Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 06/N 6/2004 ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Клинические аспекты дифференцированного подхода к лечению и профилактике пиелонефрита у беременных


Т.С.Качалина, Н.Ю.Каткова, О.А.Николаева

ГОУ ВПО "Нижегородская государственная медицинская академия”"

Частота пиелонефрита при беременности, по данным отечественных авторов, колеблется от 12,2 до 33,8% и имеет четкую тенденцию к росту [1–4]. Гестационный процесс, протекающий на фоне пиелонефрита, характеризуется большим числом осложнений, а также остаются высокими показатели перинатальной заболеваемости и смертности [5–9]. Традиционное лечение часто не дает должного эффекта, проблема предотвращения обострений хронического пиелонефрита при беременности в настоящее время также остается открытой, в связи с чем одной из актуальных задач современного акушерства является поиск резервов повышения эффективности профилактики и терапии пиелонефрита у беременных.
   Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности медицинского озона и традиционных иммунокорректоров в профилактике и комплексной терапии пиелонефрита у беременных.

Материалы
   
Нами обследованы 155 беременных с пиелонефритом, которые были разделены на 3 группы по характеру инфекционно-воспалительного процесса в почках. Внутри каждой группы были определены 2 подгруппы в зависимости от применяемого метода лечения и профилактики.
   Так, в 1-ю группу вошли 40 женщин с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии, которым проводили профилактику обострений данного заболевания в 18–20 нед беременности (в сроки, предшествующие критическим в отношении манифестации данной патологии). Из них 20 женщинам была назначена озонотерапия (в виде внутривенных инфузий 200 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 800 мкг/л в количестве 5 процедур через день), столько же пациенток получали растительные уросептики, адаптогены и витамины.
   Во 2-ю группу вошли 65 женщин с гестационным пиелонефритом в сроки беременности 22–26 нед, получавшие в составе комплексного традиционного лечения либо медицинский озон по указанной выше методике (42 пациентки), либо препарат рекомбинантных интерферонов – виферон по 500 тыс. МЕ 2 раза в день в течение 10 дней (23 пациентки).
   В 3-ю группу включили 50 женщин с хроническим пиелонефритом в стадии обострения в 22–26 нед беременности, из них 30 пациенток получали озонотерапию, 20 – виферон. Методика применения озонотерапии и рекомбинантных интерферонов была идентична 2-й группе.   

Методы исследования
   
Общеклинические, биохимические, гормональные, эхографические, допплерометрические, морфологические.   

Результаты исследований
   
Возраст обследованных пациенток колебался от 16 до 42 лет, причем если возникновение гестационного пиелонефрита отмечено чаще до 20 лет (p<0,001), то частота хронического заболевания была выше у беременных после 30 лет (p<0,01).
   При сборе фертильного анамнеза оказалось, что первобеременные женщины составили в 1-й группе 27,5%, во 2-й – 61,54%, в 3-й – 32%. Удельный вес своевременных родов был практически идентичен во всех группах. Преждевременные роды имели место чаще у женщин с хроническим пиелонефритом (превысили данный показатель у пациенток с гестационным пиелонефритом в 3 раза). У беременных 2-й группы в анамнезе отсутствовали ранние выкидыши (у обследованных с хроническим пиелонефритом это осложнение гестации было встречено в 10% случаев), тогда как самопроизвольное прерывание беременности в поздние сроки отмечено во всех трех группах в одинаковом количестве (4%). У женщин с хроническим пиелонефритом в анамнезе зафиксированы антенатальная гибель плода в 7% наблюдений (гистологическое исследование плода и последа в данном случае свидетельствовало о наличии генерализованной хламидийной инфекции), ранняя и поздняя неонатальная смертность в 4 и 7% случаев соответственно (ее причинами явились внутриутробная пневмония и пороки развития плода). У пациенток с гестационным пиелонефритом гибели плодов не выявлено.
   В собственных наблюдениях мы обнаружили также семейную предрасположенность к развитию хронического пиелонефрита. Так, около одной четвертой части родственников этих пациенток страдали пиелонефритом, одна шестая часть – различными аномалиями мочевыделительной системы. Частота мочекаменной болезни достоверно не различалась среди обследованных женщин. Причем если наследование пиелонефрита и аномалий развития отмечено исключительно по линии матерей и бабушек, то мочекаменная болезнь – одинаково часто как по мужской, так и по женской линии.
   Три четверти обследованных беременных всех трех групп имели в прошлом воспалительные заболевания мочеполовых путей.
   Клиническая манифестация заболевания, включавшая в себя повышение температуры тела, признаки интоксикации, дизурические расстройства, болевые ощущения в области поясницы, положительный симптом Пастернацкого, была прослежена у 63% женщин с гестационным пиелонефритом и у 24% беременных с обострением хронического пиелонефрита.
   Сроки манифестации изучаемой патологии также были различными: если пик возникновения гестационного пиелонефрита пришелся на 22–28-ю неделю гестации, то хронический пиелонефрит обострялся на протяжении всей беременности, начиная с 6–7-й недели, иногда неоднократно, однако наибольшее количество манифестаций отмечено в те же 22–28 нед.
   Обращало на себя внимание, что среди возбудителей хронического пиелонефрита лидировала E. coli, а у женщин с гестационным пиелонефритом частота представителей TORCH-комплекса была практически на одинаковом уровне с “комменсалами”.
   Следует отметить, что у обследованных пациенток в отделяемом из цервикального канала обнаружена практически идентичная моче флора.
   Интересные результаты получены и при ультразвуковом исследовании почек. Так, гидронефроз и пиелоэктазия были частыми находками у пациенток с гестационным пиелонефритом, в то время как аномалии развития мочевыделительной системы встречались в основном у беременных с хроническим пиелонефритом. Любопытно, что дефекты почечных структур, как правило, обнаружены справа.
   Таким образом, хронический и гестационный пиелонефриты являются инфекционно зависимыми процессами в почках, обусловленными стазом мочи при беременности. Однако имеются и определенные различия в клинической характеристике данной патологии, касающиеся возраста пациенток, анамнестических данных, сроков возникновения заболевания, выраженности манифестации, структуры возбудителей, наследственной предрасположенности.
   Наблюдение за беременными с пиелонефритом, в составе комплексного лечения которых использовался медицинский озон и виферон, а в целях профилактики – озонотерапия и растительные уросептики, адаптогены, витамины, показало избирательность действия предложенных методов в зависимости от характера воспалительно-инфекционного процесса в почках.
   Согласно собственным наблюдениям использование медицинского озона явилось адекватной мерой у пациенток с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии (1-я группа), так как позволило предотвратить обострение данного заболевания у всех женщин, тогда как в подгруппе, в которой применяли растительные уросептики, адаптогены и витамины, манифестация заболевания произошла в 40% случаев. Установлено также, что использование медицинского озона привело к снижению частоты анемии в 1,89 раза (p<0,01), гестоза в 2,5 раза (p<0,001) по сравнению со второй подгруппой. Функциональная почечная недостаточность была диагностирована лишь у беременных, получавших традиционные профилактические мероприятия, которые в ряде случаев не смогли предупредить обострение хронического пиелонефрита, ставшее причиной возникновения нарушений в системе мать–плацента–плод.
   Нами выявлено, что оперативное родоразрешение в 3,5 раза чаще производилось в подгруппе, в которой пациентки применяли растительные уросептики, адаптогены и витамины, наиболее частым показанием к которому была слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной коррекции. В собственных наблюдениях показано, что слабость родовой деятельности наблюдалась в 2,31 раза реже (p<0,01) и в родах per vias naturalis у пациенток, получавших озонотерапию, в сравнении с женщинами, которым назначали курс традиционных профилактических мероприятий. Особого внимания заслуживает тот факт, что у беременных 1-й группы на фоне использования медицинского озона в 2,49 раз реже (p<0,02) наблюдали раннее излитие околоплодных вод. Осложнения последового и послеродового периодов отмечены только в подгруппе женщин, получавших традиционные профилактические мероприятия.
   При сравнении состояния новорожденных у женщин 1-й группы оказалось, что среди детей, матери которых получали озонотерапию, перинатальная энцефалопатия гипоксического генеза развилась в 4 раза реже, чем в подгруппе, где в аналогичные сроки назначались растительные уросептики, адаптогены и витамины (p<0,02).
   Сравнительный анализ клинического течения беременности, родов, послеродового периода и состояния новорожденных у женщин с гестационным пиелонефритом (2-я группа) под влиянием озонотерапии и виферона, включенных в состав традиционного лечения, показал преимущество использования у них рекомбинантных интерферонов. Так, применение виферона в составе комплексной терапии гестационного пиелонефрита позволило снизить в 1,92 раза частоту присоединения гестоза (p<0,01). Раннее излитие вод в 2,27 раза реже имело место в подгруппе, в которой применяли рекомбинантные интерфероны, по сравнению с пациентками, получавшими озонотерапию (p<0,02).
   В структуре показаний к операции кесарево сечение в подгруппе получавших медицинский озон лидировал тяжелый гестоз при неподготовленных родовых путях (60%), в то время как у женщин, принимавших виферон, подобных состояний встречено не было.
   Следует отметить, что инфекционных осложнений в послеродовом и послеоперационном периоде у женщин 2-й группы не было в отличие от пациенток с хроническим пиелонефритом.
   В результате применения виферона в составе комплексной терапии гестационного пиелонефрита удалось улучшить также перинатальные исходы. Так, у детей, матери которых получали рекомбинантные интерфероны, не было диагностировано асфиксии средней степени (после использования медицинского озона оценку по шкале Апгар 5–6 баллов имели 2,38% новорожденных), реже в 1,64 раза встречалась асфиксия легкой степени, травма центральной нервной системы и желтуха.
   Согласно собственным наблюдениям у женщин с хроническим пиелонефритом в стадии обострения (3-я группа) как медицинский озон, так и виферон оказались недостаточно эффективными в отношении предотвращения манифестации данного заболевания при дальнейшем течении беременности, не было выявлено также снижения осложнений гестации, родов, послеродового и перинатального периодов.
   Таким образом, интерпретация полученных данных позволяет сделать заключение о необходимости дифференцированного подхода к тактике ведения беременных с пиелонефритом.
   Так, озонотерапия адекватна в качестве профилактики обострений хронического пиелонефрита в 18–20 нед беременности.
   При гестационном пиелонефрите в комплекс лечебных мероприятий целесообразно включать рекомбинантные интерфероны.
   С целью предупреждения обострений хронического пиелонефрита при беременности необходимо проводить преконцепционную подготовку (выявление патогена в моче и цервикальном канале с последующим лечением) и своевременно назначать озонотерапию в сроки гестации, предшествующие критическим в отношении манифестации данного заболевания.   

Литература
1. Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. Н.Новгород, 1995; с. 180–91.
2. Елисеев О.М., Шехтман М.М. Беременность. Диагностика и лечение болезней сердца, сосудов и почек. Ростов н/Д: Феникс, 1997.
3. Никольская И.Г. Акушерские и перинатальные аспекты пиелонефрита: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1999.
4. Ткачук В.Н., Аль-Шукри С.Х., Лукьянов А.Э. Острый гестационный пиелонефрит. Нефрология. 2000; 4 (2): 130.
5. Владимирова Н.Ю., Бессмертная Н.Г. Перинатальные исходы на фоне пиелонефрита беременных. Основные направления формирования здоровья человека на Севере: Материалы научн. конф., 3–4 ноября 1999. Красноярск, 1999; с. 44–7.
6. Никольская И.Г., Тареева Т.Г., Микаелян А.В. и др. Пиелонефрит и беременность. Этиология, патогенез, классификация, клиническая картина, перинатальные осложнения. Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2003; 2: 34–6.
7. Смирнова И.В. Особенности состояния фетоплацентарной системы при беременности, осложненной пиелонефритом: Дис. … канд. мед. наук. Ростов н/Д, 2001.
8. Чижова Г.В., Владимирова Н.Ю., Бессмертная Н.Г. и др. Течение беременности и исходы родов у женщин с пиелонефритом. Вест. Рос. ассоциации акушеров-гинекологов. 2000; 2: 41–4.
9. Bergeron MG. Treatment of pyelonephritis in adults. Med Clin North Amer Antimicrobial Therapy 1995; 79 (3): 619–49.



В начало
/media/gynecology/04_06/326.shtml :: Sunday, 17-Apr-2005 18:31:02 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster