Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 07/N 1/2005 МИОМА МАТКИ

Лейомиома матки (в помощь начинающему врачу)


А.Ю. Шиляев

ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (дир. – акад. РАМН В.И. Кулаков) РАМН, Москва

Лейомиома матки (ЛМ) – доброкачественная гиперплазия, развитие которой происходит из мышечной и адвентициальной оболочек сосудов и прилегающего эндометрия. В зависимости от соотношения паренхимы и стромы эта опухоль ранее имела различные названия: миома, фиброма, фибромиома. ЛМ является самой распространенной опухолью женских половых органов, частота которой составляет 20–45%. У большинства больных обнаруживается множественная миома матки. Частота заболевания ЛМ в соответствии с данными многоцентрового исследования, проведенного в 1980-е годы среди 994 298 женщин 18–70 лет – жительниц различных регионов нашей страны, составляла от 11 до 47,3 на 1000 обследованных и была заметно ниже среди жительниц сельской местности по сравнению с городом. В серии исследований, выполненных в условиях Крайнего Севера, частота выявления ЛМ существенно различалась среди представительниц коренного и пришлого населения. Из числа больных ЛМ, обследованных на этих территориях, значительное большинство (до 90%) были приезжими из других климатических зон страны. Частота обнаружения ЛМ среди современной женской популяции находится в пределах довольно значительных колебаний – от 20 до 77% и определяется критериями, которые избираются для включения пациенток в то или иное исследование. Ссылаясь на результаты двух специально ориентированных исследований, B. Vollenhofen отмечает, что истинная частота распространения ЛМ может существенно превышать выявляемую с помощью обычных клинических методов исследования. Так, в частности, с помощью метода влагалищной эхографии в двух рандомизированных по возрасту когортах женщин (25–32 и 33–40 лет), приглашенных для обследования по случайному отбору, частота выявления ЛМ составила соответственно 3,3 и 7,8% (в среднем 5,4%). Вместе с тем в литературе можно встретить упоминание и о большей частоте заболевания у женщин старше 30 лет – до 30%. Частота обнаружения ЛМ при изучении состояния гениталий при аутопсии составила 50%. В исследовании S. Cramer и A. Patel, проведенном путем послойного изучения серийных срезов тканей матки после гистерэктомии, частота выявления лейомиомы в 2 раза превысила таковую, отмеченную при дооперационном клиническом обследовании (77 и 33% соответственно).
   К факторам, которые способствуют возникновению заболевания, относятся: позднее менархе, обильные менструации, высокая частота медицинских абортов, наличие экстрагенитальной патологии (особенно сердечно-сосудистой) и гинекологических заболеваний, длительная антибиотикотерапия, использование различных гормональных препаратов, сочетание с экстрагенитальными заболеваниями, изменение иммунитета. При оценке риска возникновения ЛМ прослеживается генетическая предрасположенность к развитию данного заболевания.
   Многие авторы отмечают наличие у больных очагов хронической инфекции. Более чем у 1/3 больных развитию заболевания предшествовали и сопутствовали воспалительные изменения придатков матки, у 60% больных отмечались различные сочетания воспалительных заболеваний половых органов. Воспалительные заболевания органов малого таза чаще возникают при распространении микроорганизмов из нижних отделов женских половых органов (влагалище, цервикальный канал) на матку и маточные трубы. Несвоевременное и неадекватное лечение инфекций, передаваемых половым путем, способствует хронизации процесса и является причиной контактных кровотечений, диспареунии, бесплодия, тазовых болей, внематочных беременностей, а также формирования опухолеподобных образований шейки, тела и придатков матки.
   Риск возникновения воспалительных заболеваний возрастает в условиях повреждения тканей и подавления нормальных факторов защиты генитального тракта, чему способствуют роды, аборты, хирургические операции. В развитии воспалительных процессов в 70% случаев играют роль хламидии, которые приводят к возникновению эндометрита, сальпингита, перитонита. При выраженном воспалительном процессе в условиях снижения иммунитета при микстинфекции развиваются кровоизлияния, повреждаются гладкомышечные слои, прилегающие к пораженной слизистой оболочке, образуется грануляционная ткань.
   Существует мнение о значении механических повреждений в развитии ЛМ. Это два вида механических повреждений: вследствие различных внутриматочных и внутривлагалищных вмешательств и так называемый баллонный механизм повреждения матки у женщин с неполноценной половой функцией (аноргазмия, дисгармоничные половые контакты) и застойным полнокровием органов малого таза. Вследствие механических повреждений начинается процесс регенерации, характер которой обусловлен процессами, происходящими в этих регенерирующих тканях. И.В. Давыдовский отмечает, что регенерация гладкой мускулатуры в принципе несколько отлична от регенерации других тканей, так как она осуществляется путем метаплазии, т. е. превращения фибробластов соединительной ткани, а также она тесно связана с функциональным состоянием данного органа или организма, являясь практически компенсаторно-приспособительной реакцией.
   Патогенез ЛМ. Существующие теории развития заболевания опираются на результаты лабораторных исследований и объясняют в той или иной степени некоторые звенья патогенеза данной патологии. Л.Н. Василевская выделяет три патогенетических варианта развития миомы матки: с вовлечением в патологический процесс гипоталамо-гипофизарной системы, с выраженными нарушениями функции яичников и преимущественными изменениями функции матки. У больных отмечается гиперсекреция фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) на 5–7-й день менструального цикла и ЛГ на 14-й день с одновременным снижением экскреции лютеинизирующего гормона (ЛТГ) на
   21–22-й день цикла, эстрогенов и прегнандиола – на протяжении всего менструального цикла. Участие в патологическом процессе гипоталамо-гипофизарной системы подтверждается частым сочетанием ЛМ с дисгормональными заболеваниями молочных желез и нарушением функции щитовидной железы. Определенную роль играют изменения функции печени, железодефицитная анемия и другие факторы. В развитии ЛМ исключительное значение придается генетическим факторам (аутосомно-рецессивный тип наследования). Различия в характере мутаций доброкачественных миом и лейомиосарком позволяют предположить, что развитие узла изначально идет по одному из двух гистологических путей, и этот принцип можно применить для ранней диагностики и прогнозирования роста опухоли.
   Одно из центральных мест в проблеме патогенеза миомы матки занимает вопрос об особенностях гормонального статуса и функциональном состоянии репродуктивной системы по мере развития заболевания. Проведенные исследования показали, что у 2/3 больных гормональные параметры менструального цикла не отличаются от соответствующих нормативных показателей. У больных с недостаточностью лютеиновой фазы (НЛФ) и с ановуляторными циклами отмечаются изменения в содержании в крови ФСГ и ЛГ, зависящие в большей степени от функционального состояния репродуктивной системы, чем от наличия опухоли матки.
   R. Maheux сообщает, что назначение агонистов гонадолиберина (декапептид, образующийся в ядрах медиального гипоталамуса) приводит к существенному снижению уровней эстрогенов и прогестерона и уменьшению размеров миомы матки. Принято считать, что этот эффект обусловлен влиянием агонистов гонадолиберина на клетки-гонадотрофы аденогипофиза, секретирующие ФСГ и ЛГ. Однако в последние годы получены данные, в значительной мере дополняющие эту точку зрения. В своих исследованиях M. Marinaccio и соавт. обнаружили в ткани миоматозных узлов и нормального миометрия специфические рецепторы связывания гонадолиберина, что указывает, по мнению авторов, на возможность прямого действия гонадолиберина и его агонистов на ткань миомы и миометрия.
   Предполагается, что соматотропин (гормон роста) также может играть роль инициатора развития ЛМ. Это подтверждается тем, что у женщин с акромегалией чаще возникают миомы матки. Наличие мРНК-рецептора соматотропина в ткани миометрия и лейомиомы подтверждает возможность действия соматотропина непосредственно на миометрий, а не через синтез в печени инсулиноподобного фактора роста 1.
   В последние годы появляется все больше исследований, посвященных роли пролактина в патогенезе заболевания. Исследуя особенности выделения пролактина, Г.А. Паллади и Е.М. Вихляева установили, что у больных моложе 40 лет содержание пролактина в плазме крови находится в пределах доверительного интервала нормы здоровых женщин, а у больных старше 40 лет – в значительной мере превышает ее. Установлено, что клетки миомы матки также секретируют пролактин. Однако роль этого гормона в патогенезе ЛМ и его влияние на рост опухоли еще уточняются. По данным E. Stewart, блокатор прогестеронных рецепторов RU 486 подавляет синтез пролактина в миоматозных узлах и нормальном миометрии. Авторы полагают, что поскольку RU 486 вызывает торможение роста миоматозных узлов у определенной группы больных, пролактин наряду с прогестероном может быть одним из факторов роста миоматозных узлов.
   Традиционное мнение о ведущей роли эстрогенов в патогенезе миомы подтверждается данными современных исследований. Содержание рецепторов эстрадиола и прогестерона в ткани лейомиомы выше, чем в неизмененном миометрии, и подвержено циклическим изменениям. После длительного лечения (3–4 мес) агонистами гонадолиберина (гипоталамический рилизинг-фактор) отмечается уменьшение объемов миоматозных узлов и значительное снижение содержания рецепторов эстрогенов в миометрии и тканях лейомиомы, что подтверждает гипотезу о роли эстрогенов в ее патогенезе . Cодержание эстрогенов при миоме матки изучали многие исследователи, однако выводы, к которым они пришли, оказались противоречивыми. По мнению ряда исследователей, значение имеет не столько количество выделяемых эстрогенов, сколько нарушение их экскреции и метаболизма, а также нарушение качественного соотношения между фракциями эстрогенов. Проведенные Г.А. Паллади исследования показали, что экскреция эстрогенов в суточной моче у больных миомой матки зависит от величины опухоли и характера менструального цикла. При этом авторы отмечают, что преобладающей фракцией эстрогенов является эстриол, эта особенность значительно выражена у больных с тенденцией к росту опухоли. Авторы считают, что преобладание эстриола (E3) приводит к более выраженным изменениям миометрия, о чем свидетельствует появление быстрорастущих лейомиом без нарушения менструального цикла. При повышенном содержании эстрадиола (E2) повреждается эндометрий и клиническая картина характеризуется небольшими размерами опухоли и кровотечениями.
   В то же время за последние годы накоплены данные о том, что прогестерон наряду с эстрогенами стимулирует рост миомы матки. Оба эти гормона принимают участие в патогенезе миом, используя противоположные пути. В течение фолликулярной фазы эстрогены усиливают экспрессию генов, которые в норме активны в миометрии при развитии беременности. По данным Г.А. Савицкого, увеличение массы миометрия может происходить как за счет гиперплазии гладкомышечных клеток (ГМК), которая инициируется эстрогенами, так и за счет гипертрофии этих клеток. Однако процесс гипертрофии ГМК, аналогичный процессу их гипертрофии во время беременности, может возникать только при сочетанном воздействии сравнительно высоких концентраций эстрадиола и прогестерона. В течение лютеиновой фазы прогестерон повышает митотическую активность миомы, особенно у молодых женщин. Кроме того, по мнению J. Аndersen, прогестерон может воздействовать путем индуцирования продукции факторов роста и их рецепторов. Ткань миомы содержит значительно больше рецепторов к эстрадиолу и прогестерону, чем нормальная ткань матки. Это указывает на этиопатогенетическую роль прогестерона в развитии миомы матки и подтверждается высоким митотическим индексом в клетках ткани миомы в лютеиновую фазу. По данным O. Sadan и соавт., содержание эстрогенных рецепторов в миоме и нормальном миометрии не имеет существенных различий, но содержание прогестеронных рецепторов в миоме выше, чем в обычном миометрии. На основании проведенных исследований обнаружено, что все ткани матки у женщин, страдающих миомой матки, реагируют на колебания уровня половых гормонов изменением концентрации своих рецепторов; эстрадиол индуцирует образование сначала своих рецепторов, а подъем уровня прогестерона в крови приводит к снижению и эстрогенных и прогестеронных рецепторов. Отмечено, что величина индукции рецепторов в миометрии значительно меньше, чем в эндометрии. Авторы полагают, что это связано с тем, что эндометрий гораздо сильнее, чем миометрий, реагирует на гормональные влияния. По особенностям концентрации рецепторов эстрадиола и прогестерона и их реакции на изменение гормональной стимуляции в течение цикла миома значительно ближе к эндометрию, чем к миометрию. Это, возможно, обусловливает ее большую, чем у миометрия, потенцию роста при одинаковом уровне гормонемии.
   Присутствие эпидермального фактора роста (EFG), инсулиноподобного фактора роста-1 (IFG-1) и фактора роста тромбоцитов (PDGF AB) обнаруживается в тканях миомы вместе с их рецепторами. Повышенное содержание факторов роста и их рецепторов в миоматозной матке, регулирующих процессы васкуляризации, приводит к возникновению патологических кровотечений. Предположительно, основную роль в этом процессе играют фактор роста фибробластов, сосудистый эндотелиальный фактор роста, трансформирующий бета-фактор роста, паратиреоидный гормоноподобный протеин и пролактин. Существующие схемы лечения женщин с кровотечениями, связанными с миомой, основываются главным образом на применении стероидных гормонов. По мнению М. Piva, О. Flieger, V. Rider, факторы роста проявляют наивысшую пролиферативную активность в присутствии прогестерона. Углубленное понимание патогенеза данного патологического процесса позволяет повысить эффективность лечения, направленного на коррекцию содержания факторов роста в ткани опухоли. Патологическим стимулом, способным нарушить баланс факторов роста, может быть очаг эндометриоза в миометрии, вокруг которого, особенно при очаговой и узловой форме, всегда выявляется гиперплазия мышечной ткани и довольно часто развивается миома матки.
   По мнению А.Л. Тихомирова, результаты морфологических и иммуногистохимических исследований тканей матки свидетельствуют, что формирование “зон роста” миомы происходит вокруг воспалительных инфильтратов и эндометриоидных эксплантатов в миометрии.
   Многочисленные исследования указывают на изменения иммунного статуса женщин с миомой матки. Они касаются дифференцировки иммунокомпетентных клеток, синтеза интерлейкинов, интерферонов, активности системы комплемента и др. Активность гуморального и клеточного иммунитета снижена при быстром росте миомы, сопутствующих хронических инфекционных заболеваниях придатков матки, гиперпластических процессах в эндометрии, анемии и другой экстрагенитальной патологии. По данным S. Huang, наблюдается достоверная отрицательная корреляционная связь между уровнем эстрадиола в сыворотке крови и активностью Т-киллеров. На основании этого автор предполагает, что снижение активности клеточного иммунитета может играть определенную роль в патогенезе миомы матки.
   Приводимая в публикациях частота сочетания миомы матки и гиперпластических изменений эндометрия колеблется от 30,1 до 58%. По данным Е.М. Вихляевой, Г.А. Паллади, миома матки сочетается с железистой гиперплазией эндометрия у 25% больных, с атипической гиперплазией у 10,7%, раком эндометрия у 7% больных. Однако, по мнению Б.И. Железнова, гиперплазия эндометрия, относящаяся к числу наиболее распространенных патологических процессов матки, не может не сочетаться с миомой матки в том или ином проценте наблюдений. В соответствии с представленными данными возникает вопрос о том, следует считать сочетанную патологию эндо- и миометрия случайным совпадением различных процессов либо рассматривать их как единое состояние репродуктивной системы, проявляющееся гиперпластическими изменениями гормонально-зависимых органов. Согласно мнению ученых, изучающих гиперпластические процессы гормонально-зависимых органов репродуктивной системы, однотипность преморбидного фона у пациенток с различными сочетаниями доброкачественных заболеваний эндо- и миометрия предполагает сходство патогенетических механизмов их развития. По мнению Е.В. Уваровой, этим, вероятно, можно объяснить нередкое последовательное выявление указанных патологических состояний в течение жизни женщины. Приведенные в исследованиях Е.В. Уваровой доказательства системности поражения при сочетанных гиперпластических заболеваниях эндо- и миометрия могут быть дополнены данными литературы, свидетельствующими о выраженных изменениях гуморального и клеточного звеньев иммунитета у подобных больных. Оценивая состояние эндометрия у больных миомой матки, следует рассматривать комплекс факторов, способных приводить к патологическим изменениям. Последние отчасти связаны с формой и ростом опухоли, а в основном обусловлены возрастными и индивидуальными (преморбидными) особенностями организма, включая эндокринный статус. Частота возникновения гиперпластических процессов в слизистой оболочке матки зависит от длительности существования опухоли.
   Фундаментальные исследования группы ученых под руководством Г.А. Савицкого, итогом которых явилось издание монографии “Миома матки. Патогенетические и терапевтические аспекты”, показали, что решающим фактором, индуцирующим развитие гиперпластических процессов эндометрия и миомы матки, является локальная гиперэстрадиолемия, несбалансированная локальной гиперпрогестеронемией. По мнению авторов, миома матки в условии естественной ановуляции является фактором риска ускоренного развития гиперпластических процессов эндометрия. Вместе с тем данные ряда исследований, выполненных в онкогинекологических клиниках, свидетельствуют, что в климактерическом и постменопаузальном периодах жизни женщины наличие миомы матки расценивается как фактор высокого риска малигнизации эндометрия. В морфогенезе миомы матки выделяют три последовательные стадии: 1) образование активной зоны роста в миометрии в виде периваскулярных клеточных муфт с усиленной пролиферацией гладкомышечных клеток с активированным клеточным метаболизмом; 2) рост опухоли без признаков дифференцировки; 3) рост опухоли с дифференцировкой, созреванием и постепенным фиброзированием. Предполагается, что одним из основных факторов, вызывающих развитие локальной гипертрофии миометрия, является гипоксия как результат микроциркуляторных нарушений, что обусловливает компенсаторные нарушения гладкомышечных клеток с последующими дистрофическими изменениями и секрецией ими компонентов экстрацеллюлярного матрикса. Отмечается развитие относительной локальной гиперэстрогении с сопутствующим повышением содержания рецепторов эстрадиола и прогестерона в тканях миоматозных узлов по сравнению с неизмененным миометрием, а также повышение содержания рецепторов к прогестерону в секреторную фазу и его снижение в пролиферативную на фоне постоянно повышенной концентрации рецепторов к эстрогенам.
   По данным Е.М. Вихляевой, развитие миомы в 80% случаев характеризуется множественным ростом путем образования зон роста вокруг мелких сосудов, в основном артериол.
   Предложено множество методов лечения ЛМ:
   1) консервативная лекарственная терапия: гормональная; негормональная (симптоматическая); 2) консервативное хирургическое лечение (органосохраняющие операции): лапароскопическая миомэктомия; гистероскопическая миомэктомия; лапаротомия с миомэктомией; чрескожная и чрескатетерная эмболизация маточных артерий; 3) физические факторы; 4) фитотерапия; 5) радикальное хирургическое лечение – тотальная гистерэктомия (экстирпация матки): лапароскопическая; влагалищная; лапаротомическая; субтотальная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки): лапароскопическая; влагалищная; лапаротомическая.
   Известно, что после удаления матки не только не устраняются сопутствующие развитию опухоли нарушения, но в ряде случаев они даже усугубляются, что требует проведения длительных реабилитационных мероприятий. Развитию ЛМ с ее характерным клиническим симптомокомплексом, как правило, сопутствуют многообразные системные нарушения в организме женщины, степень выраженности которых прямо зависит от продолжительности заболевания даже при относительно малосимптомном его течении. Указанный временной фактор определяет глубину развивающихся функциональных нарушений. При быстром росте опухоли и выраженных клинических проявлениях вторичные функциональные и метаболические нарушения, в возникновении которых немалую роль играют последствия хронической патологический кровопотери, развиваются относительно быстро. В связи с этим показания к операции нередко возникают в пределах первых месяцев или лет с момента выявления опухоли. При относительно медленном росте опухоли, без деформации полости матки, вторичные системные нарушения развиваются постепенно и выявляются более отчетливо, чаще спустя 4–5 лет от начала заболевания. Кроме непосредственных последствий хронической избыточной менструальной кровопотери в развитии этих нарушений важную роль играют гиповолемия, нарушения регионарной гемодинамики, изменения водно-электролитного баланса, белкового равновесия, иммунного гомеостаза, обмена железа, что нередко сочетается с развивающимися к этому времени нарушениями функционального состояния центральной нервной системы. Выявляемые в этих условиях нарушения биологических ритмов различных функций организма женщины с их дезорганизацией и инверсией существенно отягощают общее состояние больных и постепенно становятся дополнительными факторами патогенеза, способствующими прогрессированию роста опухоли. Выбор врачебной тактики определяется функциональным состоянием репродуктивной системы в момент обнаружения опухоли.
   Важно четко определить показания к оперативному лечению, которое может быть как консервативным (миомэктомия), так и радикальным (гистерэктомия). Большинство авторов считают миомэктомию более щадящей операцией при небольших размерах матки и отсутствии осложнений, поскольку она предусматривает сохранение матки. Однако иногда при хаотическом расположении множественных узлов целесообразность сохранения органа весьма сомнительна. Кроме того, некоторые авторы считают, что миомэктомия сравнительно с гистерэктомией сопровождается большей кровопотерей и во время нее чаще возникает необходимость в гемотрансфузии (что, естественно, увеличивает общий риск вмешательства). До 25% женщин, перенесших консервативную операцию, особенно при множественных узлах, в дальнейшем нуждаются в гистерэктомии в связи с повторным ростом опухоли. Даже при наилучших условиях миомэктомия сопровождается риском развития рубцовых изменений матки и других органов малого таза, что может вызвать бесплодие. При беременности, которая наступает впоследствии, повышен риск разрыва матки. У этих пациенток родоразрешение целесообразно осуществлять путем кесарева сечения, а интервал от операции до наступления беременности должен быть не менее 6 мес.
   Показания к оперативному лечению миомы матки в целом четко определены.
   Показания к тотальной гистерэктомии: 1) обильные длительные менструации (меноррагии) или ациклические кровотечения (метроррагии), приводящие к анемизации больной; 2) величина опухоли, превышающая размеры беременной матки в 12 нед у молодых женщин и в 15–16 нед у женщин после 45 лет; 3) размер опухоли, соответствующий беременности сроком 12–13 нед при наличии симптомов сдавления соседних органов (учащенное мочеиспускание, нарушение акта дефекации и т.д.); 4) быстрый рост опухоли, особенно в период климактерия или менопаузы; 5) субсерозный узел на ножке. Такой узел подлежит удалению, поскольку появляется опасность перекрута его ножки; 6) наличие субмукозных узлов миомы, имеющих тонкую ножку и склонных к перекручиванию и некрозу. Такие миомы вызывают обильные кровотечения, приводящие к резкой анемизации больной; 7) некроз миоматозного узла. Некротические изменения обусловлены нарушением питания опухоли; 8) интралигаментарное расположение узлов миомы, приводящее к появлению болей вследствие сдавления нервных сплетений и нарушению функции почек при сдавлении мочеточников; 9) шеечные узлы миомы матки, исходящие из влагалищной части шейки матки; 10) сочетание миомы матки с патологией шейки матки; 11) сочетание миомы матки с другими патологическими изменениями половых органов: рецидивирующей гиперплазией эндометрия, опухолью яичника, опущением и выпадением матки; 12) акушерская патология: невынашивание беременности, угроза прерывания беременности, угроза преждевременных родов и др. у женщин репродуктивного возраста, желающих реализовать свою репродуктивную функцию.
   Следует отметить, что при определении объема оперативного вмешательства хирурги учитывают состояние шейки матки и при отсутствии патологии может быть произведена операция субтотальной гистерэктомии (надвлагалищной ампутации матки).
   Противопоказаниями к оперативному лечению миомы матки являются: тяжелые формы заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, дыхательных путей (острые респираторные заболевания), болезни почек, острые и подострые инфекционные заболевания брюшины и органов малого таза. Кроме того, при наличии гнойников типа фурункула или везикулезной сыпи независимо от ее локализации заведомо имеет место инфицирование организма, и от операции следует воздержаться до момента полного выздоровления и нормализации показателей крови.
   Показания к cубтотальной гистерэктомии (надвлагалищной ампутации матки): 1) множественные фибромиомы матки, 2) быстрый рост миомы; 3) субмукозные узлы и миомы с центральным ростом, которые невозможно удалить при гистероскопии; 4) эндометриоз тела матки; 5) рецидивирующий полипоз эндометрия.
   Противопоказания: значительные размеры матки (более 16 нед беременности), анестезиологические, общие противопоказания к оперативному лечению.
   Когда отсутствуют показания к оперативному лечению, ведущее значение приобретает консервативная терапия, целью которой является торможение роста опухоли.
   Согласно рекомендациям К.М. Малевича и П.С. Русакевича задачами лечения являются: 1) восстановление нарушенных соотношений в гипоталамо-гипофизарной системе; 2) устранение (уменьшение) сопутствующего воспалительного процесса (обязательно у всех пациенток необходимо брать мазок на выявление хламидий, микоплазм, уреаплазм и др. в связи с определенной ролью генитальной инфекции в патогенезе миомы матки); 3) нормализация функции яичников; 4) улучшение состояния миометрия.
   Консервативное лечение приемлемо и достаточно эффективно в любом возрасте до наступления менопаузы, но особенно в репродуктивном периоде. Оно должно быть комплексным и направленным на различные звенья патологического процесса с учетом выявленных нарушений. На всех этапах наблюдения и лечения больных с миомой матки необходимо соблюдение максимальной онкологической настороженности.
   Показания к консервативному лечению миомы матки изложены в ряде монографий и публикаций.
   Это клинически малосимптомное и бессимптомное течение заболевания, расстройства менструального цикла типа менометроррагий, не приводящие к анемизации женщины, миома матки в сочетании с тяжелой экстрагенитальной патологией, являющейся противопоказанием к хирургическому лечению, сочетание миомы матки с хроническим воспалительным процессом внутренних гениталий, клетчатки малого таза при условии отсутствия гнойно-воспалительных образований, частых обострений и прогрессирующего течения воспаления, сочетание миомы матки с аденомиозом, эктоцервикальным эндометриозом шейки матки, особенности локализации опухоли и клинического течения: а) интерстициальные, межмышечные и субсерозные миоматозные узлы на широком основании независимо от их величины; б) множественная узловатая миома матки, по величине не превышающая 12–13 нед беременности; в) интерстициальные миоматозные узлы, пролабирующие в полость матки, или субмукозные – на широком основании, не приводящие к анемизации больной; г) одиночные субсерозные узлы на ножке без перекрута и нарушения питания в молодом возрасте, при нежелании подвергнуться операции.
   Консервативное лечение также предусматривается как предварительный этап подготовки к предстоящей консервативной миомэктомии или как этап восстановительного лечения после удаления ЛМ.
   Для консервативного лечения применяются различные виды фармакотерапии.
   Базовыми препаратами являются:
   I. Агонисты ГнРГ:
   1) гозерелин-депо 3,6 мг, подкожно в переднюю брюшную стенку 1 раз в 28 дней;
   2) трипторелин - 3,75 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней, в течение 6 мес, начиная с 1-го по 5-й день менструального цикла.
   II. Антигонадотропины: гестринон по 1 капсуле (2,5 мг) 2 раза в неделю в течение 6 мес, начиная с 1-го дня менструального цикла (по схеме).
   Агонисты ГнРГ могут значительно уменьшать размер ЛМ и купировать такие симптомы, как меноррагия и боли в области малого таза. Кроме того, они угнетают маточный кровоток и повышают уровень гемоглобина и гематокрит. При наличии миомы матки у женщин в пременопаузе долгосрочная терапия гозерелином могла бы служить альтернативой гистерэктомии, особенно в период 47–50 лет. При лечении таких пациенток гозерелином средний объем ЛМ уменьшается через 3 мес после начала терапии. Мониторинг липидных профилей больных во время лечения не выявляет какого-либо отрицательного влияния терапии на этот параметр. Следует отметить, что после лечения агонистами ГнРГ количество эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в миоматозных узлах не изменяется, препараты не влияют на апоптоз (запрограммированную гибель клеток) в миоме матки.
   Учитывая зарегистрированное уменьшение размеров миомы матки под воздействием гозерелина у женщин в пременопаузе, информацию об отсутствии существенных изменений в степени апоптоза под его влиянием, особую роль прогестерона в росте миомы матки, повышающего пролиферативную активность факторов роста и ингибирующего апоптоз клеток миомы матки за счет стимуляции им экспрессии онкопротеина Bcl-2, для лечения более молодых женщин (от 24 до 40 лет) некоторые авторы использовали гестринон, обладающий антиэстрогенным, антигестагенным, антигонадотропным и антиандрогенным действием. Отмечена высокая эффективность гестринона в лечении миомы матки у больных с незначительным диффузным увеличением матки и наличием узлов до 2 см в диаметре. У этих больных в результате проведенного курса лечения гестриноном отмечены нормализация размеров матки и эхоструктуры миометрия, исчезновение существовавших миоматозных узлов, подтвержденные ультразвуковым исследованием с использованием трансвагинального датчика.
   У больных с клинически определяемой миомой матки и величиной узлов 5 см и более после курса гестринона отмечены лишь стабилизация размеров миоматозной матки при сохранении существовавших до начала лечения миоматозных узлов.
   Симптоматическая терапия может осуществлятся с применением различных препаратов или их сочетаний:
   • напроксен – сначала 550 мг внутрь, затем по 275 мг каждые 6 ч;
   • этамзилат – 0,5 г внутрь 4 раза, в первый день кровотечения, затем дозу снижать;
   • антианемические препараты (препараты железа);
   • седативные препараты (растительные транквилизаторы – валериана, новопассит, персен; малые нейролептики – феназепам, френолон; комбинированные препараты – белласпон, беллатаминал);
   • адаптогены и иммунокорректоры (экстракт элеутерококка, эхинацеи, метилурацил, продигиозан, декарис и др.);
   • ингибиторы простагландинсинтетазы (нестероидные противовоспалительные средства) – например, индометацин по 25 мг 2 раза в день после еды во 2-ю фазу менструального цикла курсами по 2 мес с интервалами 6 мес);
   • витамины (А, С, Е, комбинированные поливитаминные препараты с микроэлементами, особенно с медью, цинком, йодом);
   • препараты йода (внутрь и в виде электрофореза 1–2% раствора калия йодида);
   • антибактериальная терапия по строгим показаниям – в период обострения воспалительного процесса;
   • диета, фитотерапия, немедикаментозные методы лечения (аппаратная физиотерапия, бальнеотерапия, ЛФК и др.).
   Таким образом, лейомиома является сложным как по этиологии, так и по патогенезу заболеванием. Факторами, способствующими ее развитию, являются: позднее менархе, обильные менструации, высокая частота медицинских абортов, наличие экстрагенитальной патологии и гинекологических заболеваний, неадекватное использование различных гормональных препаратов, гормональные нарушения и др. При лечении ЛМ в соответствии с показаниями используются различные методы хирургического и медикаментозного лечения (миомэктомия, тотальная и субтотальная гистерэктомия, гормонотерапия, негормональная фармакотерапия). Безусловно, выбор лечения зависит от многих факторов, в том числе от возраста пациентки, количества, расположения и размеров миоматозных узлов, репродуктивных планов женщины в отношении беременности и отсутствия противопоказаний к тому или иному методу лечения. Несмотря на значительный прогресс в изучении проблемы лейомиомы, многие аспекты этого сложного заболевания требуют дальнейшего углубленного исследования.   

Литература
1. Адамян Л.В., Белоглазова С.В. Диагностическая и хирургическая гистероскопия в гинекологии: Методические рекомендации. М., 1997.
2. Адамян Л.В., Селиверстов А.А., Сухих Г.Т. Особенности состояния общего и локального иммунитета больных при миоме матки в молодом возрасте до и после оперативного лечения. Материалы Международного конгресса "Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки". М., 3–13 июня 1997 г., с. 439.
3. Вихляева Е.М., Василевская Л.Н. Миома матки. Кишинев, 1981.
4. Вихляева Е.М., Паллади Г.А. Патогенез, клиника и лечение миомы матки. Кишинев, 1982.
5. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки. М.: МЕДпресс-информ, 2004.
6. Козаченко В.П., Ландеховский Ю.Д. Особенности содержания рецепторов эстрогенов и прогестерона в миоме матки и в миометрии. Акуш. и гин. 1995; 6: 34–6.
7. Краснова И.А., Бреусенко В.Г. Диагностика и оперативное лечение миомы матки. Акуш. и гин. 2003; 2: 45–50.
8. Кулаков В.И. Оперативная гинекология. М., 2001; с. 167–98.
9. Кулаков В.И., Шмаков Г.С. Миомэктомия и беременность. М.: МЕДпресс-информ, 2001.
10. Ландеховский Ю.Д., Фадеев И.Е. Отраслевой стандарт (протокол) ведения больных миомой матки. Акуш. и гин. 2002; 5: 39–42.
11. Сидорова И.С. Миома матки. Мед. информационное агентство, 2002.
12. Тихомиров А.Л., Серов В.Н. Рус. мед. журн. 2000; 8 (11): 473–5.
13. Fujii S. Uterine Leiomyoma: pathogenesis and treatment. Nippon Sanka Fujinka Zasshi. 1992; 44 (8): 994–9.
14. Li TC, Mortimer R, Cooke LD. Myomectomy: a retrospective study to examine reproductive perfomance before and after surgery. Hum Reprod 1999; 14 (7): 1735–40.
15. Schwartz SM. Epidemiology of uterine leiomyomata. Clin Obstet Gynecol 2001; 44 (2): 316–26.
16. Stewart EA, Faur AM, Wisw LA et al. Predictors of subsecuent surgery for uterine leiomyomata after abdominal myomectomy. Obstet Gynecol 2002; 99 (3): 426–32.
17. Rein MS, Barbieri RL, Freedman AJ. Progesterone: a critical role in the pathogenesis of uterine myomas. Am J Obstet Gynecol 1995; 172 (1): 14–8.
18. Tilman AJ. Smoth muscle neoplasms of the uterus. Curr Opin Gynecol 1997; 9 (1): 48–51.
19. Mollenhofen BJ. Conclusion. Bailliere's Clin Obstet Gynecol 1998; XX (2): 337–40.
20. Wolanska M. Extracellular matrix components in uterine leiomyoma and their alteration during the tumor growth. Mol Cel Biochem 1998 Dec; 189 (1–2): 145–52.



В начало
/media/gynecology/05_01/65.shtml :: Sunday, 19-Jun-2005 20:48:43 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster