффектом “Мифепрестон” с целью ЭК. Даназол с целью ЭК рекомендуется применять в дозе 600 мг дважды с интервалом в 12 ч не позднее 72 ч после незащищенного полового контакта. Мифепристон применяют однократно в дозе 600 мг не позднее 72 ч после незащищенного полового контакта или по 200 мг с 23-го по 27-й дни менструального цикла.
   Внутриматочные средства могут применяться для ЭК в течение 5–7 сут после незащищенного полового контакта. По данным ряда исследователей, эффективность данного метода превышает эффективность метода Юзпе. Преимуществом метода является то, что его можно применить в более отдаленные сроки после незащищенного полового контакта. Кроме того, в дальнейшем внутриматочную контрацепцию можно применять как метод постоянной контрацепции. Учитывая высокий риск воспалительных заболеваний матки и придатков после введения ВМС, его нецелесообразно применять в качестве ЭК молодым нерожавшим пациенткам, при наличии большого числа половых партнеров, при случайных половых связях.
   На базе Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии в 1998 г. был создан Российский центр по экстренной контрацепции, который состоит из информационного и консультативного отделений. В информационном центре ежемесячно проводятся курсы усовершенствования по ЭК и обучение врачей разных специальностей (акушеров-гинекологов, семейных врачей, венерологов, терапевтов) по данной проблеме. Ежегодно проходят обучение в среднем 180–210 специалистов (в течение 5 лет методам ЭК обучены 1050 врачей). В консультативном отделении осуществляются ежедневные консультативные приемы для женщин, нуждающихся в ЭК, наблюдение за пациентками после применения методов ЭК, особенно за пациентками, у которых отмечается задержка менструации (что может являться признаком беременности), оказание помощи в подборе эффективного длительного метода контрацепции в будущем. Подбор и назначение ЭК (особенно введение внутриматочного контрацептива – ВМК) осуществляет врач. Также проводится консультирование пациенток по телефону (горячая линия).
   За 5 лет работы Центра экстренной контрацепции оказана помощь 1350 женщинам в возрасте от 16 до 35 лет.
   Из обратившихся в Центр срочной контрацепции женщин 40% имели одного полового партнера, 12,2% – более одного полового партнера, первый половой контакт был у 34,9% женщин, в 10% случаев сексуальная связь была случайной, у 2,8% пациенток половой контакт был результатом насилия.
   Обстоятельства, приведшие к незащищенному половому контакту, распределились следующим образом:
   • Контрацептивная неудача при использовании презерватива – 37,2%.
   • Контрацептивная неудача при прерванном половом акте – 40,9%.
   • Половой контакт без применения методов защиты от нежелательной беременности – 13%.
   • Неправильное применение спермицидов и оральных контрацептивов – 6%.
   • Изнасилование – 2,8%.
   Нами проанализированы 872 случая применения левоноргестрела (препарат “Постинор”, содержащий 750 мкг левоноргестрела в 1 таблетке) в качестве препарата для посткоитальной контрацепции и 463 случая применения схемы Юзпе (препарат “Овидон”, содержащий 50 мкг этинилэстрадиола и 250 мкг левоноргестрела). Эффективность левоноргестрела составила в нашем наблюдении 98,9%. У 10 (1,1%) пациенток наступила беременность. Побочные реакции в виде тошноты отмечены у 156 (17,9%) женщин, рвоты – у 46 (5,3%), масталгии – у 139 (15,9%), головной боли – у 116 (13,3%). Время начала менструации после приема левоноргестрела распределилось следующим образом: менструация в ожидаемый срок началась у 47,6% женщин, укорочение цикла на 5–7 дней наблюдалось у 36,6%, удлинение цикла до 7 дней – у 12,1%, удлинение цикла до 2 нед – у 3,6%.
   Эффективность ЭК методом Юзпе составила 94,8%. У 21 (5,2%) пациентки наступила беременность. Побочные реакции в виде тошноты отмечены у 191 (41,2%) женщин, рвоты – у 85 (18,4%), масталгии – у 96 (20,7%), головной боли – у 107 (23,1%). Время начала менструации: менструация в ожидаемый срок началась у 48,9% женщин, укорочение цикла на 5–7 дней наблюдалось у 38,3%, удлинение цикла до 7 дней – у 9,4%, удлинение цикла до 2 нед – у 3,3%.
   При анализе причин наступления беременности в обеих группах выявлено, что пациентки начали более поздний прием препарата (через 49–72 ч) после незащищенного полового контакта.
   В последующем всем пациенткам была рекомендована плановая контрацепция и оказана помощь в подборе эффективного и длительного метода контрацепции (низко- и микродозированные оральные контрацептивы и др.).
   Таким образом, сравнение метода ЭК с помощью левоноргестрела и метода Юзпе позволило сделать два важных вывода: левоноргестрел обеспечивает более высокую эффективность ЭК и лучше переносится пациентками, что позволяет рекомендовать его для более широкого использования в качестве средства ЭК. Эффективность обеих схем с увеличением времени после незащищенного полового контакта снижается.
   Среди женщин, обратившихся в Центр экстренной контрацепции, у 38 пациенток (в возрасте от 16 до 25 лет) незащищенный половой контакт был результатом сексуального насилия. Всем женщинам был рекомендован постинор по общепринятой схеме. Анализ полученных результатов показал, что ни у одной пациентки не наступила беременность. Побочные реакции были в виде головной боли у 7,9% пациенток, тошноты у 13,2%. (В.Н.Прилепская, Т.Н.Бебнева).
   Также 15 пациенткам, которые обратились в Центр экстренной контрацепции позже 72 ч после незащищенного полового контакта, с целью ЭК была рекомендована внутриматочная контрацепция. Все пациентки имели одного полового партнера, не имели противопоказаний для ВМК и желали длительно использовать данный метод контрацепции. Эффективность при применении ВМК для экстренной контрацепции в нашем исследовании составила 100%. Случаев беременности, воспалительных заболеваний органов малого таза и экспульсий ВМС не зарегистрировано.
   Перед применением ЭК необходимо индивидуальное консультирование о правильном применении метода ЭК, его преимуществах и недостатках.
   Нами предложен алгоритм консультирования и ведения пациенток до и после назначения ЭК:
   • Уточнение даты последней менструации и исключение имеющейся беременности. Если у пациентки не было менструации в ожидаемый срок по другим причинам (применение инъекционного контрацептива, послеродовой период, кормление грудью, нерегулярный менструальный цикл) или пациентка не помнит дату последней менструации, до тех пор, пока не будет проведен тест на беременность, ЭК рекомендовать нельзя.
   • Уточнение интервала времени, прошедшего с момента незащищенного полового контакта. Если с момента незащищенного полового контакта прошло более 72 ч, гормональные методы ЭК рекомендовать не следует, так как их эффективность в данном случае значительно снижается. Следует проконсультировать пациентку о возможности применения ВМС с целью ЭК (до 5 дней после незащищенного полового контакта). После применения ЭК до наступления следующей менструации следует регулярно пользоваться каким-либо дополнительным методом контрацепции.
   • Информирование пациентки о возможных побочных эффектах после применения ЭК и способах их профилактики. Если у пациентки отмечается рвота в течение 2 ч после приема гормональной таблетки, то дозу необходимо повторить. Если менструация наступает на неделю позже предполагаемого срока, то необходимо рекомендовать пациентке тесты на беременность.
   Учитывая, что в ряде случаев гормональная ЭК ведет к нарушению менструального цикла, с целью профилактики следует назначать КОК с первого дня после ЭК.
   • Медицинское наблюдение за пациентками после применения ЭК предусматривает исключение возможной беременности, консультирование относительно выбора метода плановой контрацепции и обучения навыкам правильного применения современных контрацептивов.
   Таким образом, ЭК – это разовая контрацепция, направленная на предотвращение незапланированной беременности. ЭК уступает по эффективности плановым методам контрацепции и не может быть рекомендована к постоянному применению. ЭК является альтернативой аборту.   

Литература
1. Кулаков В.И., Прилепская В.Н., Оганезова М.В. Гинекология. 2000; 2 (2): 36–41.
2. Роговская С.И. Контрацепция и здоровье женщины. 1998; 1: 23–7.
3. Информационное письмо. Планирование семьи. 2000; 1: 18–9.
4. Планирование семьи, 4, 1994, с. 29–30. Planned Paret-hood in Enrppe. 24(2): 11–14.
6. Шах Р., Брэдбир К. ИППП. 2000; 6: 12–7.
7. Bromham DR, Cartmill RS. BMJ 1993; 306: 556–7.
8. Harper CC, Ellertson CE. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 1438–45.
9. Guillebaud J. Lancet 1998; 352–416.
10. Reuter S. Famaly Planning 1999; 8: 25–61.
11. Contraception after unprotekted sex. (Network, december, 1994)
12. Emergency Contraception. A.Webb, New Stettcr. 1998; 5 (1):
13. Recearch in emergency contraception Charlotte Ellerston, Ph. D. South to South, Dec, 1996; 4.
14. Jick H, Jick SS, Gurewich V et al. Lancet 1995; 346: 1589–93.



В начало
/media/gynecology/04_06/313.shtml :: Sunday, 17-Apr-2005 18:31:00 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster