Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 11/N 5/2005 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ [контрацепция]

Особенности послеродовой контрацепции


О.Ф.Серова

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии (дир. – член-корр. РАМН В.И.Краснопольский)

Послеродовой период – один из важных периодов жизни женщины, в течение которого в ее организме происходит восстановление всех изменений, вызванных беременностью, в половых органах, эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой и других системах [1, 2]. Осложненное течение беременности и родов может быть причиной нейроэндокринных и метаболических изменений, которые впервые описаны В.Н.Серовым (1970 г.) под названием "послеродовой нейро-эндокринный синдром" (ПНЭС) [2]. ПНЭС развивается у 4–5% женщин и характеризуется нарушением менструальной и репродуктивной функции в сочетании с вегетативно-обменными нарушениями, ведущим из которых является быстрое и прогрессирующее увеличение массы тела [3, 4].
   Риск наступления беременности возрастает к 6 мес после родов независимо от наличия лактации. Самая ранняя овуляция зарегистрирована на четвертой неделе после родов у некормящих женщин и на седьмой неделе – у кормящих. Беременность, наступившая в первые месяцы после родов, часто протекает с различными осложнениями, что увеличивает риск перинатальной заболеваемости и смертности [5]. По данным разных авторов, от 10,3 до 28,0% женщин в течение первого года после рождения ребенка прибегают к искусственному прерыванию беременности [3]. В то же время аборт, произведенный в первые месяцы после родов, является тяжелейшим психологическим и гормональным стрессом для организма женщины, приводящим к функциональным и органическим нарушениям в репродуктивной системе [6, 7]. Поэтому вопросы контрацепции после родов имеют первостепенное значение для сохранения общего и репродуктивного здоровья женщин.
   В настоящее время имеется достаточно возможностей для предупреждения нежелательной беременности: физиологический метод, химические, механические средства, внутриматочная контрацепция, хирургическая стерилизация. Однако единственным методом предупреждения беременности, эффективность которого при правильном применении составляет 100%, являются комбинированные оральные контрацептивы (КОК).
   Механизм действия КОК заключается в нескольких моментах, препятствующих оплодотворению и имплантации бластоцисты: подавление процессов созревания яйцеклетки и овуляции, замедление перистальтики маточных труб, уменьшение количества шеечной слизи и увеличение ее вязкости, атрофические изменения эндометрия. Кроме того, они обладают рядом неконтрацептивных свойств, которые могут значительно перевесить их побочные действия. Это прежде всего регуляция менструального цикла и уменьшение частоты образования функциональных кист яичников, предохранение от острых воспалительных заболеваний органов малого таза, профилактика онкологических заболеваний матки и придатков, уменьшение вероятности развития доброкачественных опухолей молочных желез, предотвращение наступления внематочной беременности. Кроме того, КОК оказывают лечебные эффекты при дисменорее, предменструальном синдроме, различных нарушениях менструального цикла, некоторых гинекологических заболеваниях [6, 8].
   За последние годы произошло большое количество важных изменений в составе и применении КОК: снижение суточной дозы эстрогенного компонента почти в 2 раза, переход от высокодозированных комбинированных контрацептивов к низко- и микродозированным препаратам, введение в препараты новых гестагенов.
   Совершенствование прогестинов реализовалось за счет повышения их контрацептивной активности и уменьшения вызываемых ими нежелательных побочных эффектов. Это позволило пересмотреть показания и противопоказания к применению КОК и определить их приемлемость.
   В настоящее время препаратами выбора являются КОК третьего поколения с минимальной эффективной дозой входящих в них компонентов и содержащие гестагены нового типа (гестоден, дезогестрел, норгестимат, диеногест), не обладающие андрогенными и метаболическими эффектами. Это повысило их безопасность и терапевтическое действие на организм женщины.
   Основными требованиями к послеродовой контрацепции являются: высокая эффективность, безопасность, отсутствие негативного влияния на метаболические процессы и возможность регуляции менструального цикла.
   Идеальным препаратом, отвечающим этим требованиям, является линдинет – микродозированный монофазный гестаген-эстрогенный контрацептив ("Гедеон Рихтер", Венгрия), который содержит 20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена. Гестоден является активной формой прогестагена, не требующей превращений в печени, в то время как другие прогестагены приобретают активность, подвергнувшись печеночному метаболизму. Это очень важное обстоятельство для женщин с обменно-эндокринными нарушениями.
   Гестоден обладает самой высокой биодоступностью, благодаря чему его содержание в таблетке очень низкое. Его период полувыведения составляет 12 ч, что достаточно для поддержания постоянной концентрации гормонов в крови. Кроме того, доза гестодена, подавляющая овуляцию (30 мкг) значительно ниже, чем у других гестагенов (левоноргестрел, дезогестрел – 60 мкг, диеногест – 1000 мкг). Гестоден имеет высокий аффинитет к связывающему половые стероиды глобулину, поэтому длительное применение линдинета способствует снижению сывороточного уровня свободного тестостерона и уменьшению андрогензависимых изменений кожи (акне, себорея, гирсутизм).
   Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности и безопасности применения линдинета с целью контрацепции в послеродовом периоде.
   Под наблюдением находились 113 некормящих женщин в возрасте от 19 до 38 лет, которым линдинет назначался в сроки от 3 до 7 мес после родов. Среди них 78 (69,0%) пациенток были первородящими, остальные 35 (31,0%) – повторнородящими.
   В исследование не включены пациентки, имеющие противопоказания к назначению гормональной контрацепции. Среди экстрагенитальных заболеваний наиболее частыми были: хронический тонзиллит (14–12,4%), хронические бронхолегочные заболевания (9–7,9%), заболевания желудочно-кишечного тракта (19–16,1%), хронический пиелонефрит (7–6,2%).
   В анамнезе 18 (15,9%) пациенток отмечены различные нарушения менструального цикла, у 68 (60,2%) – медицинские аборты, у 16 (14,2%) женщин – репродуктивные потери.
   Течение данной беременности было отягощено ранним токсикозом у 28 (27,8%) пациенток, угрозой прерывания беременности в разные сроки гестации – у 22 (19,5%), гестозом легкой степени тяжести – у 12 (10,6%), многоводием – у 4 (3,5%). Фетоплацентарная недостаточность была выявлена в 14 (12,4%), синдром задержки развития плода – в 5 (4,4%) случаях.
   Осложнения в родах (аномалии родовой деятельности, внутриутробная гипоксия плода) отмечены у 14 (12,4%) рожениц. У большинства (96; 85,0%) женщин роды были самопроизвольными, в 17 (15,0%) случаях произведено кесарево сечение.
   Продолжительность лактации составила от 1 до 6 мес. При опросе пациенток выяснено, что они не планировали следующую беременность в течение 1–2 лет.
   Линдинет назначали с первого дня цикла по 1 таблетке в день в течение 21 дня. Курс лечения от 6 мес и более. Случаев наступления беременности на фоне его приема в течение года не наблюдалось. Следует отметить, что побочные эффекты при этом были минимальны и проявлялись лишь в первый месяц: тошнота – у 2 (1,7%) женщин, ациклические кровянистые выделения – у 1 (0,8%) пациентки.
    На фоне применения линдинета менструации были регулярными, их средняя продолжительность составила 4–5 дней. Большинство (78; 69,1%) пациенток отмечали уменьшение интенсивности кровянистых выделений по сравнению с периодом до беременности, что имеет большое значение в послеродовом периоде, так как способствует профилактике анемии. Проявлений дисменореи и предменструального синдрома у наблюдаемых пациенток не было.
   Важной особенностью линдинета является отсутствие влияния на массу тела. Если до начала его применения средний индекс массы тела (ИМТ) пациенток был равен 20,2±0,9 кг/м2, то через 6 мес контрацепции он составил 20,4±0,8 кг/м2, т.е. достоверно не изменился. Кроме того, не отмечено колебаний артериального давления, представляющих клиническую значимость.
   Таким образом, применение линдинета в послеродовом периоде обеспечивает надежный контрацептивный эффект, регуляцию менструального цикла и профилактику нейрообменно-эндокринных нарушений, что в результате способствует сохранению соматического и репродуктивного здоровья женщин. Благодаря высокой эффективности, хорошей переносимости и удобству применения линдинет по праву является препаратом выбора для предупреждения нежелательной беременности и регуляции интергенетических интервалов у женщин активного репродуктивного возраста.   

Литература
1. Избранные лекции по акушерству и гинекологии/Под ред. А.Н.Стрижакова и др. М.:Медицина, 1998; 427 с.
2. Руководство по охране репродуктивного здоровья. М.: Триада-Х, 2001; 568 с.
3. Серов В.Н., Прилепская В.Н., Т.В.Овсянникова. Гинекологическая эндокринология. М., 2004; 520 с.
4. Rosenberg M, Waugh M. Causes and consequences of oral contraceptive noncompliance. Am J Obstetrics Gynecol 1999; 180: S276–S279.
5. Чередниченко Т.С. Беременность и роды у женщин после искусственного прерывания первой беременности и здоровье их младенцев. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2001.
6. Краснопольский В.И., Серова О.Ф., Туманова В.А., Зароченцева В.А. Патогенетическое обоснование лечения дисменореи. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005; 4 (1): 72–7.
7. Санников А.Л. Особенности контрацептивного поведения женщин, прервавших беременность. Рос. мед. журн. 1998; 4: 14–8.
8. Серов В.Н., Никитин С.В. Новые возможности лечебного действия комбинированных оральных контрацептивов. Гинекология. 2000; 6: 180–3.



В начало
/media/gynecology/05_05/292.shtml :: Sunday, 23-Apr-2006 19:24:48 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster