Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 11/N 5/2005 БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННЫХ ЖЕЛЕЗ В ПРАКТИКЕ АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА [патология щитовидной железы]

Профилактика постменопаузального остеопороза: роль препаратов кальция и витамина D


Н.В.Торопцова

ГУ Институт ревматологии (дир. – член-корр. РАМН, проф. Е.Л.Насонов) РАМН, Москва

Остеопороз (ОП) – одно из наиболее распространенных заболеваний, которое занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности населения. Эпидемиологическое исследование, проведенное в Москве среди женщин 50 лет и старше, показало, что частота ОП и остеопении составила 34 и 43% соответственно [1]. При анализе распространенности ОП в зависимости от возраста отмечена отчетливая тенденция к росту в старших возрастных группах. Поэтому увеличение в последние десятилетия продолжительности жизни в развитых странах и соответственно рост числа пожилых лиц, особенно женщин, ведет к нарастанию частоты ОП, делая его одной из важнейших проблем здравоохранения во всем мире. Так, по данным Центра демографии и экологии человека, люди старше 60 лет – самая быстро растущая группа населения, и она уже сейчас в России составляет 16% от всего населения страны, а к 2015 г. составит 20%.
   Социальная значимость ОП определяется его последствиями – переломами позвонков и трубчатых костей. Примерно 40% женщин европеоидной расы в возрасте 50 лет и старше отмечают наличие по крайней мере одного клинически выраженного перелома [2].
   ОП называют “безмолвной” болезнью, лица с ОП не обращаются за медицинской помощью до тех пор, пока не появятся боли в спине, не изменится осанка или не произойдут переломы различной локализации. Диагностика переломов предплечья, шейки бедра или другого участка периферического скелета затруднений не вызывает, в то время как остеопоротические переломы позвонков часто не диагностируются или диагностируются случайно при рентгенографии позвоночника, выполненного по поводу другого заболевания.
   Чаще всего под профилактикой ОП понимают профилактику переломов, которые ведут к преждевременной смерти либо утрате трудоспособности, ограничению самообслуживания и ухудшению качества жизни в целом. Поскольку главным фактором защиты от переломов является сохранная минеральная плотность костной ткани (МПКТ), профилактика ее потери служит основным механизмом снижения риска переломов. Однако, учитывая, что все люди с возрастом теряют костную массу и что этот процесс часто протекает бессимптомно, существует необходимость в выработке критериев для отбора лиц, нуждающихся в профилактических вмешательствах. Профилактические мероприятия – недорогие и с низким уровнем побочных эффектов – должны стать приоритетом в области здравоохранения.
   Профилактику потери костной массы следует проводить, используя два подхода: пропаганду здорового образа жизни и фармакологическое вмешательство.
   В клинических рекомендациях утверждается, что первичная профилактика постменопаузального ОП направлена на предупреждение развития ОП и ассоциированных с ним переломов [3]. Первичная профилактика должна проводиться среди женщин, имеющих факторы риска ОП и переломов. В настоящее время к доказанным факторам риска относятся факторы, которые условно делят на модифицируемые (потенциально изменяемые) и немодифицируемые (табл. 1).
   Следует подчеркнуть, что сочетание нескольких факторов риска имеет кумулятивный эффект: при увеличении их числа риск ОП и переломов возрастает. Поэтому в основе первичной профилактики лежит модификация факторов риска. Мероприятия включают в себя коррекцию массы тела, отказ от курения, ограничение употребления алкоголя, активный образ жизни и выполнение физических упражнений, достаточное употребление кальция с пищей либо в виде фармакологических препаратов в сочетании с витамином D, применение заместительной гормональной терапии.
   Для предотвращения первичного ОП важно добиваться перехода на полноценное питание и изменений в образе жизни.
   Адекватное потребление кальция необходимо на протяжении всей жизни [4]. Недостаток кальция в период роста организма приводит к снижению пика костной массы, что может стать причиной повышенного риска развития переломов [5]. Экологические исследования показали, что в районах с более высоким потреблением кальция показатели костной массы были выше, а частота переломов бедра – ниже [6–8]. Имеются также данные, что МПКТ у взрослых женщин находится в прямой зависимости от потребления молока в детстве и юности [9], а прироста пика костной массы на 5–10% можно достичь за счет потребления кальция в раннем возрасте. Такое повышение МПКТ позволяет снизить риск перелома бедра в течение последующей жизни на 25–50% [10].
   В целом абсорбция кальция сходна для разных продуктов питания, но хуже кальций усваивается из продуктов, богатых щавелевой кислотой, за исключением соевых бобов. В табл. 2 приводятся нормы рекомендуемого потребления кальция для женщин различного возраста.
   Доказано, что достаточное количество кальция, поступающего с пищей в течение жизни, уменьшает риск возникновения переломов [4]. Кроме того, отмечена менее значимая, но достоверная связь между употреблением молока и более высокой МПКТ у пременопаузальных женщин [11]. Положительное воздействие на состояние костной ткани оказывают как дополнительное потребление кальция с продуктами питания, так и медикаментозная поддержка препаратами кальция. При планировании профилактики ОП необходима оценка диеты с включением продуктов, содержащих соли кальция. Молоко и молочные продукты являются основным источником кальция, поступающего с пищей. Это обусловлено не только высоким содержанием кальция в них, но и его высокой биодоступностью (табл. 3). В молочных продуктах содержатся лактоза, фосфопептиды и молочная кислота; кроме того, кислая среда молочных продуктов обеспечивает растворимость и ионизацию солей кальция, что в свою очередь облегчает абсорбцию и транспорт кальция через слизистую оболочку кишечника. Считается, что пища обеспечивает в среднем около 50% потребности организма в кальции с широкой индивидуальной вариабельностью [12].
   Известно, что абсорбция кальция снижается с возрастом и по мере увеличения длительности менопаузы [13, 14]. Существует обратная взаимосвязь между абсорбцией кальция и скоростью потери костной массы у здоровых постменопаузальных женщин, а величина абсорбции у пациентов с ОП меньше, чем у лиц без ОП [15, 16]. Около 25% пациентов с ОП имеют недостаточность лактазы и самостоятельно выбирают диету с низким содержанием кальция из-за непереносимости молока [17–19]. В результате в зависимости от физиологических потребностей организма в кальции и при невозможности достижения достаточного поступления его из пищевых продуктов необходимо дополнительно вводить соли кальция, исходя из содержания в них элементарного кальция (табл. 4).
   Клинические исследования демонстрируют положительный эффект назначения кальция на костную массу у пожилых людей. В основном был показан слабый антирезорбтивный эффект с доказательством профилактики потери костной массы [20–23]. Эффект наиболее выражен в старческом возрасте, может иметь место в период пременопаузы, но минимален в первые годы постменопаузы, когда дефицит эстрогенов приводит к значительной потери костной массы.
   Влияние приема кальция на частоту переломов по сравнению с плацебо у лиц пожилого возраста изучалось в нескольких рандомизированных исследованиях. R.Recker и соавт. показали, что у независимо живущих пожилых женщин ежедневный прием 600 мг кальция в течение 4 лет уменьшает риск развития переломов позвонков, особенно у женщин с наличием подобных переломов в анамнезе [24]. B.Dawson-Hughes и соавт. продемонстрировали, что у женщин в поздней постменопаузе с низким употреблением пищевого кальция прием кальция предотвращает потерю костной ткани в позвоночнике [25]. У женщин в возрасте 61 года – 70 лет без переломов, с нормальной для их возраста и пола МПКТ, прием кальция в дозе 1600 мг в сутки в течение 4 лет снижал скорость потери костной ткани проксимального отдела бедра и всего тела, однако частота переломов, в том числе позвонков, не отличалась от группы плацебо [цит. по 4]. По данным метаанализа B.Shea [26], кальций оказывает позитивный эффект в плане профилактики потери костной массы через 2 года и более применения с тенденцией к снижению риска переломов позвонков (RR=0,79). A.Bendich и соавт., проведя метаанализ по 3 слепым плацебо-контролируемым исследованиям, пришли к выводу, что количество переломов шейки бедра можно было бы уменьшить вдвое, а прямые медицинские затраты снизить с 5,6 до 2,6 млрд дол., если бы всем людям с 50 лет и старше назначали препараты кальция [27].
   Для обеспечения абсорбции кальция и обменных процессов в костной ткани необходим витамин D. Уровень витамина D зависит от многих факторов. Синтез витамина D осуществляется под влиянием ультрафиолетовых лучей и зависит от кожной пигментации, широты расположения региона [28], продолжительности дня, времени года, погодных условий и от площади кожного покрова, не прикрытого кожей. Зимой в странах, расположенных на северных широтах, большая часть ультрафиолетового излучения поглощается атмосферой и синтез витамина D практически отсутствует [29]. Meier и соавт. [30] продемонстрировали в ходе 2-летнего исследования сезонные колебания в уровне витамина D, паратиреоидного гормона (ПТГ) и маркеров костного ремоделирования у 55 здоровых лиц, проживающих на юго-западе Германии на широте 49°5’ в течение первого года исследования и динамику их и МПКТ на фоне назначения 500 мг кальция и 500 МЕ витамина D во время зимних месяцев в одной группе по сравнению с группой без лечения. В группе вмешательства отмечали нормализацию уровня витамина D и ПТГ, а также костного обмена. Был также отмечен прирост МПКТ в поясничном отделе (p=0,04) и шейке бедра (p=0,05) по сравнению с первым годом наблюдения, в то время как в группе без лечения отмечалось достоверное снижение МПКТ в этих областях.
   С увеличением возраста отмечается снижение уровня витамина D в сыворотке крови, прогрессирование недостаточности функции почек, уменьшение пребывания на солнце и снижение способности кожи к выработке витамина D, что приводит к вторичному гиперпаратиреозу, который в свою очередь ведет к повышению костного метаболизма и развитию ОП. В 1998 г. M.McKenna и R.Freaney [31] сформулировали количественные критерии дефицита витамина D: D-гиповитаминоз определяется при уровне концентрации 25(ОН)-витамина D в сыворотке крови менее 40 нг/мл, или 100 нмоль/л; D-витаминная недостаточность – при уровне менее 20 нг/мг, или 50 нмоль/л; D-дефицит – менее 10 нг/мл, или 25 нмоль/л. Было продемонстрировано, что у пожилых людей снижение концентрации 25(ОН)-витамина D ниже 30 нг/мл сопровождалось повышением уровня ПТГ и усилением костной резорбции. Выявлено, что у 60% больных первичным ОП концентрация в сыворотке крови 25(ОН)-витамина D снижена [31].
   Изучение уровня витамина D у женщин в постменопаузе (средний возраст 64±8 лет), проведенное в Москве, показало, что только у 3% женщин имелись нормальные его показатели, в то время как D-дефицит был выявлен у 19% обследованных [32]. Отмечались значимые различия в его уровне в зависимости от сезона взятия крови; так, в январе – апреле уровень 25(ОН)-витамина D был достоверно ниже, чем в сентябре – октябре (p=0,02), что говорит о важности инсоляции для его синтеза. Аналогичные данные продемонстрированы среди пожилых жителей Уральского региона [33]. Все обследованные пациенты (средний возраст 69 лет) имели дефицит витамина D разной степени выраженности. В группе пациентов с перелом шейки бедра преобладал тяжелый (<12,5 нмоль/л – 22%) и умеренный (12,5–25 нмоль/л – 43%) дефицит витамина D. В группе независимо живущих пожилых людей у 45% преобладал умеренный, а у 53% – легкий дефицит витамина D. Средний уровень витамина D в этой группе составил 28,1±10,1 нмоль/л, что достоверно выше среднего уровня витамина D (22,4±11,4 нмоль/л) в группе пациентов с переломом шейки бедра. С увеличением возраста отмечено достоверное снижение уровня витамина D в сыворотке крови.
   Согласно данным ряда исследований целесообразно назначать витамин D пожилым людям, а также тем, у кого имеются заболевания, связанные с нарушением усвоения или метаболизма витамина D [29]. Так, сообщалось, в частности, что применение витамина D в дозе 400 МЕ давало прирост МПКТ в шейке бедра на 2,3%. Влияние монотерапии витамином D на риск развития переломов в настоящее время не доказано, однако исследования, оценивавшие эффективность комбинированного приема кальция и витамина D, показали замедление скорости потери костной ткани и снижение частоты переломов. Трехлетнее назначение кальция с витамином D у постменопаузальных женщин привело к снижению относительного риска перелома шейки бедра на 27% [34]. Другое исследование продемонстрировало, что 3-месячный прием 500 мг кальция и 400 МЕ витамина D у пожилых женщин старше 65 лет с тяжелым дефицитом D приводит к нормализации уровня витамина D, ПТГ, маркеров костного метаболизма, а при приеме этих препаратов в течение года – к улучшению показателей МПКТ в поясничном отделе на 2,98% (p=0,0009), на 1,19% в области шейки бедра (p=0,015), на 0,99% для всего тела (p=0,01) по сравнению с плацебо [35].

Таблица 1. Факторы, ассоциирующиеся с развитием ОП и обусловленных им переломов [3]

Немодифицируемые факторы

Модифицируемые факторы

Низкая минеральная плотность костной ткани
Женский пол
Возраст старше 65 лет
Белая (европеоидная) раса
Семейный анамнез ОП и/или переломов
при низком уровне травмы у родственников
(мать, отец, сестры) в возрасте 50 лет и старше
Предшествующие переломы
Гипогонадизм у мужчин и женщин
Ранняя (в том числе хирургическая) менопауза у женщин
Прием глюкокортикоидов
Длительная иммобилизация

Низкая физическая активность
Курение
Низкое потребление кальция
Дефицит витамина D
Склонность к падениям
Злоупотребление алкоголем
Низкий индекс массы тела и/или небольшая масса тела

Таблица 2. Рекомендованные нормы потребления кальция у женщин различного возраста

Группа

Рекомендуемая норма кальция, мг

4–8 лет

800

9–18 лет

1300

19–50 лет

1000

Женщины в пременопаузальном возрасте

1000

Женщины в постменопаузе старше 50 лет и получающие заместительную гормональную терапию (ЗГТ)

1000

Женщины в постменопаузе старше 50 лет без ЗГТ

1500

Женщины 18–50 лет в период беременности или лактации

1000

Таблица 3. Содержание кальция в различных продуктах питания (мг кальция на 100 г продукта)

Продукт питания

Кальций, мг

Молоко (любое), кефир

120

Мороженое

100

Простой йогурт

200

Фруктовый йогурт

136

Творог

95

Твердый сыр (Чеддер, Эдам и т.п.)

750

Швейцарский сыр

850

Мягкий сыр (типа Бри)

260

Таблица 4. Содержание элементарного кальция в его солях

Соль кальция (1 г)

Элементарный кальций, мг

Карбонат кальция

400

Трифосфат кальция

399

Хлорид кальция

270

Цитрат кальция

211

Глицерофосфат кальция

191

Лактат кальция

130

Глюконат кальция

89

Таблица 5. Рекомендованные нормы потребления витамина D [3]

Группа

Витамин D, МЕ

Лица моложе 50 лет

400

Лица старше 50 лет

800

Беременность или лактация

400

у женщин старше 18 лет

 


   В табл. 5 приводятся нормы потребления с пищей витамина D в зависимости от возраста и физиологического периода жизни.
   Важным источником витамина D являются пищевые продукты. Особенно богата им жирная рыба, такая как сельдь, скумбрия, лосось. Молочные продукты и яйца также содержат небольшое количество витамина D [29].
   Содержание кальция в рационе играет важную роль в патогенезе камнеобразования в почках. Следует отметить, что при увеличении потребления кальция эффективность его абсорбции снижается, и это уменьшает опасность кальциевой интоксикации. Однако этот адаптивный механизм может не срабатывать при дозе кальция выше 4000 мг в день. К настоящему времени проведено достаточное количество исследований, где добавки кальция не превышали 1500 мг, при этом не было отмечено образования камней в почках и других осложнений. Более того, в нескольких популяционных исследованиях выявлена обратная зависимость между количеством потребляемого кальция и риском образования камней – высокое потребление кальция предотвращало образование камней в почках. Так, было продемонстрировано, что низкое потребление кальция (менее 850 мг/сут) достоверно повышало риск образования камней в почках у мужчин. Другое когортное проспективное исследование показало, что женщины в группе с максимальным потреблением кальция (1119 мг/сут) имели достоверно меньший риск развития камней в почках по сравнению с группой наименьшего (43 мг/сут) потребления [36]. В исследовании W.Hall и соавт. было продемонстрировано, что низкое потребление (683 мг/сут) кальция у женщин в постменопаузе является фактором риска образования камней в почках [37]. У молодых женщин (27–44 лет) были найдены подобные данные. Протективный эффект кальция обусловлен тем, что он связывает оксалаты и фосфаты в кишечнике, предотвращая их избыточную экскрецию с мочой, способствующую образованию конкрементов [38]. Принимать препараты кальция необходимо во время приема пищи, так как это тоже может препятствовать камнеобразованию.
   Таким образом, большинству женщин при нормальном исходном уровне кальция в крови добавки кальция и витамина D могут безопасно назначаться на неопределенно долгий срок, при этом однократная доза не должна превышать 600 мг элементарного кальция. Кальциевые добавки могут применяться как в виде монопрепаратов отдельных солей кальция, так и в форме комбинированных препаратов.
   Одним из комбинированных препаратов кальция и витамина D является Кальций-Д3 Никомед, который выпускается в двух дозировках: 500 мг элементарного кальция и 200 МЕ витамина D3 или 400 МЕ витамина D3 (Кальций-Д3 Никомед Форте). Эффективность данного препарата была оценена в нескольких контролируемых исследованиях. Так, исследование M.-C.Chapuy [39] биологических эффектов комбинированной терапии Кальций-Д3 Никомед Форте у лиц пожилого возраста с гиповитаминозом D показало, что уровень витамина D в крови значимо повысился уже через 3 мес лечения и достиг нормальных значений через 6 мес лечения (p<0,001 для обоих измерений), уровень кальция в крови повысился на 4,5% в течение первых 3 мес лечения и оставался на этом уровне в течение последующего наблюдения (p<0,001), при этом ни у одного пациента не развилась гиперкальциемия. Уровень ПТГ, который был повышенным в начале исследования, значимо снизился на 43% уже через 3 мес приема препарата, а к 6-му месяцу лечения – на 67% (p<0,001). Также снизилась и активность щелочной фосфатазы на 9,9% через 3 мес (p<0,01) и на 36,5% – через 6 мес (p<0,001). Таким образом, была подтверждена эффективность применения препарата Кальций-Д3 Никомед Форте у пациентов с высоким уровнем недостаточности витамина D для предотвращения его дефицита и связанного с ним повышенного костного обмена.
   В исследовании на здоровых добровольцах было показано, что прием 2 таблеток Кальций-Д3 Никомед Форте с 6-часовым интервалом между приемом доз вызывает более продолжительное снижение ПТГ в сыворотке крови, чем однократный прием той же дневной дозы [40].
   Влияние приема Кальций-Д3 Никомед на динамику МПКТ изучалось в ходе проведения нескольких исследований в России. Так, Л.Я.Рожинская и соавт. [41] показали, что прием 2 таблеток препарата в течение года у женщин в постменопаузе с остеопенией, назначенного в качестве первичной профилактики потери МПКТ, сохранял массу кости в поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедра, при этом отмечался более выраженный эффект среди женщин, продолжительность постменопаузы у которых была менее 10 лет. На фоне лечения регистрировалось повышение уровня ионизированного кальция в крови и снижение уровня ПТГ, что является критерием эффективности лечения ОП.
   При сравнении показателей МПКТ в различных группах в ходе проспективного наблюдения за 340 женщинами в постменопаузе нами было получено достоверное повышение МПКТ в поясничном отделе позвоночника на 1,16; 1,9 и 3,3% через 1, 2 и 3 года соответственно (p<0,01) в группе женщин с остеопенией, получавших 2 таблетки Кальций-Д3 Никомед. В области шейки бедра изменения МПКТ были статистически незначимыми в течение всего периода наблюдения и состояние было оценено как стабильное в данной группе. Подтверждена хорошая переносимость Кальций-Д3 Никомед, основные побочные эффекты: гиперкальциурия, тошнота, запор – встречались у 9% пациентов, что было несколько реже, чем в группе, получавшей 2500 мг карбоната кальция (11%) [42].
   При длительном приеме любого препарата, в особенности если таблетки надо разжевывать, вкусовое восприятие может быть связано с желанием пациента принимать их на долговременной основе. Кальций-Д3 Никомед выпускается в форме жевательных таблеток с апельсиновым или лимонным вкусом (в зависимости от содержания в нем витамина D), что повышает приверженность к лечению данным препаратом. Это было подтверждено в ходе проведения многоцентрового слепого перекрестного исследования с целью изучения восприятия препарата Кальций-Д3 Никомед Форте пациентами по сравнению с аналогичным препаратом Ad Cal D3, содержащего 600 мг элементарного кальция и 400 МЕ витамина D [43].
   При проведении массовых профилактических мероприятий при ОП и связанных с ним переломов большое значение придается соотношению цена/эффективность вмешательства. Проведенный анализ показал, что Кальций-Д3 Никомед является одним из наименее затратных комбинированных препаратов для профилактики ОП и перелома проксимального отдела бедра [44, 45].
   Прием препаратов кальция и витамина D является также обязательным компонентом любой терапевтической схемы лечения ОП, что обусловлено частым гипокальциемическим действием большинства антирезорбтивных препаратов.   

Литература
1. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И. Эпидемиология остеопороза и переломов. Руководство по остеопорозу. Под ред. проф. Л.И.Беневоленской. М.: БИНОМ, 2003; 10–53.
2. Lips P. Epidemiology and predictors of fractures associated with osteoporosis. Am J Med 1997; 103 (2A): 3–11.
3. Клинические рекомендации: Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение. Под ред. проф. Л.И.Беневоленской и проф. О.М.Лесняк. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005; 171.
4. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) Health Care Guideline: Diagnosis and Treatment of Osteoporosis, 3rd edition, 2004.
5. Goulding A, Cannan R, Williams SM et al. Bone mineral density in girls with foream fractures. J Bone Miner Res 1998; 13: 143–8.
6. Hu JF, Zhao XH, Jia JB et al. Dietary calcium and bone density among middle-aged and elderly women in China. Am J Clin Nutr 1993; 58: 219–27.
7. Matkovic V, Kostial K, Simonovic I et al. Bone status and fracture rates in two regions of Yugoslavia. Am J Clin Nutr 1979; 32: 540–9.
8. Matkovic V. Calcium and peak bone mass. Int J Med 1992; 231: 151–60.
9. Soroko S, Holbrook TL, Edelstein S, Barrett-Connor E. Lifetime milk consumption and bone mineral density in older women. Am J Public Health 1994; 84: 1319–22.
10. Heaney RP, Abrams S, Dawson-Hughes B et al. Peak bone mass. Osteoporosis Int 2000; 11: 985–1009.
11. Nutritional aspects of osteoporosis (ed. P.Burckhardt, B.Dawson-Hughes, R.Heaney). Academic Press, 2001.
12. Беневоленская Л.И. Общие принципы профилактики остеопороза и переломов. Тезисы III Российского симпозиум по остеопорозу. СПб., 2000; 58–60.
13. Flynn CA. Calcium supplementation in postmenopausal women. Am Fam Physician 2004; 69 (12): 2822–3.
14. Heaney RP, Recker RR, Stegman MR, Moy AJ. Calcium absorbtion in women: relationships to calcium intake, estrogen status asd age. J Bone Miner Res 1989; 4: 469–75.
15. Gallagher JX, Riggs BL, Eisman J et al. Intestinal calcium absorbtion and serum vitamin D metabolites in normal subjects and osteoporotic patients. J Clin Invest 1979; 64: 729–36.
16. Need AG, Metz M, O’Loughlin PD et al. Calcium absorbtion in hip fractures subjects. J Bone Miner Res 2004.
17. Риггз Л.Б., Мелтон Л.Д. III. Остеопороз. СПб.: БИНОМ, 2000; 135–519.
18. Flynn A. The role of dietary calcium in bone health. Proc Nutr Soc 2003; 62 (4): 851–8.
19. Wrong SY, Lau EM, Lau WW, Lynn HS. Is dietary counseling effective in increasing dietary calcium, protein and energy intake in patients with osteoporotic fractures? A randomized controlled clinical trial. Hum Nutr Diet 2004; 17 (4): 359–64
20. Baksgaard L, Andersen KP, Hyldstrup L. Calcium and vitamin D supplementation increases spinal BMD in healthy, postmenopausal women. Osteoporosis Int 1998; 8: 255–60.
21. Scopacasa F, Norowitz M, Wishart JM et al. Calcium supplementation suppress bone resorption in early postmenopausal women. Calcif Tissue Int 1998; 62: 8–12.
22. Devine A, Prince RL, Dhalival SS et al. Results of a 5 Year double blinde, palecebo controlled trial of calcium supplementation (CAIFOS): Bone Density Outcomes. J Bone Miner Res 2004; SA416.
23. McCabe LD, Martin BR, McCabe GP et al. Dairy intakes affect bone density in the elderly. Am J Clin Nutr 2004; 80 (4): 1066–74.
24. Recker RR, Hinders S, Davies KM et al. Correcting calcium nutritional deficiency prevents spine fracture in elderly women. J Bone Miner Res 1996; 11: 1961–6.
25. Dauson-Hughes B, Dallal GE, Krall EA et al. A controlled trial of the effect of calcium supplementation on bone density in postmenopausal women. New Engl J Med 1990; 323 (13): 878–83.
26. Shea B, Wells G, Cranney A et al. Osteoporosis Methodology Group; Osteoporosis Research Advisory Group. Calcium supplementation on bone loss in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2004; (1): CD004526.
27. Bendich A, Leader S, Muhuri P. Supplementation calcium for the prevention of hip fracture: potential health-economic benefits. Clin Ther 1999; 21 (6): 1058–72.
28. Scharla SH. Prevalence of subclinical vitamin D deficiency in different European countries. Osteoporosis Int 1998; 8 (Suppl. 2): 7–12.
29. Lips P. Vitamin D deficiency and osteoporosis: the role of vitamin D deficiency and treatment with vitamin D and analogues in the prevention of osteoporosis related fractures. Eur J Clin Invest 1996; 26: 436–42.
30. Meier C, Woitge HW, Witte K et al. Supplementation with oral vitamin D3 and calcium during winter prevents seasonal bone loss: a randomized controlled open-label prospective trial. J Bone Miner Res 2004; 19 (8): 1221–30.
31. Blau EM, Brenneman SK, Bruning AL, Chen Y. Prevelence of Vitamin D Insufficiency in an Osteoporosis Population in Southern California. J Bone Miner Res 2004; SU582.
32. Торопцова Н.В., Беневоленская Л.И. Уровень витамина D в сыворотке крови у женщин в постменопаузе. Тезисы II Российского конгресса по остеопорозу. Ярославль, 2005; 97–8.
33. Бахтиярова С.А, Лесняк О.М. Дефицит витамина D среди пожилых людей. Общая врачебная практика. 2004; 1: 26–32.
34. Chapuy M-C, Arlot ME, Delmas PD, Meunier PJ. Effect of calcium and cholecalciferol treatment for three years on hip fractures in elderly women. BMJ 1994; 308: 1081–2.
35. Grados F, Brazier M, Kamel S, Duver S et al. Effects on bone mineral density of calcium and vitamin D supplementation in elderly women with vitamin D deficiency. Joint Bone Spine 2003; 70 (3): 157–60.
36. Curhan GC, Willett WC, Speizer FE et al. Comparison of dietary calcium with supplemental calcium and other nutrients as factors affecting the risk for kidney stones in women. Ann Intern Med 1997; 126 (7): 497–504.
37. Hall WD, Pettinger M, Oberman A et al. Risk factors for kidney stones in older women in the southern United States. Am J Med Sci 2001; 322 (1): 12–8.
38. Curhan GC, Willett WC, Rimm EB, Stampfer MJ. A prospective study of dietary calcium and other nutrients and the risk of symptomatic kidney stones. N Engl J Med 1993; 25; 328 (12): 833–8.
39. Chapuy M-C, Chapuy P, Thomas J-L et al. Effets biologiques d’une supplementation combinee calcium-vitamine D3 ches des sujets ages institutionnalises en hypovitaminose D. Rev Rhum 1996; 63 (2): 147–51
40. Reginster J-Y, Zegels B, Lejeune E et al. Influence of daily calcium and vitamin D supplementation on parathyroid hormone secretion. Gynecol Endocrinol 2001; 15: 56–62.
41. Рожинская Л.Я., Дзеранова Л.К., Марова Е.И. и др. Применение кальция и витамина D для профилактики остеопороза у женщин в постменопаузе. Остеопороз и остеопатии. 2001; 1: 29–33.
42. Торопцова Н.В., Никитинская О.А., Беневоленская Л.И. Первичная профилактика остеопороза: влияние препаратов кальция на показатели минеральной плотности костной ткани (МПКТ) у постменопаузальных женщин. Тезисы II Российского конгресса по остеопорозу. Ярославль, 2005; 98–9.
43. Rees P, Howe I. A randomised, single-blind, crossover comparison of the acceptability of the calcium and vitamin D3 supplements Calcichew D3 Forte and Ad Cal D3 in elderly patients. Curr Med Res Opin 2001; 16 (4): 245–51.
44. Лесняк Ю.Ф. Анализ затрат при профилактике перелома проксимального отдела бедра, ассоциированного с остеопорозом. Остеопороз и остеопатии. 2003; 3: 2–5.
45. Лесняк Ю.Ф., Лесняк О.М. Анализ минимизации и эффективности затрат на профилактику остеопороза препаратами кальция и витамина D. Рос. семинар врачей. 2004; 1: 22–7.



В начало
/media/gynecology/05_05/287.shtml :: Sunday, 23-Apr-2006 19:24:47 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster