Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 11/N 5/2005 ГИНЕКОЛОГИЯ

Значение гипоталамо-гипофизарной системы в патогенезе нарушений менструальной функции


М.Л.Крымская

Всесоюзный научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии (дир. – акад. АН СССР, проф. Л.С.Персианинов) Министерства здравоохранения СССР, Москва

У взрослых женщин в гипоталамусе выявлено 2 центра – тонический, расположенный в области аркуатных ядер, и циклический, расположенный в преоптической области. Тоническим центром регулируется выброс гонадотропинов в необходимых количествах для экскреции половых гормонов, циклический центр обеспечивает циклическую экскрецию гонадотропинов в количествах, обеспечивающих овуляцию.
   Исследования в этом направлении, проведенные Б.Флерко и соавт. (1965 г.), П.В.Алешиным (1973 г.), были подтверждены и развиты В.Н.Бабичевым (1972 г., 1973 г.), который в эксперименте на крысах показал, что нейроны аркуатной области реагируют на введение более низких доз половых гормонов, чем нейроны преоптической области. Из этих исследований следует, что аркуатная область гипоталамуса постоянно включена в систему контроля гипофиз – гонады, а преоптическая область включается лишь периодически.
   Одним из основных факторов, определяющих овуляторный выброс ЛГ из гипофиза, являются циркулирующие в крови эстрогены. Повышенное содержание эстрогенов в крови стимулирует тонический центр и регулирует синтез ЛГ. Такого же мнения о механизме взаимосвязей гипоталамуса и гипофиза и наступления овуляции придерживаются Sawyer и соавт. (1964 г.).
   Несмотря на значительные достижения в области изучения механизмов регуляции функции половой системы, диагностика и лечение больных с нарушениями менструальной функции представляют значительные трудности. Последние определяются сходством клинической картины заболевания при нарушениях менструальной функции, обусловленных как первичным поражением или нарушением функции гипоталамуса либо гипофиза, так и вторичным вовлечением этих центральных звеньев в патологический процесс.
   В настоящей работе мы поставили перед собой задачу изучить причины стойких ановуляторных нарушений менструальной функции в связи с преимущественным поражением основных звеньев системы гипоталамус–гипофиз–яичники и выявить особенности клинического проявления заболевания в зависимости от нарушения функции указанных звеньев. Основой для наших исследований явилось длительное динамическое наблюдение за 295 больными детородного возраста, обратившимися по поводу различных нарушений менструальной функции и бесплодия.
   При анализе особенностей течения заболевания оказалось, что у 69% всех обследованных больных были выявлены более или менее выраженные признаки нарушения функции гипоталамо-гипофизарной системы (ГГС). По особенностям клинического проявления этих нарушений можно было выделить 2 группы.
   В 1-ю группу вошло 45 женщин, у которых нарушение менструальной функции возникло на фоне значительной потери или прибавки в весе (до 15–30 кг), задержки жидкости, вегетативно-сосудистых, эмоционально-психических, обменных, эндокринных и трофических расстройств.
   У больных этой группы в анамнезе были указания на нервные, психические заболевания (шизофрения, эпилепсия, менингит, энцефалит, диэнцефалит, эпилепсия, травмы черепа, сотрясение мозга). Проявлениями вегетативно-сосудистых расстройств были головные боли, "приливы" жара к голове, патологическая потливость, "мраморность" кожи, диспепсические нарушения и у части больных пароксизмальные расстройства типа вегетативно-сосудистых кризов. Обменные и эндокринные нарушения проявлялись в виде типичных для поражения гипоталамо-диэнцефальных структур изменений, наблюдаемых при синдроме Иценко–Кушинга, адипозогенитальной дистрофии, трофических расстройствах (полосы растяжения, гипертрихоз, ломкость ногтей и пигментные пятна на коже). Наблюдавшиеся у части больных вегетативно-сосудистые расстройства носили черты симпатико-адреналовых кризов и пароксизмов.
   Нервно-психические нарушения выражались в астенизации, замедлении ассоциативных процессов, снижении внимания и работоспособности, эмоциональной неустойчивости, раздражительности, нарушении ритма сна, повышенной утомляемости. Менструальная функция у большинства нарушалась через 1–4 года после начала заболевания, реже одновременно с появлением указанных симптомов. У большинства больных 1-й группы были обнаружены изменения на рентгенограммах черепа, энцефалограммах (ЭЭГ), плетизмограммах, выраженная клиническая реакция на подкожное введение 0,3 мл 0,1% адреналина.
   У больных отмечались ожирение, реже значительное похудание, отеки, полосы растяжения, сухость кожи, ломкость ногтей, гипер- или гипотония, асимметрия артериального давления, тахикардия. У больных 1-й группы обнаружены также гипоплазия матки, недостаточность гормональной функции яичников, ановуляция.
   Изменения на рентгенограммах черепа выявлены у 34 больных (увеличение или уменьшение размеров турецкого седла, остеопороз спинки седла, расширение входа в турецкое седло, усиление сосудистого рисунка). У некоторых больных на рентгенограммах черепа обнаружены изменения, типичные для синдрома Морганьи. На ЭЭГ у 38 из 45 больных выявлено 2 типа изменений. Первый характеризовался снижением амплитуды колебаний, отсутствием a- и преобладанием b-ритма, наличием отдельных q-волн, преимущественно в передних отделах мозга, второй – изменениями электрической активности мозга с гиперсинхронизированным замедленным a-ритмом и вспышками высокоамплитудных q-волн и заостренных колебаний, нарушением реакции усвоения ритма световых мельканий.
   Таким образом, у больных 1-й группы выявлен сложный патологический синдром с выраженными эмоционально-психическими, вегетативно-сосудистыми, обменными, эндокринными и трофическими расстройствами.
   Исследования Н.И.Гращенкова (1964 г.), В.Г.Баранова и соавт. (1963 г.), А.Д.Соловьевой (1963 г.), А.М.Вейна (1971 г.), Д.Г.Шефера (1971 г.) показали, что перечисленные симптомы характерны для первичных поражений гипоталамического отдела центральной нервной системы, а нарушение менструальной функции является лишь одним из симптомов этого заболевания и, как правило, возникает уже после проявления указанных симптомов.
   Таким образом, множественность, характер и последовательность появления симптомов, обнаруженные у больных 1-й группы, укладывались в патологический симптомокомплекс, который можно было определить как синдром ановуляторных нарушений функции яичников, обусловленный первичным поражением ГГС.
   Ко 2-й группе было отнесено 165 женщин, у которых заболевание в отличие от больных 1-й группы начиналось с нарушения менструальной функции (аменорея, опсоменорея, маточные кровотечения). В дальнейшем у всех больных (через 3–20 мес) появились в различных сочетаниях симптомы, которые характеризовали умеренно выраженные нервно-психические, вегетативно-сосудистые, обменные, эндокринные, трофические расстройства. Кроме того, у 48 больных появились симптомы, типичные для патологического климакса (приливы и патологическая потливость). В анамнезе у больных 2-й группы были указания на неблагоприятные условия жизни, инфекционные заболевания в период детства и менархе, психические травмы, умственное или физическое переутомление, переохлаждение. У 106 больных было отмечено умеренное, чаще равномерное, реже регионарное ожирение и у 46 – различной степени гирсутизм. У 153 больных размеры матки меньше нормы, у 12 – несколько увеличены. У 24 больных обнаружены увеличенные яичники (в последующем подтверждено их склерокистозное изменение). Нарушения эстрогенной функции выявлены у всех женщин: у 17 была глубокая гипофункция яичников, у 128 – умеренная, у 18 – гиперэстрогения. Овуляции не было ни у одной больной.
   Таким образом, у всех больных этой группы были также выявлены признаки нарушения функции ГГС. Однако эти симптомы возникали на фоне более или менее длительного нарушения функции яичников. Выраженность симптомов была менее интенсивной, чем у больных 1-й группы; общее состояние женщин чаще оставалось удовлетворительным, отсутствовали кризовые состояния.
   У больных 2-й группы также обнаруживались признаки нарушения функции ГГС; однако особенности течения заболевания указывали на иной механизм нарушения менструальной функции.
   Подобные клинические проявления наблюдаются вторично при удалении яичников или нарушении их гормональной функции через различные сроки после операции с эмоционально-психическими, вегетативно-сосудистыми, обменными, эндокринными и трофическими расстройствами (Б.М.Гехт и соавт., 1971). Таким образом, характер патологических признаков, выявленных у больных 2-й группы, и последовательность появления этих симптомов укладывались в симптоматику вторичного нарушения функции ГГС и были обусловлены изменениями гомеостаза, возникшими в связи с нарушением нормальной циклической гормональной функции яичников. Подобная форма заболевания была наиболее частой и была выявлена у 56±6% больных. У 31% обследованных нами больных с нарушенным менструальным циклом признаков нарушения функции ГГС не обнаружено.
   Прямой зависимости между выраженностью неврологических симптомов и степенью недостаточности гормональной функции яичников выявить не удалось: выраженные эмоционально-психические, вегетативно-сосудистые, обменные, эндокринные расстройства обнаруживались как при значительной, так и умеренной недостаточности гормональной функции яичников и даже при относительной гиперэстрогении. Наряду с этим были больные, у которых при глубокой недостаточности функции яичников не отмечалось других симптомов, кроме нарушений менструального цикла. Эти наблюдения указывают на то, что гормональный фактор играет существенную роль в патогенезе различных форм нарушений менструальной функции, но не является основным в механизмах, обусловливающих эти нарушения. По-видимому, существенное значение имеют также конституциальные особенности организма, предшествующие заболевания, условия жизни в период детства и полового созревания.
   Наиболее часто нарушению цикла у больных 1-й и 2-й групп предшествовали неблагоприятные условия жизни в период военных лет, психические и физические травмы, заболевания нервной и эндокринной систем, травмы, частая ангина, ревматизм. Наряду с общностью этиологических факторов в развитии различных патогенетических форм выявились также и определенные различия: инфекционные заболевания в анамнезе, психические травмы, заболевания нервной системы встречались в 2 раза чаще у больных с выраженными признаками нарушения функции ГГС, чем у больных без выраженных нарушений. Стойкие формы нарушений функции яичников возникали у большинства больных в связи с экстрагенитальными, реже – с гинекологическими заболеваниями.
   Многообразие этиологических факторов и сложный патогенез нарушений менструальной функции затрудняют нередко лечение больных с этой патологией.
   Принципы лечения патологических синдромов, патогенез которых связан с нарушением деятельности ГГС основаны на комплексе этиологической, патогенетической и симптоматической терапии. У больных с нарушенной менструальной функцией важно не только определить причины, но и выявить преимущественно нарушенное звено сформировавшейся патодинамической кольцевой системы.
   Изучение ближайших и отдаленных результатов лечения основных заболеваний у этих больных показало, что функция половой системы, особенно в тех случаях, когда диагноз установлен через длительное время после начала заболевания, восстанавливается лишь в 20–30% наблюдений.
   У больных с первичным поражением ГГС в период введения гормональных препаратов в обычных дозах нередко ухудшается самочувствие, усиливаются головные боли, раздражительность, слабость. Поэтому мы применяли гормоны как заместительную терапию только тем больным, которые переносили это лечение удовлетворительно, и назначали их в дозе, в 5–10 раз меньшей, чем обычно у больных с нарушениями менструальной функции. Методы лечения нарушений менструальной функции этой группы больных требуют дальнейшего изучения.
   Лечение больных с вторичными нарушениями функции ГГС было более эффективным в отношении восстановления менструальной и детородной функций. При этой форме заболевания нами применялись физические методы лечения: назальный электрофорез или шейно-лицевая ионогальванизация (12–15 процедур). Уже после 2–5 процедур общее состояние большинства больных начинало улучшаться, уменьшались и затем исчезали головные боли, нормализировался сон, улучшалось настроение, повышалась работоспособность. Однако функция яичников под влиянием этой терапии восстановилась лишь у части больных. Из 86 женщин, которым был применен назальный электрофорез или шейно-лицевая ионогальванизация, функция яичников несколько активировалась у 23, восстановилась временно у 9. Стойкое восстановление менструальной функции наблюдалось лишь у 3 больных.
   Если одновременно с физическими методами лечения назначались препараты половых гормонов, лечение было более эффективным. При этом обращало на себя внимание то, что обычно применяемые дозы препаратов половых гормонов больными 2-й группы также переносились плохо. Нередко после 3–5 инъекций эстрадиола-дипропионата или 5–10 таблеток микрофолина ухудшалось общее состояние, усиливались головные боли, появлялось сердцебиение и т.д. Однако общее состояние значительно улучшалось, если доза гормональных препаратов уменьшалась в 5–10 раз. Поэтому мы назначали эстрогенные препараты в дозе 0,005–0,01 мг ежедневно или через день (в течение 15–20 дней) и затем прегнин по 0,005 г 2 раза в день. Такие курсы лечения (4–6 циклов в год) проводились с интервалом в 1–2 мес.
   За последние годы больным 1-й и 2-й групп мы начали с успехом применять синтетические прогестины (инфекундин и др.) по 1/5, 1/4 таблетки ежедневно или через день в течение 2–3 нед с перерывом в 1–3 нед. Таких курсов лечения проводилось 5–7 в год. Лечение препаратами половых гормонов сочеталось с седативными средствами, при ожирении назначалась диета с ограничением углеводов и жиров (1500–1700 кал/сут). При дисфункции щитовидной железы назначались йодсодержащие препараты или тирозин, при нарушении функции коры надпочечников – преднизолон (5–10 мг) под контролем экскреции 17-кетостероидов. Лечение продолжалось в течение 1–3 лет.
   Следует подчеркнуть, что лучший лечебный эффект наблюдался нами у больных, которые ранее не получали без контроля и в больших дозах гормонального лечения или же у которых лечение проводилось под контролем тестов функциональной диагностики. Из 49 таких больных менструальная функция установилась у 27 (55±6%). Если же больные ранее в течение длительного времени получали гормональные препараты без необходимого контроля, то в последующем, даже при правильно проводимой терапии, менструальная функция восстанавливалась значительно реже; из 44 больных, получавших длительно и бесконтрольно гормональную терапию в течение 3–10 лет, менструальная функция восстановилась лишь у 6 (13,5±8%).
   Если не удается восстановить менструальную и детородную функции, периодические циклы физической и заместительной гормональной (в малых дозах) терапии способствуют улучшению общего состояния: под влиянием лечения исчезают приливы жара, головные боли, боли в области сердца, слабость. Заместительная терапия при вторичном нарушении функции ГГС проводилась на протяжении 1–5 лет. В этот период больные сохраняли работоспособность и не нуждались в другом лечении.
   Мы кратко изложили основные принципы лечения; при этом хотелось бы еще раз подчеркнуть, что у каждой больной диагностика и лечение должны быть строго индивидуальными. Лечение, особенно гормональное, должно проводиться под строгим наблюдением реакции организма и половой системы, в условиях систематического применения функциональных диагностических проб.   

Литература
1. Алешин Б.В. Акуш. и гин., 1973; 10: С. 3.
2. Бабичев В.Н. Пробл. эндокринол. 1971; 5: С. 82.
3. Он же. Там же. 1973; 2: С. 58.
4. Гращенков Н.И. Гипоталамус и его роль в физиологии и патологии. М., 1964.
5. Баранов В.Г. и др. В кн.: Механизмы старения. Киев, 1963; С. 447.
6. Соловьева А.Д. Вопросы клиники и терапии диэнцефальных нарушений. Дис. ... канд. мед. наук. М., 1963.
7. Шефер Д.Г. Гипоталамические (диэнцефальные) синдромы. М., 1971.
8. Вейн А.М. Лекции по патологии вегетативной нервной системы. М., 1971.
9. Флерко Б., Сентаготаи Я., Меш Б. и др. Гипоталамическая регуляция передней части гипофиза. Будапешт, 1965; С. 274.
10. Sawyer WH, Valtin H, Sokol HW. Endocrinology 1964; 74: 153.

Напечатано в журнале
"Акушерство и гинекология"
№2, 1974 г.



В начало
/media/gynecology/05_05/268.shtml :: Sunday, 23-Apr-2006 19:24:37 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster