Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 07/N 4/2005 ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Диагностика хронической неосложненной инфекции мочевыводящих путей у женщин с недержанием мочи при напряжении на этапе подготовки к лапароскопической кольпосуспензии


*И.Д. Евтушенко, **С.В. Рыбников

*Сибирский государственный медицинский университет, Томск **Железнодорожная больница, Кемерово

Введение
   
Одной из главных проблем современной урогинекологии является диагностика и лечение различных форм недержания мочи у женщин. Недержание мочи при напряжении (НМПН) является самым частым видом инконтиненции. В Российской Федерации синдром стрессового недержания мочи встречается у 20–45% женщин старше 45 лет [1, 2].
   При анализе этиологии НМПН у женщин мы обратили внимание на то, что средний возраст наших пациенток составил 54,1±6,5 года и большинство из них находились в перименопаузальном периоде. В настоящее время медико-социальные проблемы, связанные с менопаузой, приобретают все большую актуальность. Это связано и с увеличением продолжительности жизни в целом, и с более поздним наступлением менопаузы, средний возраст развития которой составляет для жительниц Москвы 48,2 года, Западной Европы 52 года [3], и вступлением в период менопаузы значительного числа женщин в возрасте наибольшей социальной активности [4].
   Имеющийся эстрогенный дефицит проявляется в том числе нарушением на уровне базального слоя слизистых оболочек органов-мишеней с уменьшением митотической активности эпителия, ухудшением органного и микроциркуляторного кровотока и развитием атрофических процессов в мочеполовой системе. В результате меняется вагинальный микроциноз [5] с появлением микробиологических перфораций, снижается защитная функция слизистых оболочек влагалища и нижних мочевых путей, что наряду с повышенной обсемененностью аногенитальной зоны условно-патогенной кишечной микрофлорой является причиной массивной микробной адгезии к эпителию влагалища, уретры и мочевого пузыря [6]. Развивающаяся восходящая инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) представляется как неосложненная инфекция уринарного тракта [7], для которой характерна персистенция микроорганизмов в форме сосуществования с клеткой хозяина объединенным гликокаликсом. Однако данная ситуация является неустойчивой, и при воздействии неблагоприятных для макроорганизма факторов возможна агрессия микроорганизмов против клеток хозяина в виде альтерации гликокаликса и контакта с клеточной мембраной – начальный этап развития воспалительной реакции. Адгезированные микроорганизмы обычно не выявляются, так как не создают колоний на питательных микробиологических средах, в связи с чем происходит недооценка в диагностике инфекции [8].
   ИМВП – одно из самых частых заболеваний у женщин. По сводной статистике [9] неосложненная ИМВП встречается у 35%–80% женщин, а пациенток, страдающих НМПН, необходимо рассматривать как угрожающими в контексте наличия у них ИМВП.
    На сегодняшний день одним из ведущих методов лечение НМПН является лапароскопическая позадилонная кольпосуспезия по Burch [10]. Проводимая хирургическая коррекция НМПН у женщин есть мощный провоцирующий фактор, комплексно влияющий на все звенья иммунитета [11], приводящий к активизации ИМВП, которая стимулирует дегенеративно-дистрофические процессы в мочевом пузыре, уретре, аппаратах активного и пассивного удержания мочи, ухудшает функциональные результаты лечения. В этом контексте диагностике ИМВП на этапе подготовки к лапароскопической кольпосуспензии и последующей профилактике ее активизации у женщин с НМПН придается особое значение.
   Цель исследования заключалась в разработке эффективных методов диагностики ИМВП у женщин, страдающих НМПН, на этапе подготовки к лапароскопической кольпосуспензии.    

Материалы и методы
   
Обследованы 99 женщин с НМПН в возрасте от 43 лет до 71 года, основные характеристики представлены в табл. 1.
   Обследование больных включало общеклинические анализы, урогинекологический осмотр с проведением проб, определяющих функцию аппаратов удержания мочи, ультразвуковое и уродинамическое исследования. В исследуемую группу вошли женщины, имеющие уретральный или смешанный (уретрально-детрузорный) вид и I–II тип инконтиненции средней и тяжелой степени при сумме баллов по таблице параметрической характеристики симптомов недержания мочи Г.А. Савицкого (2000 г.) 5 и более.

Таблица 1. Основные характеристики больных с НМПН (n=99)

Показатель

Число больных

Возраст (средн.), лет

43–71 (54,1±6,5)

Длительность инконтиненции (средн.), годы

1,5–14 (5,5±2,6)

Степень тяжести инконтиненции по балльной оценке Г.А. Савицкого, баллы

5–8 (6,4±1,5)

Таблица 2. Уровень лейкоцитурии у пациенток с НМПН до и после ППТ (n=99)

Показатель

Число больных

абс.

%

До ППТ

До 3 в поле зрения или до 2 ґ 103 в 1 мл3 по Нечипоренко

67

67,6

От 4 до 20 в поле зрения или от 2 ґ 103 до 104 в 1 мл3 по Нечипоренко

23

23

Свыше 20 в поле зрения или свыше 104 в 1 мл3 по Нечипоренко

9

9,1

После ППТ

До 3 в поле зрения или до 2 ґ 103 в 1 мл3 по Нечипоренко

13

13,1

От 4 до 20 в поле зрения или от 2 ґ 103 до 104 в 1 мл3 по Нечипоренко

71

71,7

Свыше 20 в поле зрения или свыше 104 в 1 мл3 по Нечипоренко

15

15,2

Таблица 3. Результаты бактериологического исследования мочи у больных с НМПН

Микроорганизмы

Число больных

до ППТ

после ППТ

абс.

%

абс.

%

Esherichia coli

12

12,1

39

39,3

Serrata marcescens

0

0

1

1,01

Staphylococcus saprophyticus

1

1,01

3

3,03

Staphylococcus epidermidis

2

2,02

7

7,07

Enterobacter spp.

0

0

5

5,05

Enterococcus faecialis

1

1,01

4

4,04

Klebsiela spp.

2

2,02

3

3,03

Klebsiela pmeumoniae

0

0

2

2,02

Streptococcus spp.

1

1,01

5

5,05

Proteus mirabilis

2

2,02

4

4,04

Proteus vulgaris

0

0

3

3,03

Всего…

21

21,2

77

77,7

Смешанная флора

5

5,05

19

19,1

Таблица 4. Концентрация микроорганизмов в моче у женщин с НМПН после ППТ (n=77)

Титр КОЕ/мл

Число больных

абс.

%

5 ґ 102

58

75,3

5 ґ 103–4

16

20,8

5 ґ 105

3

3,9

   В соответствии с задачами исследования всем больным проведен общеклинический анализ первой, утренней порции мочи. При микроскопии ее осадка осуществляли счет форменных элементов не менее чем в 5 полях зрения, а также количественный подсчет форменных элементов по Нечипоренко.
   С целью выявления “скрытой” ИМВП применяли провокационный преднизолоновый тест (ППТ): после забора утренней порции мочи пациентке внутривенно вводили 30 мг преднизолона, в последующие 2 ч производили ежечасную (двукратно) микроскопию осадка мочи [12, 13]. Механизм действия ППТ до сегодняшнего дня остается до конца не выясненным, однако считается, что точкой приложения преднизолона являются цитокины, служащие медиаторами иммунной и воспалительной реакций и осуществляющие межклеточное взаимодействие в процессе этих реакций. В частности, доказано снижение биологической активности интерлейкина-1 под воздействием глюкокортикоидов, что приводит к ослаблению иммунного специфического ответа в воспалительной реакции гиперчувствительности замедленного типа и активизации имеющейся ИМВП [14].
   С целью обнаружения бактериурии, определения ее степени, видовой характеристики применяли культуральный метод посевов мочи на твердую питательную среду – агар. Посевы осуществляли до проведения ППТ, а также спустя 3 ч и 24 ч после введения преднизолона.   

Результаты и обсуждение
   
Результаты проведенного микроскопического исследования осадка мочи представлены в табл. 2.
   Видно, что исходно у 67 (67,6%) женщин степень лейкоцитурии не превышала нормальных показателей, и лишь у 22 (22,1%) женщин отмечена лейкоцитурия выше нормальных величин. После проведения ППТ частота обнаружения патологической лейкоцитурии возросла до 86,9% (86 больных), и только у 13 (13,1%) женщин уровень лейкоцитурии не превысил нормальный уровень. В то же время у большинства пациенток – 71 (71,7%) женщина – имелась умеренная степень лейкоцитурии.
   Результаты бактериологических исследований мочи у пациентов с НМПН представлены в табл. 3. Исходно бактериурия зафиксирована у 21 (21,2%) пациентки из 99 женщин, вошедших в исследование. Концентрация микроорганизмов у них не превышала критического уровня в 102–3 КОЕ/мл. Преимущественно в посевах отмечен рост колоний кишечной палочки, смешанная микрофлора отмечена у 5 (5,05%) больных.
   После ППТ у 77 (77,7%) женщин из мочи выделены микроорганизмы. Обращает на себя внимание структура выделенных микроорганизмов – преимущественно грамотрицательные микроорганизмы из семейства энтеробактерий, относящиеся к условно-патогенным микроорганизмам, вирулентность которых невелика. Доминирующим микроорганизмом явилась кишечная палочка, выделенная у 39 (39,3%) пациенток. Микробные ассоциации отмечены у 19 (19,1%) больных. Концентрация микроорганизмов в моче пациенток после ППТ представлена в табл. 4.
   В большинстве случаев – у 58 (75,3%) женщин – концентрация микроорганизмов не превышала критического числа, у 16 (20,8%) больных отмечена концентрация на уровне 103–4 КОЕ/мл, т.е. на таком уровне колонизации условно-патогенной микрофлорой, при котором для развития клинически выраженного процесса необходимо снижение иммунного статуса или неспецифической резистентности [15], и только лишь у 3 (3,9%) женщин концентрация микроорганизмов превысила критические показатели, достигнув 105 КОЕ/мл. Данные результаты свидетельствуют об отсутствии клинически значимого воспалительного процесса в мочевыводящих путях у абсолютного большинства вошедших в исследование женщин с НМПН, персистенции условно-патогенных микроорганизмов в мочевыводящей системе с наличием скрытой ИМВП.   

Выводы
   
У подавляющего большинства (86,9%) вошедших в исследование женщин с НМПН отмечено наличие хронической неосложненной ИМВП, протекающей в форме персистенции микроорганизмов без клинико-лабораторных признаков альтерации и воспаления. Для диагностики скрытой ИМВП у женщин с НМПН оправдано применение нагрузочных тестов, меняющих уровень иммунного специфического ответа в воспалительной реакции гиперчувствительности замедленного типа. Использование провокационного преднизолонового теста является высокоэффективным методом диагностики ИМВП у женщин с НМПН, его проведение можно рекомендовать при подготовке к лапароскопической позадилонной кольпосуспензии по Burch. Учитывая, что оперативное вмешательство является мощным провоцирующим фактором активизации ИМВП, в послеоперационном периоде необходимо использовать антибактериальные и нестероидные противовоспалительные препараты.   

Литература:
1. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Сашин Б.Е. Лапароскопия в хирургической коррекции недержания мочи. В кн: Кулаков В.И., Адамян Л.В. (ред.). Эндоскопия в гинекологии. М.: изд-во 2000; 315–33.
2. Кулаков В.И., Прилепская В.Н. и др. Лечение урогенитальных нарушений у женщин в постменопаузе. Акуш. и гин. 1997;2: 11–4.
3. Балан В.Е. Урогенитальные расстройства в климактерии (клиника, диагностика, заместительная гормонотерапия). Дис. … докт. мед. наук. М., 1998.
4. Дьяков В.В., Годунов Б.Н., Гвоздев М.Ю. Использование эстриола при подготовке больных к влагалищным операциям. Фарматека. 2002; 10(61): 56–60.
5. Клиническая иммунология. Под ред. акад. Е.И.Соколова. М.: Медицина, 1998.
6. Лопаткин Н.А., Деревянко И.И., Нефедова Л.А. Этиологическая структура и лечение инфекционно-воспалительных осложнений в урологической практике. Пленум правления Российского об-ва урологов: Тезисы докладов. Киров: 2000. 5–29.
7. Перепанова Т.С., Кудрявцев Ю.В., Хазан П.Л. Consilium Medicum. Урология. (Прилож.) 2002; 5–9.
8. Пушкарь Д.Ю. Диагностика и лечение сложных и комбинированных форм недержания мочи у женщин. Автореф. дис. … докт. мед. наук. М., 1996.
9. Славутская О.С. Результаты хирургического лечения недержания мочи при напряжении. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2002.
10. Цитокины. Интерлейкины, монокины и лимфокины. Значение в регуляции иммунного ответа и межсистемных взаимодействий. Методические рекомендации для врачей всех специальностей, ординаторов и интернов. Под ред. проф. Коростылева А.А. Кемерово, 2003.
11. Пытель А.Я., Голигорский С.Д. Избранные главы нефрологии и урологии. М.: Медицина, 1968;1: 163–227.
12. Стручанский Л.С., Рафальский В.В. Клиническое значение и антибактериальная терапия острых циститов. Клин. антимикроб. химиотер. 1999;1(3): 84–90.
13. Bilo HJG, Lock MTWT. Urinary tract infections. Mod Med 1999; 5: 298–304.
14. Katz YJ, Bourdo SR, Moore RS. Lancet 1962; 1: 1140–3.
15. Stenberg A, Heimer G, Ulsmten U. The prevalence of urogenital symptoms in postmenopausal women. Maturitas 1995; 22: 17–22.



В начало
/media/gynecology/05_04/241.shtml :: Sunday, 05-Mar-2006 20:41:07 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster