Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 07/N 4/2005 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ [патология щитовидной железы] [предменструальный синдром]

Предменструальный синдром


В.Н.Прилепская, Е.А.Межевитинова

Научный центра акушерства, гинекологии и перинатологии (дир. – акад. В.И.Кулаков), Москва

Предменструальный синдром (ПМС) – сложный патологический симптомокомплекс, возникающий за 2 – 10 дней до начала менструации и проявляющийся нервно-психическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями. Симптомы ПМС исчезают в первые ее дни или сразу после окончания.
   Всего насчитывается около 150 симптомов ПМС, встречающихся в разных сочетаниях, но наиболее характерными являются следующие: повышенная утомляемость, нагрубание и болезненность молочных желез, вздутие живота, тошнота, иногда рвота, нарушение сна и координации, отечность конечностей различной степени выраженности, боли в спине и области таза, увеличение веса, зуд кожи, боли в области сердца, тахикардия. При ПМС также могут отмечаться головная боль, головокружение, запоры, жажда. Нередко пациентки жалуются на изменение вкуса, повышение аппетита, повышение температуры, озноб, ухудшение памяти, зрения; может появиться тяга к алкоголю или сладостям и т.д.. Часто отмечаются раздражительность, плаксивость, депрессия, агрессивность, нерешительность, забывчивость, ипохондрические мысли, мнительность, повышенная требовательность к окружающим, замкнутость, немотивированный страх перед “ожидаемым несчастьем”, ощущение одиночества, плохое настроение или быстрая его смена и др.
   Основа диагноза ПМС – циклический характер появления патологических симптомов. Установлению диагноза помогает ведение в течение одного менструального цикла дневника – вопросника, в котором ежедневно отмечаются все патологические симптомы.
    Частота ПМС колеблется в широких пределах и составляет от 25 до 90%. У 5–10% женщин симптомы ПМС ярко выражены. ПМС страдают женщины детородного возраста. Данный синдром наблюдается при овуляторном цикле, чаще у женщин умственного труда, живущих в городах (Ю.А. Комарова, 1987). Теории, созданные для объяснения возникновения ПМС
   В течение многих лет различными исследователями разных стран предпринимались многочисленные попытки прояснить этиологические моменты и патогенетические механизмы ПМС. Имеются многочисленные теории, созданные для объяснения возникновения ПМС. Однако ни одна из них не объясняет всех симптомов, которые могут встречаться.
   Гормональная теория является наиболее распространенной. В ее основе лежит нарушение соотношения эстрогенов и гестагенов в пользу первых. Эстрогены вызывают задержку натрия и жидкости в межклеточном пространстве и приводят к развитию отеков (J.A. Johnson, 1970), что обусловливает появление жалоб на пастозность конечностей, нагрубание и болезненность молочных желез, метеоризм, головную боль. Кроме того, под влиянием эстрогенов увеличивается секреция ангиотензиногена печенью, белка, который является предшественником ангиотензина II. Высокий уровень агиотензина II способствует увеличению продукции альдостерона (W.S.Peart, 1978), который в свою очередь приводит к задержке жидкости в организме и отеку. Эстрогены стимулируют клубочковую зону надпочечников, в результате чего также повышается секреция альдостерона. Эстрогены могут аккумулироваться в лимбической системе и приводить к развитию психоневрологической симптоматики при ПМС.
   В основе теории водной интоксикации лежит нарушение водно-солевого обмена. Вода – самое распространенное химическое соединение в мире. Общее содержание воды в организме человека составляет 55%. Вода организма находится либо внеклеточно, либо внутриклеточно. Внеклеточная вода входит в состав крови, интерстициальной и трансклеточной жидкости. Плазма крови состоит из воды (интраваскулярная вода около 90%), органических (9%) и неорганических (1%) веществ. Около 6% всех веществ плазмы представлены белками. Вода циркулирующей плазмы составляет в среднем около 4% от массы тела или 2–2,5 литра. Межклеточная (интерстициальная) жидкость составляет в среднем 18% от массы тела, т.е. примерно 12 литров. Трансклеточная жидкость (около 1,5% от массы тела) находится в различных пространствах организма: спинномозговая жидкость, синовиальная жидкость (суставов, сухожилий и др.), желудочный и кишечный соки, жидкость полости капсулы клубочка и канальцев почек (первичная моча), жидкость серозных полостей (плевральной, перикарда, брюшной и др.), влага камер глаза.
   Система регуляции обмена воды имеет сложную структуру (см. рисунок). Функция системы регуляции водного обмена тесно связана с системами контроля солевого обмена и осмотического давления. Система регуляции обмена воды в организме включает центральное, афферентное и эфферентные звенья. Центральное звено – это центр жажды (водорегулирующий). Его нейроны находятся в основном в переднем отделе гипоталамуса. Этот центр связан с областями коры большого мозга, участвующими в формировании чувства жажды или водного комфорта. Афферентное звено системы включает чувствительные нервные окончания и нервные волокна от различных органов и тканей организма (слизистой оболочки полости рта, сосудистого русла, желудка, кишечника и других тканей), дистантные рецепторы (главным образом зрительные и слуховые). Импульсация от рецепторов различного типа (хемо-, осмо-, баро-, терморецепторов, возможно, и некоторых других) поступает к нейронам гипоталамуса. Наиболее важное значение при этом имеют: увеличение осмолярности плазмы крови, гипогидротация клеток и увеличение уровня ангиотензина II. Регулярные стимулы от нейронов центра жажды (нервные, гуморальные) адресуются эффекторным структурам, которые включают почки, потовые железы, кишечник, легкие. Эти органы в большей (почки) или в меньшей (например, легкие) степени обеспечивают устранение отклонений содержания воды, а также солей в организме. Также важными регуляторами главного механизма изменения объема воды в организме – экскреторной функции почек – являются антидиуретический гормон (АДГ), система “ренин-ангиотензин-альдостерон”, предсердный натрийуретический фактор (атриопептин), катехоламины, простагландины (Пг) и минералокортикоиды (П.Ф.Литвицкий, 2002). При ПМС эффективность этой системы недостаточна, в результате чего развивается гипергидрия и отек. При ПМС чаще всего развивается гиперосмолярная гипергидратация, характеризующаяся повышенной осмолярностью внеклеточной жидкости, превышающей таковую в клетках. Это объясняется возникающими при ПМС изменениями в системе ренин-ангиотензин-альдостерон. Возникающий гиперальдостеронизм приводит к избыточной реабсорбции в почках натрия и воды и обусловливает возрастание объема и осмолярности внеклеточной жидкости. Последнее ведет к гипогидратации клеток (в результате выхода жидкости из них во внеклеточное пространство по градиенту осмотического давления). Таким образом, при ПМС развивается смешанная дисгидрия: внеклеточная гипергидратация и внутриклеточная гипогидратация.
   По мнению большинства авторов, задержка жидкости в организме – это одно из проявлений дисбаланса в нейроэндокринной системе. Задержка жидкости во 2-ю фазу менструального цикла наблюдается и в норме, а при предменструальном синдроме она более выражена. В литературе имеется множество сообщений о предменструальной задержке жидкости в организме женщины. Характер симптомов определяется заинтересованностью тканей, где развивается отек (мозг – головная боль, тошнота, рвота; кишечник – вздутие живота; суставы – боли в суставах, в области позвоночника, глаза – ухудшение зрения и т.д.). Дискомфорт, тошнота, боль и вздутие живота также часто являются проявлениями локального ангионевротического отека кишечника.
   Молочная железа в течение менструального цикла увеличивается на 100 мл, начиная с момента овуляции и достигая максимума к первому дню менструации. Перед менструацией происходит усиление кровотока, увеличение содержания жидкости в соединительной ткани, развитие междолькового отека, расширение междольковых протоков. Кроме того, внеклеточная гипергидротация и внутриклеточная гипогидротация приводят к гиперволемии, увеличению объема циркулирующей крови (ОЦК), повышению сердечного выброса, увеличению артериального и центрального венозного давления, отеку мозга, повышению внутричерепного и внутриглазного давления, гипоксии клеток, головной боли, сонливости, раздражительности, агрессивности, депрессии, бессоннице, нарушению пищевого поведения, снижению либидо и другим нервно-психическим расстройствам. Кроме того, сильная жажда, развивающаяся в связи с гиперосмолярностью плазмы крови и гипогидратацией клеток, приводящая к дополнительному поступлению воды, усугубляет тяжесть состояния пациентки и может привести в тяжелых случаях к гиперосмолярному синдрому (за счет избытка натрия и/или глюкозы).
   Сторонники гиперадренокортикальной активности и увеличения альдостерона считают, что в 1-ю фазу цикла под воздействием эстрогенов происходит увеличение уровеня ренина и ангиотензина II в плазме крови, что приводит к повышенной выработке и выделению альдостерона. Во 2-ю фазу цикла прогестерон в отличие от эстрогенов не увеличивает концентрацию ренина, однако может индуцировать увеличение его активности, в результате чего еще более увеличивается секреция альдостерона и его выделение. Таким образом, при ПМС происходит обратное всасывание натрия в почечных канальцах, с потерей калия, кальция и накоплением жидкости в тканях (первичный альдостеронизм), а прогестерон является антагонистом альдостерона и при его недостаточности могут развиться явления вторичного гиперальдостеронизма. Сторонники данной теории считают, что именно гиперальдостеронизм может объяснить механизм развития многих симптомов ПМС.
   Гиперальдостеронизм развивается в результате гиперпродукции альдостерона корой надпочечников. Гиперальдостеронизм характеризуется наличием отеков, гипокалиемии, гипернатриемии, реноваскулярной артериальной гипертензии, расстройства нервно-мышечной возбудимости, нефропатии и расстройства зрения. Артериальная гипертензия развивается вследствие увеличения натрия в плазме крови (гиперосмии), что обусловливает цепь следующих явлений: активация осморецепторов и стимуляция АДГ в задней доле гипофиза, повышение реабсорбции жидкости в дистальных отделах канальцев почек, пропорциональное гиперосмии, увеличение ОЦК в суженном сосудистом русле, увеличение сердечного выброса и повышение АД. Механизм снижения зрения заключается в нарушении кровоснабжения сетчатки глаза. Нарушение функции почек выражается в гипостенурии (из-за низкого содержания натрия в моче) и олигоурии (в связи с повышенной реабсорбцией натрия), при выраженной симптоматике может развиться полиурия и никтурия. В результате гипернатриемии увеличивается содержание натрия в миоцитах и нервных клетках. Гипернатриемия, гипокалиемия, алкалоз приводит к дистрофическим изменениям в клетках и парестезиям, мышечной слабости, судорогам.
   Развитие ПМС также может быть связано с наличием авитаминоза во 2-ю фазу цикла. Например, витамин В в лечении ПМС используют с 1940 г. D.P. Rose (1978) после обзора литературы, довольно противоречивой, касающейся взаимодействия витамина В6 и половых стероидов, пришел к выводу, что избыток эстрогенов может привести к недостатку витамина В6, как в результате нарушения перераспределения его в тканях, так и в результате стимуляции ферментов печени, которые связывают витамин В6. Эстроген-индуцированная недостаточность пиродоксаль фосфата (витамина В6) ведет к снижению синтеза серотонина из триптофана, что и является причиной возникновения депрессий как у женщин, использующих комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы (КОК), так и у женщин с ПМС. Кроме того, имеются сообщения, что недостаток пиридоксаль фосфата может вызвать снижение дофаминэргической функции гипоталамуса и увеличению уровня пролактина в крови. Лечение витамином В6 способствует усилению секреции дофамина, снижению пролактина и уменьшению или исчезновению симптомов ПМС. Однако до настоящего времени эффективность витаминотерапии – только предположение, и гипотеза о роли витаминов в гормональном обмене веществ должна быть еще доказана. Возможно, что при ПМС имеет место циклический авитаминоз.
   По мнению врачей из США, предменструальный синдром, выражающийся в быстрой смене настроения, напряженностью, головокружениями, головными болями и прочими симптомами, может быть вызван недостатком магния и кальция в организме. Не исключено, что ПМС является первым проявлением дефицита кальция. Недостаточность ненасыщенных жирных кислот в продуктах питания, так же как и недостаточность витаминов В6, А, магния, аскорбиновой кислоты и цинка, по-видимому, играет большую роль в патогенезе ПМС, так как эти факторы обусловливают недостаточность простагландина Е1.
   Нарушение синтеза простагландинов в органах женщины (мозге, молочных железах, желудочно-кишечном тракте, почках, репродуктивной системе) может способствовать появлению таких симптомов как депрессия, раздражительность, нервозность, масталгия, боли и вздутие живота, повышение температуры тела и др.
   Некоторые исследователи большую роль в патогенезе ПМС отводит увеличению пролактина во 2-й фазе цикла. Это увеличение, возможно, имеет значение в нарушении психики и способствует задержке жидкости в организме. Доказано, что эстрадиол влияет на активность нейронов и на концентрацию нейротрансмиттеров мозга.
   Еще G.E.Abraham (1980) и E.Geller (1982) полагали, что на настроение влияют именно эстрогены. Они влияют на активность моноаминоксидазы (МАО). Этот фермент участвует в окислении биогенных аминов, таких как норэпинефрин, эпинефрин, серотонин и дофамин. Эпинефрин вызывает тошноту, повышенный уровень серотонина – нервное напряжение, бессонницу, сердцебиение, нарушение внимания. Дофамин нарушает баланс этих 3 аминов, вызывая нарушение психики. Полагают, что существует оптимальный уровень серотонина и изменение его в сторону повышения или понижения приводит к агрессии или депрессии.
   Поглощенная жидкость частично контролируется ренин-ангиотензиновой системой. При активации этой системы повышается уровень серотонина. В свою очередь он контролирует ренин-ангиотензиновую систему посредством обратной связи.
   Существует также аллергическая теория, согласно которой ПМС является результатом гиперчувствительности к эндогенному прогестерону. В литературе имеется сообщение о 23-летней женщине, предъявляющей жалобы на появление изъязвлений во рту и на вульве во время предменструального периода; автор расценил это как аллергическую реакцию на эндогенный прогестерон. Также был описан аутоиммунный прогестеронзависимый дерматит, возникающий в предменструальный период.
   Большое количество сторонников имеет теория психосоматических нарушений, приводящих к возникновению ПМС. При этом считают, что соматические факторы играют первостепенную роль, а психические следуют за биохимическими изменениями, возникающими в результате изменения гормонального статуса. Большое число психосоматических симптомов при ПМС создает необходимость дальнейшей разработки данной гипотезы. S.L.Israel (1938) считал, что циклические изменения поведения у женщин с ПМС основаны над подсознательно выраженных психогенных причинах. Он предполагал, что причиной нейроэндокринной дисфункции служат неразрешенные конфликты и скрытые разногласия в супружеской жизни. Сторонники психосоматической теории сообщают об эффективности психотерапии, антидепрессантов и седативных препаратов в лечении ПМС. Некоторые авторы отмечают наследственный фактор заболевания.
   Таким образом, существует огромное количество различных теорий, объясняющих развитие предменструального синдрома. Однако ни одну из этих теорий нельзя признать полностью правильной. Скорее всего, этиология ПМС мультифакторная. Недостаточно изученный патогенез и разнообразие клинических проявлений ПМС обусловили многообразие терапевтических средств при лечении этой патологии, так как клиницисты рекомендуют тот или иной вид терапии, исходя из собственного толкования патогенеза ПМС.    

Лечение
   
Патогенетическая терапия должна сочетать мероприятия, направленные на наиболее выраженные проявления нарушений в гипоталамусе. Рациональная схема лечения включает: психотерапию, рациональное питание, лечебную физкультуру, применение транквилизаторов, антидепрессантов, витаминов А,В,С и половых гормонов. Довольно эффективна физиотерапия. Физические упражнения снимают стресс, увеличивают выделение эндорфина. Бег, подъем по лестнице, велосипед, ходьба или аэробика дает прекрасный результат. В связи с абсолютной или относительной гиперэстрогенией показана терапия гестагенами (норколут, дюфастон и т.д.). Гормонотерапия назначается не сразу, а после обследования по тестам функциональной диагностики и назначается в зависимости от выявленных изменений. При лечении ПМС также используются КОК. Можно также использовать агонисты рилизинг-гормонов, действие которых основано на антиэстрогенном эффекте (даназол, дановал, данол и т.д. по 200–400 мг в день). Однако многие пациенты плохо переносят адренэргические побочные эффекты и менопаузальные симптомы. В связи с частым повышением уровня серотонина и гистамина назначаются антигистаминные препараты (тавегил, диазолин, супрастин, терален и т.д. на ночь) ежедневно за 2 дня до ухудшения состояния, включая 1-й день менструации. В целях улучшения кровоснабжения и энергетических процессов мозга показано применение ноотропила, аминолона с 1-го дня цикла в течение 2–3 нед 2–3 цикла. При повышении уровня пролактина препаратом выбора является бромкриптин (парлодел) во 2-ю фазу цикла за 2 дня до ухудшения состояния, в течение 8 – 10 дней.

Схема регуляции водного обмена.

 

(ВНС – вегетативная нервная система, ПНС – предсердный натрийуретический фактор, рецепторы – чувствительные нервные окончания, АДГ – антидиуретический гормон, АКТГ – адренокортикотропный гормон)


   Учитывая повышение уровня альдостерона у больных с отечной формой ПМС, в качестве диуретических средств можно рекомендовать антагонист альдостерона – верошпирон, диуретический эффект которого умеренно выражен и проявляется на 2-5-й день лечения. Назначают верошпирон за 4 дня до появления симптомов ПМС по 25 мг 2 раза в день до начала менструации. Могут использоваться и другие диуретики, такие, как например: диакарб, который ингибирует фермент карбоангидразу в проксимальном извитом канальце нефрона, снижает реабсорбцию натрия и воды, тем самым снижая концентрацию натрия в крови и ее осмолярность, увеличивает экскрецию с мочой ионов натрия, оказывает диуретический эффект. Учитывая, что карбоангидраза находится практически во всех органах и тканях, диакарб, ингибируя ее, оказывает противоотечное действие на мозг, снижая внутричерепное давление, на органы зрения, снижая внутриглазное давление и улучшая зрение. Диакарб нормализует водно-электролитный баланс при ПМС, снимает такие симптомы ПМС, как головные боли, боли внизу живота и поясничной области, уменьшает болезненность и нагрубание молочных желез, увеличивает объем мочи и снимает предменструальную эпилептическую готовность. Назначается по 250–500 мг во 2-ю фазу цикла. Учитывая, что диакарб выводит калий из организма на фоне его использования необходимо соблюдение диеты с ограниченным потреблением соли и восполнением недостатка калия (оротат калия). Максимальный диуретический эффект достигается при приеме препарата через день. Диуретические препараты показаны женщинам с наличием отечного синдрома.
   Назначают также препараты, снижающие синтез простагландинов: напросин по 240 мг 2 раза в день за 2–3 дня до начала меснструации, диклофенак кетопрофен (кетонал), пироксикам, раптен рапид по 1 таблетке 3 раза в день. Ингибиторы, простагландинсинтетазы считаются препаратами выбора для женщин при лечения ПМС с наличием болевого синдрома.
   Ингибиторы простагландинсинтетазы понижают содержание простагландинов в крови и купируют многие симптомы ПМС. Антипростагландиновые препараты быстро всасываются и действуют в течение 2—6 ч, обладают аналгезирующим действием. Большинство из них необходимо принимать 1–4 раза в день во 2-ю фазу цикла.
   Курс лечения, как правило, длится в течение 3 менструальных циклов. Эффект от нестероидных противовоспалительных препаратов, как правило, сохраняется в течение 2–4 мес после их отмены, затем симптомы возобновляются, но бывают менее интенсивными.
   В нашей практике мы широко используем препарат "Раптен рапид" у пациенток с ПМС. Раптен рапид – это калиевая соль диклофенака. Диклофенак калия является дериватом фенилуксусной кислоты, принадлежит к нестероидным противовоспалительным препаратам и используется с 1983 г. Препарат "Раптен рапид" обладает выраженным противовоспалительным, анальгетическим и жаропонижающим действием. После введения диклофенака в кровь попадает только активное вещество — диклофенак, катионы калия остаются в желудочно-кишечном тракте и выводятся с калом. Раптен рапид быстро всасывается и проявляет свое действие уже через 30 мин. Выводится из организма данный препарат в основном с мочой в свободной и конъюгированной форме; 30–35% введенной дозы выводится с желчью. Главным механизмом действия раптен рапида является ингибирующий эффект на циклооксигеназу, которая способствует превращению арахидоновой кислоты в простагландин. Кроме этого, уменьшая высвобождение медиаторов воспаления из гранулоцитов, базофильных клеток и мастоцитов, данный препарат тормозит процесс воспаления, понижает чувствительность кровеносных сосудов к брадикинину и гистамину, ингибирует синтез протромбина и агрегацию тромбоцитов.
   При эмоциональной лабильности с 10-го дня менструального цикла могут назначаться психотропные средства: нейролептики (сонопакс) и транквилизаторы (седуксен, рудотель). Эффективны также антидепрессанты (ингибиторы обратного захвата серотонина) – сертралин, золофт, прозак и т.д., которые назначаются ежедневно на протяжении 3–6 менструальных циклов в непрерывном режиме. Для лечения ПМС используется витаминотерапия. Витамины А и Е применяются через день – 15 инъекций витамина Е и 15 – витамина А. Может быть эффективным назначение препарата “Магне В6”, особенно при усилении тревожности и депрессивных состояний во 2-ю фазу цикла. В лечении ПМС может быть с успехом использована фитотерапия. Как выяснилось, “Авраамово дерево” (Агнукастон) воздействует на допаминовые рецепторы гипоталамуса. В гипоталамо-гипофизарной системе эти рецепторы находятся на лактотрофных клетках. Активация этих рецепторов допамином приводит к снижению выделения пролактина. Снижение содержания пролактина вызывает регресс патологических процессов в молочных железах и купирует циклический болевой синдром.
   Лечение ПМС проводят после установления диагноза циклами: 3–6 мес прием, 3–6 мес перерыв. В первый цикл назначают витаминотерапию, диетотерапию и т.д. Во 2 и 3-й циклы назначают диуретические средства, препараты, действующие на ЦНС, гормоны, ингибиторы пролактина. Лечение, а также психотерапевтическое воздействие, как правило, дает положительный результат. Если симптомы ПМС возобнобляются через несколько месяцев, лечение можно повторить
   Таким образом, предменструальный синдром – это достаточно часто возникающее заболевание, этиология и патогенез которого недостаточно изучены. В силу этого нет ни одного лекарственного препарата, который бы был эффективен в отношении всех симптомов одновременно. Одно несомненно: различие состояния до и после лечения – это различие между женщиной, которой симптомы заболевания не позволяют вести нормальный образ жизни, и женщиной с кратковременным появлением симптомов, не требующих обращения к медикаментозным средствам.   

Литература
1. Кира Е.Ф., Бескровный С.В., Скрябин О.Н. Прожестожель в терапии предменструального синдрома. Журнал Акушерства и женских болезней. 2000; 3: 59–61,
2. Комарова Ю.И. Дис. ... канд. мед. наук, 1986.
3. Майоров М.В. Предменструальный синдром: загадки патогенеза, проблемы терапии. Провизор, 2001; 13.
4. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология СПб.: СОТИС, 1995; 129–38.
5. Frank, R. T.: The hormonal causes of premenstrual tension. Arch. Neurol. Psychiatry 26:1053, 1931.
6. Robert L. Reid, S.S.C. Yen., American. J. Obstet. Gynecol. 1981; 139: 85.
7. WPA Бюллетень по депрессиям, Половые гормоны и аффективные расстройства у женщин, 2002.
8. Ann F. Walker et all. Magnesium Supplementation Alleviates Premenstrual Symptoms of Fluid Retention. Journal of women,s health., 1998; 7(9): 1157–65.
9. Taylor R.W. Clin. Endokr. 1981; 14: 1–9.
10. Andersch B, Hahn L. Progesterone treatment of premenstrual tension: A double blind study. J Psychosom Res 29:489, 1985.
11. Dalton K: The Premenstrual Syndrome and Progesterone Therapy. Chicago, Year Book Medical Publishers, 1977.
12. Dalton K: Similarity of symptomatology of premenstrual syndrome and of toxaemia of pregnancy and their response to progesterone. Br Med J 2:1071, 1964.
13. Dalton, K.: The influence of menstruation on health and disease, Proc. R. Soc. Med. 57:18, 1964.
14. Dalton, K.: Menstruation and crime, Br. Med.J. 2:1752, 1961.
15. Dalton, K.: Effect of menstruation on schoolgirls weekly work, Br. Med.J. 1:326, 1960.
16. Parker, A. S.: The premenstrual tension syndrome, Med. Clin. North Am. 44:339, 1960.



В начало
/media/gynecology/05_04/210.shtml :: Sunday, 05-Mar-2006 20:40:52 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster