Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 11/N 5/2005 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ [эндометриоз]

Дроспиренон, прогестин с уникальным сердечно-сосудистым профилем, для безопасной контрацепции и лечения менопаузальных симптомов


O.Ylikorkala

Drospirenone, a progestin with a unique cardiovascular profile, for safe contraception and treatment of menopausal symptoms Climacteric 2005; 8 (Suppl. 3): 1–3.

В начале использования гормональной терапии (ГТ) в постменопаузе полагали, что женщины могут применять ее cколь угодно долго для сохранения женственности и общего состояния здоровья, что позднее подкреплялось многочисленными данными, полученными в ходе крупных эпидемиологических и экспериментальных работ, показавших значительные преимущества этой терапии. В настоящее время пришлось вернуться к реальности после того, как были получены результаты исследования “Инициатива во имя здоровья женщин” (Women's Health Initiative – WHI), показавшие, что комбинация конъюгированных эквин эстрогенов (КЭЭ) и медроксипрогестерона ацетата (МПА) оказалась неэффективной в качестве вторичной [1] и сомнительной для первичной профилактики инфаркта миокарда [2]. Хотя в целом общая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на фоне ГТ в ходе этих исследований значительно не возросла и отмечено определенное число благоприятных эффектов, отсутствие профилактического воздействия этой терапии в отношении заболеваний сердца в общей группе женщин, возраст которых в начале лечения составлял от 50 до 79 лет, послужило таким большим разочарованием, что была полностью пересмотрена концепция длительной ГТ для профилактики хронических заболеваний. В дальнейшем результаты WHI подверглись значительной критике [1, 2] и дополнительный анализ обеих частей исследования выявил тенденцию к снижению сердечно-сосудистых событий в группе более молодых женщин на фоне монотерапии эстрогенами и незначительное повышение риска этих заболеваний лишь на фоне комбинированной терапии у женщин старшего возраста. Однако мнение врачей и пациенток о всемогуществе и безопасности ГТ было поколеблено.
   На удивление мало исследований в последнее время было посвящено улучшению свойств ГТ. КЭЭ используются в США уже в течение 50 лет. Что касается прогестинов, до недавнего времени существовало общее мнение, что они по большей части все одинаковы и не играют значительной роли в ГТ, за исключением защитного воздействия на эндометрий. Сегодня такая оценка роли прогестагенов представляется значительным упрощением и далека от истины.
   Как известно, идеальный прогестин для режима ГТ должен вызывать атрофию эндометрия и при этом не противодействовать благоприятным эффектам эстрогенов на кости, сосуды и центральную нервную систему (ЦНС). Эти цели не могут быть достигнуты в полной мере при использовании “старых” прогестинов, которые в основном являются производными тестостерона. Даже после структурной модификации эти прогестины в определенной мере связываются с андрогенными рецепторами, что приводит к развитию побочных, потенциально неблагоприятных эффектов и ухудшает переносимость контрацептивных средств и препаратов для ГТ. В связи с этим представляется крайне важной разработка новых прогестинов для ГТ, тем более после опубликования результатов WHI.
   В настоящее время предложен новый прогестин – дроспиренон. Для оральной контрацепции используется комбинация 3 мг дроспиренона + 30 мкг этинилэстрадиола. Для терапии менопаузальных расстройств дроспиренон в дозе 2 мг используется в сочетании с 1 мг эстрадиола в виде непрерывной схемы. Дроспиренон значительно отличается от других прогестинов, поскольку является производным не тестостерона, а спиронолактона. Он обладает прогестагенными, антиандрогенными свойствами, а также, что особенно важно, антиальдостероновой активностью и при этом лишен эстрогенных, андрогенных и глюкокортикоидных свойств [3]. Дроспиренон как прогестин в 2–4 раза активнее самого прогестерона. В связи с этим он обеспечивает надежный контроль цикла при использовании его в комбинации с этинилэстрадиолом с контрацептивной целью и отсутствие кровянистых выделений на фоне комбинации его с эстрадиолом для лечения менопаузальных расстройств; при этом эндометрий надежно защищен от гиперплазии [4]. Особенно следует подчеркнуть, что в соответствии с современными рекомендациями [5] для режима ГТ дроспиренон используется в комбинации с низкой дозой эстрадиола (всего 1 мг). Эта доза эстрадиола достаточна для адекватного купирования приливов, улучшения качества жизни и профилактики переломов у большинства женщин в постменопаузе [5].
   Что делает дроспиренон столь уникальным по сравнению с другими прогестинами? Чтобы оценить его отличие от других прогестинов, следует охарактеризовать деятельность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
   (РААС) и ее вклад в этиопатологию сердечно-сосудистых расстройств [6, 7]. Эта система продуцирует альдостерон, который обладает несколькими неблагоприятными эффектами на сосуды, а именно способствует развитию эндотелиальной дисфункции, задержке натрия и повышению артериального давления (АД). Дроспиренон если не блокирует полностью, то по крайней мере снижает влияние альдостерона, а значит, повышает выделение натрия и воды, что может приводить к снижению массы тела и АД. Более того, дроспиренон может способствовать сохранению “здоровья” сосудов благодаря нескольким механизмам действия [4, 8]. Известно, что даже незначительное повышение АД предрасполагает к развитию инфаркта миокарда и инсульта у женщин [9]. Таким образом, при использовании дроспиренона в составе препаратов для контрацепции или гормональной терапии наряду с надежным контрацептивным эффектом и купированием менопаузальных симптомов имеется положительное воздействие на массу тела и АД, что крайне важно для клинической практики.
   Кроме того, дроспиренон купирует симптомы предменструального синдрома (ПМС) [8]. Этиология ПМС до конца не известна, но, безусловно, появление симптомов связано с воздействием прогестерона или его метаболитов на ЦНС. Это подтверждается тем, что симптомы ПМС развиваются только в овуляторных циклах и некоторые “старые” прогестины могут способствовать появлению симптомов, напоминающих проявления ПМС; именно эти симптомы часто являются причиной отказа женщин от дальнейшего использования контрацептивных препаратов, в состав которых входят “старые” прогестины. Очень важно, что на фоне дроспиренона не развиваются проявления, сходные с таковыми ПМС, и самочувствие бывает лучше по сравнению с “естественными” циклами [8]. Свойства дроспиренона способствуют хорошей переносимости препаратов, в состав которых он входит.
   Постменопаузальный остеопороз также является “заботой” гинекологов, поскольку именно они часто являются единственными врачами, которых пациентки посещают регулярно в этот период. В западных странах остеопороз становится одним из ведущих заболеваний, которые приводят к потере трудоспособности и увеличению смертности женщин. Негативное освещение средствами массовой информации результатов WHI способствовало росту опасений среди женщин относительно безопасности ГТ и часто неоправданному прекращению ее использования. Известно, что помимо значительного улучшения качества жизни ГТ эффективно защищает кости от снижения минеральной плотности и переломов. Было убедительно показано, что комбинация 1 мг эстрадиола с дроспиреноном снижает обмен кости и увеличивает ее минеральную плотность [10]. Такое благоприятное действие на костную ткань, безусловно, будет способствовать снижению риска переломов.
   Разработка дроспиренона является значительным шагом вперед в поиске новых средств для поддержания и улучшения здоровья женщин. Терапия с использованием дроспиренона не только обеспечивает надежный контрацептивный эффект, хорошую переносимость, купирует менопаузальные проявления, но также обладает значительным числом дополнительных преимуществ в отношении сердечно-сосудистой системы по сравнению с другими прогестинами. Тем не менее крайне важно подчеркнуть следующее. Препараты, содержащие дроспиренон, должны быть рекомендованы не только женщинам с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, но и здоровым женщинам, которым обычно назначают другие контрацептивные средства и препараты для ГТ. Выборочное назначение дроспиренона только женщинам с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний может привести несколько лет спустя к неверным эпидемиологическим заключениям, как это случилось с прогестинами III поколения.
   Итак, следует назначать режимы терапии, содержащие дроспиренон, здоровым женщинам и при этом рассматривать влияние дроспиренона на сосуды как потенциальный дополнительный благоприятный эффект, который требует дальнейшего изучения.   

Литература
1. Hulley S, Grady D, Bush T et al. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. JAMA 1998; 280: 605–13.
2. Writing Group for Women’s Health Initiative. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. Principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002; 288: 321–33.
3. Sitruk-Ware R. Pharmacology of different progestogens: the special case of drospirenone. Climacteric 2005; 8 (Suppl. 3): 4–12.
4. Oelkers WHK. Drospirenone in combination with estrogens: for contraception and hormone replacement therapy. Climacteric 2005; 8 (Suppl. 3): 19–27.
5. Lobo RA. The rationale for low-dose hormonal therapy. Endocrine 2004; 24: 217–21.
6. Oelkers W. Drospirenone, a progestogen with antimineralocortical properties: a short review. Mol Endocrin Cell Endocrinol 2004; 217: 255–61.
7. Rubig A. Drospirenone: a new cardiovascularactive progestin with antialdosterone and antiandrogenic properties. Climacteric 2003; 6 (Suppl. 3): 49–54.
8. Foidart J.-M. Added benefits of drospirenone for compliance. Climacteric 2005; 8 (Suppl. 3): 28–34.
9. MacGregor GA, He FJ. Importance of controlling blood pressure. Climacteric 2005; 8 (Suppl. 3): 13–8.
10. Christiansen C. Effects of drospirenone/estrogen combinations on bone metabolism. Climacteric 2005; 8 (Suppl. 3): 35–41.



В начало
/media/gynecology/05_05/284.shtml :: Sunday, 23-Apr-2006 19:24:46 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster