Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 07/N 3/2005 ИНФЕКЦИИ В ГИНЕКОЛОГИИ В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ

Дифференцированная тактика ведения больных с генитальным герпесом


Л.А.Марченко, И.П.Лушкова

Научный центр акушерства, гинекологии перинатологии (дир. – акад. РАМН В.И.Кулаков) РАМН, Москва

Введение
   
В России и во всем мире генитальный герпес (ГГ) относится к наиболее распространенным заболеваниям, передаваемым половым путем (ЗППП).
   Анализ 2500 работ, полученных из исследовательской базы института научной информатики в Филадельфии (Referent Manager), показал, что на 2002 г. специфическая для возраста, пола и географической области распространенность инфекции, вызванной вирусом простого герпеса (ВПГ) 1 и 2-го типов, варьирует от 0% случаев в Азии (Сирия) до максимального распространения в Южной Африке (80%). В Европе частота ГГ составляет около 35%, при этом в России ВПГ-инфекция встречается у 20% женщин [8, 11]. Согласно сводным данным, полученным на основании типоспецифического серотипирования населения, 26% женщин старше 12 лет имеют антитела к ВПГ2 [23]. Частота встречаемости антител начала неуклонно возрастать с 1970-х годов, и ежегодно число новых случаев ВПГ2 составляет 910 тыс. [23].
   В 2000 г. было зарегистрировано 150 тыс. первичных эпизодов ГГ, обусловленных ВПГ2 [22]. Несмотря на то что эта инфекция не представляет непосредственной угрозы жизни пациенток, она значительно снижает качество их жизни и опосредованно негативно влияет на репродуктивное здоровье.

Клиническое течение
   
В зависимости от клинической картины ГГ различают первичный эпизод инфекции и рецидивирующее ее течение. О первичном эпизоде инфекции можно судить при отсутствии у пациенток антител к ВПГ2 и наличии впервые появившихся типичных герпетических высыпаний в области наружных половых органов.
   По особенностям клинической картины ГГ разделяют на типичное, атипичное и бессимптомное течение инфекции (или вирусоносительство). На долю типичной формы приходится 20%, атипичной – 60%, бессимптомной – 20% [24, 25].
   Наиболее опасным считаются атипичная форма герпеса и бессимптомный (нераспознанный) ГГ [6], связанный с изменениями в вирусном геноме [3].
   Исследования в США показали, что примерно 55 млн людей имеют ГГ-инфекцию, из них только 20–25% осведомлены об этом, еще меньшее число больных получают терапию по поводу заболевания [28].
   Инкубационный период первичного ГГ составляет от 1 до 10 дней. Инфицирование происходит в результате половых контактов, поэтому болеют этой формой герпеса лица, имеющие много половых партнеров. Чаще первичный ГГ протекает бессимптомно. Это приводит к развитию рецидивов заболевания и вирусоносительству [2, 6]. Wald и соавт. показали, что бессимптомное вирусовыделение из полового тракта происходит в течение 2% дней у женщин с ВПГ2-инфекцией и 0,7% дней при ВПГ1 [61].
   Вирус ВПГ внедряется в организм через слизистые оболочки и кожу и затем быстро захватывается сенсорными нервными окончаниями при помощи специальных вирусных рецепторов [4]. После внедрения в аксон нерва он переносится центростремительно в нервные клетки дорсальных корешковых ганглиев, где сохраняется в латентном состоянии в течение всей жизни пациента [2]. При нарушении барьерно-защитных функций слизистой оболочки или эпидермиса происходит его репликация в месте инвазии, а в местах повреждений возникают фокусы герпетической инфекции.
   Вначале в одном, реже в двух местах и более на фоне гиперемии появляются мелкие пузырьки. В каждом очаге количество пузырьков варьирует от 2–3 до 8–10 и более. Пузырьки располагаются группой, содержат прозрачный экссудат, который через 2–3 дня мутнеет. Иногда в результате слияния мелких пузырьков образуется один или два пузыря с фестончатыми очертаниями. В дальнейшем содержимое пузырьков ссыхается в желтоватую корку, которая отпадает через 5–6 дней, оставляя после себя слегка гиперемированное или пигментированное пятно [10]. Появление пузырьков сопровождается чувством покалывания, жжением, болезненностью, болью, в отдельных случаях отеком окружающей ткани [7]. В среднем процесс заканчивается в течение 1–1,5 нед, но длительность заболевания несколько увеличивается при осложнении вторичной инфекцией.
   Рецидив герпетического заболевания обусловлен реактивацией латентного вируса. Находящийся в латентном состоянии вирус сохраняется в коже, слизистых оболочках и лимфатических узлах. Его активизация может происходить в результате воздействия химического, физического, травматического, гормонального и психогенного факторов.
   Медико-социальная значимость данной проблемы связана с потенциальным неуправляемым риском заражения половых партнеров, трудностью контроля над передачей инфекции, что особенно значительно при бессимптомных и атипичных формах заболевания [34, 35].
   В последние годы в отечественных практических руководствах появились разноречивые сообщения о методах диагностики и лечения этой пожизненной инфекции. С нашей точки зрения ее влияние на плод и новорожденного неоправданно драматизируется.
   Все это диктует необходимость еще раз рассмотреть наиболее значимые аспекты и, учитывая мнения отечественных и зарубежных экспертов, на основании современных методов диагностики дать четкие клинические рекомендации по лечению типичных и атипичных форм ГГ. Следует обсудить с позиции доказательной медицины методы лечения первичного эпизода и рецидивов ВПГ-инфекции с учетом их тяжести, ответить на вопрос о том, какие методы лечения следует избрать для профилактики рецидивов заболевания, как защитить полового партнера в дискордантной паре и предотвратить вертикальную или горизонтальную передачу инфекции плоду и новорожденному.   

Лабораторная диагностика
   
Несмотря на то что классический ГГ может быть распознан по наличию типичных папулезных высыпаний, трансформирующихся в пузырьки и изъязвления и ассоциированных с местным лимфаденитом, а при рецидивах – с продромальными симптомами, у большинства пациенток такая клиническая картина характерна только для первичного эпизода заболевания [19]. Тогда как при рецидивах инфекции даже в малочисленной группе больных (20%) с типичными герпетическими высыпаниями клиническая картина может существенно отличаться. В 80% случаев для ВПГ-инфекции характерно атипичное или бессимптомное течение, при которых можно обнаружить ссадины, расчесы без классических высыпаний. И наоборот, у женщин группы риска с высыпаниями, схожими с высыпаниями при ГГ, в 20% случаев диагноз ГГ не подтверждается современными высокочувствительными лабораторными методами [40].
   В 2004 г. был проведен ряд исследований (например, National Health and Nutrition Examination), в которых выявлялись факторы прогнозирования частоты встречаемости ВПГ-инфекции [32, 38]. В исследование вошли 840 человек, 58,8% из которых составили женщины, прошедшие тестирование на наличие антител к ВПГ2 с помощью иммунологической тест-системы для определения типоспецифических антител к ВПГ2. Пациенты заполняли анкету, содержащую вопросы о сексуальном поведении, осведомленности о ЗППП, перенесенных заболеваниях и клинических проявлениях ГГ. После заполнения анкеты пациентам, живущим половой жизнью, предлагалось пройти тест на выявление антител к ВПГ2 [15]. По результатам многофакторного анализа было выявлено, что у женщин старшая возрастная группа, расовая принадлежность, наличие ЗППП в анамнезе были ассоциированы с наличием антител к ВПГ2, в то время как наличие клинических симптомов ВПГ только косвенно ассоциировалось с положительным тестом.
   Отсюда следует, что окончательный диагноз должен быть подтвержден лабораторными исследованиями, особенно в том случае, когда в прошлом диагноз был поставлен только по наличию клинических проявлений заболевания.
   Лабораторное подтверждение герпетической инфекции крайне важно. Рекомендуется изучение характеристик штамма (ВПГ1 или ВПГ2), вызвавшего инфекцию, для постановки точного диагноза, прогноза, консультирования и лечения.
   Традиционно при постановке диагноза наиболее часто использовался культуральный метод [16], в связи с его высокой чувствительностью (более 90% при заборе материала из очага поражения) и специфичностью, широкой распространенностью и относительной дешевизной. Этот метод применяется у женщин при наличии свежих высыпаний или при часто возникающих язвах на половых органах.
   Качество материала для исследования имеет решающее значение, поэтому образцы следует брать тампоном непосредственно из основания поражения. Вирус ВПГ лабилен, и успешное выделение культуры зависит от температуры хранения образцов (4°С), их быстрой транспортировки в лабораторию и предупреждения процесса замораживания/оттаивания. При выборе стратегии тестирования следует учитывать местные факторы (ресурсы лаборатории, расстояние). Успешное выделение вируса зависит также от стадии развития кожных поражений [31, 39]. Однако следует помнить, что частота ложноположительных результатов, даже при первичном эпизоде высыпания, составляет 25%. При рецидивах заболевания вероятность детекции вируса составляет менее 50%, поэтому отрицательный ответ не всегда ассоциируется с отсутствием заболевания. Все это способствовало развитию методов диагностики, базирующихся на определении антигенов к ВПГ или нуклеиновой кислоты вируса герпеса, а также типоспецифических антител к ВПГ. Существующие методы определения антигена к ВПГ, такие как иммунофлюоресценция в мазке, ИФА, которые обладают высокой специфичностью, относительно недорогие, но недостатком этих методов является низкая чувствительность, а также то, что они не являются типоспецифическими, т.е. определяется общий антиген для ВПГ1 и ВПГ2. В результате этого в настоящее время наиболее информативной является полимеразная цепная реакция (ПЦР), ее чувствительность в 1,5–4 раза выше, чем культурального метода [50, 58]. Так как материал для ПЦР-диагностики легче получить, чем для культурального метода, вероятно, что этот метод в будущем заменит культуральную диагностику ВПГ [37].
   Помочь в диагностике помогут типоспецифические методы определения антител к ВПГ1 и ВПГ2. Антитела к ВПГ2 обнаруживаются через 2–12 нед после заражения и циркулируют неопределенное время [17]. Единственным типоспецифическим методом является метод, основанный на определении антител к гликопротеину G2 для ВПГ2-инфекции и G1 для ВПГ1-инфекции, так как остальные методы диагностики определяют только общий уровень антител. Большинство методов, представленных на фармацевтическом рынке, не является типоспецифическими, несмотря на обещания фармацевтических фирм [14]. В настоящее время существует только 3 одобренные FDA типоспецифических метода серологической диагностики ВПГ: это Herpes Select ELISA, Herpes Select Immunoblot, Captia ELISA, а остальные методы находятся на стадии разработки. Если сравнивать с методикой вестерн блоттинг, чувствительность метода варьирует от 96 до 100%, а специфичность составляет 97–98% [17]. Значение этих тестов для наблюдения за процессом лечения окончательно не установлено, но они, безусловно, полезны при рецидивирующих изъязвлениях гениталий неизвестной этиологии, для консультирования пациентов с первичной инфекцией и бессимптомных партнеров пациентов с ВПГ2-инфекцией [54].
   Существует вероятность, что у пациенток, только что заразившихся ВПГ, серологические тесты будут отрицательными, так как среднее время сероконверсии составляет 22 дня, причем примерно 20% пациенток остаются серонегативными в течение первых 3 мес, или в случае, если пациентка получает противовирусную терапию [18].
   Обнаружение бессимптомной хронической инфекции может вызвать у пациента психологический стресс. Протокол проведения тестов на типоспецифические антитела должен быть разработан в каждом конкретном учреждении.
   В связи с тем, что ВПГ и другие ЗППП остаются заболеваниями "осуждаемыми" обществом [44, 53], на примере обследования 820 пациентов была изучена проблема возвращения пациентов за результатами тестирования на ВПГ2. Из 820 пациентов, прошедших скрининг на ВПГ, за результатами вернулись 578 (70%), т. е. 1 из 3 пациенток. Если бы результаты исследования были бы готовы в течение 15–20 мин, то число пациентов, дождавшихся результатов, было бы намного больше. Относительно низкая частота возвращения пациентов за результатами анализов, особенно в группе с высоким риском ВПГ2, заставляет акцентировать внимание медицинской общественности на этой проблеме. Возможно, после проведения теста и получения положительного результата с пациентами необходимо проводить консультирование по телефону или Интернету, как это принято при ВИЧ-инфекции [36].   

Лечение
   
В 60–70-е годы появились достаточно четкие представления об эпидемиологии, механизмах распространения и патофизиологии герпеса. Кульминацией этих исследований в 80-е годы стало создание и внедрение в практику британской фирмой "Wellcome Foundation LTD" первого противовирусного препарата "Ацикловир", революционное значение которого для теории и практики противовирусной терапии было оценено в 1986 г. Нобелевской премией по медицине.
   Активный поиск противогерпетических препаратов привел к созданию группы аномальных нуклеозидов (ацикловир и его семейство: валацикловир, ганцикловир, пенцикловир, фамцикловир) [1, 28].
   При этом безопасность препаратов семейства ацикловира различна: в частности, ганцикловир обладает большим числом побочных эффектов по сравнению с ацикловиром и валацикловиром.
   Эти препараты вмешиваются в синтез вирусной ДНК. Для активации им необходима тимидинкиназа герпес-вирусов, которая связывается с химиопрепаратами, поэтому лекарственное средство не активируется, пока ВПГ активно не размножается, что и обусловливает возможность длительного и безопасного приема препарата в режиме супрессивной терапии. Сравнительные исследования показали, что ацикловир, валацикловир, фамцикловир обладают примерно одинаковой клинической эффективностью и одинаково снижают риск передачи вируса.
   В настоящее время существует два варианта терапии рецидивирующего ГГ с использованием аналогов нуклеозидов: эпизодическая и превентивная (супрессивная) терапия.
   Эпизодическая терапия подразумевает пероральный прием препаратов в момент обострения инфекции. Данный режим приема препаратов уменьшает длительность рецидивов (снижает боль, риск передачи вируса, число высыпаний), и это наиболее эффективная терапия, если пациент прибегает к ней в период продромы или в самом начале высыпаний. Такой режим наиболее эффективен у пациенток с редкими симптоматическими высыпаниями.
   Аналоги нуклеозидов необходимо назначать при первом эпизоде генитального герпеса, даже в случае легкого течения заболевания. Лечение первого эпизода уменьшает высыпания, риск передачи вируса, клинические симптомы, но не влияет на длительность течения инфекции [25].
   Рекомендуются следующие схемы (все на 5 дней):
   ацикловир по 200 мг 5 раз в день
   или
   фамцикловир по 250 мг 3 раза в день,
   или
   валацикловир по 500 мг 2 раза в день.
   Двойное рандомизированное слепое контролируемое исследование, проведенное в 48 медицинских центрах США и Канады, охватывающее 800 пациенток с лабораторно подтвержденной типичной формой ГГ, показало, что 3-дневный курс лечения валтрексом (500 мг 2 раза в день) не уступает по эффективности 5-дневной схеме лечения эпизодов рецидивирующего ГГ. Результаты вирусологического исследования подтверждают, что медиана времени до прекращения выделения вируса составила 1,7 и 1,8 дня соответственно для 3- и 5-дневного режима приема препарата. Трехдневный курс лечения не только более удобен, но и обходится пациенту и страховым компаниям на 40% дешевле [51, 55].
   Выбор препарата должен делать врач индивидуально, учитывая стоимость лечения и предполагаемую комплаентность.
   Валацикловир, являющийся эфиром ацикловира, обладает более выраженной биодоступностью, что позволяет назначать его 1–2 раза в сутки. Поэтому валацикловир следует рекомендовать чаще, чем ацикловир и фамцикловир, так как его прием для большинства пациентов может быть наиболее удобным.
   ВПГ-инфекция может затрагивать различные органы и системы, включая нервную, а использование антивирусной терапии значительно снизит риск их вовлечения в патологический процесс [24]. Предпочтение отдается пероральному приему препаратов. Единственным показанием к применению внутривенной терапии является неспособность пациента глотать или принимать пероральные препараты из-за рвоты. Внутривенная терапия не изменяет естественное течение ГГ [25].
   Использовать препараты местного действия не эффективно, они не имеют преимущества перед пероральным приемом препаратов.
   Возможно одновременное назначение анальгетиков (например, ибупрофен). Принятие теплых ванн обычно помогает в первые несколько дней. В некоторых случаях возможно назначение лидокаина, но этот препарат может привести к аллергическим реакциям.
   Супрессивная терапия (когда препарат назначается ежедневно) в 80% случаев предотвращает рецидивы герпеса. Согласно проведенным исследованиям большая часть пациентов предпочитают такую терапию [45, 48]. При такой терапии рецидивы заболевания становятся достаточно редкими, а у некоторых пациентов возможна ремиссия в течение нескольких лет. Риск передачи вируса значительно снижается, так как снижается содержание вирусной ДНК [57], передача вируса половому партнеру снижается на 48%.
   Было показано, что супрессивная терапия при ГГ обеспечивает психологическое преимущество над лечением, проводимым во время обострений [56]. В результате этого улучшение качества жизни играет решающую роль в таком вопросе, как оказание помощи больным преодолевать последствия хронических ЗППП, и в конце концов они начинают активно участвовать в своем лечении.
   Все исследования эффективности супрессивной терапии проводили у пациентов с количеством рецидивов 6 и более в год. Однако весьма вероятно, что и у пациентов с меньшим числом рецидивов при таком лечении их количество также будет уменьшаться. Вопрос о том, при какой частоте рецидивов стоит начинать супрессивную терапию, субъективный и требует сопоставления частоты рецидивов со стоимостью и неудобствами лечения.
   У пациентов с культурально подтвержденным ГГ, у которых частота рецидивов составляет 6 и более случаев в год, при проведении супрессивной антивирусной терапии с высокой степенью вероятности будет наблюдаться уменьшение частоты рецидивов.
   Больше всего данных накоплено в отношении супрессивной антивирусной терапии ацикловиром [42]. Наблюдение за безопасностью лечения и возможностью развития устойчивости при длительной супрессивной терапии продолжается уже больше 11 лет.
   В крупном плацебо-контролируемом исследовании по изучению диапазона доз у 1479 больных оценивали эффективность приема валацикловира 2 раза в сутки и приема ацикловира 2 раза в сутки для предотвращения повторных вспышек инфекции, обусловленной ВПГ; больных обследовали более 1 года [56]. Это единственное на сегодняшний день опубликованное исследование, в котором оценивали наряду с ранее считавшимся стандартным ацикловиром один из новейших антивирусных препаратов "Валацикловир". Подсчитано, что у 20% больных с первоначальным эпизодом ГГ в течение первого года возникает более 10 рецидивов [56]. Больным с более частыми или тяжело протекающими рецидивами необходимо рекомендовать вместо стандартной дозы валацикловира по 500 мг 1 раз в сутки дозу по 1000 мг 1 раз в сутки или увеличить кратность приема по 250 мг 2 раза в сутки. Дальнейший анализ эффективности валацикловира (или ацикловира), который проводился в течение 1 года, показал, что терапия валацикловиром более положительно влияет на качество жизни, причем улучшение наблюдали на протяжении всего года исследования [56]. Характер побочных эффектов после приема валацикловира или ацикловира был сопоставим с таковым при приеме плацебо.
   У некоторых пациентов можно использовать короткие курсы супрессивной терапии для предотвращения развития клинических симптомов на определенный период (например, на период отпуска, экзаменов и т. п.).
   Риск передачи ГГ другим является основной проблемой пациентов с диагностированным заболеванием [21, 27]. Хотя в течение последних 2 десятилетий было показано снижение частоты клинических реактиваций ГГ приемом противовирусных препаратов [30, 34], только недавно было доказано, что ежедневный прием противовирусного препарата снижает частоту и количество вируса, субклинически выделяемого с поверхности слизистой оболочки полового тракта [60]. В 2001–2002 гг. с участием России было проведено крупное международное плацебо-контролируемое исследование, в которое вошли 1484 ВПГ2-чувствительных субъекта, 743 из которых получали валацикловир, 741 составил группу плацебо. Из 741 инфицированного партнера, вошедшего в группу плацебо, 573 (77,3%) имели рецидивы за период исследования, а из 743 из группы валацикловира – 288 (38,8%); p<0,001. Прием валацикловира приводит к достоверному удлинению времени до первого рецидива. Среднее число рецидивов в месяц составило 0,40 в группе плацебо и 0,11 на фоне приема валацикловира (p<0,001). Вирусовыделение отмечено в течение 3,3% дней у больных, принимавших валацикловир, по сравнению с 11,4% дней у больных из группы плацебо. Таким образом, данное исследование продемонстрировало, что валацикловир, применяемый per os пациентами с рецидивирующей ВПГ2-инфекцией, достоверно уменьшает частоту реактивации возбудителя, субклиническое выделение и передачу вируса восприимчивому (чувствительному) партнеру. Валацикловир в дозе 500 мг 1 раз в сутки уменьшает риск приобретения симптоматического ГГ на 48% и клинической манифестации заболевания на 75%. Результаты этого исследования демонстрируют эффективность профилактического приема противовирусного препарата для женщины, половой партнер которой является носителем вируса, что приводит в конечном итоге к снижению риска передачи вирусной инфекции половым путем [27].   

Нужно ли проводить обследование у пациенток с асимптоматическими формами герпеса, которые говорят, что контактировали с больными ВПГ?

Как уже сказано, в большинстве случаев у женщин ВПГ1 и ВПГ2-инфекция протекает асимптоматично. При установленном диагнозе ВПГ-инфекции лишь небольшая часть пациенток может назвать симптомы этого заболевания. ВПГ-инфекция у женщин встречается очень часто, особенно среди женщин, ведущих активную половую жизнь, даже если число половых парнетнеров невелико. Типоспецифическое серологическое тестирование является более точным методом постановки диагноза, чем изучение клинических симптомов и полового поведения женщины [40]. Поэтому этот метод особенно важен для женщин, которые контактировали с людьми, болеющими ВПГ-инфекцией. В этом случае знание об инфекции может улучшить ее отношение с партнером, так как они оба заражены, а при серонегативных результатах, возможно, будут использоваться методы профилактики.

 

Нужно ли проводить вторичную профилактику пациенткам с асимптоматическими формами герпеса?

В литературе нет данных о необходимости вторичной профилактики пациентов с асимптоматическими формами герпеса. Постоянный или периодический прием антивирусных препаратов не рекомендуется женщинам, чьи партнеры являются носителями ВПГ2. Однако некоторые клиницисты рекомендуют антивирусную терапию в группе пациенток с высоким риском ВПГ2 (например, женщинам, не пользующимся барьерными методами, чьи партнеры имеют асимптоматические рецидивы ГГ, вызванного ВПГ2). Маловероятно, что эффективность этого метода будет подтверждена, хотя предположительно риск заразится ВПГ2 снижается.

Подготовка к беременности женщин с частыми рецидивами
   
При планировании беременности у женщин с частыми рецидивами рекомендуется профилактическое назначение нуклеозидных аналогов за 3–4 мес до зачатия. При этом, учитывая длительность курса, препаратом выбора является валацикловир в дозировке 500 мг однократно в сутки.   

Ведение беременных женщин с первым эпизодом ГГ
   
Заражение в I и II триместрах беременности
   
• Лечение беременной должно соответствовать ее клиническому состоянию и часто требует стандартных доз ацикловира либо перорально, либо внутривенно.
   • Предпринимая все меры по сохранению беременности, следует придерживаться выжидательной тактики и планировать роды через естественные родовые пути (риск рождения больного ребенка составляет 50% и более).
   • Постоянный прием ацикловира в последние 4 нед беременности может предупредить развитие рецидива к моменту родов и, следовательно, в этом случае отпадает необходимость кесарева сечения [12].
   Заражение в III триместре
   
• Следует рассмотреть возможность проведения кесарева сечения во всех случаях, особенно если симптомы герпеса наблюдаются за 6 нед до родов, поскольку в этом случае риск выделения вируса из половых путей во время родов очень велик.
   • Если нет возможности избежать родов через естественные родовые пути, может быть показано лечение матери ацикловиром (800 мг в сутки ежедневно до момента рождения ребенка).   

Ведение беременных женщин с рецидивирующим ГГ
   
• Риск рождения больного ребенка 3–4%.
   • Последовательное проведение культуральных исследований на позднем сроке беременности для прогнозирования выделения вируса в момент родов не показано [46].
   • Кесарево сечение для предотвращения герпеса у новорожденных не проводится у женщин, у которых к моменту родов отсутствуют поражения в области гениталий.
   • Если симптоматически выраженные рецидивы ГГ в III триместре будут короткими и к моменту родов типичных герпетических поражений нет, то кесарево сечение не требуется.
   • Не доказаны преимущества взятия материала для выделения вируса в момент родов для определения состояния бессимптомного носительства ВПГ у новорожденного.   

Лечение женщин    с генитальными поражениями    к моменту начала родов
   
Доказано, что риск заражения плода при нормальных родах незначителен и его необходимо оценить относительно риска кесарева сечения для матери [47].
   Ни один из антивирусных препаратов не лицензирован для применения во время беременности. Больше всего данных накоплено в отношении ацикловира, который, следовательно, нужно предпочесть фамцикловиру и валацикловиру при клинических показаниях.   

Предотвращение инфицирования
   
В осуществлении любой стратегии по предотвращению герпеса у новорожденного должны участвовать оба родителя.
   • У всех беременных женщин во время первого дородового посещения необходимо узнать, не было ли когда-либо у них или их половых партнеров ГГ.
   • Женщинам, не страдающим ГГ, партнеры которых больны герпесом, следует настоятельно рекомендовать воздерживаться от половых контактов во время рецидивов. Осознанное применение презервативов во время беременности может снизить риск заражения.
   • Беременных женщин следует предупредить о риске заражения ВПГ1 при орально-генитальных контактах.
   • Тщательный осмотр наружных половых органов на момент начала родов с целью исключения клинических признаков герпетической инфекции необходимо проводить всем женщинам, а не только женщинам с ГГ в анамнезе.
   • Матерей, обслуживающий персонал, родственников и друзей с активными оральными герпетическими поражениями необходимо предупредить о риске потенциальной передачи инфекции в постнатальном периоде.   

Практические рекомендации для пациентов с ГГ
   
ГГ вызывает у женщин психологический дискомфорт, особенно в момент постановки диагноза [21], поэтому они требуют к себе более внимательного отношения [41].
   Женщинам с первичными герпетическими высыпаниями нужно сообщать, что высыпания могут рецидивировать, но они будут протекать в более легкой форме, и впоследствии женщина с ВПГ2-инфекцией, вероятнее всего, сможет сама распознавать периоды рецидива. Пациенткам нужно сообщать, что во время обострений ГГ они сами становятся источником инфекции. Необходимо объяснить, что беременные женщины могут иметь здоровых детей, потому что риск передачи ВПГ от матери к ребенку очень низкий, если обострения были до беременности или в первую половину беременности.
   Часто наиболее сложным для женщины является сообщить своему партнеру о наличии заболевания. Однако ей необходимо это сделать. Если партнер также является носителем того же типа ВПГ-инфекции (например, ВПГ1 или ВПГ2), то передача этого типа вируса происходит редко, поэтому проводить специфическую профилактику ВПГ-инфекции не обязательно.   

Меры профилактики ГГ    для женщин, половые партнеры которых страдают ГГ
   Женщины, половые партнеры которых страдают ГГ, должны пройти типоспецифическое тестирование. Возможное обнаружение одного и того же типа инфекции успокоит пару. Если у партнера отличный тип ВПГ-инфекции, то паре необходимо пользоваться мерами профилактики, хотя использование презерватива не является 100% профилактикой от ВПГ2-инфекции [59]. Если женщина рискует заразиться ВПГ1 или ВПГ2 от своего полового партнера, если существует риск заражения на поздних сроках беременности, то ее необходимо предупредить о последствиях, так как в этом случае существует 40–50% вероятность заражения новорожденного [20]. Наконец, назначение супрессивной антивирусной терапии партнеру уменьшает риск передачи инфекции на 48% [26].
   В настоящее время разрабатывается вакцина с рекомбинантным гликопротеином Д для предотвращения заболевания ВПГ-инфекцией. Ранее проведенные исследования показали, что вакцина защищает серонегативных женщин от риска заражения ГГ в 73% случаях и частично защищает от ВПГ2-инфекции (риск заражения снижается на 40%) [52]. Пока не известно, будет ли вакцинированная пациентка источником ВПГ2. В настоящее время вакцина исследуется на более чем 7000 серонегативных женщинах. Вакцина не доказала свою эффективность для женщин и мужчин, которые ранее имели ВПГ1-инфекцию.   

Рекомендации с учетом мнения специалистов, разработавших
   Европейское руководство    по лечению ГГ
   
Рекомендации, базирующиеся на подтвержденных научных данных (уровень А доказательной медицины):
   • Антивирусную терапию необходимо назначать при первом эпизоде ГГ, чтобы сократить длительность симптомов и риск передачи вируса.
   • При рецидивах ГГ на этапе продромы или в самом начале заболевания также целесообразно назначать антивирусную терапию.
   • При частых рецидивах ГГ (6 обострений и более в год) необходимо назначать супрессивную терапию.
   • Если один из половых партнеров страдает ВПГ2, то второму половому рекомендуется проводить супрессивную антивирусную терапию для уменьшения риска заражения.
   • Местное антивирусное лечение в виде монотерапии считается неэффективным и должно назначаться в сочетании с приемом производных ацикловира.
   Рекомендации, основанные на противоречивых научных данных (уровень В доказательной медицины):
   • При наличии подозрений на ГГ необходимо проводить лабораторное обследование.
   • Если половые партнеры имеют различные типы ВПГ-инфекции, то они должны использовать методы профилактики, но их нужно предупредить заранее, что эти методы полностью не исключают риск передачи инфекции.   

Поддерживающие мероприятия
   
Пожизненная персистенция герпес-вирусов в организме человека и формирование специфического иммунодефицита, обусловленного дефектами функционирования лимфоцитов и моноцитов и нарушением продукции лимфокинов, позволяют поднять вопрос о целесообразности введения в комплекс лечения препаратов с иммуномодулирующими свойствами [19]. Однако их клинико-лабораторные эффекты изучены недостаточно, требуются индивидуальный подбор препаратов и динамическое наблюдение за основными показателями иммунитета в процессе терапии.
   Отечественные специалисты [5, 9] считают правомочным применение иммуномодулирующих средств с целью блокады персистенции вируса, но иммуномодуляторы должны применяться после предварительного изучения количества и функционального резерва клеток-мишеней иммунной системы, так как ограничение иммунного ответа, вызванное специфическим иммунодефицитом, не может быть преодолено слабым неспецифическим стимулом. Наиболее перспективным им представляется сочетание или последовательное использование химиопрепаратов и иммунотерапии.
   Из всего сказанного следует, что методами выбора при лечении различной степени тяжести ВПГ являются терапия аналогами нуклеозидов и комбинированная терапия аналогами нуклеозидов (ацикловир, валтрекс, фамцикловир) в сочетании с иммуномодуляторами. В случае выраженных психоэмоциональных реакций на рецидивы ГГ методом выбора является длительное назначение аналогов нуклеозидов в превентивном режиме, которые оказывают наилучшее воздействие на качество жизни больного.   

Литература
1. Адаскевич В.П. Заболевания, передающиеся половым путем. Витебск, 1997.
2. Владимирова Е.В. Эффективность фамцикловира в лечении рецидивирующего генитального герпеса (клинико-лабораторное исследование): Дис. … канд. мед. наук. М., 1998.
2. Кожные и венерические болезни. Руководство. Том 1. Под ред. Ю.К. Скрипкина М., 1995.
3. Лимфомы кожи. Урогенитальная герпесвирусная инфекция (под ред. Соколовского Е.В.). СПб., 2000.
4. Марченко Л.А. Генитальный герпес у женщин (клиника, диагностика, лечение). Materia medica 1996; 2: 53–73.
5. Посевая Т.А., Цукерман В.Г., Шуваева Н.И. Роль герпетической инфекции при эпителиальных дисплазиях шейки матки и опыт их лечения противогерпетическими препаратами. Вопр. вирусол. 1991; 6: 649.
6. Пухнер А.Ф., Козлова В.И. Вирусные заболевания гениталий. М.: Медицина, 1975.
7. Сельков С.А., Айламазян Э.К. Генитальный герпес: современные подходы к диагностике и терапии. СПб., 2000; 7 (1): 34–41.
8. Семенова Т.Б., Губанова Е.И., Яцуха М.В., Рыбакова Е.Ю. Эпидемиологические аспекты генитального герпеса. Анализ заболеваемости генитальным герпесом в Российской Федерации и в г. Москве за период с 1994 по 1998 г. ИППП. 2000; 6: 26–30.
9. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности. М.: Медицина, 1986.
10. Терешин А.Т. Клиника, диагностика и лечение генитального герпеса у женщин. Пятигорск, 1999; 17.
11. Щербо С.Н. Лабораторная медицина. 1998; с. 181–3.
12. Acyclovir suppression to prevent cesarean delivery after first- episode Genital herpes. Obsetet Gynecol 1996; 87: 69–73.
13. Armstrong GL, Schillinger J, Markowitz L et al. Incidence of Herpes simplex virus type 2 infection in the United States. Am J Epidemiol 2001; 153: 912–20. (Level II-3).
14. Ashley RL, Cent A, Maggs V et al. Inability of enzyme immunoassays to discriminate between infections with Herpes simplex virus types 1 and 2. Ann Intern Med 1991; 115 (7): 520–6. (Level II-3).
15. Ashley RL, Militoni J, Lee F et al. Comparison of western blot (immunoblot) and glycoprotein G-specific immunodot enzyme assay for detecting antibodies to Herpes simplex virus types 1 and 2 in human sera. J Clin Microbiol 1988; 26: 662–7.
16. Ashley RL. Laboratory techniques in the diagnosis of Herpes simplex infection. Genitourin Med 1993; 69: 174–83. (Level III).
17. Ashley RL. Sorting out the new HSV type specific antibody tests. Sex Transm Infect 2001; 77: 232–7. (Level III).
18. Ashley-Morrow R, Krantz E, Wald A. Time course of sero- conversion by HerpeSelect ELISA after acquisition of gen ital Herpes simplex virus type 1 (HSV-1) or HSV-2. Sex Transm Dis 2003; 30: 310–4. (Level II-3).
19. Benedetti J, Corey L, Ashley R. Recurrence rates in Genital herpes after symptomatic first-episode infection. Ann Intern Med 1994; 121: 847–54.
20. Brown ZA, Selke SA, Zeh J et al. The acquisition of Herpes simplex virus during pregnancy. N Engl J Med 1997; 337: 509–15. (Level II-2).
21. Carney O, Ross E, Bunker C et al. A prospective study of the psychological impact on patients with a first episode of Genital herpes. Genitourin Med 1994; 70: 40–5.
22. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted disease surveillance 2002. Atlanta (GA): CDC; 2003. (Level II-3).
23. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Number 57, November 2004.
24. Corey L, Benedetti J, Critchlow C et al. Treatment of primary first-episode Genital Herpes simplex virus infections with acyclovir: results of topical, intravenous and oral therapy. J Antimicrob Chemother 1983; 12 (suppl B): 79–88. (Level I).
25. Corey L, Mindel A, Fife KH et al. Risk of recurrence after treatment of first episode Genital herpes with intravenous acyclovir. Sex Transm Dis 1985; 12: 215–8. (Level I).
26. Corey L, Wald A, Patel R et al. Once-daily valacyclovir to reduce the risk of transmission of Genital herpes. Valacyclovir HSV Transmission Study Group. N Engl J Med 2004; 350: 11–20. (Level I).
27. Corey L, Langenberg AGM, Ashley R et al. Recombinant glycoprotein vaccine for the prevention of genital HSV-2 infection: two randomized, controlled trials. JAMA 1999; 282: 331–40.
28. Corey L, Wald A. New development in the biology of Genital herpes. In: Clinical management of Herpes Virus Infections. Eds. S.L. Sacks, S.E. Straus, R.J. Withey, P.D. Griffiths. Netherlands: IOS Press 1995; 43–53.
29. Deviant Behavior: An Interdisciplinary Journal 2000; 21: 95–121.
30. Douglas Jm, Critchlow C, Benedetti J et al. A double-blind study of oral acyclovir for suppression of recurrences of Genital Herpes simplex virus infection. N Engl J Med 1984; 310: 1551–6.
31. Fife KH, Corey L. Herpes simplex virus. In: Holmes KK, ed. Sexually Transmitted Diseases, 2nd edn, Chap 77. New York: McGraw-Hill, 1990; 941–52.
32. Fleming DT, McQuillan GM, Johnson RE et al. Herpes simplex virus type 2 in the United States, 1976 to 1994. N Engl J Med 1997; 337: 1105–11.
33. Fortenberry JD. McFarlane M. Bleakley A, et al. Relationships of stigma and shame to gonorrhea and human immunodeficiency virus screening. Am J Public Health 2002; 92: 378–81.
34. Goldberg LH, Kaufman R, Kurtz TO et al. Long-term suppression of recurrent Genital herpes with acyclovir: a 5-year benchmark. Arch Dermatol 1993; 129: 582–7.
35. Goodyear HM, Wilson P, Cropper L et al. Clin Exp Dermatol 1994; 19 (4): 294–7.
36. Immunodeficiency virus post-test counseling by telephone for low risk clients of an urban sexually transmitted diseases clinic. Se? Transm Dis 1996; 23: 190–7.
37. Jerome KR, Huang ML, Wald A et al. Quantitative stability of DNA after extended storage of clinical specimens as determined by real-time PCR. J Clin Microbiol 2002; 40: 2609–11. (Level III).
38. Johnson RE, Nahmias AJ, Magder LS et al. A seroepidemiologic survey of the prevalence of Herpes simplex virus type 2 infection in the United States. N Engl J Med 1989; 321: 7–12.
39. Kudesia G, Van Hegan A, Wake S et al. Comparison of cell culture with an amplified enzyme immunoassay for diagnosing Genital Herpes simplex infection. J Clin Pathol 1991; 44: 778–80.
40. Langenberg AG, Corey L, Ashley RL et al. A prospective study of new infections with Herpes simplex virus type 1 and type 2. Chiron HSV Vaccine Study Group. N Engl J Med 1999; 341: 1432–8. (Level I).
41. Melville J, Sniffen S, Crosby R et al. Psychosocial impact of sero-logical diagnosis of Herpes simplex virus type 2: a qualitative assessment. Sex Transm Infect 2003; 79: 280–5. (Level III).
42. Mertz GJ, Jones CC, Mills J et al. Long-term acyclovi suppression offrequently recurring Genital Herpes simplex vin< infection. A multicenter double-blind trial. JAM 1988; 260: 201–6.
43. Mertz GL, Benedetti J, Ashley R et al. Risk factor for sexual transmission of Genital herpes. Ann Intern Med 1992; 116: 197–202.
44. Nack A. Damaged goods: Women managing the stigma of STDs. Deviant Behavior: Interdisciplinary J 2000; 21: 95–121.
45. Patel R, Tyring S, Strand A et al. Impact of suppressive antiviral therapy on the health related quality of life of patients with recurrent Genital herpes infection. Sex Transm Infect 1999; 75: 398–402. (Level II–3).
46. Prober CG, Hensleigh PA, Boucher FD et al. Use of routine viral cultures at delivery to identify neonates exposed to Herpes simplex virus. N Engl J Med 1988; 318: 887–91.
47. Prober CG, Sullender WM, Yasukawa LL et al. Low risk of Herpes simplex virus infections in neonates exposed to the virus at the time of vaginal delivery to mothers with recurrent Genital herpes. N Engl J Med 1987; 316: 240–4.
48. Romanowski B, Marina RB, Roberts JN. Patients' preference of valacyclovir once-daily suppressive therapy versus twice-daily episodic therapy for recurrent Genital herpes: a randomized study. Valtrex HS23ool7 Study Group. Sex Transm Dis 2003; 30: 226–31. (Level II–3).
49. Sacks SL, Hughes A, Rennie B, Boon R. Famciclovir for suppression of asymptomatic and symptomatic recurrent Genital herpes shedding: a randomized double-blind, double-dummy, parallel-group, placebo-controlled trial. In: Program and abstracts of the 37th interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Toronto, September 28 – October 1, 1997. Washington, D.C.: American Society for Microbiology, 1997; 227 (abstract).
50. Slomka MJ, Emery L, Munday PE et al. A comparison of PCR with virus isolation and direct antigen detection for diagnosis and typing of Genital herpes. J Med Virol 1998; 55: 177–83. (level II-3).
51. Spruance SL, Tyring SK, DeGregorio B et al. A large-scale, placebo-controlled, dose-ranging trial of peroral valaciclovir for episodic treatment of recurrent herpes genitalis. Arch intern Med 1996; 156: 1729–35.
52. Stanberry LR, Spruance SL, Cunningham AL et al. Glycoprotein-D-adjuvant vaccine to prevent Genital herpes. GlaxoSmithKline Herpes Vaccine Efficacy Study Group. N Engl J Med 2002; 347: 1652–61. (Level I).
53. Fortenberry JD, McFarlane M, Bleakley A et al. Relationships of stigma and shame to gonorrhea and human immunodeficiency virus screening. Am J Public Health 2002; 92: 378–81.
54. Munday PE, Vuddamalay J, Slomka MJ, Brown DW. Role of type specific Herpes simplex virus serology in the diagnosis and management of Genital herpes. Sex Transm Infect 74: 175–8.
55. Patel R, Strand A, Crooks RJ. Virological evidence that valaciclovir aborts Genital Herpes simplex virus lesions (abstract 106). In: Program and abstracts of STIs at the Millennium: Past, Present, and Future. Medical Society for the Study of Venereal Diseases/American Sexually Transmitted Diseases Associanion 2000; 15.
56. Waddell R. Genital HSV infection: long-term approacbes for a lifelong disease. Herpesvirus infections: new paradigms for a new millennium. P. 10–7.
57. Wald A, Zeh J, Barnum G et al. Suppression of subclinical shedding of Herpes simplex virus type 2 with acyclovir. Ann Intern Med 1996; 124: 8–15. (Level II–3).
58. Wald A, Huang ML, Carrell D et al. Polymerase chain reaction for detection of Herpes simplex virus (HSV) DNA on mucosal surfaces: comparison with HSV isolation in cell culture. J Infect Dis 2003; 188: 1345–51. (Level III).
59. Wald A, Langenberg AG, Link K et al. Effect of condoms on reducing the trans mission of Herpes simplex virus type 2 from men to women. JAMA 2001; 285: 3100–6. (Level II-2).
60. Wald A, Corey L, Cone R et al. Frequent Genital Herpes simplex virus 2 shedding in immunocompetent women: effect of acyclovir treatment. J Clin Invest 1997; 99: 1092–7.
61. Wald A, Zeh J, Selke S. Virologic characteristics of subclinical and symptomatic Genital herpes infection. N Engl J Med 1995; 333: 770–5.



В начало
/media/gynecology/05_03/159.shtml :: Thursday, 17-Nov-2005 00:05:32 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster