Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 07/N 2/2005 ГЛАВНАЯ ТЕМА НОМЕРА: ФАРМАКОТЕРАПИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Острые респираторные заболевания у беременных


М.М.Шехтман, Л.А.Положенкова

Академическая группа акад. РАМН Ф.И.Комарова

С острой патологией дыхательных путей у беременных приходится встречаться каждому акушеру-гинекологу и терапевту, работающему в родовспомогательном учреждении. Мы наблюдали острые респираторные заболевания (ОРЗ) в разные периоды гестационного процесса у 356 из 1000 пациенток женской консультации.
   Грипп – самое частое инфекционное заболевание у беременных. Во время эпидемий заболевают 30–40% населения. Каждые 3–4 года гриппом переболевает практически все население. Смертельные исходы от гриппа и ОРЗ составляют 0,6%. В.И.Исаков и соавт. (1994 г.) обращают внимание на отсутствие благоприятных сдвигов в летальности от гриппа, которая остается стабильной в последние десятилетия на фоне значительного снижения летальности от большинства инфекционных болезней. Чаще всего смерть при гриппе наступает от осложнений, в первую очередь от пневмонии, регистрируемой в период эпидемий у 15–21% всех госпитализированных больных гриппом.
   Грипп – острое вирусное заболевание, передаваемое воздушно-капельным путем. Выделяют 3 серологических типа вируса гриппа: А, В и С, антигенные свойства их изменчивы. Вирус проникает через дыхательные пути, поражает цилиндрический эпителий респираторного тракта, особенно трахеи. Повышение проницаемости сосудистой стенки приводит к нарушению микроциркуляции и геморрагическим осложнениям (петехиальная сыпь на коже и слизистой оболочке щек и мягкого неба, кровоизлияния в склеры глаз, реже – кровохарканье, носовые кровотечения, геморрагическая пневмония, энцефалопатия). Грипп снижает иммунологическую резистентность и тем самым способствует обострению хронических инфекционных заболеваний (ревматизм, пиелонефрит, холецистит и др.). Больной заразен с первых часов заболевания до стихания катаральных явлений, т. е. в течение 5–7 дней. При осложнении гриппа пневмонией вирус исчезает на 10–14-й день и позже. Если вирус гриппа размножается только в носоглотке, возможна эпидемиологически опасная бессимптомная форма болезни.
   Вирус вызывает заражение матери, развитие инфекционного процесса в ее организме, может проникнуть через плаценту, повреждает ее, инфицирует плод, в результате чего наступают внутриутробная смерть плода или гибель его после рождения, формирование пороков развития.
   Инкубационный период продолжается 12–24 ч. Болезнь начинается остро: с повышения температуры до 38–40°С, озноба, выраженной общей интоксикации, которая характеризуется головной болью, слабостью, разбитостью, болями в мышцах рук, ног, пояснице, в глазах, адинамией. Головная боль ощущается в лобной и височной областях, надбровных дугах, глазных яблоках. Боль усиливается при движении глазами. Могут возникнуть головокружение, тошнота, рвота. Катаральные симптомы появляются нередко не сразу, а на 3-и сутки от начала лихорадки. Характерны першение в горле, сухой кашель, заложенность носа. Насморк может и не развиться. Лихорадка длится 3–5 дней, температура снижается критически. Падение температуры сопровождается обильным потоотделением. Позднее может быть более или менее длительный субфебрилитет. У 20–25% больных грипп протекает с субфебрильной температурой.
   При осмотре отмечаются гиперемия лица, шеи, зева, инъекция сосудов склер, потливость, брадикардия. Язык обложен. Может быть herpes labiales. У некоторых больных появляется понос. При исследовании крови выявляют лейкопению и нейтропению. В лихорадочный период в моче могут появиться белок, эритроциты, цилиндры.
   При гриппе характерно развитие картины трахеобронхита (кашель, жесткое дыхание, сухие хрипы над трахеей). Трахеобронхит продолжается до 10–12 дней. Самым частым осложнением, возникающим у 10% больных гриппом, является пневмония. Она может быть интерстициальной, вызванной вирусом гриппа, или бактериальной. Судить о характере пневмонии без данных рентгеноскопии невозможно. Однако существуют и некоторые клинические различия. Отсутствие бронхиального дыхания и крепитации, появление прожилок крови в мокроте указывает на вирусный, интерстициальный характер пневмонии. Если в мокроте обнаружена патогенная флора, а рентгенологически выявляется инфильтрация легкого, это указывает на присоединение к гриппу очаговой бактериальной пневмонии. Грипп дает и такие осложнения, как синусит, миокардит, отит.
   При тяжелой токсической форме гриппа, встречающейся у 30–40% больных, возникают резкая слабость, снижение слуха, нарушения в центральной нервной системе, бессонница, заторможенность, появляются ригидность затылочных мышц, судороги, расстройства речи, походки, мимики. Глухость тонов сердца, расширение его влево, ритм “галопа”, изменения на ЭКГ указывают на тяжелую дистрофию миокарда. Снижается артериальное давление. Развивается ДВС-синдром. Смерть наступает от геморрагического отека легких или фибриляции желудочков сердца. Ю.Н.Анисимова, Г.В.Трушникова (1994 г.) описывают тяжелые осложнения генерализованной гриппозной инфекции в виде ДВС-синдрома, преждевременной отслойки плаценты, инфекционно-токсического шока со смертельным исходом у матери и антенатальной гибелью плода. При сочетании гриппа и беременности нарушения гемостаза проявились превалированием множественного тромбоза сосудов микроциркуляции почек, гипофиза, миокарда и других органов над геморрагиями, более характерными для токсических форм гриппа.
   Во время эпидемии гриппа диагноз установить несложно. Вне эпидемии грипп встречается редко, протекает легко и его трудно дифференцировать с ОРЗ другой этиологии. Характер болезни может быть уточнен путем обнаружения вируса гриппа в слизи из зева и носа или при возрастании в 4 раза и более титра специфических антител в сыворотке крови, взятой дважды: в первые 6 дней заболевания и на 10–14-й день.
   В табл. 1 приведены клинические дифференциально-диагностические признаки гриппа и других ОРЗ.
   Женщины в последние месяцы беременности и перед родами менее устойчивы к инфекциям, а потому более склонны к заболеванию гриппом. Чувствительность и восприимчивость беременных к инфекционным заболеваниям повышена, у них чаще регистрируются тяжелые и осложненные формы гриппа. Под влиянием гриппозной инфекции резко снижается сопротивляемость организма беременной, нарушаются функции эндокринной и иммунной систем, что способствует активизации латентных заболеваний, в том числе вирусно-бактериальной этиологии во время беременности и после родов. Инфекционно-токсическое действие гриппа способствует возникновению гиповитаминозов и гиперацидоза, что в совокупности с другими нарушениями может привести к различным осложнениям, вплоть до прерывания беременности и гибели плода.
   В плаценте женщин, перенесших грипп, находят тромбоз интервиллезного пространства, очаговые кровоизлияния в базальную пластинку, оболочку, пуповину, которые, нарушая плацентарное кровообращение, неблагоприятно влияют на плод и новорожденного. Одни авторы допускают возможность прохождения вируса через плаценту, другие причиной прерывания беременности считают гиперацидоз, гриппозную токсемию, ведущую к капилляритам, васкулитам. Указывают и на прямое воздействие гриппозной инфекции на гладкую мускулатуру сосудов.
   У женщин, перенесших грипп во время беременности, наблюдается большая частота недонашивания, врожденных аномалий развития плода и повышенный процент смертности детей. Осложнения чаще возникают при заболевании женщин во 2-й половине беременности, когда они менее устойчивы к инфекциям. Преждевременные роды возникают у 16,5% рожениц. Часты послеродовые заболевания: пиелонефрит, эндометрит, мастит. В процессе родов не возникает осложнений, специфичных для острых респираторных вирусных инфекций. Прерывание беременности может привести к обострению заболевания. Роды в остром периоде, особенно преждевременные, оказывают неблагоприятное воздействие на плод и новорожденного, что выражается в более низких показателях физического развития и повышении их заболеваемости. Основная задача акушера – предупредить досрочное прерывание беременности. Роды ведутся через естественные родовые пути.
   Плод, инфицированный вирусом гриппа, нередко погибает в родах при первых схватках. Повреждение плода инфекцией делает его весьма чувствительным к воздействиям, которым он подвергается во время родов. Поэтому его гибель в анте- и интранатальном периодах, связанная с акушерской патологией, в немалой степени зависит от заболевания матери гриппом.
   Грипп является причиной фетопатий в поздние сроки беременности. Что касается роли вируса в формировании эмбриопатий, то имеются указания на появление пороков развития центральной нервной системы при заражении женщины гриппом в I триместре беременности. Выявляют хромосомные аберрации в соматических клетках больных женщин, индуцированные вирусом гриппа.
   Изучение адаптации новорожденных и детей раннего возраста, инфицированных внутриутробно вирусом гриппа, показало, что 60% из них имели отклонения в физическом и умственном развитии. У многих детей наблюдались позднее прорезывание зубов, заикание, дефекты речи, эндокринные нарушения, кожно-аллергические заболевания, ОРЗ в периоде новорожденности, пневмония на фоне вирусной инфекции. Относительно высокая заболеваемость и смертность детей в первые 3 года жизни связаны с нарушениями в системе иммуногенеза.
   Грипп обычно не является показанием для прерывания беременности, однако женщине, уже имеющей детей и перенесшей грипп в начале беременности, можно рекомендовать эту беременность прервать в срок до 12 нед.
   Лечение беременной женщины, заболевшей гриппом, проводится в домашних условиях. Показаниями для госпитализации в инфекционную больницу являются тяжелая форма заболевания, пневмония, миокардит, поражение центральной нервной системы. Больную следует изолировать. Посуду обезвреживают крутым кипятком. При отсутствии отеков рекомендуется обильное питье, лучше щелочное (горячее молоко с боржомом). Назначают жаропонижающие и обезболивающие средства (ацетилсалициловая кислота, анальгин). Однако злоупотреблять жаропонижающими средствами не следует, так как лихорадка способствует скорейшей гибели вируса гриппа. Рекомендуется полоскание горла раствором бикарбоната натрия, фурацилина. Герпетические высыпания смазывают 0,5% оксолиновой мазью, при насморке закладывают ее в нос. Отхаркивающую микстуру, содержащую термопсис или алтейный корень, назначают по столовой ложке 4 раза в день. Аскорбиновая кислота по 1 г в сутки и рутин способствуют профилактике геморрагических осложнений.
   При неосложненном течении гриппа назначать антибактериальные средства не следует. Антибиотики, допустимые во время беременности, и сульфаниламидные препараты требуются при осложнении гриппа бронхитом, пневмонией, гайморитом, энцефалитом, отитом.
   Находящимся в стационаре тяжелым больным назначают противогриппозный g-глобулин (3–5 мл внутримышечно), внутривенно капельно вводят 6 мл сывороточного полиглобулина, плазму, полиглюкин, гемодез, глюкозу. В нос вдыхают сухую противогриппозную сыворотку с норсульфазолом и пенициллином по 0,5 г 3 раза в день. Назначают 30–50 мг преднизолона в сутки, полусинтетические препараты пенициллина по 1 г через 4 ч. При появлении признаков отека мозга или легких, энцефалита используют фуросемид (лазикс) по 20–40 мг в сутки. При сердечной недостаточности и артериальной гипотензии применяют коргликон, строфантин, кордиамин, эфедрина гидрохлорид.
   Профилактика гриппа проводится во время эпидемий. Иммунизация женщин живой или инактивированной противогриппозной вакциной не влияет на течение беременности. Проводят профилактику и человеческим лейкоцитарным интерфероном. Профилактическое лечение ремантадином беременным и лактирующим родильницам противопоказано.
   Острый катар верхних дыхательных путей вызывается респираторно-синцитиальным вирусом, который выделяет больной человек при кашле, чиханье, разговоре. Больной заразен в течение 5–7 дней от начала болезни. Чаще болеют в холодное время года. У взрослых катар верхних дыхательных путей протекает сравнительно легко.
   Инкубационный период длится 3–5 дней. Заболевание в отличие от гриппа развивается постепенно. Самочувствие в первые дни остается хорошим. Температура субфебрильная, отмечается воспаление лишь верхних дыхательных путей: ринит, фарингит (кашель, осипший или охрипший голос). Явления интоксикации отсутствуют или выражены незначительно. В дальнейшем при присоединении бронхита, пневмонии состояние ухудшается. Но у взрослых эти осложнения редки. Объективно наблюдаются ринит, отечность и гиперемия слизистой оболочки зева и задней стенки глотки. В легких выслушивается везикулярное дыхание, при присоединении бронхита появляются сухие хрипы. Лабораторно-иммунологическая диагностика, позволяющая идентифицировать вирус, разработана, но существенного значения не имеет и в клинической практике не применяется.
   С лечебной целью рекомендуется частое теплое питье чая, молока с содой, медом; полоскание горла шалфеем; закапывание в нос капель нафтизина, галазолина; отхаркивающая микстура с алтейным корнем, ипекакуаной, термопсисом, бикарбонатом натрия. Полезны горчичники на область грудины и между лопаток. Антибиотики и антибактериальные препараты принимать не следует. При ухудшении состояния, усилении кашля, прогрессировании лихорадки, подозрении на бронхит или пневмонию назначают лечение, принятое при этих заболеваниях.
   Нередко беременные жалуются на хронический насморк и сообщают, что у них аллергический ринит, которым они страдают в течение ряда лет. В многофакторной этиологии ринита аллергии принадлежит ведущее место. Заболеваемость аллергическим ринитом (сезонным и круглогодичным) возросла и охватывает в настоящее время 20% взрослого населения. По данным эпидемиологических исследований, в различных странах распространенность аллергического ринита колеблется от 4 до 32%. Отмечется рост заболеваемости поллинозом и в России. Наиболее высокие показатели заболеваемости отмечены в Краснодарском крае, признанном самой аллергенной зоной России и СНГ из-за распространения сорняка амброзии. В Северо-Кавказском регионе поллиноз, аллергический ринит, составляет 80% в структуре аллергических заболеваний.
   Аллергический ринит часто сочетается с другими заболеваниями верхних дыхательных путей: с бронхиальной астмой, синуситами, средним катаральным отитом, полипозом носа.
   Проявления аллергического ринита обусловлены гиперчувствительным ответом иммунной системы.
   Больных ринитом можно разделить на две группы: те, у кого преобладают выделения из носа и чиханье, и те, у кого преобладает заложенность носа. Больные аллергическим ринитом относятся обычно к первой группе. Для них характерны чиханье, особенно приступообразное (пароксизмальное); ринорея с водянистым отделяемым (больше из носа, чем в носоглотку); зуд в носу; дневной ритм (хуже днем, лучше ночью); насморк часто сопровождается конъюнктивитом. При неаллергическом рините чиханье редкое или полностью отсутствует; густая слизь (чаще стекающая в глотку); отсутствие зуда в носу; заложенность носа, часто выраженная; насморк постоянный днем и ночью, но ночью симптоматика может быть более яркой.

Таблица 1. Дифференциально-диагностические симптомы гриппа и других ОРЗ

Признак

Грипп

Парагрипп

Аденовирусная инфекция

Риносинцитиальная инфекция

Риновирусная инфекция

Микоплазменная инфекция

Инкубационный период

1–3 дня

2–7 дней

2–13 дней

3–6 дней

1–6 дней

1–28 дней

Начало

Внезапное, с ознобом

Постепенное

Постепенное

Острое

Острое

Постепенное

Внешний вид больного

Одутловатость, гиперемия лица, конъюнктивит

Обычный

Обычный, иногда конъюнктивит

Обычный, иногда бледность

Обычный

Обычный, иногда конъюнктивит

Катаральные явления

Заложенность носа, выделения со 2–3 дня

Ларингит

Ринорея

Бронхит

Ринорея

Фарингит, бронхит, пневмония

Температура тела

Высокая с 1-го дня

Субфебрильная или нормальная

Высокая

Умеренная

Субфебрильная или нормальная

Субфебрильная или нормальная

Насморк

±

+

++

++

+++

±

Ларингит

±

++

-

+

-

-

Геморрагический синдром

+

-

-

±

-

-

Головная боль

+++

±

+

±

±

±

Боль в глазах

+++

-

-

±

-

-

Боль в мышцах

+++

±

±

+

-

±

Вялость, адинамия

+++

+

±

+

-

-

Примечание. (+) – наличие признака; (++) – более выраженный признак; (+++) – ярко выраженный признак; (-) – отсутствие признака; (±) – признак встречается часто.

Таблица 2. Эффективность различных препаратов в лечении алергического ринита

Группы препаратов

Зуд, чиханье

Выделение из носа

Заложенность носа

Нарушение обоняния

Антигистаминные средства перорально

+++

++

±

Местные сосудосуживающие средства

+++

Местные глюкокортикоиды

+++

+++

++

+

Глюкокортикоиды перорально

+++

+++

+++

++

   Лечение аллергического ринита предусматривает устранение аллергена и фармакотерапию. Вне беременности применяется также специфическая иммунотерапия, противопоказанная беременным.
   Если больные знают, какие аллергены вызывают у них обострение ринита (пыльца растений, лекарственные препараты, дым уличный или сигаретный и т. д.), они активно стремятся избегать их. Необходимо всячески поддерживать в этом пациенток.
   Для лечения аллергического ринита используют блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов, стабилизаторы мембран тучных клеток и глюкокортикоидные препараты местного и общего действия.
   Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов (антигистаминные препараты) применяют перорально или местно (в виде капель в нос). Димедрол (0,05 г в таблетке) по 1/2–1 таблетке 2 раза в день или по 2–3 капли в нос 2–3 раза в день. Капли имеют следующую пропись:
   Dimedroli 0,02
   Ephedrini hydrochlorici 0,1
   Ol. Persicorum 10 ml
   Ol. Menthae gtt. III
   Фенкарол назначают внутрь по 0,025–0,05 г после еды 3–4 раза в день в течение 10–20 дней; не рекомендуется принимать в I триместре беременности. Доза дипразина (пипольфена) составляет 0,025 г 2–3 раза в день в таблетках. Диазолин назначают по 0,05–0,1–0,2 г 1–2 раза после еды. Димебон также принимают внутрь по 0,01–0,02 г 2–3 раза в день независимо от приема пищи. Супрастин принимают во время еды в таблетках по 0,025 г 2–3 раза в день. Тавегил и бикафрен беременным и кормящим грудью родильницам противопоказаны.
   Антигистаминные препараты I поколения широко используются для лечения аллергического ринита. Однако они обладают способностью проникать через гематоэнцефалический барьер и оказывать не всегда желательное седативное действие, проявляющееся, в частности, сонливостью, общей слабостью. В меньшей степени этим свойством обладают фенкарол, дибемон и диазолин. Антигистаминные препараты II поколения лишены седативных свойств. К ним относятся цитеризин (в таблетках 0,01 г 1 раз в день вечером или по 1/2 таблетки утром и вечером), кларитин (0,01 г 1 раз в день в виде таблетки или 2 чайные ложки сиропа); кларитин противопоказан при лактации. Астемизол, терфенадин беременным противопоказаны.
   Глюкокортикоидом для местного (эндоназального) применения является альдецин, содержащий беклометазона дипропионат. Это дозированный аэрозоль (1 доза содержит 50 мг активного вещества). Выпускается вместе с мундштуком и носовым ап-пликатором.
   Глюкокортикоиды внутрь принимают в дозах, эквивалентных максимум 20 мг преднизолона в I триместре и 30 мг – во II–III триместре и после родов.
   Как видно из данных табл. 2, при аллергическом рините наименее эффективны местные сосудосуживающие средства. Тем не менее препараты этой группы назначают. Их применяют в виде капель в нос: 2–3% раствор эфедрина гидрохлорида, 0,1% раствор нафтизина (санорина), 0,1% раствор галазолина. Обычно их вводят по 1–2 капли несколько раз в день в течение 5–7 дней, затем устраивают перерыв на несколько дней, поскольку сосудосуживающий эффект ослабевает (явления тахифилаксии).   

Литература
1. Анисимова Ю.Н., Трушкина Г.В. Инфекционно-токсический шок и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови при гриппе у беременных. Тер. арх. 1994; 56 (3): 79–82.
2. Исаков В.А., Чепик Е.Б., Шаманова М.Г. и др. Смертность и летальность от гриппа и ОРЗ. Вестн. РАМН. 1994; 6: 61–4.



В начало
/media/gynecology/05_02/96.shtml :: Sunday, 28-Aug-2005 19:27:14 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster