Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 07/N 3/2005 ПАТОЛОГИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

Дисплазия шейки матки у женщин, проживающих в условиях воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды


А.Ю.Богдасаров

Ульяновская городская клиническая больница скорой медицинской помощи (гл. врач – В.И.Оксин)

Проблема взаимодействия человека и среды его обитания является одной из важнейших в экологии и медицине [1]. Так, рост и концентрация промышленных производств в крупных городах приводят к тому, что их селитебные территории превращаются в зоны техногенного загрязнения.
   К некоторым новым по химическому составу производственным отходам – канцерогенам – человеческий организм оказывается эволюционно неподготовленным [2–4]. По данным многих авторов, воздействием химических канцерогенов можно объяснить до 80% всех случаев онкологических заболеваний [5].
   Одной из наиболее актуальных проблем в современной онкологической гинекологии являются злокачественные заболевания шейки матки [6, 7]. Установлено, что рак шейки матки не возникает на неизмененном эпителии, его возникновению предшествуют и предраковые заболевания шейки матки [8]. С позиции морфологии многослойный эпителий влагалищной части шейки матки в процессе озлокачествления проходит стадии эпителиальных дисплазий и преинвазивного рака [9–11]. Следует отметить, что, несмотря на реальную возможность раннего выявления и профилактики злокачественных процессов шейки матки, представления об этиологии и патогенезе процессов, предшествующих раку шейки матки, продолжают оставаться дискутабельными, а число женщин с патологией шейки матки не имеет тенденции к снижению [12, 13].
   Исходя из изложенного, целью нашего исследования является установление возможного участия экологических факторов в развитии дисплазий шейки матки на основании изучения микробного фактора у женщин, проживающих в условиях повышенной техногенной нагрузки.   

Материал и методы
   
Для определения возможного влияния неблагоприятного атмосферного фактора на частоту и структуру предраковых заболеваний шейки матки обследованы 418 женщин с морфологически подтвержденной дисплазией шейки матки, из них 296 женщин с морфологически подтвержденной дисплазией шейки матки (основная группа) проживали в экологически неблагоприятном районе Ульяновска и 122 женщины с предраком эктоцервикса (контрольная группа) из района, отличающегося относительно благополучной экологической обстановкой. Отбор больных с предраком шейки матки, включенных в проспективный анализ, произведен на основании клинических диагнозов, подтвержденных результатами кольпоскопического цитологического и гистологического исследований.
   У всех женщин проведено бактериоскопическое и бактериологическое исследование содержимого влагалища. Для приготовления препаратов нативный материал окрашивали метиленовым синим, по Граму, по Граму в модификации Kopeloff.
   Микроскопические методы исследования включали световую и люминесцентную микроскопию полученного материала. Для обнаружения хламидии препараты окрашивали поликлональным родоспецифичным люминесцирующим хламидийным иммуноглобулином, а для выявления микоплазм и уреаплазм – моноклональными иммунофлюоресцентными диагностикумами "МикоМоноСкрин".
   Анализ полимеразной цепной реакции (ПЦР) клинического образца включал три основных этапа: пробоподготовка, амплификация специфического фрагмента ДНК G. vaginalis при помощи циклической элонгации специфичных для ДНК G. vaginalis праймеров термостабильной ДНК-полимеразой и регистрация результатов. В качестве референс-штамма использовали изолят G. vaginalis (АТСС-14018).
   У данного контингента женщин согласно рекомендациям ВОЗ проведены следующие иммунологические исследования: идентификация лимфоцитов и их субпопуляций в крови с помощью моноклональных антител с их поверхностными дифференцированными антигенами (СДЗ, СД4, СД8, СД16); оценка содержания в сыворотке крови иммуноглобулинов классов A, G, M методом радиальной иммунодиффузии; определение уровня циркулирующих иммунных комплексов при осаждении полиэтиленгликолем; оценка общей гемолитической активности системы комплемента по 50% гемолизу в сыворотке крови. Для оценки местного иммунитета влагалища в вагинальной жидкости определяли содержание Ig A, M, G, SIgA.
   Результаты исследований подвергали статистической обработке с вычислением средних величин и ошибок (М±m), критерия Фишера–Стьюдента (t), показателя достоверности различия (p) и коэффициента корреляции (rxy), средней ошибки коэффициента корреляции (mr), критерия достоверности (tr). Основная и контрольная группы обследованных женщин были сопоставимы по социальному положению, возрасту, характеру менструальной и репродуктивной функции, показателям соматического и гинекологического здоровья, различаясь только по гигиенической характеристике местности проживания.   

Результаты и обсуждение
   
В соответствии с принятыми в последние годы Федеральными законами "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" (1999 г.), "Об охране атмосферного воздуха" (1999 г.), которые учитывают временную санитарно-эпидемиологическую ситуацию и направлены на предотвращение неблагоприятного воздействия факторов окружающей среды на здоровье населения, в Ульяновске ведется постоянный контроль за состоянием атмосферного воздуха в различных районах города. Анализ содержания примесей в воздушном бассейне отдельных районов показал, что в Западном районе города показатели содержания оксида углерода, диоксида азота, диоксида серы, пыли, формальдегида и бенз(а)пирена превышают предельно допустимые концентрации более чем в 1,5 раза. Наиболее экологически благоприятная обстановка сложилась в Центральным районе, в котором концентрация практически всех перечисленных выше веществ не превышает предельно-допустимые нормы. Средний городской показатель индекса загрязнения атмосферы (ИЗА) составил 24,6. В Западном районе уровень ИЗА составил 34,6 (условно "грязная зона"). В Центральном районе – ИЗА 5,7 – условно "чистая зона".
   Систематические наблюдения за здоровьем населения в течение ряда лет показали, что атмосферный воздух являлся ведущим фактором, имеющим значительные расхождения по уровню воздействия на организм женщин в группах наблюдения.
   Проведенные бактериоскопические исследования выявили, что для жительниц экологически неблагоприятного района показательно снижение выработки цервикальной слизи: 153 (51,7±2,9%) по сравнению с контрольной группой – 44 (36,1±4,3%) при p<0,01; отмечено снижение эпителиальных клеток в мазках: 126 (42,5±2,8%) по сравнению с контролем – 29 (23,7±3,8%) при p<0,001. В основной группе также отмечается высокая частота грибковых поражений 149 (50,3+2,9%) по сравнению с контрольной группой – 40 (32,7±4,3%) при p<0,001. В основной группе выявлена прямая умеренная корреляционная зависимость между длительностью проживания в экологически неблагоприятном районе и ростом в мазках микробной флоры (rxy=+0,66±0,123 при tr=5,3), а также ростом грибковой флоры (rxy=+0,71±0,098 при tr=7,2). При изучении содержания во влагалищных мазках эпителиальных клеток выявлена обратная выраженная корреляционная зависимость между увеличением длительности проживания в экологически неблагоприятном районе и уменьшением в мазках эпителиальных клеток (rxy=-0,57±0,082 при tr=6,9).
   Значительный интерес представляло изучение хронической урогенитальной инфекции в содержимом влагалища методом диагностики ПЦР. Исследования показали, что наиболее выраженные различия у обследуемых пациенток получены по таким показателям, как "Herpes simplex virus 2", который обладает доказанной онкологической способностью. Он выявлен у 246 (83,1±2,1%) женщин основной группы против 78 (63,9±4,3%) в группе сравнения (p<0,001), HPV – у 16–91 (30,7±2,6%) и 25 (20,4±3,6%) соответственно (p<0,05); CMV – у 117 (39,5±2,8%) в основной и 31 (25,4±3,9%) в контрольной группе (p<0,01) и Chlamidia trahomatissy – у 142 (47,9±2,9%) и 45 (36,8+4,3%) женщин соответственно (p<0,05). По остальным показателям достоверных различий не выявлено.
   При проведении собственных бактериологических исследований выделено 1906 штаммов микроорганизмов, из них 1517 в основной группе и 389 в контрольной. При этом у пациенток основной группы 524 (34,5%) штамма аэробы, 993 (65,5%) анаэробы и анаэробно-аэробные ассоциации микроорганизмов, у женщин группы контроля – 219 (56,3%) и 170 (43,7%) соответственно, т.е. соотношение анаэробов/аэробам составило в основной группе 1,9:1 в контрольной – 0,7:1.
   Детальный анализ высеянной микробной флоры показал существенные различия в составе бактериально-микробной флоры у женщин с различной аэрогенной нагрузкой среды проживания.
   Так, у женщин с предраком эктоцервикса среди анаэробов доминировали бактероиды, которые определены в 92,5±1,5% случаев в среднем количестве 5,18±0,37 Ig КОЕ/мл в основной группе и несколько реже – 89,3±2,8% в количестве 4,04±0,33 Ig КОЕ/мл в группе контроля (p<0,05). Пептострептококки у жительниц экологически неблагополучного района выявлены в 78,4±2,4% случаев в количестве 4,86±0,45 Ig КОЕ/мл, у жительниц экологически более благополучного района эти показатели были достоверно ниже – 56,5±4,5% в количестве 3,14±0,43 Ig КОЕ/мл (p<0,001). Лактобактерии обнаружены в 48,6±2,94 и 59,8±4,4% случаев в количестве 2,07±0,12 и 2,48±0,12 Ig КОЕ/мл соответственно (p<0,05). Пропиобактерии высеяны в основной группе в 25,6±2,5% в количестве 0,99±0,18 Ig КОЕ/мл и в 17,2±3,4% в небольшом количестве – 0,48±0,17 Ig КОЕ/мл в контрольной группе (p<0,05).
   Среди аэробов наиболее часто выявляли коринебактерии – 73,3±2,5% в количестве 2,69±0,56 Ig КОЕ/мл в основной группе и достоверно чаще – 82,7±3,4% в количестве 3,24±+0,41 Ig КОЕ/мл в контрольной группе (p<0,05). Стафилококки были обнаружены в 53,3±2,9 и 59,8±4,4% случаев (p>0,05), стрептококки – в 23,3±4,6 и 33,6±3,5% (p<0,05) случаев в средних количествах 2,13±0,63 и 2,24±0,65 Ig КОЕ/мл, 0,69±0,24 и 1,38±0,25 Ig КОЕ/мл соответственно. Энтерококки выявлены в обеих группах (5,4±1,3% в основной и 6,5±2,2% в контрольной) в незначительных количествах – 19±0,07 Ig КОЕ/мл и 0,21±0,11 Ig КОЕ/мл (p>0,05). Грибы рода Candida – 50,3±2,9 и 32,7±4,3% случаев в количестве 1,35±0,20 Ig КОЕ/мл соответственно (p<0,01).
   Таким образом, изучение видового состава микрофлоры влагалища у женщин с дисплазией шейки матки показало, что при этом заболевании происходит значительное нарушение микроэкологической системы, особенно заметное у жительниц экологически неблагополучного Западного района, проявляющееся достоверным увеличением числа видов различных микроорганизмов с преобладанием строгих анаэробных бактерий. Повышенная генерация анаэробов сопровождается уменьшением частоты выделения молочнокислых бактерий, в частности лактобактерий.
   Вместе с тем следует акцентировать внимание на то, что неблагоприятный атмосферный фактор в группе женщин с предраком эктоцервикса, проживающих в экологически неблагоприятном районе, приводящий к более выраженным нарушениям биоценоза влагалища, может вызывать нарушения и в других регулирующих системах, в частности иммунной.
   Результаты исследования клеточного звена иммунитета у женщин с дисплазией шейки матки показали, что у жительниц экологически неблагоприятного Западного района достоверно относительное содержание зрелых Т-лимфоцитов (CD3+-клеток) до 60,3±2,6% по сравнению с пациентками, проживающими в экологически более благоприятном Центральном районе, у которых этот показатель составил 69,8±2,4% (p<0,01). Анализ изменений содержания лейкоцитов и общего пула лимфоцитов не выявил различий в сравниваемых группах, что обусловило сопоставимость значений абсолютного числа CD3+-клеток в основной (1,57±0,16 клеток ґ 109/л) и контрольной (1,64±0,14 клеток ґ 109/л) группах (p>0,05).
   Падение содержания Т-лимфоцитов у женщин с предраком эктоцервикса, подвергающихся воздействию экопатологических факторов, сопровождалось достоверным снижением относительного и абсолютного содержания Т-хелперов/индукторов (СВ4+-клетки) по сравнению с таковыми у пациенток, не подвергающихся воздействию ксенобиотиков. Показатели относительного содержания CD8+-клеток, преимущественно выполняющих функцию супрессоров/цитотоксических лимфоцитов (28,2±2,6%), их абсолютного числа (0,58±0,06 клеток ґ 109/л) в основной группе не отличались от таковых в контроле (25,3±2,4% или 0,69±0,07 клеток 109/л) при p>0,05. Выявленные в основной группе изменения содержания CD4+-лимфоцитов к СВ8+-лимфоцитам привели к высокодостоверному (p<0,001) падению до 0,96±0,03 иммунорегуляторного индекса по сравнению с контрольной группой (1,42±0,03), что свидетельствовало о выраженной иммуносупрессии у женщин основной группы по сравнению с контрольной.
   При сопоставлении длительности проживания в экологически неблагоприятном Западном районе с показателями клеточного иммунитета выявлено, что при длительности проживания до 3 лет среднее содержание зрелых Т-лимфоцитов (СВ3+-клеток) снижалось до 56,8±2,5%; до 3–5 лет – повышалось до 68,1±2,6% и уровень CD3+(Т)-лимфоцитов достоверно не отличался от показателей в контрольной группе. Далее к 5-му году происходило резкое снижение их содержания до 56,3±2,2%. В контрольной группе уровень CD3+(Т)-лимфоцитов был достаточно стабильным (69,8±2,4%) и не зависел от продолжительности проживания в экологически более благополучном Центральном районе.
   Уровень CD4+(хелперы/индукторы)-лимфоцитов также значительно менялся в зависимости от продолжительности проживания в экологически неблагоприятном Западном районе. В их содержании прослеживались те же тенденции, что и в показателях CD3+(Т)-лимфоцитов: некоторое снижение к 3 годам (28,2±2,6%), незначительное повышение к 3–5 годам (34,3±2,4%) и высокодостоверное снижение к 5 годам и более (27,1±2,4%) по сравнению с беременными, проживающими в экологически благоприятном Центральном районе (43,1±2,8%) при p<0,001.
   Подобная тенденция отмечена и для абсолютных чисел CD4+(хелперы/индукторы)-лимфоцитов.
   Анализ содержания иммунорегуляторного индекса (CD4+/CD8+) у женщин основной и контрольной групп в зависимости от длительности проживания показал, что при воздействии неблагоприятного атмосферного фактора до 3 лет происходило снижение его показателя до 0,91±0,03, в основном за счет снижения уровня CD4+(хелперы/индукторы)-лимфоцитов (p<0,001). При продолжительности воздействия атмосферного фактора от 3 до 5 лет показатели в исследуемой группе выросли незначительно, но по-прежнему высокодостоверно отличаясь от данных контрольной группы – 1,08±0,03 (p<0,001). Воздействие ксенобиотиков более 5 лет приводило к еще большему снижению иммунорегуляторного индекса (CD4+/CD8-) до 0,89±0,03 по сравненению с показателями 1,42±0,03 у жительниц экологически благополучного Центрального района, не подвергающихся воздействию неблагоприятного атмосферного фактора (p<0,001).
   Следовательно, одной из особенностей функционирования иммунной системы у женщин с предраком эктоцервикса – жительниц экологически неблагоприятного Западного района – являются выявленные нами закономерные изменения параметров Т-клеточного звена иммунитета, проявляющиеся достоверным падением уровня CD3+(T)-лимфоцитов, абсолютного и относительного числа CD4+(хелперы/индукторы)-лимфоцитов, снижением иммунорегуляторного индекса (CD4+/CD8+), что свидетельствует о выраженной иммуносупрессии. Данные изменения наиболее характерны для женщин с дисплазией шейки матки, проживающих в районе экологического неблагополучия до 3 и от 5 лет и более.
   Анализ состояния гуморального звена иммунитета у женщин с предраком эктоцервикса, проживающих в экологически неблагополучном Западном районе, выявил снижение концентрации IgА до 1,34±0,14 г/л, что было в 1,7 раза ниже, чем у пациенток, проживающих в экологически более благополучном Центральном районе, – 2,3±0,12 г/л (p<0,001). У этих же пациенток отмечено снижение уровня IgG 6,72±1,7 г/л в основной против 11,94±1,6 г/л в контрольной группе (p<0,05). При этом относительное и абсолютное содержание В-лимфоцитов (CD19-клетки) у изучаемых женщин достоверно не различалось: 114,5±2,4% и 0,29±0,06 ґ 109/л в основной и 13,8±2,3% и 0,36±0,06 ґ 109/л в группе сравнения соответственно (p>0,05). Отмечено некоторое снижение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) 95,4±1,3% в основной группе по сравнению с контрольной 97,6±1,2%, вместе с тем эти показатели достоверно не различались (p>0,05).
   Анализ длительности экопатологического воздействия на состояние гуморального иммунитета выявил также, что содержание IgA при длительности проживания в Западном районе до 3 лет снижалось до 1,34±0,09 г/л. К 3–5 годам отмечено его повышение до 1,58±0,12 г/л и уровень IgA приближался к показателям в контрольной группе. Далее, к 5-му году проживания, его показатель уменьшался до 1,25±0,12 г/л. У жительниц Центрального района показатели IgA были достаточно стабильными, не зависели от длительности проживания в районе и составили 2,3±0,12 г/л.
   При сопоставлении длительности проживания в экологически неблагоприятном Западном районе с уровнем IgG выявлено, что при воздействии атмосферного фактора до 3 лет общий средний уровень IgG снижался до 6,93±1,4 г/л. К 3–5 годам отмечено его значительное повышение до 9,42±1,5 г/л, причем этот показатель достоверно не отличался от данных в контрольной группе (p>0,05). К 5-му году его показатели значительно снижались до 4,81±1,3 г/л. В контрольной группе уровень IgG был достаточно стабилен и не зависел от длительности проживания в Центральном районе – 11,94±1,6.
   Касаясь концентрации ЦИК, следует отметить, что их уровень был обратно пропорционален длительности воздействия неблагоприятных экологических факторов.
   Так, уровень ЦИК при воздействии неблагоприятного атмосферного фактора до 3 лет снижался до 97,2±0,9%, к 3–5 годам происходило незначительное снижение этого показателя до 96,4±0,8%. Далее к 5-му году его уровень резко снижался до 94,3±0,7% (p<0,05). В контрольной группе уровень ЦИК был постоянным 97,6±1,2% и не зависел от длительности проживания в районе.
   Суммируя данные о влиянии неблагоприятных экологических факторов на состояние гуморального иммунитета, можно заключить, что у женщин с дисплазией шейки матки, проживающих в экологически неблагоприятном Западном районе, выявлен значительный дефицит гуморального звена иммунитета, проявляющийся в гипогаммаглобулинемии и снижении ЦИК в сыворотке крови по сравнению с пациентками, проживающими в экологически более благополучном Центральном районе. Наибольшие изменения гуморального звена иммунитета наблюдали у пациенток при длительности проживания до 3 и более 5 лет.
   Резюмируя, можно заключить, что выявленные изменения гуморального звена иммунитета женщин с дисплазией шейки матки зависят от продолжительности неблагоприятного экологического воздействия. Это связано с тем, что непродолжительное воздействие ксенобиотиков (до 3 лет) сопровождается изменениями ряда параметров гуморального иммунитета и мобилизует компенсаторные возможности иммунной системы. Длительности проживания от 3 до 5 лет, по-видимому, соответствует фаза компенсации, которая не сопровождается выраженными изменениями описанных параметров. Дальнейшее воздействие ксенобиотиков приводит к истощению резервных возможностей организма, что проявляется значительными изменениями параметров иммунитета у женщин, подвергающихся воздействию неблагоприятного атмосферного фактора 5 лет и более.
   При анализе показателей, отражающих состояние местного иммунитета, выявлена общая тенденция – более низкие концентрации иммуноглобулинов у жительниц экологически неблагоприятного Западного района в сравнении с пациентками, проживающими в экологически более благополучном Центральном районе. Изменения в системе местного иммунитета у женщин основной группы по сравнению с пациентками группы контроля характеризовались достоверно низкими концентрациями иммуноглобулинов класса А: 0,042±0,05 г/л и 0,057±0,005 г/л соответственно (p<0,05) и SIgA 0,031±0,004 г/л и 0,043±0,004 г/л в основной и контрольной группе соответственно (p<0,05). Отмечено некоторое снижение концентрации IgG: 0,016±0,004 г/л и 0,021 ±0,005 г/л (p>0,05). При этом у женщин, подверженных воздействию неблагоприятного атмосферного фактора, отмечено достоверное увеличение IgM во влагалищной жидкости – 0,024±0,004 г/л и 0,011±0,004 г/л (p<0,01).
   Изменения в системе местного иммунитета у обследованных основной группы также характеризовались увеличением во влагалищной жидкости трансферритина (334±0,011 г/л) в сравнении с пациентками группы контроля (0,217±0,010 г/л) при p<0,001; при уменьшении С3-комплемента – 083±0,010 г/л и 0,091±0,011 г/л (p>0,05) и преальбумина – 0,025±0,014 г/л и 0,030±0,012 г/л (p>0,05) соответственно.
   Таким образом, именно система местного иммунитета является "первой линией" в защите организма от различных возбудителей, в том числе от эндогенных анаэробов. С другой стороны, выявленные нарушения, прежде всего локальных противомикробных барьеров, у женщин с заболеваниями шейки матки, подверженных длительному воздействию неблагоприятного атмосферного фактора, могут способствовать переходу фона в предрак.   

Выводы
   
Таким образом, проведенные бактериоскопические, бактериологические, вирусологические исследования иммунного статуса показали, что неблагоприятный атмосферный фактор оказывает неспецифическое комплексное воздействие на организм женщины, вызывая существенные нарушения в иммунной системе, что способствует изменению биоценоза влагалища и приводит к повышению инфицированности экзо- и эндоцервикса. Полученные результаты доказали необходимость продолжения исследований в плане разработки методов повышения неспецифических адаптационных резервов женского организма и путей снижения экопатологических воздействий на население промышленного города, что станет основанием для выработки профилактических мероприятий по снижению патологических состояний шейки матки.   

Литература
1. Агаджанян Н.А. Вести. АМН СССР 1989; 8: 4–8.
2. Лекявичус Р.К. Химический мутагенез и загрязнение окружающей среды. Вильнюс 1983; 198–202.
3. Родкина Р.А., Богдасаров А.Ю. Воспалительные заболевания матки и придатков в экологически неблагоприятных регионах. Ульяновск, 1999.
4. Целкович Л.С. Нарушение репродуктивной функции женщин и состояние новорожденных в зависимости от техногенной нагрузки условий проживания. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2000.
5. Bremond A. J Gynec Obstet Biol Reprod 1986; 13f (18): 1021–5.
6. Козаченко В.П. Рак матки. М., 1983.
7. Прилепская В.Н., Фокина Т.А. Акуш. и гин. 1990; 6: 3–7.
8. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. Л., 1989.
9. Beanvienz G, Lepebvre RM. Sem Hop Paris 1980; 56 (19/20): 1010–4.
10. Heller PB, Barnhill DR, Mayer AR et al. Obstet Gynec 1986; 67 (2): 187–90.
11. Hochuli R, Benz J, Litschgi M, Marti WK. Geburtsh Frauenheilk 1986; 46 (5): 278–83.
12. Мамедов К.Ю. Акуш. и гин. 1985; 11: 29–33.
13. Lephert RhC, Cerreta JM, Mandl J. Amer J Obstet Gunec 1986; 155 (1): 219–24.



В начало
/media/gynecology/05_03/174.shtml :: Thursday, 17-Nov-2005 00:05:34 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster