Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 07/N 2/2005 ИНФЕКЦИОННАЯ ПАТОЛОГИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ

Преимущества комбинированной терапии хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита


Л.В.Ткаченко, С.И.Жукова

Волгоградский государственный медицинский университет (ректор – акад. РАМН В.И.Петров), Волгоградский противочумный НИИ

Кандидозный вульвовагинит (КВ) – одна из наиболее частых причин обращения женщин за медицинской помощью. Частота его за последние 10 лет почти удвоилась и составляет 30–45% в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища [1–3].
   До возраста менархе случаи заболевания крайне редки, однако к 25 годам примерно половина всех женщин имеют хотя бы один эпизод КВ, установленного врачом. Заболевание менее характерно для женщин в постменопаузе, однако к периоду пременопаузы примерно 75% женщин имели данное заболевание [3–5].
   Причинами возникновения KВ являются трансформация сапрофитирующей формы дрожжеподобных грибов вульвы и вагины в вирулентную, аутоинфицирование из экстрагенитальных очагов кандидоза (преимущественно кишечника).
   Возбудители кандидоза – дрожжеподобные грибы рода Candida насчитывают более 180 видов. Наибольшее значение в возникновении заболевания имеет C. albicans, являясь его возбудителем в 85–90%, затем – С. glabrata (2,7%), С. parapsilosis (1,2%) и Saccaro-myces cerevisiae (0,4%). В последние годы многими авторами отмечается тенденция увеличения частоты заболевания, особенно при хронических и рецидивирующих формах, вызванных другими (не albicans) видами Candidа [6–8].
   В настоящее время принято различать 3 клинические формы генитального кандидоза [4]:
   1. Кандидоносительство.
   2. Острый кандидозный вульвовагинит.
   3. Хронический (рецидивирующий) кандидозный вульвовагинит.
   Одной из основных особенностей хронических форм генитального кандидоза является нередкое сочетание кандидозной инфекции с бактериальной условно-патогенной флорой, обладающей высокой ферментативной и литической активностью, что создает благоприятные условия для внедрения грибов в ткани [5, 9]. По мнению некоторых авторов, причина рецидивирования кроется в несостоятельности иммунной системы организма. В частности, считается, что ключевую роль играет недостаточность локальных иммунных механизмов, опосредованных клетками иммунной системы [8, 9].
   Патогенез КВ сложен и до настоящего времени остается недостаточно изученным. Учитывая, что при всех трех клинических формах выделяются практически одни и те же штаммы C. albicans, можно предположить, что причиной развития заболевания являются особенности резистентности организма хозяина [4, 10]. В связи с этим кандидоз чаще возникает на фоне состояний, изменяющих сопротивляемость макроорганизма: иммунодефицитные состояния, психоэмоциональные стрессы, прием лекарственных средств (антибиотиков, кортикостероидов), экстрагенитальные заболевания. Особое значение в данных условиях приобретают воспалительные заболевания половых органов.
   Рецидивирующая форма КВ диагностируется при наличии 4 и более эпизодов заболевания в год и наблюдается более чем у 5% женщин репродуктивного возраста. Причину развития такой формы заболевания определить бывает крайне сложно: например, при наличии сахарного диабета или при применении препаратов, подавляющих активность иммунной системы, как показало длительное наблюдение за пациентками с рецидивирующими формами КВ, с использованием метода ДНК-типирования, причиной заболевания служат штаммы C. albicans, склонные к персистированию. Роль передачи инфекции половым путем остается до конца неясной. Кроме того, за частые рецидивы данного заболевания могут быть ответственны местные вагинальные иммунные механизмы. К одному из биологических предрасполагающих факторов следует отнести уменьшение количества влагалищного экссудата, так как при этом усиливается дрожжевая колонизация [3, 4, 11]. Хроническое и рецидивирующее течение объясняется некоторыми авторами глубоким проникновением гриба в клетки многослойного эпителия и образованием фагосом, в которых морфологически не измененные кандиды могут длительное время существовать и даже размножаться, будучи защищенными от действия лекарственных веществ. По мнению некоторых авторов, причиной рецидива кандидозной инфекции может быть снижение ее чувствительности к противогрибковым препаратам [8, 10, 11].
   В связи с выраженной тенденцией к распространению кандидоза особую важность приобретает проблема его лечения. Значительные трудности возникают при лечении рецидивирующей формы кандидозной инфекции.
   Цель исследования – изучить эффективность применения препарата "Микосист" ("Гедеон Рихтер", Венгрия) при лечении рецидивирующего генитального кандидоза у женщин репродуктивного возраста.   

Материал и методы
   
Проведено клинико-лабораторное и инструментальное (кольпоскопия) обследование 68 пациенток в возрасте от 18 до 45 лет с хроническим (рецидивирующим) кандидозным вульвовагинитом. В зависимости от вида получаемой терапии они в дальнейшем были рандомизированы в две группы по 34 пациентки в каждой. Диагноз базировался на оценке данных анамнеза, субъективных и объективных клинических признаках, результатах лабораторного обследования.
   Основные методы диагностики – микроскопия мазков вагинального отделяемого в комплексе с культуральным исследованием. Микроскопия выполнялась в нативных и окрашенных по Граму препаратах.
   Выделенные штаммы грибов Candida определяли на основании результатов посева на различные питательные среды (среда Сабуро, кровяной агар, ЖСА, среда Эндо).
   С помощью культурального метода определяли степень колонизации влагалища, число колоний выражали в КОЕ/мл.
   Исследуемый материал в различных разведениях засевали на питательные среды. По числу выросших колоний (колониеобразующих единиц – КОЕ) определяли концентрацию микрофлоры во влагалищном содержимом (КОЕ/мл), а также проводили родовую и видовую идентификацию микроорганизмов.
   Критерии оценки клинической и микробиологической эффективности:
   1. Полное клиническое выздоровление и микологическая санация: отсутствие субъективных клинических симптомов, отсутствие воспалительных изменений слизистой оболочки влагалища и отрицательный результат микроскопического и культурального исследования вагинального отделяемого после завершения курса лечения.
   2. Улучшение: значительное уменьшение субъективных и/или объективных клинических симптомов.
   3. Рецидив: повторное появление субъективных и/или объективных симптомов вагинального кандидоза и положительный результат микроскопического и культурального исследования вагинального отделяемого в течение 2–4 нед после завершения курса лечения.   

Результаты исследования
   
Длительность заболевания у обследованных больных составила 2,3±0,6 года. Основными клиническими симптомами рецидивирующего вагинального кандидоза являлись изнуряющий зуд и дискомфортные ощущения на фоне умеренных выделений из половых путей, редко творожистого характера. Большинство пациенток (80%) указывали на усиление зуда во время сна, после водных процедур и полового акта, 25 пациенток отмечали неприятный и "рыбный" запах выделений. При объективном осмотре обращала на себя внимание слабая гиперемия и инфильтрация слизистых оболочек, скудные беловатые пленки в виде вкраплений и островков, сухость малых и больших половых губ, слизистые оболочки их выглядели атрофичными. У двух пациенток с длительным анамнезом (более 5 лет) отмечался кандидоз паховых складок и промежности. Диагноз кандидоза установлен на основании наличия клинических проявлений и обнаружения в вагинальном отделяемом более 103 КОЕ/мл дрожжеподобных грибов у всех 68 пациенток.
   Выявлено, что у подавляющего числа пациенток с рецидивирующим кандидозом [58 (85,2%)] показатели нормальной микрофлоры были существенно снижены (число лактобактерий не превышало 102 КОЕ/мл). У 64 (92,3%) больных высевались грибы C. albicans, у 4 (7,7%) – дрожжеподобные грибы C. glabratа.
   Наряду с этим у 84 % обследованных женщин определялась сопутствующая условно-патогенная или патогенная бактериальная микрофлора (табл. 1).
   Чаще всего высевался условно-патогенный эпидермальный стафилококк (41,7%). У 9 (13,9%) пациенток определялся патогенный золотистый стафилококк и у 2 (2,8%) – патогенный стрептококк (S. руоgenes). Условно-патогенные представители кишечной группы (Е. coli, К. pneumoniae, P. vulgaris) были идентифицированы у 22 (32,3%), больных, у 4 (5,6%) женщин из влагалища выделена синегнойная палочка.
   Таким образом, у женщин с рецидивирующими формами кандидоза выделенная бактериальная флора отличалась достаточным разнообразием, что требовало проведения дополнительного лечения.
   В последние годы широкое применение в лечении КВ нашел препарат "Микосист" (флуконазол), относящийся к новому классу триазольных соединений. Он угнетает биосинтез стеролов мембраны грибов, связывает группу гемозависимого от цитохрома Р-450 фермента ланостерол-14-деметилазы грибковой клетки, нарушает синтез эргостерола, в результате чего ингибируется рост грибов. Препарат избирательно действует на клетку гриба, не оказывает влияния на метаболизм гормонов, не изменяет содержание стероидов у женщин. Биодоступность флуконазола достигает 94%. Он хорошо абсорбируется в желудочно-кишечном тракте, проникает через гистогематические барьеры. Его уровень в плазме крови после приема внутрь достигает 70% от такового при внутривенном введении. Препарат выводится из организма в основном почками, при этом метаболиты в периферической крови не обнаруживаются [12]. Около 80% введенной дозы выделяется с мочой в неизмененном виде. Связывание флуконазола с белками плазмы невелико и составляет 11–12%. Учитывая длительный период полувыведения флуконазола из плазмы (около 30 ч), данный препарат можно назначать 1 раз в сутки.
   В настоящее время флуконазол (Микосист) является препаратом выбора для лечения острого и/или хронического рецидивирующего КВ и профилактики развития кандидоза у пациенток высокой группы риска.
   Наиболее оптимальной дозой лечения острого вагинального кандидоза является однократное пероральное назначение препарата в дозе 150 мг, что определяет его преимущество перед другими антимикотическими средствами [5, 10 ,12].
   Схема лечения хронического КВ в 1-й исследуемой группе (34 женщины) состояла в пероральном назначении препарата "Микосист" 150 мг двукратно: по 1 капсуле (150 мг) 1 раз в 3 дня. Так как при рецидивирующем кандидозе у 84% больных вагинальная флора помимо кандидозной инфекции содержала условно-патогенную и патогенную флору с преобладанием в 29,4 % гарднерелл, в схему лечения помимо Микосиста включали дополнительно локальную терапию вагинальными таблетками Клион-Д 100 1 раз в сутки в течение 6 дней.
   Вторая группа женщин в качестве терапии хронического КВ получала Микосист по следующей схеме: 150 мг 1 раз в 3 дня в течение 14 дней без дополнительной местной терапии.
   Эффективность лечения КВ устанавливали на основании результатов тех же клинико-лабораторных тестов через 8–10 и 30–32 дня после окончания комплексной терапии.
   Большинство пациенток 1-й группы отметили улучшение состояния уже на 5–6-й день от начала лечения: уменьшилось количество выделений, а также зуд и жжение в области гениталий.

Таблица 1. Видовой состав микрофлоры влагалища у больных рецидивирующим кандидозом

Микроорганизм

Количество больных (n=68) абс. (%)

S. epidermidis

32 (47))

S. aureus

9 (13,2)

S. pyogenes

2 (2,9)

E. coli

16 (23,5)

K. pneumoniae

3 (4,4)

Proteus spp.

3 (4,4)

P. aeruginosa

4 (5,8)

Cardnerella vaginalis

20 (29,4)

Таблица 2. Микрофлора влагалища у больных рецидивирующим кандидозом 1-й группы до и после лечения по предлагаемой схеме (n=34)

Видовой состав микрофлоры

Количество больных

до лечения абс. (%)

после лечения абс. (%)

S. epidermidis

16 (47)

5 (14,7)

S. aureus

5 (14)

1 (2,9)

S. pyogenes

1 (2,9)

E. coli

9(26,4)

2 (5,8)

K. pneumoniae

2 (5,8)

1 (2,9)

Proteus spp.

1 (2,9)

P. aeruginosa

3 (8,8)

1 (2,9)

Cardnerella vaginalis

12 (35)

1 (2,9)

Lactobacterium spp.

6 (17,6)

25 (73)

Candida

34 (100)

3 (8,8)

    Анализ результатов клинико-микробиологического обследования, проведенного через 8–10 дней после завершения лечения у больных с хроническим КВ, позволил диагностировать клиническое выздоровление и элиминацию С. albicans у 31 (91,1%) пациентки.
   Было отмечено, что дрожжевые грибы в небольшом количестве (101–102 КОЕ/мл) высевались у 3 (8,8 %) с рецидивирующим кандидозом, у остальных – высевы на грибы были отрицательными. Пациенткам была назначена дополнительная доза Микосиста в дозе 150 мг. Побочных явлений не наблюдалось.
   После проведенного лечения количественные показатели патогенной микрофлоры достоверно снижались, что сопровождалось возрастанием во влагалище количества лактобактерий, при этом клинические проявления кандидоза, как правило, отсутствовали или были минимальными (табл. 2). При очередном контрольном обследовании через 30–32 дня после завершения лечения у 33 пациенток наблюдалась микологическая санация и полное клиническое выздоровление, 1 пациентке потребовалось повторение курса лечения.
   Пациентки 2-й группы (Микосист по схеме 150 мг 1 раз в 3 дня 14 дней) отмечали субъективное улучшение состояния к 7–9-му дню терапии. Анализ результатов клинико-микробиологического обследования, проведенного через 8–10 дней после завершения лечения, диагностировал клиническое выздоровление и элиминацию С. albicans у 29 (85,2%) пациенток. Достоверного снижения количественных показателей патогенной флоры влагалища после завершения терапии не наблюдали. При обследовании через 30–32 дня потребовалось повторное лечение 4 пациенткам.   

Выводы
   
Предложенная схема лечения хронического кандидозного вульвовагинита (пероральное двукратное назначение препарата "Микосист" в дозе 150 мг в комплексе с препаратом "Клион-Д 100" в виде вагинальных таблеток, которые назначают 1 раз в сутки в течение 6 дней) является наиболее эффективной (91,1%). Кроме того, сокращаются длительность лечения и его стоимость.
   Учитывая высокую эффективность (91,1%), малую токсичность, минимум побочных реакций, быстроту купирования симптомов, удобство применения, а также доступную цену препаратов, данную схему терапии можно считать оптимальной для лечения хронического (рецидивирующего) кандидозного вульвовагинита у небеременных и некормящих женщин.   

Литература
1. Анкирская А.С., Муравьева В.В., Фурсова С.А., Миронова Т.Г. Некоторые аспекты лечения урогенитального кандидоза. Вест. Рос. ассоц. акуш.-гинекол. 2000; 1: 106–10.
2. Байрамова Г.Р. Кандидозная инфекция. Полиеновые антибиотики в лечении вагинального кандидоза. Гинекология. 2001; 3(6): 212–4.
3. Мирзабалаева А.К. Основные принципы лечения хронического кандидоза гениталий у женщины. Вест. дерматол. и венерол. 1994; 2: 2022.
4. Прилепская В.Н., Анкирская А.С., Байрамова Г.Р., Муравьева В.В. Вагинальный кандидоз. М., 1997; 40 с.
5. Ткаченко Л.В., Углова Н.Д., Жукова С.И. Эффективные схемы лечения острого и рецидивирующего кандидозного вульвовагинита. РМЖ. 2003; 11(6): 22–4.
6. Романовская Т.А. Современная практика и вопросы стандартизации терапии кандидозного вульвовагинита. Гинекология. 2004; 1: 14–7.
7. Gonzalez Pedraza Aviles A, Ortiz Zaragoza C, Inzunza Montiel AE, Ponce Rosas ER. Candidiasis vaginal: diagnostico у tratamiento en el primer nivel de atencion medica. Centre de Salud Jose Castro Villagrana, Universidad Nacional Autonoma Mexico, Mexico, D.F. Aten Primaria. 1998 Apr 15; 21(6): 395–8.
8. Kent H.L. Epidemiology of vaginitis. Am J Obstet Gynecol. 1999; 165: 1168–75.
9. Mardh PA. The vaginal ecosystem. Amer J Obstet Gynecol. 1991; 165 (4–2): 1163–8.
10. Тихомиров А.Л., Олейник И.Г. Кандидозный вульвовагинит: от этиологии до современных принципов терапии: Метод. пособие. М., 2004; 20 с.
11. Быков В.Л. Динамика инвазивного роста Candida albicans в тканях хозяина. Вест. дермат. и венерол. 1990; 4: 25–8.
12. Кисина В.И., Степанова Ж.В., Мирзабекова М.А. Курчавов В.А., Зависимость клинической картины кандидозного вульвовагинита от видового состава грибов Candida и эффективность флуконазола при первичной и рецидивирующей кандидоинфекции. Гинекология. 2000; 2(6): 193–5.



В начало
/media/gynecology/05_02/121.shtml :: Sunday, 28-Aug-2005 19:26:54 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster