Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 07/N 3/2005 БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННЫХ ЖЕЛЕЗ В ПРАКТИКЕ АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА [патология щитовидной железы]

Состояние липидного обмена после тотальной овариэктомии на фоне заместительной гормонотерапии у женщин, проживающих в условиях хронического йододефицита


Д.Ш.Азизова

НИИ акушерства и гинекологии (дир. – д.м.н. Д.Д.Курбанов), Ташкент

Развитие метаболического синдрома, в частности дислипидемии, на фоне дефицита эстрогенов доказано многими исследователями [1–5], хотя некоторые авторы отрицают влияние эстроген-дефицитного состояния на липидный обмен [6]. Многие авторы отмечают значительные нарушения липидного обмена у больных гипотиреозом, проявляющиеся увеличением содержания в крови общих липидов, холестерина, триглицеридов и снижением содержания неэтерифицированных жирных кислот (НЭЖК) [7–9].
   Целью нашего исследования явилось изучение состояния липидного обмена у женщин с синдромом постовариэктомии (СПО), постоянных жительниц региона зобной эндемии, до и на фоне заместительной гормонотерапии (ЗГТ).

Материал и методы обследования
   
В исследование включены 72 женщины с СПО, которым удалили яичники 3–5 лет назад в возрасте 21–49 лет. Причинами овариэктомии послужили доброкачественные опухоли яичников (эндометриоидные кисты, поликистоз, кисты воспалительного генеза, тубоовариальные образования), у 66 пациенток сопутствовавшая гистерэктомия была по поводу симптомной миомы матки, а у 6 – акушерских кровотечений со спаечными процессами в малом тазу.
   Соматический анамнез обследованных пациенток был отягощен у 27 хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, у 11 хроническим пиелонефритом, у 19 хроническим тонзиллитом.
   Изучение анатомического и функционального состояния щитовидной железы (ЩЖ) основывалось на ультразвуковом сканировании и расчете его объема по формуле:
   V=[(Т1 ґ Ш1 ґ Д1)+(Т2 ґ Ш2 ґ Д2)] ґ 0,479,
   где V – объем, Т – толщина, Ш – ширина и Д – длина каждой доли, 0,479 – коэффициент коррекции на эллипсоидное строение доли. Согласно международным нормативам зоб диагностируется, если объем ЩЖ у женщин больше 18 мл. Степень увеличения ЩЖ определялась согласно современной классификации зоба (ВОЗ, 1994).
   Помимо общеклинических, мы проводили исследования состояния гипофизарно-тиреоидной системы, липидного обмена, рентгеномаммографическое исследование. Исследование уровня тиреоидных гормонов крови проводилось радиоиммунным методом с использованием наборов фирмы IMMUNOTECH (A Beckman Coulter Company, Чехия). При изучении липидного профиля женщин уровень общего холестерина (ХС), ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), ХС липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), ХС липопротеины высокой плотности (ЛПВП) сыворотки крови определяли ферментативным методом на Cholesterol фирмы "Human", содержание триглицеридов в сыворотке крови – ферментативным методом на реактивах Triglycerides фирмы "Human".
   В зависимости от возраста и функционального состояния ЩЖ обследованные женщины были разделены на 3 группы: в I группу вошли 15 человек в возрасте 21–30 лет, во II – 22 в возрасте 30–40 лет и в III – 35 пациенток в возрасте 40–49 лет.
   Статистическая обработка результатов исследования проводилась с применением критерия Стьюдента.   

Таблица 1. Функциональное состояние щитовидной железы до и на фоне ЗГТ (эстрадиола валерат и L-тироксин по показаниям)

Группа

ТТГ, мМЕ/л

Т3, нмоль/л

Т4, нмоль/л

исход

12 мес ЗГТ

исход

12 мес ЗГТ

исход

12 мес ЗГТ

Норма

0,17–4,05

1, 2–2,8

69–160

I

A (n=10)

2,25±0,12

2,14±0,07

1,7±0,33

1,9±0,25

116,6±14,9

124,3±9,1*

В (n=5)

4,01±0,83

3,62±0,71*

0,92±0,12

1,32±0,24*

56,4±5,80

66,8±5,43

II

A (n=16)

2,18±0,23

2,21±0,11

2,04±0,61

2,42±0,17

123,8±11,5

132,7±10*

B (n=6)

4,14±0,42

4,14±0,99

0,98±0,34

1,29±0,33*

48,2±8,2

64,6±3,5

III

A (n=25)

2,22±0,14

2,19±0,73

2,26±0,18

2,64±0,58

124,23±12,6

136,23±14,1*

B (n=10)

4,52±0,34

4,02±0,46*

0,88±0,10

2,66±0,34*

47,6±7,7

85,6±4,2

*p<0,05 по сравнению с исходными показателями.

Таблица 2. Липидный спектр крови обследованных женщин

Группа

Общий ХС

ЛПНП

ЛПОНП

ЛПВП

Триглицериды

Коэффициент атерогенности

Норма

3,8–6,7

<3,5

0,9–1,8

1,2–1,4

0,46–1,6

1–4

I

А (n=10)

4,1±0,67

2,78±0,12

1,1±0,2

1,3±0,21

0,58±0,02

2,25±0,1

В (n=5)

6,6±1,1

3,6±0,64*

1,6±0,7*

1,2±0,14

1,5±0,34

2,84±0,6

II

А (n=16)

4,3±0,91

2,83±0,77

1,5±0,3

1,3±0,56

0,71±0,33

2,36±0,5

В (n=6)

6,9±1,66*

4,0±0,42*

1,9±0,9*

1,1±0,43

1,6±0,54

3,08±0,3

III

А (n=25)

6,6±0,45**

4,1±0,55**

1,6±0,9

1,1±0,11

1,3±0,41**

3,76±0,3

В (n=10)

7,4±1,03*

5,7±0,14*

2,2±0,7*

1,0±0,32*

1,7±0,12

5,4±0,7

*p<0,05 по сравнению с показателями пациенток А подгруппы той же группы.
**p<0,05 по сравнению с показателями пациенток IA группы.

Таблица 3. Липидный спектр крови обследованных женщин на фоне 12 мес ЗГТ

Группа

Общий ХС

ЛПНП

ЛПОНП

ЛПВП

Триглицериды

Коэффициент атерогенности

Норма

3,8–6,7

<3,5

0,9–1,8

1,2–1,4

0,46–1,6

1–4

I

А (n=10)

3,9±0,88

2,72±0,43

1,0±0,5

1,3±0,78

0,57±0,16

2,05±0,4

В (n=5)

6,5±0,95

3,2±0,56

1,5±0,12

1,3±0,11

1,4±0,43

2,52±0,5

II

А (n=16)

4,2±0,77

2,79±0,61

1,4±0,8

1,3±0,71

0,93±0,12

2,13±0,2

В (n=6)

6,1±0,76

3,4±0,22

1,6±0,71

1,3±0,54

1,5±0,61

2,68±0,7

III

А (n=25)

6,6±0,45

3,7±0,78

1,6±0,9

1,3±0,21

1,3±0,70

2,85±0,1

В (n=10)

7,4±1,03*

4,1±0,22

2,0±0,32

1,1±0,46

1,6±0,33

3,68±0,3

Результаты исследования и обсуждение
   
Анатомическое исследование ЩЖ показало наличие диффузного зоба I степени у 4 пациенток I группы, 6 – II и 6 – III, диффузного зоба II степени у 2 женщин I, 4 – II и 3 – III группы, т.е. 34,7% обследованных нами женщин имели диффузный зоб. Средний объем ЩЖ у пациенток с зобом, по данным УЗИ, составил 23,8±7,8 мл.
   Пациенток с гипотиреозом мы выделили в подгруппы В, а женщины без функциональных нарушений тиреоидной функции в подгруппы А в соответствующие возрастные группы. Таким образом, в подгруппу А I группы вошли 10 участниц исследования, в подгруппу В той же группы – 5, в подгруппу А II группы – 16, в подгруппу В этой же группы – 6 и в подгруппу А III группы – 25, в подгруппу В этой же группы – 10 пациенток. Результаты измерения уровней тиреоидных гормонов отображены в табл. 1.
   Результаты исследования состояния липидного обмена пациенток представлены в табл. 2. Наши данные показали, что уровни липидов у молодых женщин (I группа) находятся в пределах нормы, хотя у пациенток с гипотиреозом содержание общего ХС, ЛПНП и ЛПОНП достигает верхней границы нормы, а коэффициент атерогенности колеблется в пределах нормы. Значения же общего ХС, ЛПНП и ЛПОНП у пациентки II группы без патологии ЩЖ находятся в пределах нормы и не отличаются (p>0,05) от тех же показателей молодых женщин IA группы. Однако у пациенток IIВ группы содержание общего ХС, ЛПНП, ЛПОНП достоверно отличается (p<0,05) от аналогичных показателей той же группы, но без функционального нарушения ЩЖ. Содержание ХС у женщин III группы без патологии ЩЖ находится на уровне верхней границы нормы, а у пациенток IIIВ группы аналогичный показатель значительно выше (p<0,01). Уровни ЛПНП достоверно отличаются (p<0,01) у женщин IIIA и IIIВ группы. При сравнении показателей общего ХС и ЛПНП обнаруживается достоверное различие (p<0,05) между IA и IIIA группами, т.е. наши исследования выявили влияние возраста на липидный обмен у женщин с СПО.
   У подавляющего числа пациенток согласно классификации ВОЗ мы определили IIа тип гиперлипидемии, который характеризуется повышенным уровнем ХС ЛПНП и нормальным или повышенным уровнем общего ХС, что согласуется с данными других авторов [2, 10].
   Таким образом, у женщин фертильного возраста после овариэктомии нарушения липидного обмена встречаются реже, чем у женщин зрелого возраста, что мы склонны объяснить тем, что у женщин молодого возраста реже встречаются хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, приводящие к замедлению перистальтики тонкого и толстого кишечника и тем самым повышающие гиперлипидемию. Кроме того, более короткая продолжительность эстроген-дефицитного состояния у молодых пациенток, по-видимому, вызывает менее выраженные изменения в липидном обмене. Наши исследования показали, что при гипотериозе отмечаются выраженные дислипидемии (см. табл. 2), которые могут привести к развитию кардиоваскулярных заболеваний в отдаленные сроки после овариэктомии. У пациенток подгрупп IIВ и IIIВ обнаружены повышенные уровни общего ХС и ЛПНП и более высокие показатели коэффициента атерогенности. Такого же мнения придерживаются и другие исследователи [7, 9]. Таким образом, тяжесть нарушений липидного обмена зависит от возраста и функционального состояния ЩЖ.
   Пациентки без патологии ЩЖ принимали эстрадиола валерат по 2 мг в сутки, при гипофункции щитовидной железы ЗГТ назначали только после компенсации гипотиреоза L-тироксином в дозировке 50–150 мкг в сутки в сочетании с йодидом по показаниям. После 12 мес применения ЗГТ мы отметили нормализацию уровня тиреоидных гормонов (см. табл. 1), что согласуется с данными других авторов [11].
   По нашим данным, ЗГТ не влияла на течение гипотиреоза при его адекватной компенсации и явилась эффективным средством купирования климактерических расстройств. Такие же результаты получили и другие авторы [7, 8, 12].
   Кроме того, ЗГТ в течение 12 мес оказала положительное влияние на липидный спектр женщин с нарушенным липидным обменом (табл. 3).   

Заключение
   
Женщин после овариэктомии необходимо включать в группу риска по развитию сердечно-сосудистой патологии и проводить лечебные и профилактические мероприятия.
   Женщинам репродуктивного возраста и более старшего возраста с гипотиреозом, перенесшим овариэктомию, необходимы плановые обследования и профилактические мероприятия для предотвращения дислипидемий, проводимые совместно акушерами-гинекологами с кардиологами, эндокринологами, терапевтами и врачами общей практики.
   Гипотиреоз в сочетании с СПО еще более усугубляет нарушенный липидный обмен, тем самым способствуя развитию кардиоваскулярных заболеваний в отдаленные сроки хирургической менопаузы.
   Своевременное назначение ЗГТ оказывает оптимальное корригирующее действие на патогенетические механизмы метаболических нарушений, возникающих при хирургической менопаузе.   

Литература
1. Азизова Д.Ш. Состояние липидного обмена у женщин с синдромом постовариэктомии в условиях хронического йододефицита. Педиатрия. Спец. выпуск. 2003; 183–9.
2. Дьяконова А.А. Влияние монофазной комбинированной ЗГТ (трансдермальный 17
b-эстрадиол (Дивигель) и пероральный дидрогестерон (Дюфастон) на липидный спектр крови. Климактерий и постменопауза, 2001; 2: 21–2.
3. Серебренникова К.Г., Чумакова Н.В., Конев М.В. Влияние заместительной гормональной терапии на некоторые метаболические процессы у женщин с хирургической менопаузой. Материалы Первого Российского конгресса по менопаузе, Москва, 10–12 сентября 2001 г. Климактерий. 2001; 3: 67.
4. Серов В.Н. Климактерический синдром. В кн.: Клиническая эффективность заместительной гормональной терапии: Пособие для врачей. М., 2001; 3–9.
5. Stevenson J. The metabolic syndrome as related to menopause. Climacteric (abs). – 10th World Congress on the Menopause. Berlin, 2002; 43–01: 44.
6. Casligia E, Ginnocchio G, Tichonof V et al. Blood pressure and metabolic profile after surgical menopause: comparison with fertile and naturally-menopausal womeny. J Hum Hypertens 2000; 14 (12): 799–805.
7. Калашникова М.Ф., Катхурия Ю.Б., Мельниченко Г.А. Заболевания щитовидной железы и менопауза. Климактерий. 2002; 1: 24–6.
8. Ушкалова С.Г. Опыт применения Фемостона у женщин с гипофункцией щитовидной железы в постменопаузе. Климактерий. 2002; 1: 6–8.
9. Эседова А.Э. Изменение липидного профиля крови в климактерии при патологии щитовидной железы. Материалы Первого Российского конгресса по менопаузе. Москва, 10–12 сентября 2001 г. Климактерий. 2001; 3: 54.
10. Thompson GR. Management of hyperlipidaemia. In: A handbook of hyperlipidaemia. 1990; London: 161–72.
11. Эседова А.Э., Хашаева Т.Х.-М. Заместительная гормональная терапия у женщин с эндемическим зобом с гипотиреозом в перименопаузе. Акуш. и гин. 2000; 4: 37–40.
12. Зайдиева Я.З. Влияние ЗГТ на функцию щитовидной железы у женщин с гипотиреозом. Материалы Первого Российского конгресса по менопаузе. Москва, 10–12 сентября 2001; 52.



В начало
/media/gynecology/05_03/152.shtml :: Thursday, 17-Nov-2005 00:05:27 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster