Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 07/N 2/2005 ИНФЕКЦИОННАЯ ПАТОЛОГИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ

Рациональная терапия влагалищных инфекций


В.Н.Серов

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (дир. – акад. РАМН В.И.Кулаков) РАМН, Москва

Многие годы к влагалищным инфекциям было принято относить только вагиниты (кольпиты). В результате многочисленных клинических, микробиологических исследований, проведенных во второй половине XX века, в 1984 г. была выделена еще одна форма инфекционной патологии влагалища – бактериальный вагиноз (БВ).
   В развитии патологического процесса большое значение имеет колонизационная резистентность слизистой оболочки влагалища, которая определяет устойчивость ее эпителия к колонизации условно-патогенными и патогенными микроорганизмами. Колонизационная резистентность обеспечивается совокупностью разнообразных факторов: на слизистых оболочках это прежде всего муцин, образующий достаточно сложно организованный биослой. В муцин встроены и в нем функционируют все защитные инструменты: резистентная микрофлора, секреторные антитела, разнообразные бактерицидные молекулы, типа лизоцима, лактоферрина, токсические метаболиты кислорода, азота и т. д.
   Одним из основных факторов местной противоинфекционной защиты репродуктивного тракта является нормальная микрофлора влагалища.
   Количественный и качественный состав микрофлоры влагалища зависит от возраста, эндокринного статуса женщины. Отделяемое влагалища в норме содержит 108–1010 микроорганизмов в 1 мл. Вагинальная микрофлора включает в себя грамположительные и грамотрицательные аэробные, факультативно-аэробные и облигатно-анаэробные микроорганизмы.
   Доминируют (90–95%) во влагалище и шейке матки Н2О2-продуцирующие лактобактерии. Пероксидазоопосредованная система лактобактерий – один из важнейших защитных механизмов нормальной микрофлоры влагалища. Кроме того, защитные свойства лактобактерий регулируются благодаря участию их в метаболизме углеводов с образованием молочной кислоты и поддержанию низких значений рН вагинальной среды. Защитный эффект нормальной микрофлоры обусловлен также блокадой рецепторов адгезии для транзиторных микроорганизмов, продукцией антимикробных субстанций, детоксикацией ксенобиотиков (в том числе микробного происхождения) за счет их адсорбции или биотрансформации, индукцией местного иммунитета.
   Роль устойчивости влагалищного биотопа к экзогенной инфекции особенно наглядно видна на примере инфекции, передаваемой половым путем (ИППП).
   При нарушенной колонизационной резистентности частота заболеваний сифилисом и СПИДом возрастает в 3 раза. При кольпите частота сифилиса составляет 1 на 3–5 контактов, ВИЧ – 1 на 50 контактов, в то время как без кольпита 1 на 12 –15 и 1 на 150 контактов соответственно. Существенную роль в развитии влагалищной инфекции играет анатомическая недостаточность, возникающая при зиянии половой щели вследствие родовой травмы. Имеют значение невосстановленные разрывы шейки матки, также нарушающие анатомическую структуру нижнего участка половых органов.
   В этиологии влагалищных инфекций отмечается многообразие возбудителей. Это могут быть бактерии, грибы, вирусы, простейшие.
   Возросла роль неспорообразующих облигатно-анаэробных бактерий.
   Несмотря на то что хламидии и вирусы преимущественно поражают цилиндрический эпителий шейки матки, возможно поражение многослойного плоского эпителия влагалища. Это наблюдается у девочек, женщин во время беременности, в пери- и постменопаузе, при использовании внутриматочных контрацептивов и КОК. В последние годы увеличилась частота влагалищных инфекций вирусной этиологии (вирусы простого герпеса I и II типа, цитомегаловирусы, вирус папилломы человека, вирус гепатита В).
   Однако необходимо отметить, что в развитии инфекционно-воспалительных заболеваний влагалища не утратила своего значения аэробная патогенная и условно-патогенная флора. Особенно это касается таких микроорганизмов, как кишечная палочка, протей, энтеробактерии, клебсиелла, синегнойная палочка, стафилококки, стрептококки и др.

Клиническая эффективность терапии метронидазолом у пациенток с БВ

Клинико-лабораторный показатель

Время проведения исследования

до начала терапии

5-й день после терапии

3 нед от первого контроля

да(+)нет(-)

абс.

%

да(+)нет(-)

абс

%

да(+)нет(-)

абс.

%

Патологический характер вагинальных выделений

+

75

100

-

75

100

-

75

100

pH вагинального отделяемого более 4,5

+

75

100

-

75

100

-

75

100

Положительный аминный тест

+

75

100

-

75

100

-

75

100

Наличие “ключевых клеток”

+

75

100

-

75

100

-

75

100

Выявление микроорганизмов во влагалищном содержимом

Лакто- и бифидобактерии

+

75

100

-

75

100

-

75

100

Гарднереллы

+

75

100

-

75

100

-

75

100

Трихомонады

+

26

34

-

26

100

-

26

100

Хламидии

+

15

20

*

         

Уреплазмы

+

9

13,5

*

         

Грибковая флора

+

15

20

*

15

100

-

15

100

Коринебактерии

+

5

6,5

*

         

Staphyl. aureus

+

5

6,5

*

         

Staphyl. haemoliticus

+

5

6,5

*

         

Вирус простого герпеса

+

5

6,5

*

         

* – кроме терапии БВ – прием антибиотиков и антимикотиков при выявлении микроорганизмов.

   Характерной особенностью этиологии воспалительных заболеваний нижнего отдела гениталий в последние годы является также превалирование среди них микстинфекций. Монокультуры аэробных и анаэробных микроорганизмов влагалища удается получить относительно редко, значительно чаще выделяются различные по составу микробные ассоциации.
   Установление этиологии инфекционных заболеваний нижнего отдела гениталий – трудная задача, за исключением тех случаев, когда из содержимого влагалища выделяются гонококки, трихомонады, хламидии, грибы.
   Любой инфекционный процесс в слизистых оболочках независимо от этиологии развивается по одному и тому же сценарию. Первый этап – это адгезия микробов к эпителиальным клеткам, которая обеспечивается специальными механизмами возбудителя. Закрепившись своими рецепторами на клетке, микроорганизмы начинают размножаться, что проводит к патологической колонизации слизистой оболочки влагалища – это второй этап инфекционного процесса. Если происходит патологическая колонизация влагалища преимущественно облигатно-анаэробными бактериями, речь идет о бактериальном вагинозе. Однако может иметь место патологическая обсемененность слизистой оболочки влагалища другими условно-патогенными и патогенными микроорганизмами. Это следует рассматривать как один из вариантов дисбиоза влагалища. Следующий, третий этап инфекционного процесса – это инвазия микроорганизмов, когда они преодолевают защитные барьеры слизистой оболочки влагалища и проникают в эпителиальные клетки или в подлежащую ткань, вызывая при этом местную иммуновоспалительную реакцию; клинически это манифестируется как вагинит. Если преодолевается местный защитный барьер, то происходит генерализация инфекции (вирусемия, бактериемия, паразитемия). При эффективной деятельности механизмов антимикробной защиты инфекционный процесс может остановиться на любом этапе своего развития. Таким образом, можно выделить три формы инфекционной патологии влагалища: патологическая обсемененность влагалища, БВ, вагинит.
   При БВ обнаруживаются Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Micoplasma hominis и др.
   Среди причин возникновения влагалищного дисбиоза выделяют нарушения гормональной регуляции, первичные и вторичные иммунодефициты (уменьшаются концентрации IgA, IgG и увеличение IgM), инфекционные заболевания мочеполовой сферы (особенно гормоно- и антибиотикотерапия, иммунодепрессанты), токсические факторы окружающей среды.
   Основным клиническим проявлением БВ являются выделения из влагалища с неприятным запахом. Большинство женщин при данной патологии отмечают диспареунию. Жалобы на зуд, жжение во влагалище, дизурические расстройства предъявляют 20–30% больных. При объективном исследовании чаще всего отмечается наличие у больных гомогенных, жидких, серого цвета выделений, равномерно распределенных по стенкам влагалища. Визуально и при кольпоскопии не выявляются признаки воспаления слизистой оболочки влагалища.
   В настоящее время для диагностики бактериального вагиноза приняты критерии, предложенные R.Amsel и соавт. в 1983 г.:
   • обильные выделения из влагалища с неприятным запахом;
   • появление запаха “гнилой рыбы” при проведении аминного теста с вагинальными выделениями;
   • повышение значений pH вагинального содержимого более 4,5;
   • наличие “ключевых клеток” в мазках, окрашенных по Граму.
   Диагноз бактериального вагиноза можно поставить при выявлении трех из четырех критериев.
   В клинической практике большую диагностическую значимость имеют результаты микроскопического исследования мазков, окрашенных по Граму. Для БВ характерно наличие большого количества вагинальных эпителиоцитов, обнаружение “ключевых клеток”, резкое снижение или полное отсутствие лактобактерий, увеличение общей микробной обсемененности влагалища, отсутствие лейкоцитарной реакции (“лейкореи”).
   Вагинит – воспалительный процесс слизистой оболочки влагалища, как любое воспаление представляет собой сложную сосудисто-тканевую реакцию в ответ на воздействие повреждающего фактора. В клинической практике при кольпите всегда обнаруживаются микроорганизмы, даже если они не были первыми в нарушении целостности ткани и им предшествовали другие факторы, повреждающие стенку влагалища, в ответ на которые в начале развивается асептическое воспаление, а затем пораженная слизистая оболочка быстро заселяется бактериями. Таким образом, при кольпите всегда имеют место морфологические и клинико-лабораторные проявления инфекционно-воспалительного процесса. Вагинит наблюдается во все периоды жизни женщины, с раннего детства до старости.
   Основные клинические проявления вагинитов – это патологические выделения, зуд, жжение, дискомфорт во влагалище, диспареуния, дизурия, которые наиболее выражены при остром течении заболевания. Для диагностики вагинитов необходимы осмотр слизистой оболочки влагалища и шейки матки в зеркалах, бимануальное исследование. Особое значение имеют кольпоскопия и ультразвуковое исследование органов малого таза для выявления сопутствующей гинекологической патологии.
   Для установления этиологии заболевания показаны микроскопия нативного мазка, бактериоскопическое исследование мазков выделений из влагалища, цервикального канала, уретры, окрашенных по Граму, Романовскому – Гимзе. Проведение культуральных исследований всем больным необязательно, так как при посеве на аэробную и анаэробную флору определить истинного возбудителя вагинита проблематично. Исключение составляют дети, беременные женщины и больные с рецидивирующим течением заболевания.
   При сочетании вагинита с цервицитом необходимо обследование женщин на хламидии, вирусы простого герпеса, цитологическое исследование мазка с экзо- и эндоцервикса. При выявлении у них нормальных кольпоскопических образований показана биопсия шейки матки. Обследование на хламидийную инфекцию важно у девочек с хроническим рецидивирующим течением вульвовагинита.
   Свыше 95% случаев вагинита в развитых странах, в том числе и в России, вызваны Trichomonas vaginalis (трихомониаз), Candida (кандидоз) и Gardnerella vaginalis (БВ).
   Рецидивы – основное осложнение этих инфекций, нарушающее благополучие женщины и пары в целом. При трихомониазе в особенности всегда имеется вероятность того, что партнер является бессимптомным носителем, а будучи таковым, он не склонен участвовать в исследованиях или проходить лечение.
   Кроме того, приведенная квалификация вагинитов условна, так как не учитывает вирусное поражение и неспецифическое обсеменение стафилококками, кишечной палочкой, стрептококками и др.
   Рецидивы вагинита, кандидоза, БВ нередко объясняются сочетанием бактериальной и вирусной инфекции, наличием кандидоза кишечника, нарушением общего и местного иммунитета.
   Широкое применение антибиотиков, в том числе и при лечении вагинитов, может приводить к стойкому дисбактериозу и резистентным формам заболеваний.
   На сегодняшний день к наиболее эффективным антибактериальным средствам относится метронидазол .
   Компания “Польфарма” разработала новую форму препарата “Трихопол” для лечения трихомониаза и БВ – вагинальные таблетки 500 мг.
   Многоцентровое исследование эффективности таблеток трихопола для приема внутрь и вагинально проводилось в нескольких клиниках – в Москве, Санкт-Петербурге, Екатеринбурге, Ростове-на-Дону и Красноярске.
   С целью дополнительной диагностики были проведены: культуральные исследования (посев) отделяемого влагалища с определением факультативной анаэробной группы микроорганизмов и микроаэрофилов (лактобацилл) и ПЦР-диагностика, высоко-значимая при инфекциях, вызванных как абсолютными, так и условными патогенами.
   Если клиническая и лабораторная диагностика локальных проявлений БВ не вызывает затруднений, то возможности терапии дисбиоза женских половых органов настолько разнообразны, насколько и противоречивы. В результате многочисленных исследований установлено, что влагалищный путь лечения БВ не уступает по эффективности, а иногда даже превосходит пероральную терапию. Кроме того, влагалищный путь лечения является более предпочтительным из-за меньшей вероятности развития побочных реакций, а также возможности лечения женщин в периоды беременности и лактации.
   Однако все отмечают недостаточную эффективность проводимого лечения и его принципиальную зависимость от многих условий, таких как продолжительность курса терапии, преморбидный фон и многое другое.
   Лечение БВ, целью которого является восстановление нормальной микроэкологии влагалища, – сложная задача. С 1978 г., когда была установлена эффективность метронидазола в отношении Gardnerella vaginalis, стало возможным более успешное лечение больных, страдающих БВ. Назначение однократного или 5–7-дневного курса ведет к излечению заболевания у 90% пациенток, однако столь большую дозу метранидазола можно применять лишь у ограниченного контингента, не отягощенного сопутствующей патологией.
   Следует отметить, что у 30–40% женщин, получающих метронидазол однократно, рецидив заболевания наблюдается через 13 мес, а прием однократно большой дозы препарата сопряжен с такими побочными явлениями, как металлический вкус во рту, головокружение, головная боль у 32% больных, диспепсические расстройства у 25% больных, а также аллергические реакции и т.д. Кроме того, известно, что в настоящее время для лечения БВ используется клиндамицин фосфат (вагинальный крем “Далацин”) и антисептический препарат “Повидон-йод” (бетадин), однако при всех перечисленных методах лечения отмечаются рецидивы, возникающие в различные сроки после лечения. По-видимому, это связано с тем, что антибактериальная терапия, ликвидируя условно-патогенные микроорганизмы, часто не создает условий для достаточно быстрого восстановления микробиоценоза влагалища, что требует в последующем назначения биопрепаратов, направленных на восстановление нормального соотношения лактобацилл во влагалище и тем самым предотвращающих частоту рецидивов данного заболевания.
   Таким образом, резюмируя все перечисленное, актуальность и перспективность исследований по изучению эффективности новых современных препаратов, доз, схем лечения для перорального и местного лечения БВ не вызывают сомнения.
   В проведенном исследовании предполагалось:
   • оценить эффективность комбинированного применения влагалищных таблеток “Трихопол” и перорального препарата “Трихопол” производства “Польфарма”;
   • определить срок наступления положительного клинического и лабораторного эффекта при назначении 7-дневного курса терапии;
   • выявить частоту и тяжесть возможных нежелательных явлений в ходе лечения данным препаратом.
   В исследование включены 75 женщин в возрасте 18–50 лет с диагнозом “БВ” и “трихомониаз”. Критериями включения пациенток в исследуемую группу были: клинико-лабораторная верификация диагноза БВ; готовность пациентки соблюдать предписание врача и ее добровольное согласие, отсутствие приема других по действию препаратов во время лечения.
   Для постановки диагноза БВ применяли традиционное гинекологическое исследование: выяснение анамнестических данных, жалоб пациентки, наружное физикальное обследование, осмотр слизистых оболочек влагалищной части шейки матки в зеркалах, бимануальное гинекологическое исследование.
   Использованы следующие лабораторные методы диагностики: микроскопия мазков для выявления “ключевых клеток”; микроскопия мазков из трех точек, окрашенных по Граму, аминотест, pH, посев влагалищного содержимого на неспецифическую флору и ее чувствительность к антибиотикам; ПЦР на ИППП (хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, герпес, цитомегаловирус) до лечения и после проведенной антибактериальной терапии.
   Всем пациенткам исследуемой группы после клинико-лабораторной верификации диагноза БВ назначали трихопол в таблетках по 250 мг – 1 таблетка 2 раза в день в течение 7 дней, параллельно проводили лечение трихополом в форме вагинальных таблеток по 500 мг, 1 таблетка на ночь в течение 7 дней.
   При подтверждении диагноза трихомониаза применяли следующую схему лечения: трихопол в таблетках по 250 мг – 1 таблетка 3 раза с одновременным применением 1 вагинальной таблетки трихопола по 500 мг на ночь в течение 7 дней.
   При анализе эффективности терапии оценивали: общую клиническую эффективность к концу 7-дневной терапии, состояние пациентки после 7-дневного курса, клинико-лабораторные показатели через 5 дней после последнего введения, через 3 нед после последнего забора, динамику субъективных и объективных симптомов.
   Оценку клинической эффективности настоящей комбинированной схемы проводили по критериям:
   • отличный эффект – выраженное улучшение: отсутствие субъективных признаков БВ, лабораторных маркеров дисбиоза влагалища (по данным мазка и бактериального посева на микрофлору содержимого влагалища через 3 нед);
   • удовлетворительный эффект – клиническое улучшение: отсутствие лабораторных признаков БВ. Положительная динамика субъективных и объективных симптомов;
   • неудовлетворительный эффект – отсутствие клинико-лабораторного эффекта от лечения или ухудшение субъективной и объективной симптоматики.
   Переносимость препарата оценивали врач и больная по градациям: “отличная”, “хорошая”, “средняя”, “плохая” и “очень плохая”.
   У всех включенных в исследование 75 пациенток диагноз БВ был верифицирован на основе клинических проявлений с последующим лабораторным подтверждением, трихомоноз был обнаружен у 26 женщин. Причем дополнительные методы исследования (ПЦР и бактериологический посев) позволили выявить широкий спектр возбудителей: в 15 (20%) случаях микстинфекция – хламидиоз, микоплазмоз, кандидоз; 9 (13,5) – уреаплазменная инфекция, 5 (6,5%) случаев – герпетическая инфекции, taph. haemolithicus, Staph. aureus, Corynebacterium, вирус папилломы.
   Клинико-лабораторную эффективность оценивали после 7-дневного курса комбинированной терапии через и 3 нед. Параллельно врач и пациентка оценивали переносимость препарата. Учитывая высокую частоту микстинфекций, проводили дополнительную терапию (лечение ИППП и т.д.). Лабораторное излечение – отсутствие “ключевых клеток” при микроскопическом исследовании – отмечено у всех 75 (100%) пациенток, трихомонады не выявились, однако высокие цифры лейкоцитоза отмечены в 9 (13,5%) случаях при первичном контроле через 5 дней после окончания курса терапии у пациенток с наличием микстинфекции вируса простого герпеса, вируса папиломы человека. Нормализация параметров у данных пациенток была достигнута к сроку второго контроля.
   После 7-дневного курса терапии у всех пациенток исследуемой группы отмечено выраженное улучшение, что проявилось в полном исчезновении жалоб на выделения из половых путей, чувство дискомфорта.
   Таким образом, суммарная эффективность 7-дневного курса комбинированной терапии препаратом “Трихопол” в таблетках по 250 мг 2 раза в день и в вагинальных таблетках по 500 мг составила 100%. Через 3 нед после курса терапии у всех 15 пациенток отсутствовали клинико-лабораторные проявления БВ и трихомониаза.
   Особое внимание уделяли переносимости препарата. Так, жалобы на диспепсические расстройства зарегистрированы в 2 (2,6%) случаях, головная боль – в 3 (4%); в целом переносимость считали “отличной” 64 (86%) пациентки, “хорошей” 5 (6,5%) пациенток, “средней” 5 (6,5%) пациенток с сопутствующей хламидийной инфекцией. Снижение дозы трихопола для перорального применения за счет местного введения препарата позволило добиться хорошего результата при отсутствии таких нередких побочных явлений, как металлический вкус во рту, головокружение. Аллергические реакции у данной группы пациенток не отмечены (см. таблицу).   

Заключение
   
На основании проведенного клинико-лабораторного исследования предлагаются следующие схемы лечения: при БВ – трихопол в таблетках по 250 мг 2 раза в день в течение 7 дней, параллельно трихопол в форме вагинальных таблеток по 1 таблетке на ночь в течение 7 дней. При трихомониазе трихопол в таблетках по 250 мг по 1 таблетке 3 раза с одновременным применением 1 вагинальной таблетки трихопола по 500 мг на ночь в течение 7 дней.
    По результатам лечения данную схему можно отнести к оптимальному варианту первого выбора лечения БВ и трихомониаза. Наряду с высокой эффективностью трихопол не дает серьезных осложнений, хорошо переносится, удобен в применении.



В начало
/media/gynecology/05_02/115.shtml :: Sunday, 28-Aug-2005 19:26:53 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster