Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 07/N 2/2005 ГЛАВНАЯ ТЕМА НОМЕРА: ФАРМАКОТЕРАПИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ, АКТУАЛЬНЫЕ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ВРАЧЕЙ АКУШЕРОВ-ГИНЕКОЛОГОВ

Комплексное лечение эндометриоза с применением аналога гонадотропин-рилизинг-гормона и рилизинг-системы мирена


Р.А.Манушарова, Э.И.Черкезова

РМАПО, Москва

Эндометриоз – патологический процесс, при котором за пределами слизистой оболочки тела матки определяется ткань, напоминающая поверхностный эпителий эндометрия и/или эндометриальные железы и строму. Одно из наиболее точных описаний эндометриоза еще в 1921 г. дал Sampson. У женщин репродуктивного возраста частота эндометриоза колеблется от 7 до 59% [1]. B последние 10–15 лет частота встречаемости эндометриоза возросла. Это может быть связано с применением более современных методов диагностики заболевания, в частности более частого применения лапароскопии при диагностике болевых симптомов и выявления при этом более ранних стадий эндометриоза. Установлено, что больные с эндометриозом составляют 10–15% общего числа пациенток с гинекологической патологией [2]. Заболевание почти исключительно распространено среди женщин репродуктивного возраста с функционирующими яичниками, однако эндометриоз может сохраняться и у женщин после овариэктомии, получающих заместительную гормональную терапию (ЗГТ).
   Этиология эндометриоза до конца не установлена. Существует несколько теорий, объясняющих возникновение эндометриоза, однако ни одна из них в полной мере не раскрывает патогенез заболевания.
   1. Теория эмбрионального происхождения эндометриоза (V.Hormstein, 1992). Не получила серьезного экспериментального и клинического подтверждения. Согласно ей эндометриоидные гетеротопии развиваются из остатков целомического эпителия, находящихся среди клеток мезотелия.
   2. Метапластическая теория. Предполагается, что источником эндометриоидного компонента является мезотелий брюшины и плевры, который претерпевает изменения под влиянием гормональных нарушений, воспаления, механической травмы или других воздействий. Эта теория была подтверждена экспериментально.
   3. Гематогенная и лимфогенная теория. Показана возможность гематогенного и лимфогенного пути распространения частиц эндометрия с эмболизацией в отдаленные участки тела, что может объяснить редкие случаи обнаружения эндометриоза за пределами брюшной полости (кожа, суставы, почки и легкие).
   4. Генетическая или иммунологическая теория. Считается, что в патогенезе эндометриоза участвуют нарушения со стороны иммунной системы. Возможно генетическое наследование ее дефекта. Имеются данные о частом выявлении эндометриоза у родственников больной первой степени родства.
   5. Теория гормонального происхождения эндометриоза. Развитие этого заболевания связывают с нарушением содержания и соотношения стероидных и гонадотропных гормонов в организме женщины.
   Различают генитальный и экстрагенитальный эндометриоз. Экстрагенитальные формы заболевания характеризуются локализацией эндометриоидных очагов в мочевом пузыре, кишечнике, послеоперационном рубце на передней брюшной стенке, почках, легких, конъюнктиве и т.д. Генитальный эндометриоз бывает внутренним и наружным. При внутреннем эндометриозе процесс развивается в эндометрии (аденомиоз). Наружный – это эндометриоз труб, яичников, прямокишечно-маточных и широких маточных связок, брюшины, дугласова пространства.
   При внутреннем эндометриозе тела матки прорастание эндометриоидных ходов в этот орган может иметь различные степени распространения. В течение последних 50 лет предложено более 10 различных классификаций эндометриоза. Одной из наиболее применяемых в мировой практике стала предложенная в 1979 г. и пересмотренная в 1985 г. классификация Американского общества фертильности (R-AFS), которая основана на подсчете количества эндометриоидных гетеротопий, выраженных в баллах. При внутреннем эндометриозе тела матки прорастание эндометриоидных ходов в этот орган может иметь различные степени распространения. Разработана следующая клиническая классификация эндометриоза тела матки [1].
   Стадия 1 – патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки.
   Стадия 2 – патологический процесс переходит на мышечные слои.
   Стадия 3 – распространение патологического процесса на всю толщу мышечной стенки матки до ее серозного покрова.
   Стадия 4 – вовлечение в патологический процесс помимо матки париетальной брюшины малого таза и соседних органов.
   Диагноз эндометриоза устанавливается на основании характерных клинических симптомов (дисменорея, боль внизу живота, диспареуния, бесплодие) и признаков увеличения и болезненности матки в предменструальном периоде.
   Наиболее важным клиническим симптомом эндометриоза является болевой синдром, связанный с менструальным циклом. Пациентка жалуется на тянущие боли внизу живота и в области поясницы в течение всего месяца, которые усиливаются накануне менструации, и резко болезненные менструации.
   Диспареуния (боли при половом акте) встречается у 25–70% пациенток с диагностированным эндометриозом. Наличие циклически повторяющегося во время менструации кровотечения из прямой кишки, мочевого пузыря или пупка патогномонично для эндометриоза соответствующей локализации.
   Установлено, что от 30 до 40% женщин с эндометриозом предъявляют жалобы на бесплодие. Трудно установить причину бесплодия при наличии нескольких эндометриоидных гетеротопий. При средней тяжести эндометриоза возможной причиной бесплодия могут быть эндокринные нарушения, включая ановуляцию, нарушение секреции пролактина, синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула.
   Нарушение функции маточных труб (нарушение захвата яйцеклетки фимбриями в результате развития спаечного процесса в области маточных труб и нарушения их сократительной способности). Снижение частоты половых актов из-за выраженной диспареунии, образование антиспермальных антител, вызывающих инактивацию сперматозоидов, могут способствовать развитию бесплодия при эндометриозе. Эндометриоидные гетеротопии реагируют в различной степени на изменения уровня гормонов яичников. Циклические кровотечения из эндометриоидных гетеротопий способствуют возникновению локальной воспалительной реакции и формированию фиброзной ткани, что в дальнейшем приводит к образованию спаек между органами. Локализация эндометриоидных гетеротопий в ткани яичников приводит к формированию "шоколадных" кист, или эндометриом.
   Диагноз эндометриоза тела матки (аденомиоз) устанавливается на основании характерных клинических симптомов и признаков увеличения и болезненности матки в предменструальном периоде. Матка, как правило, имеет шарообразную форму и отклонена кзади. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов малого таза обнаруживаются диффузное утолщение эндометрия и неоднородная ячеистая структура пораженной стенки. При узловатой форме выявляется узел неоднородной структуры, вокруг которого в отличие от миомы отсутствует четкая капсула. При уточнении диагноза аденомиоза основными процедурами являются гистеросальпингография и гистероскопия. Эти процедуры необходимо проводить в 1-й фазе менструального цикла (на 7–9-й день), так как отторгнувшийся функциональный слой эндометрия не препятствует проникновению контрастного вещества в эндометриоидные полости. При гистеросальпингографии на рентгенограммах выявляются "законтурные тени" различной длины и формы, что зависит от локализации эндометриоидных очагов. Гистероскопия у больных аденомиозом позволяет выявить единичные или множественные отверстия (эндометриоидные ходы) округлой, овальной или линейной формы. Более характерными гистероскопическими критериями внутреннего эндометриоза (аденомиоза) матки Л.В.Адамян и Е.Н.Андреева (2001 г.) считают изменение рельефа слизистой оболочки полости матки, наличие неровного скалистого рисунка, который не изменяется после удаления функционального слоя эндометрия, рубцов, крипт.
   Единственно точным способом диагностики наружного генитального и экстрагенитального эндометриоза является обнаружение очагов в ходе хирургического вмешательства или лапароскопии с последующей биопсией. Эндометриоз влагалищной части шейки матки и стенок влагалища распознается при исследовании с помощью влагалищных зеркал, кольпоскопии с прицельной биопсией и последующим исследованием биоптата.
   При подозрении на эндометриоз слизистой оболочки цервикального канала биопсии предшествует диагностическое выкабливание эндоцервикса. При локализации эндометриоза в проксимальной части слизистой оболочки цервикального канала производится цервикоскопия.
   Наиболее доступным методом обследования больных с эндометриозом является УЗИ. Данный метод дает возможность уточнить размеры эндометриоидных кист, их изменение в зависимости от менструального цикла и проводимой терапии, локализацию. Характерным признаком эндометриомы является наличие кисты яичника с гомогенным гипоэхогенным содержимым.
   Определение уровня опухолевого маркера 125Са-гликопротеина, экспрессируемого некоторыми эпителиальными клетками целомического происхождения. Установлено, что его уровень в сыворотке крови повышен у значительного числа больных, страдающих раком яичников. Показано, что у больных с эндометриозом (особенно при тяжелой его форме) уровень 125Са также может повышаться, но в меньшей степени, чем у больных раком яичников. В процессе лечения снижение уровня данного онкомаркера является хорошим прогностическим признаком. Однако динамику онкомаркера при постановке диагноза и оценке эффективности терапии следует оценивать наряду с другими диагностическими методами.
   Для диагностики эндометриоза применяются и другие методы исследования – магнитно-резонансная томография (МРТ), лапароскопия.
   МРТ обеспечивает визуализацию органов малого таза, локализацию эндометриоидных гетеротопий, их структуру, позволяет уточнить анатомическое состояние органов малого таза. Полученные данные дают возможность контроля эффективности лечения, планирования оперативного вмешательства. МРТ имеет важное значение для диагностики эндометриоза при наличии кист яичника или поражения соседних органов. Эндометриоз яичников при применении этого метода удается диагностировать с точностью 96%.
   Самым лучшим методом диагностики эндометриоза в настоящее время считается лапароскопия. Она обеспечивает возможность непосредственной визуализации эндометриоидных гетеротопий, проведения биопсии из подозрительных участков и выяснения стадии заболевания путем оценки степени спаечного процесса, числа и размеров очагов эндометриоза. Лапароскопический метод применяется не только для диагностики эндометриоза, но и с лечебной целью. Так, во время лапароскопии проводят лечение путем каутеризации или лазерного воздействия на участки с эндометриоидными гетеротопиями. При лапароскопии необходимо тщательно осматривать оба яичника. При выраженном спаечном процессе это обычно не удается. На яичниках во время лапароскопии удается выявить типичные и атипичные очаги эндометриоза. В тяжелых случаях яичник может быть полностью замещен эндометриоидной кистой (эндометриомой), которая бывает спаяна с висцеральной и париетальной брюшиной. Эндометриомы содержат густую темно-коричневую жидкость, представляющую собой старую кровь. Из-за своеобразного цвета и консистенции содержимого эти кисты называют “шоколадными”. Во время лапароскопии кисты удаляют с последующим гистологическим исследованием, так как подобная макроскопическая картина наблюдается при кровоизлиянии в опухоль или в кисту желтого тела.
   Эндометриоз в большинстве случаев прогрессирует. E.Thoma, I.Cooke (1987 г.) указывают, что при отсутствии лечения в течение 6 мес ухудшение заболевания наблюдается у 47% больных, улучшение – у 30%, регрессия – у 23%. По данным других исследований, в течение 12 мес ухудшение происходит у 64%, стабилизация – у 9% и улучшение – у 27% больных [3].   

Лечение эндометриоза
   
Не существует стандартной схемы лечения, так же как и невозможно полное излечение. Необходим индивидуальный подбор терапии с учетом возраста, симптомов и желания женщины иметь в будущем ребенка. Целью лечения является деструкция очагов эндометриоза и по возможности устранение всех клинических проявлений. Большинство больных эндометриозом – женщины репродуктивного возраста, желающие в дальнейшем иметь детей, поэтому оперативное лечение должно быть органосохраняющим, эффективным и недорогим. Всем этим требованиям отвечают лапароскопические операции, которые могут быть выполнены у большинства больных. При лапароскопической операции снижаются стоимость лечения, риск осложнений и рецидивы после разделения спаек. Во время лапароскопической операции очаги эндометриоза разрушают с помощью биполярной электрокоагуляции или лазера. При лапароскопии коагулируют или удаляют все видимые очаги эндометриоза, производят разделение спаек и восстановление анатомии органов малого таза. Поверхностные очаги эндометриоза на яичниках коагулируют. Эндометриоидные кисты яичников менее 3 см в диаметре пунктируют, эвакуируют из них содержимое и промывают. После осмотра внутренней поверхности и исключения опухоли кисты подвергают лазерной вапоризации [4]. Если диаметр кисты превышает 3 см, то ее пунктируют, эвакуируют содержимое и производят максимально щадящую резекцию яичника, бережно разделяют все спайки. При сохранении 1/10 части яичника возможно восстановление фертильности у женщины [5].
   При среднетяжелых и тяжелых формах эндометриоза, выраженных тубоовариальных спайках и больших эндометриоидных опухолях, когда гормональная терапия не дает эффекта, проводят хирургическое лечение. К оперативному лечению прибегают и при узловатых формах эндометриоза, сочетании аденомиоза с миомой матки, аденомиозе 3-й степени, наличии эндометриоидных кист яичников и распространенном ретроцервикальном эндометриозе. При этом обязательным является послеоперационное применение гормональных препаратов в течение 3–6 мес для предотвращения рецидива эндометриоза, поскольку гарантии полного удаления эндометриоидных очагов во время операции нет.
   При распространенных и сочетанных формах эндометриоза с длительным и персистирующим течением и нарушениями функций или поражением эндометриозом соседних органов, при больших размерах эндометриоидных кист, сочетании эндометриоза с другими гинекологическими заболеваниями, для устранения которых требуется хирургическое лечение, больные подвергаются операции через лапаротомию. Овариэктомия или экстирпация матки с придатками производится в самых тяжелых случаях. Таким больным в послеоперационном периоде назначают ЗГТ.
   Уменьшение боли после каутеризации или лазерной вапоризации отмечается при всех формах эндометриоза, кроме минимальной. В последнем случае лазерная вапоризация препятствует прогрессированию эндометриоза.
   Удаление очагов эндометриоза, спаек и восстановление анатомии органов малого таза приводит к восстановлению фертильности у подавляющего большинства больных. По данным разных исследований, частота беременности после хирургического лечения среднетяжелого эндометриоза составляет 60%, тяжелого – 35% [6]. Для уменьшения очагов эндометриоза целесообразно перед операцией назначать аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), даназол или прогестагены. Медикаментозное лечение назначают и после операции больным, которые не желают восстановления фертильности, поскольку все эти препараты обладают контрацептивным действием, а оптимальный срок наступления беременности– первые 6–12 мес после операции. При отсутствии беременности в течение 2 лет после лапароскопии вероятность ее наступления практически нулевая [7].
   Эндометриоз является эстрогензависимым заболеванием, поэтому медикаментозное лечение направлено на подавление секреции эстрогенов. Очаг эндометриоза реагирует на циклические изменения уровней половых стероидов аналогично, но не идентично нормальному эндометрию. Очаг эндометриоза отличается секреторной и пролиферативной активностью желез, набором ферментов и содержанием рецепторов стероидных гормонов.
   С 1960-х годов для лечения эндометриоза применяют комбинированные монофазные эстроген-гестагенные препараты. Механизм их действия состоит в подавлении гонадотропной функции гипофиза с последующим торможением синтеза стероидов в яичниках и пролиферативных процессов в эндометрии и эндометриоидных гетеротопиях. При длительном применении этих препаратов происходят регрессивные изменения эндометриоидных очагов, выражающиеся в их склерозировании и облитерации [8, 9]. Болевой синдром, обусловленный эндометриозом, через 1–2 мес лечения ослабевает. Однако в течение нескольких месяцев после прекращения лечения боли могут возобновиться.
   До настоящего времени при лечении эндометриоза применяются прогестагены или чистые гестагены. Наиболее перспективными оказались гестагены пролонгированного действия (медроксипрогестерона ацетат 150 мг внутримышечно 1 раз в месяц) в течение 3–6 мес. Применяются также провера по 30–50 мг в день в течение 3–4 мес; дюфастон по 10 мг 2 раза в день с 5-го по 25-й день цикла или непрерывно. При их применении происходит уменьшение болей и других симптомов у 70–80% больных с умеренными и распространенными формами эндометриоза. Эти препараты оказывают угнетающее действие на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему и приводят к аменорее. Эффективность терапии гестагенами близка к таковой при использовании комбинированных оральных контрацептивов (КОК).
   Побочные эффекты применения КОК и прогестагенов: аменорея, увеличение массы тела, в редких случаях могут наблюдаться прорывные кровотечения, которые купируются увеличением дозы.
   С конца 70-х годов в лечении эндометриоза широко используется синтетическое производное 17-этинилтестостерона – даназол. Длительный прием этого препарата вызывает псевдоменопаузу, снижение синтеза стероидов в яичниках. Результатом действия препарата является атрофия ткани эндометрия и эндометриоидных гетеротопий. Назначается даназол перорально по 2–4 таблетки (400–800 мг) в день в течение 6 мес. Однако препарат обладает рядом побочных эффектов, которые обусловлены развивающимся гипоэстрогенным состоянием, а также андрогенными свойствами даназола.
   Гипоэстрогенное состояние характеризуется уменьшением размеров молочных желез, диспареунией, приливами жара, эмоциональной лабильностью и развитием атрофического вагинита.
   Андрогенное действие даназола заключается в прибавке массы тела, появлении акне, сальности кожи, огрубении голоса, гирсутизма и т.д. Лечение даназолом так же, как и предыдущими препаратами, не предотвращает повторных проявлении эндометриоза. Частота рецидивов эндометриоза наиболее высока в первый год после отмены препарата и составляет 23%. В настоящее время при лечении эндометриоза даназол применяется редко.
   Ранее широкое применение при лечении больных эндометриозом имел гестринон (неместран), который относится к 19-норпрогестагенам, обладает андрогенным и антигонадотропным действием. Препарат оказывает как центральное, так и периферическое действие. Он подавляет гонадотропную функцию гипофиза, снижает уровень эстрадиола и повышает содержание свободного тестостерона в крови путем снижения концентрации глобулина, связывающего половые стероиды [9].
   Гестринон подавляет рост очагов эндометриоза, но не приводит к их исчезновению. Назначают препарат в дозе 2,5 мг внутрь 2 раза в неделю. Однако, по данным некоторых исследований, доза 1,25 мг внутрь столь же эффективна [8, 10]. Гестринон при эндометриозе по эффективности не уступает даназолу. Пробочные эффекты препарата связаны с его андрогенным действием и аналогичны таковым при применении даназола.
   В последние годы для лечения эндометриоза используются синтетические аналоги ГнРГ, активность которых примерно в 100 раз выше таковой эндогенного ГнРГ. Аналоги ГнРГ на сегодняшний день представляются наиболее эффективным средством лечения эндометриоза. Применяются аналоги ГнРГ как для предоперационной подготовки больных, так и в послеоперационном периоде и в виде монотерапии [1, 11–13].
   Применение аналогов ГнРГ в предоперационном периоде упрощает операцию, уменьшая величину очагов эндометриоза, их кровоснабжение и воспалительную реакцию.
   В послеоперационном периоде аналоги ГнРГ оптимизируют результат операции, снижают частоту рецидивов эндометриоза, сокращают риск развития спаечного процесса [10, 14]. Их длительное применение приводит к отрицательной регуляции и десентизации гипофизарных рецепторов к действию природного гормона, результатом чего является обратимая медикаментозная кастрация [10, 15]. Применение аналогов ГнРГ при эндометриозе приводит к быстрой обратимой кастрации, не вызывая при этом андрогенного эффекта и метаболических нарушений. На фоне их использования сохраняются психологический комфорт и физическая активность больных. При назначении указанных препаратов 1 раз в месяц наблюдается устойчивое клиническое улучшение.
   Наиболее эффективным и простым в употреблении лекарственным средством для лечения эндометриоза является аналог ГнРГ с пролонгированным действием – трипторелин (диферелин). Препарат вводится внутримышечно в ягодичную область, не требует специальных условий хранения. Он является первым аналогом ГнРГ с пролонгированным высвобождением, ставшим доступным для клинического использования. В настоящее время диферелин зарегистрирован в 36 странах мира, включая Россию.
   Препарат вводится в течение первых 5 дней менструального цикла по 3,75 мг каждые 4 нед. Длительность лечения зависит от степени тяжести эндометриоза. Проведенные клинические исследования показали, что диферелин подавляет рост эндометриоидных гетеротопий [14, 16]. Однако после прекращения лечения в 6–12% случаев наблюдается рецидив эндометриоза. Эффективность диферелина при эндометриозе повышается при применении препарата в течение 6 мес и более. Следует учитывать, что после 6 мес лечения аналогами ГнРГ плотность костной ткани снижается на 6–8%. Остеопороз представляет собой серьезную проблему при терапии этими препаратами. Для его профилактики и предупреждения рецидивов эндометриоза применяется ЗГТ. Однако схема комбинированного лечения эндометриоза с использованием аналогов ГнРГ и ЗГТ до конца не отработана.

Результаты исследования
   
Целью настоящего исследования было изучение ближайших и отдаленных результатов лечения эндометриоза аналогом ГнРГ диферелином и левоноргестрелвысвобождающим внутриматочным средством миреной, продолжительность действия которой составляет 5 лет.
   Обследованы женщины с генитальным эндометриозом (аденомиозом), возраст которых составил 20–45 лет (в среднем 32±2,6 года).
   Наиболее характерной жалобой, предъявляемой 32 пациентками, были боли внизу живота и в поясничной области, дисменорею отмечали 27 женщин, у 16 больных имело место бесплодие (первичное у 9, вторичное у 7). У 10 больных бесплодие было единственной жалобой. Длительность бесплодия составляла от 1 года до 10 лет. Диспареунию отмечали 12 пациенток, у 11 женщин наблюдались межменструальные кровянистые выделения. Эндометриоз подтверждался данными клинической картины, бимануального исследования, УЗИ, гистеросальпингографией, гистероскопией и у части больных лапароскопическим исследованием. Длительность наличия симптомов составляла от 3 мес до 10 лет. Ранее 17 больных получали гормональную терапию прогестинами, даназолом, КОК, остальные пациентки никогда не лечились по поводу эндометриоза.
   Помимо общеклинического обследования всем больным до введения диферелина проводили цитологическое исследование мазков из шейки матки и расширенную кольпоскопию. В крови определяли содержание эстрадиола, прогестерона, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов до лечения и 1 раз в месяц после начала введения препарата.
   Пролонгированную форму трипторелина (диферелин, Ipsen) назначали внутримышечно 1 раз в месяц в дозе 3,75 мг, которая обеспечивает суточную дозу в 100 мкг/24 ч в течение 30 дней. Назначали диферелин в течение 3–6 мес. Через 5–6 мес оценивали эффективность терапии. Затем в полость матки вводили ЛНГ-ВМС (мирена) – один из наиболее сильнодействующих прогестинов, который подавляет рост эндометрия, вызывает гипотрофию эктопического эндометрия, обладает прямым влиянием на очаги аденомиоза. Действие мирены продолжается 5 лет. Лечение миреной проводили с целью предупреждения рецидива эндометриоза, который наблюдали у 6–12% больных после терапии диферелином.
   После первой инъекции диферелина у подавляющего большинства больных (27 пациенток) на 10–14-й день менструального цикла было зарегистрировано появление умеренных кровяных выделений из половых путей, продолжавшихся в течение 7–10 дней. У 5 больных после первого введения диферелина менструации прекратились. После второй инъекции препарата аменорея отмечена у 29 женщин, у 6 женщин менструация сохранялась к моменту третьего введения препарата.
   Болевой синдром, зарегистрированный у 32 пациенток до начала лечения, после первой инъекции сохранялся у 13 больных, а после второй инъекции диферелина болевые ощущения значительно уменьшились у всех пациенток. Межменструальные кровянистые выделения на фоне лечения прекратились у всех женщин.
   УЗИ, проведенное в динамике лечения, показало нормализацию структуры миометрия у 17 из 37 больных аденомиозом, улучшение отмечено у 14 больных, в 6 случаях существенных изменений не наблюдали. Не ответили на терапию диферелином 2 женщины. В последующем у 1 из них были выявлены эндометриомы обоих яичников.
   Приливы зарегистрированы после второй инъекции диферелина у 27 больных, а после третьей – у всех женщин. Преходящую головная боль, умеренную бессонницу, эмоциональную лабильность наблюдали у 17 пациенток. Увеличение массы тела на 1–3 кг имело место в 11 случаях. Назначение диетотерапии приводило к нормализации массы тела у всех женщин. Сухость влагалища и диспареуния отмечены у 21 пациентки.
   На снижение либидо жаловались 9 женщин. Все побочные эффекты были вторичными, обусловленными торможением эстрогенной функции яичников и ни в одном случае не потребовали досрочного прекращения лечения. Ни в одном случае не было отмечено влияния диферелина на пищеварение и изменение аппетита. У 1 больной наблюдали снижение настроения, однако выраженность депрессии была умеренной и пациентка не отказалась от продолжения лечения.
   Менструальный цикл возобновился в течение 4–5 мес после последней инъекции диферелина у всех больных. Последующие циклы были регулярными, а у подавляющего большинства больных (19) и безболезненными, у 13 из них боли стали слабее. После окончания лечения дифелином 11 больным в полость матки вводили гормональную внутриматочную рилизинг-систему "Мирена", представляющую собой Т-образный стержень с пластиковым контейнером, содержащим 52 мкг левоноргестрела. Корпус контейнера покрыт полидиметилсилоксановой мембраной, которая регулирует выделение левоноргестрела в полость матки, поддерживая его на уровне 20 мкг в сутки. Высвобождение левоноргестрела непосредственно в полости матки изменяет состояние эндометрия и приводит к снижению интенсивности менструальных болей и менструальной кровопотери, связанных с эндометриозом. Так, в 1997 г. Fedele и соавт. опубликовали результаты своих наблюдений по применению ЛИГ-ВМС (мирена) у 25 женщин с аденомиозом, сопровождающимся меноррагией. Диагноз аденомиоза был подтвержден с помощью УЗИ, гистероскопии, биопсии эндометрия, а у ряда больных – с помощью МРТ. Спустя год после начала лечения у всех пациенток отмечено уменьшение менструальной кровопотери, при проведении УЗИ имело место значительное уменьшение объема матки у всех больных. Fong и соавт. (1999 г.) описали случай, когда у больной с аденомиозом через 12 мес после введения ЛИГ-ВМС размеры матки значительно уменьшились, что сопровождалось снижением выраженности меноррагии и дисменореи.
   Применение ЛНГ-ВМС после окончания лечения диферелином поддерживало и усиливало эффект последнего. Оценку эффективности ЛНГ-ВМС проводили в течение 2 лет. После лечения диферелином у 6–12% женщин наблюдаются рецидивы эндометриоза уже в первый год после проведенного лечения. При обследовании 11 больных через 6–12 мес – 2 года после введения в полость матки мирены ни в одном случае рецидива эндометриоза мы не наблюдали, в то же время побочные эффекты диферелина (приливы, сухость влагалища, эмоциональная лабильность, умеренно выраженная бессонница, боли в костях), как правило, становились менее выраженными или исчезали, что расценивалось как ремиссия эндометриоза. У 7 пациенток после окончания лечения диферелином наступила беременность. Наблюдения за остальными больными продолжаются.
   Таким образом, назначение агониста ГнРГ (диферелин) является высокоэффективным методом лечения эндометриоза (аденомиоза) и хорошо переносится больными. Комбинированная терапия эндометриоза диферелином и ЛНГ-ВМС (мирена) предупреждает развитие рецидива эндометриоза (аденомиоз) и усиливает лечебное действие диферелина. Терапия диферелином и миреной способствует уменьшению размеров матки и эндометриоидных гетеротопий, уменьшению менструальной кровопотери или аменореи, восстановлению регулярного менструального цикла, приводит к уменьшению или полному исчезновению болевых ощущений, а у части больных к восстановлению фертильности. Однако, учитывая механизм действия того и другого метода, следует опасаться в дальнейшем развития остеопороза, что определяет необходимость детального наблюдения и обследования больных.   

Литература
1. Адамян Л.В., Андреева Е.Н. Генитальный эндометриоз: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение. М., 2001.
2. Кэмпбелл С., Монг Э. Гинекология. 2003; с. 141–50.
3. Mahmood TA, Templeton A. Hum Reprod 1990; 5: 965–70.
4. Brosens LA, Puttemans PJ. Baillieres Clin Obstet Gynecol 1989; 3: 595–608.
5. Heaps JM, Berek L, Nieberg RK. Obstet Gynecol 1990; 75: 1023–8.
6. Sutton CJG et al. Gynaecol Endoscopy 1993; 2: 113–8.
7. Olive DL, Lee KL. J Am Obstet Gynecol 1986; 154: 613–9.
8. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы. М., 1998.
9. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. СПб., 1995.
10. Леонов Б.В., Кулаков В.И., Корнеева И.Е., Смольникова В.Ю. Акуш. и гин. 2002; 4: 1–4.
11. Манушарова Р.А. Фарматека. 2004; 1: 40–3.
12. Zom JR, Barata M, Brami C et al. Fourth meeting of the European Society of Human Reproduction and Embriology, 1988, 3–6 July, Barselona, Spain, abstract 66.
13. Zom JR, Tanger C, Roger M et al. Int J Fertil 1986; 31: 11–3.
14. Takahashi K. Int J Fertil 1990; 36: 226–9.
15. Шарапова О.В., Чернова Е.Г. Акуш. и гин. 2003; 3: 47–50.
16. Pitteway DE. Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 1032–7.
17. Thomas EJ, Cooke ID. Brit Med J 1987; 294: 272–4.



В начало
/media/gynecology/05_02/102.shtml :: Sunday, 28-Aug-2005 19:26:51 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster