Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 07/N 2/2005 ГЛАВНАЯ ТЕМА НОМЕРА: ФАРМАКОТЕРАПИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Препараты йода в практике акушера-гинеколога


В.А.Петрухин, Ф.Ф.Бурумкулова

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии (дир. – член-кор. РАМН, проф. В.И.Краснопольский)

Йоддефицитные заболевания (ЙДЗ) являются серьезной проблемой здравоохранения практически во всем мире. Наиболее тяжелые из них напрямую связаны с нарушениями репродуктивной функции или развиваются перинатально: врожденные аномалии, эндемический кретинизм, неонатальный зоб, гипотиреоз, снижение фертильности.
   Согласно данным ВОЗ (1990 г.) 1570 млн человек (30% населения мира) имеют риск развития ЙДЗ, из них более 500 млн проживают в регионах с тяжелым дефицитом йода и высокой распространенностью эндемического зоба, около 20 млн человек имеют умственную отсталость вследствие дефицита этого микроэлемента.   

Йод и репродуктивная функция у женщин
   
Йод в основном концентрируется в щитовидной железе (ЩЖ). Из крови он проникает в разные органы и ткани, частично депонируется в жировой ткани и выводится преимущественно через почки. Главное значение йода состоит в том, что он является незаменимым компонентом тиреоидных гормонов (ТГ), роль которых в организме трудно переоценить. Гормоны ЩЖ определяют развитие мозга и нервной системы плода, а также интеллект ребенка в последующие годы жизни, обеспечивают нормальный энергетический обмен, стимулируют синтез белка, участвуют в углеводном обмене, снижают уровень холестерина в крови, влияют на иммунную систему и функционирование миокарда, обеспечивают комплекс адаптационных реакций, контролируют развитие скелета и процессы костного ремоделирования, определяют качество репродуктивного здоровья. ТГ влияют на половые железы, тормозя фолликулостимулирующую и повышая лютеинизирующую функцию гипофиза, увеличивают чувствительность яичников к гонадотропным гормонам и эндометрия – к эстрогенам. В пубертатный период ТГ активно влияют на организм, стимулируя совместно с половыми стероидами завершение физической, половой и психической дифференцировки и способствуя установлению в женском организме нормального двухфазного менструального цикла. Гормоны ЩЖ стимулируют функцию желтого тела, что важно для поддержания беременности на ранних сроках. Дисбаланс ТГ негативно влияет на процесс имплантации плодного яйца и приводит к формированию первичной фетоплацентарной недостаточности.
   Как известно, беременность у женщин часто приводит к возникновению зоба, причем увеличение размеров и объема ЩЖ во время беременности наблюдается вследствие как более интенсивного кровоснабжения ткани ЩЖ, так и увеличения ее массы.
   Стимуляция функции ЩЖ в процессе гестации происходит за счет возрастания степени связывания ТГ с белками крови, повышения уровня хорионического гонадотропина, обладающего слабым "тиреотропным" эффектом, недостаточного снабжения ЩЖ матери йодом в связи с повышенной экскрецией его с мочой во время беременности и потреблением йода фетоплацентарным комплексом, а также повышения плацентарного дейодирования тироксина (Т4). Все перечисленные механизмы носят адаптационный физиологический характер и при достаточном количестве йода приводят к повышению выработки тиреоидных гормонов во время беременности на 30–50%. Сниженное поступление йода во время беременности приводит к хронической стимуляции ЩЖ, недостаточной выработке тироксина (увеличение только на 15–20%) и формированию зоба как у матери, так и у плода.
   Недостаточность йода приводит к нарушению репродуктивной функции у женщин: увеличивается количество выкидышей, мертворождений, повышается перинатальная и младенческая смертность. Течение беременности и родов у женщин с эндемическим зобом сопровождается повышенной частотой таких осложнений, как самопроизвольный выкидыш (4%), гестоз (7,2%), хроническая внутриутробная гипоксия плода (34%), дискоординация родовой деятельности (31%), фетоплацентарная недостаточность (18%), угроза прерывания беременности (18%) [1]. Недоношенность плода у этого контингента беременных отмечается в 18% случаев, задержка внутриутробного развития – в 21,5%, гнойно-септические осложнения у новорожденных – в 38,5% [2].
   Недостаточное потребление йода во время беременности оказывает отрицательное влияние на ЩЖ плода и в дальнейшем на интеллектуальное и физическое развитие ребенка. Трансплацентарный переход ТГ из организма матери к плоду происходит только на ранней стадии внутриутробного развития, в дальнейшем активность ЩЖ плода полностью зависит только от поступления йода из материнского организма. В результате недостаточного поступления йода в организм матери и низкого собственного интратиреоидного запаса йода происходит стимуляция ЩЖ плода, что проявляется значительным повышением (по сравнению с аналогичными показателями матери) уровней неонатального тиреотропного гормона (ТТГ) и тиреоглобулина, а также развитием зоба у плода.
   Развитие гипотиреоза во внутриутробном и неонатальном периодах может привести к необратимому снижению умственного развития ребенка, вплоть до эндемического кретинизма. На фоне недостаточности йода, эндемического зоба и гипотиреоза могут происходить нарушения в формировании мозга ребенка от снижения интеллекта легкой степени до тяжелых форм эндемического кретинизма. Следует обратить внимание на то, что в ряде случаев эти отклонения, не обнаруженные в период новорожденности, проявляются не сразу, а в период полового созревания.
   Проживание в районах с дефицитом йода даже при эутиреоидном зобе сопровождается снижением воспроизведения слуховой информации, ухудшением зрительной памяти, другой психической деятельности, а также адаптационных возможностей центральной нервной системы (ЦНС). В эндемичных регионах существует зависимость между выраженностью гипотиреоза у матери на ранних сроках беременности и степенью поражения ЦНС у плода, поскольку ТГ влияют на дифференциацию и миелинизацию нейронов, их мультипликацию, миграцию и апоптоз. Более того, установлено, что на фоне хронической недостаточности йода у 30–60% детей возникают поведенческие, эмоциональные отклонения, отмечаются нарушения формирования личности.
   Исследования, проведенные в разных странах мира, показали, что средний показатель умственного развития (IQ) в регионах с выраженным йодным дефицитом на 15–20% ниже, чем без такового. По мнению экспертов ВОЗ, недостаточность йода является самой распространенной причиной умственной отсталости у детей, которую легко предупредить. Мировое сообщество ставит целью ликвидировать йоддефицитные заболевания в глобальном масштабе, что отражено в "Плане действий по осуществлению Всемирной декларации об обеспечении выживания, защиты и развития детей". В приказе МЗ РФ от 14.12.1999 указано, что "недостаточное потребление йода создает серьезную угрозу здоровью около 100 млн россиян и требует проведения мероприятий по массовой и групповой профилактике".
   Более 70% густонаселенных территорий нашей страны имеет недостаток йода в воде, почве и продуктах питания местного происхождения. Реальное потребление йода составляет всего 40–80 мкг в день, в то время как по рекомендациям ВОЗ (пересмотренным в 1992 г. в Брюсселе на Международном совещании по проблемам йода в продуктах питания) пищевая суточная потребность в йоде составляет у беременных и кормящих женщин 200 мкг.
   В 2003 г. на базе МОНИИАГ было проведено обследование 336 женщин, проживающих в Московской области (регионе с легким и умеренным йодным дефицитом), на разных сроках гестации, ранее у эндокринолога не наблюдавшихся. При ультразвуковом исследовании патология ЩЖ в целом была у 15,2% беременных, при этом ее диффузное увеличение выявлено у 5,1%. Распространенность узлового и кистозно-узлового зоба составила 10,7%, первичный гипотиреоз был выявлен у 4,95% беременных.
   Только 35% беременных принимали препараты йода, доза которого составляла 50–150 мкг/сут (в основном в виде пищевых добавок или поливитаминов для беременных). При этом биохимические признаки повышенной тиреоидной стимуляции (свТ3/свТ4>0,025) выявлены почти в 100% наблюдений, что свидетельствует о явно недостаточном поступлении йода в организм беременной.   

Проблема ликвидации йодного дефицита в практике акушера-гинеколога
   
Наиболее эффективным и дешевым методом ликвидации йодного дефицита является массовая йодная профилактика, которая заключается в йодировании пищевой соли и других продуктов (молоко, хлеб и т.д.). Тем не менее в последние годы производство йодированной соли в России, а также ее импорт из стран СНГ практически свернут. Кроме того, очень часто акушеры-гинекологи рекомендуют беременным женщинам ограничивать потребление соли, которая (при условии ее йодирования), является основным источником этого микроэлемента в регионах йодной эндемии.
   Согласно методическим указаниям МЗ РФ (2.3.7. 1064–01) "в группах повышенного риска по развитию йоддефицитных заболеваний предпочтительнее использовать препараты, содержащие стандартизированную дозу йода". Для проведения йодной профилактики у беременных и кормящих идеально подходит препарат “Йодомарин” (“Берлин-Хеми”/Группа Менарини), содержащий в одной таблетке физиологическую дозу калия йодида (200 мкг). Препарат принимается один раз в день во время или после еды. Если у женщины ранний токсикоз, сопровождающийся сильной тошнотой и рвотой, йодомарин лучше принимать во второй половине дня. При приеме беременной минерально-поливитаминных комплексов, содержащих 150 мкг йода, дополнительно необходимо назначать йодомарин в дозе 50 мкг/сут.
   В акушерстве условно выделяют анте- и постнатальную йодную профилактику. Антенатальная профилактика (за 3–6 мес до зачатия и в течение всей беременности) проводится пренатально, направлена на предупреждение неврологической патологии у новорожденных и сводится к назначению профилактических доз йодида женщинам репродуктивного возраста, планирующим беременность, и беременным. Постнатальная профилактика является ее продолжением, рекомендуется женщинам, кормящим детей грудью, и ставит своей целью нормальное физическое, нервно-психическое и половое развитие детей, а также предупреждает гипогалактию у матери.
   При индивидуальной йодной профилактике беременным женщинам необходимо избегать йодсодержащих биологических добавок, особенно содержащих большую суточную дозу йода [3]. Ранее было доказано, что доза йодидов более 500 мкг/сут может способствовать развитию транзиторного гипотиреоза новорожденных по эффекту Вольфа–Чайкова путем ингибирования секреции тиреоидных гормонов плода [4].
   Единственным противопоказанием для назначения индивидуальной йодной профилактики во время беременности помимо непереносимости йода является диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, аутоиммунный тиреотоксикоз). Носительство антител к ткани ЩЖ, в том числе антител к тиреоидной пероксидазе, а также хронический аутоиммунный тиреоидит не являются противопоказаниями для йодной профилактики, хотя и требуют динамического контроля функции ЩЖ в течение беременности в среднем один раз в триместр [5].
   Общеизвестно, что риск развития заболевания ЩЖ во время беременности значительно выше у женщин с наличием в анамнезе зоба (диффузного или узлового), причем количество и размер узлов практически всегда увеличиваются во время беременности. Повторная беременность приводит к дальнейшему увеличению размеров ЩЖ и усилению узлообразования.
   Для лечения диффузного эутиреоидного или узлового эутиреоидного (в случае исключения тиреоидной автономии) зоба во время беременности может применяться монотерапия препаратами йода (йодомарин 200–250 мкг/сут) или комбинированная терапия йодомарином (200 мкг/сут) и L-тироксином. Доза L-тироксина в этом случае подбирается индивидуально под контролем уровня ТТГ и свободного Т4 в сыворотке крови один раз в триместр.
   Очень часто возникает вопрос, нуждаются ли беременные с первичным гипотиреозом, получающие заместительную терапию ТГ, в дополнительном назначении препаратов йода. Ранее было упомянуто, что на стадии фетогенеза плацентарный барьер практически непроницаем для материнского тироксина. С другой стороны, ЩЖ плода приобретает способность концентрировать йод и синтезировать йодтиронины уже на 10–12-й неделе внутриутробного развития, т.е. активность ЩЖ плода со II триместра беременности полностью зависит от поступления йода (а не тироксина) из материнского организма. Таким образом, пациенткам с гипотиреозом (в том числе на фоне аутоиммунного тиреоидита) на весь период беременности и лактации помимо заместительной терапии L-тироксином необходимо добавлять препараты йода в физиологической дозе (йодомарин, 200 мкг/сут).
   Широкое внедрение на всей территории России программы антенатальной и постнатальной йодной профилактики, подразумевающей прием беременными и кормящими женщинами препаратов йода в суточной дозе 200 мкг/сут, позволит значительно снизить патологию беременности и улучшить психическое и физическое здоровье подрастающего населения.

Литература
1. Краснопольский В.И., Петрухин В.А., Бурумкулова Ф.Ф. и др. Всероссийская конференция с международным участием "Клиническая морфология щитовидной железы". Белгород, 2004; 51–3.
2. Щеплягина Л.А. Рос. педиатр. журнал. 2001; 1: 35–9.
3. Свириденко Н.Ю. Клин. тиреоидология. 2003; 1 (4): 47–51.
4. Мельниченко Г.А., Лесникова С.В. Гинекология. 1999; 1 (2).
5. Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., Дедов И.И. Заболевания щитовидной железы во время беременности: диагностика, лечение, профилактика (пособие для врачей). М., 2003.



В начало
/media/gynecology/05_02/83.shtml :: Sunday, 28-Aug-2005 19:27:12 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster