Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 07/N 3/2005 ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Метаболические эффекты низкодозированного контрацептива Ярина у пациенток с нормальной массой тела и умеренным ожирением


Н.М.Подзолкова, О.Л.Глазкова, Л.В.Сумятина

Кафедра акушерства и гинекологии (зав. кафедрой – проф., д.м.н. Н.М.Подзолкова) Российской медицинской академии последипломного образования, Москва

Разработка безопасных и эффективных методов контрацепции в настоящее время является одним из приоритетов медицинской науки [1–4]. Гормональная контрацепция является наиболее эффективной, и в последние десятилетия арсенал контрацептивных препаратов значительно расширился в основном за счет низко- и микродозированных. Достигнуто не только уменьшение количества гормонов во вновь синтезируемых препаратах за счет в первую очередь эстрогенного, а затем и гестагенного компонентов, но и изменение фармакологии комбинированных оральных контрацептивов (КОК). В качестве эстрогенного компонента в составе новых препаратов используется этинилэстрадиол, являющийся активным эстрогеном, в качестве гестагенного – левоноргестрел, дезогестрел, гестоден, ципротерон, диеногест, дроспиренон, проявляющие биологическую активность на уровне рецепторов без предварительных метаболических превращений и оказывающие сильное гестагенное действие на эндометрий [5–9]. Использование именно этих гормональных компонентов обеспечивает сохранение высокого контрацептивного эффекта в условиях значительного снижения дозировки, что способствует хорошей переносимости препаратов и уменьшает нежелательные побочные действия [10–11].
   Разработка и внедрение в клиническую практику современных КОК способствовало расширению круга женщин, для которых гормональная контрацепция является приемлемой. Однако по-прежнему нельзя считать разработанной гормональную контрацепцию для женщин с ожирением, а между тем в экономически развитых странах, включая Россию, как минимум 30% населения имеет избыточную массу тела [12–15]. Клиническая практика показывает, что на фоне приема препаратов половых гормонов обменно-эндокринные нарушения у женщин могут усугубляться. Если подобный эффект в некоторых случаях допустимо корригировать дополнительной терапией при назначении гормонов с лечебной целью [16], то при гормональной контрацепции такой подход невозможен. Оптимальным для пациенток с ожирением является выбор наиболее безопасного метаболически инертного препарата.
   Цель исследования – изучение влияния перорального препарата Ярина на антропометрические показатели, липиды сыворотки крови и показатели инсулинорезистентности пациенток с нормальной и умеренно повышенной массой тела.   

Таблица 1. Динамика антропометрических показателей на фоне гормональной контрацепции

Показатель

Клиническая группа (чел)

Ярина

p

до

после

ИМТ

Нормальная масса тела

19,54±1,91

19,28±1,54

0,25

 

Избыточная масса, ожирение

25,87±3,36

25,44±3,75

0,06

ОТ/ОБ

Нормальная масса тела

0,74±0,02

0,73±0,02

0,4

 

Избыточная масса, ожирение

0,78±0,11

0 78±0,12

0,8

Процент жировой ткани

Нормальная масса тела

24,31±5,02

23,96±4,71

0,88

 

Избыточная масса, ожирение

34,93±4,22

34,34±4,83

0,76

Таблица 2. Индекс НОМА в исследуемых группах

Клиническая группа

Исходно

Через 6 мес приема

p

Нормальная масса тела

1,02±0,41

3,36±3,02

<0,03

Избыточная масса, ожирение

2,13±2,41

2,38±0,96

<0,02

Рис. 1. Липиды сыворотки крови пациенток с нормальной массой тела, принимавших препарат Ярина.

 

Рис. 2. Липиды сыворотки крови пациенток с избыточной массой тела, ожирением, принимавших контрацептив Ярина.

 

 

Материалы и методы исследования
   
В исследование были включены 38 женщин в возрасте 18–38 лет, решившие использовать для контрацепции гормональные препараты и не применявшие гормональную контрацепцию в течение полугода до начала исследования. В исследование не включали женщин с гипотиреозом, гиперпролактинемией, гиперкортицизмом, гиперандрогенией, а также имеющих противопоказания для приема препаратов половых гормонов.
   Низкодозированный оральный контрацептив Ярина, состоящий из 30 мкг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренона, принимали 38 женщин, средний возраст которых составил 25,65±4,97 года. Препарат принимали на протяжении 6 мес по 1 таблетке ежедневно в течение 21 дня с последующим 7-дневным перерывом. Каждая группа состояла из подгрупп женщин с нормальной массой тела и избыточной массой тела или ожирением 1–2-й степени.
   Перед назначением препаратов проводили комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование пациенток, направленное на выявление возможных противопоказаний к гормональной контрацепции (оценка состояния молочных желез, УЗИ органов малого таза, изучение функции печени и коагулограммы, гормональные исследования, РАР-тест и пр.). При фоновом обследовании и через 6 мес приема контрацептивов измеряли массу тела, подсчитывали соотношение окружности талии и окружности бедер (ОТ/ОБ) индекс массы тела (ИМТ) а также контролировали артериальное давление. Процент жировой ткани в организме определяли до и после 6 мес контрацепции при помощи прибора OMRON BF 306 (OMRON Corporation, Japan), действие которого основано на измерении электрического сопротивления тканей [17, 18].
   До начала и на 6-й месяц приема КОК исследовали содержание в сыворотке крови общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) (лаборатория дислипопротеидемий отдела метаболических нарушений ГУ ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ, рук. – проф., д.м.н. Н.В.Перова). Для косвенной оценки инсулинорезистентности использовали разработанную D.Matthews гомеостатическую модель определения индекс НОМА (The Homeostatic Model Assessment, норма <3), рассчитываемый по следующей формуле: инсулин плазмы натощак (мкЕд/мл)ґНОМА=х глюкоза плазмы натощак (моль/л)/22,5.
   Кровь для исследований брали натощак спустя 10 ч и более после последнего приема пищи [19].
   Обработку данных проводили с использованием общепринятых методов медицинской статистики с помощью программных систем Microsoft Excel и Biostat. Данные представлены в формате M±Sd, где M – средняя величина изучаемого признака, Sd – стандартное отклонение. При распределении, близком к нормальному, оценку статистической значимости осуществляли по t-критерию Стьюдента. В случае распределения, отличающегося от нормального, для сравнения групп наблюдений до и после приема КОК использовали критерий Уилкоксона.   

Результаты исследования
   
Во всех группах достигнут хороший контрацептивный эффект и не зарегистрировано каких-либо побочных эффектов, потребовавших отмены (или замены) препарата. Все женщины были удовлетворены выбранным методом.
   При анализе динамики антропометрических показателелей на фоне приема различных контрацептивов не отмечено нарастания ИМТ, увеличения содержания жировой ткани в организме или изменения характера распределения жира ни у пациенток с нормальной массой тела, ни у женщин с умеренным ожирением (табл. 1), что существенно расширяет возможности применения современных КОК.
   Фоновые исследования показали, что у 33,3% женщин с нормальной массой тела (гиперхолестеринемия, понижение содержания ЛПВП) и у 28,1% с ожирением 1–2-й степени имеются нарушения липидного спектра крови, в том числе у 19% имела место гиперхолестеринемия, у 9,1% – гипоальфалипопротеидемия. Исследование в динамике позволило выявить статистически значимое повышение уровня триглицеридов у пациенток с нормальной массой тела, применявших в качестве контрацепции препарат Ярина (p<0,03), у пациенток с избыточной массой тела достоверных различий выявлено не было. Статистически значимых изменений в отношении ХС, ХС ЛПНП не обнаружено (p>0,05). Коэффициент атерогенности не изменялся (p>0,05; рис. 1, 2). Отрицательная динамика содержания триглицеридов у части пациенток нуждается в дальнейшем изучении. Одним из возможных путей преодоления этого эффекта является применение гормональных контрацептивов с парентеральным путем введения.
    При исследовании соотношения иммунореактивного инсулина и глюкозы как косвенного показателя чувствительности рецепторов инсулина в тканях (НОМА) нами отмечено достоверное увеличение этого индекса во всех исследуемых группах (табл. 2), что говорит о снижении чувствительности к инсулину при приеме гормональных контрацептивов, в то время как исходная резистентность к инсулину была выявлена у 9,1% пациенток с ожирением, принимавших данный КОК.   

Заключение
   
Полученные данные позволяют считать, что низкодозированный препарат Ярина может использоваться у пациенток с умеренным ожирением в течение полугода без риска увеличения массы тела и выраженного нарушения содержания липидов сыворотки крови. Следует признать, что более качественный контроль за увеличением массы тела осуществляется не по ИМТ, а при определении процента жировой ткани в организме. Только изменение этого показателя позволяет зафиксировать увеличение содержание жира в организме у пациенток с висцеральным отложением жира. При увеличении объема висцерального жира на фоне гормональной контрацепции следует воспользоваться другими негормональными методами предохранения от нежелательной беременности. Дополнительный контроль при приеме низкодозированных контрацептивов необходим в отношении пациенток с гипертриглицеридемией и инсулинорезистентностью.   

Литература
1. Серов В.Н., Прилепская В.Н., Овсянникова Т.В. Гинекологическая эндокринология. М.: 2004.
2. Современные методы профилактики абортов. Научно-практическая программа. М.: 2004.
3. Кулакова В.И., Прилепская В.Н. (ред.) Практическая гинекология. М.: МЕДпресс, 2002.
Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. М.: 2003.
4. Савельева И.С. Критерии приемлемости использования низкодозированных комбинированных оральных контрацептивов (2-я редакция ВОЗ). 2002; 4 (2): 55–60.
5. Межевитинова Е.А. Гинекология. 2001; 2 (3): 37–40.
6. Ortho-McNeil Pharmaceutical l. Ortho Tri-Cyclen Lo tablets (norgestimate/ ethinyl estradiol). Accessed 5 October 2003.
7. Krattenmacher R. Contraception 2000; 62: 29–38.
8. Fotherby K, Caldwell ADS. Contraception 1994; (49): 1–32.
9. Фекте Д. Венг. мед., 1968; 26: 3–14.
10. Gaspard U, Endrikat J, Desager JP et al. Contraception 2004; 69: 271–8.
11. Pincus G. Coll Intern Centre Nat Res Sci 1968; (168): 475–85.
12. Гинзбург М.М., Крюков Н.Н. Ожирение. 2002.
13. Даниел Г. Бессесен, Кушнер Р. Избыточный вес и ожирение. 2004.
14. Brey G. Obesity: a time bomb to be defused. Lancer 1998; 352 (18): 160–1.
15. Беляков Н.А., Мазуров В.И. Ожирение. Руководство для врачей. 2003.
16. Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л. Дифференциальная диагностика в гинекологии. М., 2003.
17. Дюренберг П., Яп М., Ван Ставерн В.А. Международный журнал по ожирению. 1998; (22): 1164–71.
18. Ожирение: меры по предотвращению глобальной эпидемии. Доклад на семинаре ВОЗ по ожирению, Женева, 3–5 июня 1997 г.
19. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Ожирение. 2004.



В начало
/media/gynecology/05_03/181.shtml :: Thursday, 17-Nov-2005 00:05:35 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster