Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 07/N 2/2005 ИНФЕКЦИОННАЯ ПАТОЛОГИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ

Терапия больных урогенитальным хламидиозом с хроническим осложненным течением


Ю.С.Бутов, В.Ю.Васенова, Ф.К.Новик, В.Г.Аверкиев

Кафедра кожных и венерических болезней с курсом дерматокосметологии (зав. – проф. Ю.С.Бутов) ФУВ РГМУ , 18-й кожно-венерологический диспансер (главный врач Ф.К. Новик), Москва

Урогенитальный хламидиоз (УГХ) относится к распространенным половым инфекциям как у детей, так и у взрослых, составляя в среднем 70% от всех заболеваний, передаваемых половым путем. В мире ежегодно регистрируется в среднем около 90 млн, а на европейском континенте – до 10 млн пациентов, инфицированных хламидиями. В России частота встречаемости больных хламидиозом в среднем колеблется от 113 до 259 на 100 000 населения, преимущественно у лиц репродуктивного возраста, определяя высокий процент инфицированных среди беременных. С 2001 г. наблюдается рост хламидиоза на 29,7% на Украине [1–6].
   Имея тропизм к цилиндрическому эпителию, Chlamydia tr. УГХ в первую очередь поражает уретру, предстательную железу, придатки яичек, шеечный канал матки, прямую кишку, слизистую оболочку глотки, конъюнктиву глаз и другие органы [7–11].
   Показано, что наряду с женщинами ответственность за бесплодный брак в равной степени несут и мужчины. Так, среди обследованных 2 млн бесплодных супружеских пар в трети случаев бесплодие было связано с нарушением сперматогенеза у мужчин, инфицированных хламидиями [12].
   Не ослабевает внимание к вопросу классификации УГХ. В принятой Международной классификации болезней человека 10-го пересмотра учитываются преимущественно топический (локализации патологического процесса) и статистический (число больных) принципы. При этом не отражается острота, продолжительность течения процесса и наличие осложнений [9, 13, 14].
   Было показано [14], что целесообразно учитывать фазу течения инфекционного процесса, этапы жизнедеятельности микроорганизма, включая его адаптацию, пенетрацию и диссеминацию.
   Для научных исследований и клинического анализа целесообразно руководствоваться классификацией хламидиоза по принципу гонорейной инфекции, подразделяя его по течению на свежий (острый, подострый и торпидный), продолжительностью до 2 мес, и хронический – от 2 мес и более [8–10, 13, 15].
   Показана роль иммунологического статуса в патогенезе хламидиоза. Установлено умеренное увеличение b-лимфоцитов и уровней IgA и IgG при невысоком значении IgM, снижение абсолютного количества Т-клеток, Т-хелперов и Т-супрессоров [11, 16], что свидетельствует об активации гуморального и угнетении клеточного звеньев иммунитета.
   В 43% случаев у больных с моно- и микстинфекцией, с подострым и торпидным течением выявлено снижение Т-хелперов, увеличение NK-клеток при нормальных показателях IgA, IgM, IgG на фоне повышенного титра сывороточного интерферона в крови выше нормы в 6 раз. Полученные данные указывают на угнетение Т-клеточного звена и активацию системы интерферонов [17, 18].
   Хламидии и микоплазмы целесообразно диагностировать прямой иммунофлюоресценцией (ПИФ) и полимеразной цепной реакцией (ПЦР) или иммуноферментным анализом (ИФА) также с ПЦР [4, 19–23] и осуществлять контроль излеченности через 30 дней.
   В лечении УГХ, мико- и уреаплазмоза успешно применяются тетрациклиновые препараты, фторхинолоны и макролиды [7, 8, 11, 23, 26]. Однако предпочтение отдается азитромицину, так как он обладает высокой антихламидийной активностью, способен накапливаться в тканях и медленно покидать их [15, 24].
   Фармакокинетические исследования показали, что после приема 1 г азитромицина в сыворотке крови возникает концентрация 0,2–0,4 мг/мл, а в тканях – 40–80 мг/мл при минимальной подавляющей концентрации (МПК) 0,125 мг/мл для хламидиоза в течение 5–14 сут. Это позволило с успехом назначать однократно 1 г при неосложненных формах хламидийного уретрита у взрослых [25], по показаниям у беременных и с адекватной дозой у новорожденных [2].
   Была обоснована и рекомендована схема лечения [26, 27] азитромицином по 1 г в 1, 7 и 14-й день с высокой эффективностью.
   Мы изучили эффективность хемомицина (аналог азитромицина) в терапии осложненных форм хламидийной инфекции мочеполового тракта у 43 больных мужского и женского пола, его влияние на клиническое течение заболевания и лабораторные показатели.
   В процессе клинического обследования исключали из группы больных, принимавших антибиотики эритромицинового класса (в течение предшествующих 30 дней), цитостатики и иммуносупрессоры в связи с онкологическим заболеванием, ВИЧ, а также пациентов с сифилисом, гонореей, трихомониазом.
   На основании анамнеза заболевания, клинических проявлений и лабораторных данных уточняли этиологический и топический диагноз. Забор материала осуществляли у женщин из уретры, цервикального канала и прямой кишки для приготовления мазков и постановки ПИФ и ПЦР до и после лечения; у мужчин – из уретры, также ставили ПИФ и ПЦР и готовили мазки. Исследовали секрет предстательной железы и мочу в 2-стаканной пробе у пациентов с тотальным уретритом. Для исключения сифилиса ставили реакцию Вассермана (микрометод), гонореи и трихомониаза анализировали мазки, окрашенные метиленовым синим и при необходимости по Граму.
   Обследование и лечение хемомицином проведено 43 больным (37 мужчин и 6 женщин) в возрасте от 18 до 50 лет с моно- и микстхламидийно-микоплазменной инфекцией, с продолжительностью болезни более 2 мес, изучили их влияние на клинические и лабораторные показатели.
   По этиологии и полу больные были распределены на группы. Данные представлены в таблице.
   Как видно из таблицы, хламидийный уретрит был диагностирован у 25 из 37 больных мужского пола, хламидийно-уреаплазменная инфекция – у 8 мужчин и 4 женщин, сочетанная хламидийно-уреа- и микоплазменная – у 4 и 2 пациентов соответственно.
   Таким образом, превалирующее большинство больных с монохламидийной инфекцией (58,2%) составили мужчины, с хламидийно-уреаплазменной (27,9% в сумме) – мужчины и женщины и с хламидийно-уреа- и микоплазменной – 13,9%.
   Диагноз устанавливали на основании жалоб и клинических симптомов. Так, зуд, жжение и дискомфорт в уретре констатированы у 26 мужчин и 3 женщин, что составило 67,4%. Гиперемия и отечность наружного отверстия уретры с различной степенью выраженности констатированы у 37 и 31 мужчины и 6 женщин соответственно. Слизисто-гнойные необильные выделения и учащенное мочеиспускание обнаружены соответственно у 30 и 25 мужчин и 6 женщин. Неприятные ощущения в виде тяжести в промежности отмечены у 4 мужчин, боли внизу живота – у 2 женщин. Мутная моча в первой порции по результатам 2-стаканной пробы оказалась у 25 пациентов мужского пола, во второй – у 4. У 8 мужчин моча в обеих порциях была относительно прозрачной с отдельными плавающими нитями и комочками.
   Диагноз "передний уретрит" констатирован у 33 больных, тотальный уретропростатит – у 4. У 5 женщин обнаружен уретрит, у 1 – эндоцервицит.
   Определенный интерес представляет анализ клинических проявлений и лабораторных данных у больных с наличием моно- и микстинфекций. Для этих целей у 25 больных с моноинфекцией оценивали интенсивность воспаления в уретре по выраженности выделений и количеству лейкоцитов в приготовленных и окрашенных мазках. Количество лейкоцитов у 8 больных из этой группы с неярко выраженным уретритом и скудными, преимущественно слизистыми, выделениями составило от 5 до 10 в поле зрения. У 17 больных со слизисто-гнойными выделениями количество клеток в препаратах варьировало от 10 до 20.
   Во второй группе у 8 мужчин и 4 женщин с хламидийно-уреаплазменной инфекцией наблюдали признаки переднего уретрита, зуд, жжение, эритему и отек наружного отверстия уретры с числом клеток в мазках от 15 до 20 в поле зрения.
   В третьей группе у 4 мужчин и 2 женщин с хламидийно-уреа- и микоплазменной инфекцией имелись более выраженные признаки воспалительного тотального уретрита у мужчин, которые характеризовались учащенным мочеиспусканием, эритемой, жжением в уретре, тянущими болями, мутной мочой во второй пробе и слизисто-гнойными выделениями.
   При микроскопии секрета предстательной железы у 4 пациентов обнаружены лейкоциты в количестве от 20 до 50 в поле зрения, лецитиновые зерна, эпителиальные клетки и слизь определялись в умеренном количестве. Данные ПИФ и ПЦР, микроскопии секрета предстательной железы позволили подтвердить наличие катарального простатита у больных с микстинфекцией. У 2 женщин отмечены боли внизу живота, у 1 – эрозия шейки матки. Число клеток в мазках составило от 20 до 50.
   Таким образом, у обследованных больных хламидиозом с моно- и микстинфекцией выявлены воспалительные изменения в уретре, шейке матки с нарастающей тенденцией, которая зависела от вида возбудителей. Выявлено, что у больных с микстинфекцией воспалительная реакция была более выраженной. Уместно предположить, что хламидии, повреждающие цилиндрический эпителий, создают благоприятные условия для более выраженного развития воспалительного процесса.
   Все больные получали 1 г хемомицина (азитромицин) за 1 ч до еды в 1, 7 и 14-й день. Для профилактики кандидоза назначали дифлюкан по 150 мг однократно. Больным с тотальным уретритом и уретрогенным простатитом дополнительно назначали сидячие ванночки с теплой водой, микроклизмы с отваром ромашки по 50–70 мл в течение 1 нед, свечи с витапростом со 2-й недели.

Распределение больных по полу и наличию возбудителей

Возбудитель

Мужчины

Женщины

Всего

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Хламидии

25

58,2

-

-

25

58,2

Хламидии + уреаплазмы

8

18,6

4

9,3

12

27,9

Хламидии + уреаплазма +микоплазма

4

9,3

2

4,6

6

13,9

Итого...

37

86,1

6

13,9

4

100

   Контроль за эрадикацией возбудителя осуществляли через 30 дней. Под влиянием терапии хемомицином элиминация возбудителей констатирована у 35 (94,6%) из 37 больных мужчин и у 5 (83,3%) женщин. Клиническое излечение достигнуто у 33 (89,2%) из 37 мужчин и у 5 (83,3%) из 6 женщин. Анализ клинических проявлений в группе мужчин показал, что у 33 наступило полное разрешение клинических симптомов, включая отсутствие выделений из уретры, разрешение эритемы и отечности наружного отверстия уретры, прекращение дизурических явлений. В мазках идентифицировались эпителиальная слизь, эпителиальные клетки и единичные лейкоциты. У 2 пациентов с уретропростатитом наблюдали необильные слизисто-гнойные выделения, ощущения дискомфорта в уретре, наличие умеренно выраженной эритемы и отечности. При исследовании окрашенных мазков констатировано наличие лейкоцитов от 10 до 30 в поле зрения. С помощью ПЦР и ПИФ идентифицированы хламидии, что рассматривалось нами как отсутствие этиологического и клинического выздоровления, возможно, связанного с злоупотреблением алкоголем и активной половой практикой в процессе лечения с использованием презерватива. У других 2 больных отмечено наличие незначительных слизистых выделений по типу простатореи, ощущения дискомфорта и склеивания губок уретры, что рассматривалось нами как затянувшийся постхламидийный уретрит с наличием в мазках от 3 до 5 лейкоцитов и эпителиальных клеток, слизи.
   Процесс разрешился в течение последующих 2 нед. У 1 женщины с эндоцервицитом клинические симптомы не разрешились (эрозия шейки, выделения) и после окончания терапии. С помощью ПЦР и ПИФ вновь были идентифицированы хламидии.
   Переносимость препарата была хорошей, развития аллергических реакций и других соматических жалоб (тошнота, отрыжка, горечь во рту) не наблюдали.
   Таким образом, клиническую оценку эффективности хемомицина в лечении подостро протекающего хронического хламидийного уретрита и уретрогенного простатита по схеме 1, 7 и 14-й день можно квалифицировать как успешную. Этиологическое излечение у мужчин констатировано у 94,6%, клиническое – у 89,2% больных, у женщин оно составило 83,3%. Безопасность оказалась высокой.
   На основании проведенных клинических исследований можно сделать следующие выводы:
   1. Хемомицин обладает выраженным антимикробным и противовоспалительным действием, вызывая эрадикацию возбудителей у 94,6% пациентов мужского и 83,3% женского пола.
   2. Клиническая эффективность у мужчин составила 89,2%, у женщин – 83,3%.
   3. Переносимость хемомицина в изучаемой курсовой дозе 1 г за 1 ч до еды в 1, 7 и 14-й день оценена как очень хорошая.   

Литература
1. Адаскевич В.П. Инфекции, передаваемые половым путем. Руководство для врачей. М.: Медицинская книга, 1999.
2. Евсюкова И.И. Антибиотикотерапия хламидийной инфекции у беременных и новорожденных детей. Рос. вестн. перинатол. и педиатр. 2001; 3: 11–5.
3. Калюжная Л.Д., Дзюбак В.Е., Нагорный А.Е. Особенности лечения инфекций, передаваемых половым путем, на современном этапе. Дерматол., косметол., сексопатол. 2002; 3–4 (5): 195–8.
4. Кубанова А.А., Васильев М.М., Говорун В.М., Лазарев В.Н., Герман О.А. Современные подходы к диагностике и терапии латентной хламидийной инфекции урогенитального тракта. Вестн. дерматол. и венерол. 2004; 3: 6–10.
5. Савичева А.М., Чхаритшвили М.Г., Аржанова О.Н. Применение джозамицина при лечении генитальной хламидийной инфекции у беременных женщин. ИППП. 1999; 4: 35–7.
6. Тихонова Л.И. Дерматологическая служба России. Проблемы, поиски, решения. ИППП. 2001; 3: 28–31.
7. Гомберг М.А., Ковылок В.П. Хламидиоз и простатиты. ИППП. 2002; 4: 3–8.
8. Кунгуров Н.В., Герасимова Н.М., Спидан Н.И., Кузнецова Ю.В., Нехамкин П.Б., Марченко Н.В. Эффективность новой схемы применения сумамеда для больных хламидийной инфекцией. ИППП. 2002; 1: 20–4.
9. Молочков В.А. Кожные болезни и ИППП. М.: Медицина, 2002; 322–40.
10. Чеботарев В.В. Урогенитальный хламидиоз: современные проблемы диагностики, патогенеза, лечения. Журнал дерматовенерологии и косметологии. 1999; 2: 5–10.
11. Chiarin F, Mansi A, tomao P. Chlamydia trachomatis genitourinary infections laboratory diagnosis and therapeutic aspect. Institute of Microbiology, University of Rove La Sapienza. Italy Chyemother. 1994, Aug. G (4): 238–42.
12. Бажин Ю.А., Бажина Л.В., Барышева М.В. К вопросу о репродуктивных нарушениях у мужчин, больных хламидиозом. Тезисы докладов VII Всероссийского съезда дерматовенерологов. Казань, 1998; с. 104–5.
13. Глазкова Л.К., Башмакова Н.В., Моторнюк Ю.И., Ремизова И.И. Особенности течения хламидийной инфекции у беременных, совершенствование диагностики и лечения. ИППП. 2002; 2: 15–20.
14. Прохоренков В.И., Шапран М.В. О классификации урогенитального хламидиоза. ИППП. 2002; 2: 3–5.
15. Бутов Ю.С., Васенова В.Ю., Новик Ф.К., Аверкиев В.Г. Эффективность и безопасность азитромицина при лечении неосложненного хламидийного уретрита у мужчин. Инфекции антимикроб. тер. 2003; 5 (5/6): 154–6.
16. Шаткин А.А., Попов В.Л. Хламидийные инфекции. М.: Медицина, 1986.
17. Бутов Ю.С., Сухих Г.Т., Евсеева О.Т. и др. Некоторые клинические и иммунологические показатели у супружеских пар, страдающих хламидиозом. Рос. журн. кожн. и вен. бол. 1998; 4: 55–8.
18. Бутов Ю.С., Сухих Г.Т., Евсеева О.Т. Влияние ровамицина и циклоферона на течение урогенитального хламидиоза. Рос. журн. кожн. и вен. бол. 1999; 1: 53–6.
19. Башмакова М.А., Савичева А.М. Генитальный хламидиоз: исходы беременности и проявления инфекции у доношенных новорожденных. Актуальные микробиологические и клинические проблемы хламидийных инфекций. М.: Медицина, 2000; с. 52–5.
20. Бойцов А.Г., Ластовка О.Н., Горин А.А. Вопросы качества при лабораторной диагностике урогенитальных инфекций. Клин. и лаб. диагностика. 2000; 2: 37 8.
21. Дмитриев Г.А. Урогенитальная хламидийная инфекция. Подходы к диагностике и терапии. ИППП. 2002; 2: 21 4.
22. Курдина М.И., Колмогорова И.В. Аспекты лабораторной диагностики урогенитального микоплазмоза. Вестн. дерматол. и венерол. 2004; 6: 13–6.
23. Мамыналиев К.Г., Говорун В.М. Перспективы применения методов ДНК-диагностики в лабораторной службе. Клин.-лаб. диагностика. 2000; 5: 25–32.
24. Чеботарев В.В. Современный стандарт лечения больных урогенитальным хламидиозом. Дерматовенерол., косметол., сексопатол. 2003; 1–4 (6): 162 7.
25. Стари А. Европейское руководство для ведения больных с хламидийной инфекцией. ИППП. 2002; 1: 25–9.
26. Сидоренко С.В. Азитромицин и другие макролидные антибиотики. Клин. антибиотикотер. 2002; 1 (15): 11–4.
27. Чеботарев В.В., Левшин И.Б. Новые возможности лечения азитромицином (сумамедом) осложненных форм урогенитального хламидиоза. Клин. фармакол. тер. 2001; 10 (2): 23–5.



В начало
/media/gynecology/05_02/124.shtml :: Sunday, 28-Aug-2005 19:26:54 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster