Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 07/N 4/2005 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ [патология щитовидной железы] [климактерический синдром]

Клинические аспекты применения препарата "Фемостон 1/5"


А.В.Ледина

ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (дир. – акад. РАМН В.И.Кулаков) РАМН, Москва

В последнее десятилетие пристальное внимание уделяется здоровью женщин старших возрастных групп. Это связано с увеличением продолжительности жизни и улучшением социально-экономических условий жизни населения в большинстве экономически развитых стран мира. За последние десятилетия доля населения в возрасте старше 60 лет возросла с 11,6 до 15,0%. По современным представлениям средний возраст менопаузы составляет 49–51 год, и если около 50 лет назад до менопаузы доживали 28% женщин и лишь 5% – до 75 лет, то в настоящее время переступают рубеж менопаузы 90% женщин, а 55% достигают возраста 75 лет [1]. В связи с этим приобретают актуальность медицинские и социальные проблемы, связанные с менопаузой.
   Известно, что у женщин в перименопаузальном периоде происходит снижение синтеза половых гормонов яичниками. Дефицит эстрогенов, с одной стороны, представляет собой закономерное физиологическое явление, с другой – недостаток гормонов играет основную роль в патогенезе возникновения нарушений в различных органах и системах и развитии климактерического синдрома (КС).
   КС – это своеобразный клинический симптомокомплекс, развивающийся у части женщин в период угасания функции репродуктивной системы на фоне общей возрастной инволюции организма. Его наличие осложняет физиологическое течение климактерического периода [2]. Нейровегетативные, обменно-эндокринные, психоэмоциональные проявления КС, сердечно-сосудистые, урогенитальные расстройства, остеопороз являются основными проявлениями КС, которые могут значительно ухудшать качество жизни женщины.
   Данные о частоте КС неоднозначны, что зависит от особенностей изучавшихся популяций, региона проживания, этнической принадлежности женщин, методологических подходов, используемых при изучении этой патологии. Кроме того, частота КС меняется в зависимости от возраста и длительности периода постменопаузы. Если в пременопаузе она составляет 20–30%, непосредственно после менопаузы – 35–50%, то через 2–5 лет снижается до 2–3%. Индивидуальная длительность климактерия может варьировать от 1 года до 15 лет.
   Особенности клинического течения и развития КС у женщин в значительной степени определяются резервными возможностями высших отделов центральной нервной системы, изменениями гипоталамических структур, генетическими особенностями организма, социальными и другими факторами.
   Наиболее типичными проявлениями КС являются приливы жара к лицу, голове и верхней половине туловища, потливость, сердцебиение, головокружение, эмоциональная лабильность, нарушение сна, парестезии, утомляемость и т.д. Нейровегетативные, обменно-эндокринные и психоэмоциональные нарушения относятся к ранним проявлениям КС. Урогенитальные нарушения, которые встречаются у 80% женщин, появляются в среднем через 4–5 лет после наступления менопаузы. При этом у женщин могут отмечаться зуд, кровотечения или диспареуния, рецидивирующие вагинальные инфекции, болезненное и непроизвольное мочеиспускание. Потеря тонуса поддерживающих связок и мышц может вести к опущению и выпадению влагалища и матки. К поздним проявлениям КС относятся заболевания сердечно-сосудистой системы и остеопороз.
   В связи с тем что при патологическом климаксе могут развиваться нарушения в различных органах и системах организма, КС можно отнести к междисциплинарной проблеме. Практически всем пациенткам, страдающим КС, показано комплексное обследование и консультация врачей смежных специальностей. В то же время ведущая роль акушера-гинеколога в лечении больных с КС обусловлена необходимостью выбора соответствующих гормональных или альтернативных методов лечения и дозового режима лекарственных препаратов.

клиническое исследование

Нами для лечения КС у женщин в постменопаузе был применен препарат "Фемостон 1/5" ("Солвей Фарма ГмбХ", Германия) с целью оценки эффективности и приемлемости препарата при лечении ранних проявлений КС и его влияния на липидный спектр крови.
Наблюдали 20 пациенток в постменопаузе с интактной маткой и умеренными и тяжелыми проявлениями КС. Средний возраст женщин составил 54,5±0,3 года, длительность менопаузы – 3,7±0,4 года. Индекс массы тела 29,3±0,7. Индекс Куппермана до лечения соответствовал 26,4 балла, при этом 14 женщин жаловались на сильные частые приливы до 15–20 раз в сутки и 6 женщин на выраженные приливы до 10 раз в день.
Кроме того, всех женщин беспокоили плохой сон, усталость, повышенная потливость, утомляемость, плохое настроение, нервозность, периодические боли в области сердца, головная боль, сухость и дискомфорт в области вульвы.
Перед началом лечения у всех пациенток был тщательно собран анамнез и исключено наличие в прошлом тромботических осложнений, заболеваний молочных желез, мигреней, тяжелой экстрагенитальной и генитальной патологии. Всем пациенткам проведены общеклиническое, гинекологическое обследование, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, маммография, цитологическое исследование мазков, биохимическое исследование крови с определением липидного профиля, определен уровень половых гормонов крови (ФСГ, ЛГ).
Из анамнеза было выяснено, что хроническим гастритом страдали 5 пациенток, хроническим колитом – 4 женщины, дискинезией желчных путей – 3 пациентки и 3 женщины страдали гипертонической болезнью (IA–IIA степени). Уровень систолического артериального давления (САД) у наблюдаемых пациенток колебался от 120 до 165 мм рт. ст., диастолического артериального давления (ДАД) от 80 до 100 мм рт. ст., при этом средний уровень АД составил 138/90,5 мм рт. ст.
По данным УЗИ (с применением вагинального датчика), толщина эндометрия в среднем была 3,0±2,4 мм (1,5–5,4 мм), что соответствовало нормативным показателям. Уровни гормонов в среднем составили: ФСГ – 48,5 ммЕ/л (36,1–110) и Е2 – 74,5 пмоль/л (32–142). По данным маммографии, клинически значимых отклонений выявлено не было ни у одной пациентки. При исследовании липидного спектра крови уровень общего холестерина крови (ХС) составил 8,4±1,3 ммоль/л, липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) – 1,64±0,43 ммоль/л, липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) – 4,32±1,32 ммоль/л.
После проведенного обследования всем пациенткам был назначен препарат "Фемостон 1/5" по 1 таблетке в день в непрерывном режиме в течение 3 мес. Данный препарат содержит 1 мг микронизированного 17
b-эстрадиола и 5 мг дидрогестерона – аналога натурального прогестерона.
Контрольное гинекологическое обследование, УЗИ органов малого таза, исследование липидного спектра крови произведены после лечения.
На фоне приема препарата все пациентки отметили улучшение общего состояния, которое проявлялось в уменьшении интенсивности и частоты приливов. Так, уже через 1 мес лечения сильные приливы до 6–8 раз/сут отмечены всего у 2 женщин. У 7 пациенток отмечено снижение частоты сильных приливов до 2–3 раза/день. В основном женщин беспокоили умеренные и неинтенсивные приливы, периодические головные боли, снижение трудоспособности, повышенная утомляемость. Суммарный индекс Куппермана через 1 мес лечения был 21,7 балла. Средний уровень АД составил 133/90 мм рт. ст.
При обследовании, проведенном через 3 мес лечения, женщины отметили значительное улучшение общего состояния, повышение работоспособности, улучшение сна и настроения, уменьшение головных болей.
Индекс Куппермана – 18,4 балла. Средний уровень АД после лечения составил 130/85,5 мм рт. ст. По данным УЗИ органов малого таза, в конце лечения толщина эндометрия не изменилась и составила 3,0±0,2 мм.
При биохимическом обследовании выявлено снижение уровня ХС крови до 8,0±1,3 ммоль/л и ХС ЛПНП до 3,8±1,4 ммоль/л, а также повышение уровня ХС ЛПВП до 1,84±0,6 ммоль/л.
Оценка приемлемости препарата показала отсутствие влияния "Фемостона 1/5" на массу тела (не было отмечено достоверного изменения массы тела) и отсутствие побочных реакций при лечении данным препаратом. Ни одна из пациенток, принимавших фемостон, не прекратила лечение, при этом все женщины отметили хорошую переносимость лекарства. Менструальноподобная реакция не была отмечена ни у одной женщины.

   В настоящее время вопросы наблюдения и лечения женщин в климактерическом периоде продолжают широко обсуждаться. Для терапии женщин с патологическим течением климакса в арсенале врачей имеется целый ряд различающихся по эффективности, методам воздействия видов лечения. К ним относятся традиционная гормональная терапия, альтернативные методы медикаментозного лечения (антидепрессанты, транквилизаторы, сердечно-сосудистые средства, препараты кальция, магния, антиоксиданты, витамины), фитопрепарты и фитогормоны, плазмаферез, лечебная физкультура, гомеопатия и др. [3].
   Наиболее эффективным методом коррекции климактерических расстройств является заместительная гормональная терапия (ЗГТ) аналогами половых гормонов (эстрогенов и прогестагенов).
   Современная классификация гормональных лекарственных средств, применяемых в климактерии, может быть представлена таким образом:
   1. Традиционная ЗГТ, включающая назначение эстрогенов (конъюгированные эстрогены, 17-эстрадиол, эстрадиола валерат), назначение комбинированной эстроген-гестагенной терапии в циклическом или непрерывном режиме или комбинированной эстроген-андрогенной терапии.
   2. Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (тамоксифен, ралоксифен).
   3. Тканеселективные регуляторы эстрогенной активности (тиболон) [4].
   При выборе режимов гормонотерапии учитывается возраст, данные анамнеза, наличие показаний и противопоказаний, стоимость лечения.
   В настоящее время в связи с тем, что при анализе исследований ЗГТ в менопаузе были получены разноречивые данные о безопасности применяемых препаратов, экспертной группой международного общества по менопаузе были выработаны современные показания к ЗГТ [5–7].
   К ним относятся:
   1. Наличие климактерических расстройств (приливы жара, потливость, бессонница, сердцебиение, слабость, раздражительность, нервозность, подавленное настроение).
   2. Атрофические изменения в урогенитальном тракте, следствием которых являются сухость во влагалище, диспареуния, учащенное и непроизвольное мочеиспускание. При назначении терапии только по поводу этих расстройств препаратами выбора являются местные низкодозированные средства.
   3. Профилактика остеопороза и переломов в период менопаузы у женщин группы риска. У женщин без климактерических симптомов ЗГТ может быть первой фазой длительной программы профилактики/лечения остеопороза с последующим использованием селективных модуляторов рецепторов эстрогенов (СЭРМ) и/или бифосфонатов и терипаратида по показаниям.
   4. Преждевременная менопауза. Женщины с преждевременной менопаузой должны получать ЗГТ по крайней мере до среднего возраста наступления менопаузы (51 год) [8].
   Основными факторами, определяющими выбор препарата для ЗГТ, являются наличие или отсутствие матки, фаза климактерия (перименопауза или постменопауза), клинические проявления КС (урогенитальные расстройства, заболевания сердечно-сосудистой системы и т.д.), отношение женщины к менструальноподобной реакции, а также сопутствующая соматическая патология (гипертония, мигрень, тромбофлебит и/или тромбозы в анамнезе, заболевания печени и поджелудочной железы, патология молочных желез). Эти факторы определяют путь введения препарата (орально или парентерально), тип и дозу гормонов, режимы сочетания эстрогенов и прогестагенов.
   Так, женщинам после проведенной ранее гистерэктомии рекомендуется монотерапия эстрогенами. С этой целью могут быть назначены препараты "Климара", "Эстрофем", "Прогинова". Пациенткам с интактной маткой во избежание стимуляции пролиферативных процессов на фоне терапии эстрогенами назначается комбинированная 2- или 3-фазная ЗГТ. Прием этих препаратов сопровождается закономерной менструальноподобной реакцией и более приемлем для женщин в перименопаузе. Препаратами для проведения комбинированной циклической терапии являются "Фемостон 2/10", "Фемостон 1/10", "Климонорм", "Трисеквенс" и др. Пациенткам в постменопаузе показана комбинированная терапия в непрерывном режиме ("Фемостон 1/5", "Климодиен", "Паузогест", а также "Тиболон"). Этот режим приема препаратов позволяет избежать возникновение нежелательной менструальноподобной реакции [4, 9, 10].   

Заключение
   
Таким образом, фемостон 1/5 является эффективным лекарственным средством, которое может назначаться для лечения ранних проявлении КС у женщин в постменопаузе. Данный препарат способствует снижению атерогенной активности крови, что играет важную роль в профилактике заболеваний сердечно-сосудистой системы у женщин в постменопаузе в соответствии с рекомендациями Международного общества по менопаузе [8].   

Литература
1. Bair D, Beisher NA, Bygdemann M et al. Clinicall ob Gyn 1988; 2.
2. Руководство по эндокринной гинекологии. Под ред. Е.М.Вихляевой. М.: Мединформагентство, 1998.
3. Прилепская B.H., Ледина А.В., Малышева О.И., Дрожжина К.А. Постменопаузальный остеопороз, контрацепция и заместительная гормонотерапия. Consilium 2000; 2 (6): 257–60.
4. Сметник В.П., Kloosterboer HJ. Эволюция заместительной гормональной терапии. Климактерий. 2003; 1: 3–7.
5. Grodshein F et al. Postmenopausal hormone therapy and mortality. New ENFZAND of Medicine 1997; 336: 1769–75.
6. Folsom AR et al. Hormonal replacement therapy and morbidity and mortality in a prospective study of postmenopausal women. Am J Public Health 1995; 85: 1128–32.
7. Larkin M. Ups and downs for HRT and heart disease. Lancet 2000; 355: 1338.
8. Экспертная Рабочая группа Международного Общества по Менопаузе. Practical recommendations for hormone replacement therapy in the peri- and postmenopause. Практические рекомендации по применению заместительной гормональной терапии у женщин в пери- и постменопаузе. Climacteric 2004; 7.
9. Doren M, Schneider HPG. The impact of Different HRT Regimes on Compliance. Int Fertility 1995; 41 (1): 29–39.
10. Сметник В.П. Индивидуализация подбора заместительной гормонотерапии. Климактерий. 2002; 2: 3–5.



В начало
/media/gynecology/05_04/200.shtml :: Sunday, 05-Mar-2006 20:40:46 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster