Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 11/N 5/2005 ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Роль системного поражения соединительной ткани в генезе варикозного расширения вен малого таза у женщин


В.Г.Мозес, К.Б.Мозес, Г.А.Ушакова

ГОУ ВПО "Кемеровская государственная медицинская академия"

Введение
   
Варикозное расширение вен малого таза (ВРВМТ) у женщин остается актуальной проблемой в акушерстве и гинекологии. Заболевание развивается уже в подростковом возрасте, часто сопровождается синдромом хронических тазовых болей и имеет прогредиентное течение [1]. Этиология ВРВМТ до конца не ясна, хотя известны исследования, доказывающие влияние неблагоприятных факторов на развитие заболевания. Это аноргазмия, использование в качестве контрацепции coitus interruptus, работа в вынужденном положении стоя и сидя, перенесенные воспалительные заболевания, перенесенные роды, клапанная недостаточность [1]. В последнее десятилетие появилась новая концепция варикозной болезни, главную роль в которой отводят дисплазии соединительной ткани (ДСТ) [2]. ДСТ – это нарушение развития органов и тканей в эмбриогенезе и в постнатальном периоде. Морфологической основой ДСТ служит снижение содержания отдельных видов коллагена или нарушение соотношения между ними, что ведет к снижению прочности соединительной ткани многих органов и систем. Внешним проявлением ДСТ служат так называемые стигмы дизэмбриогенеза, которые могут проявляться как явными уродствами, так и малозаметными признаками [3, 4]. Среди практически здоровых людей до 35% имеют ДСТ той или иной степени выраженности, среди них 70% составляют женщины [3]. Подтверждением роли ДСТ в генезе варикозной болезни служат данные о том, что варикозное расширение вен нижних конечностей является одним из частых системных проявлений ДСТ [4]. Таким образом, изучение возможной роли ДСТ в генезе ВРВМТ у женщин представляется актуальным и позволит сформулировать новый взгляд на концепцию этиологии и патогенеза заболевания.   

Таблица 1. Соматические заболевания при ВРВМТ

Заболевание

Подростки

Беременные женщины

ВРВМТ, %

здоровые, %

ВРВМТ, %

здоровые, %

Сердечно-сосудистая система:

анемия

2±1,4

0

17,3±2,6**

7,6±2,3

варикоз нижних конечностей

21±4,1

0

19,7±2,8*

3,8±1,7

геморрой

5±2,2

0

3,8±1,3

0

вегетососудистая дистония

40±4,9**

20±5,7

36,1±3,3**

25,3±3,8

гипертоническая болезнь

3±1,7

0

3,3±1,2

1,5±1,1

пролапс митрального клапана

8±2,7

0

15,3±2,5*

1,5±1,1

тромбоз глубоких вен нижних конечностей

1±1

0

4,8±1,5

0

Желудочно-кишечный тракт:

аппендицит

9±2,9

4±2,8

17,3±2,6**

7,6±2,3

холецистит

3±1,7

2±2

19,7±2,8*

3,8±1,7

гастродуоденит

51±5**

28±6,3

7,2±1,8

0

панкреатит

1±1

4±2,8

3,8±1,3

0

язвенная болезнь

3±1,7

0

36,1±3,3**

25,3±3,8

долихосигма

4±2

0

15,3±2,5*

1,5±1,1

Мочевыделительная система:

 

 

 

 

мочекаменная болезнь

2±1,4

0

3,3±1,2

5,3±2

нефроптоз

12±3,2**

2±2

9,1±2**

3,8±1,7

пиелонефрит

15±3,6

8±3,8

27,8±3,1

22,3±3,7

цистит

7±2,6

2±2

4,3±1,4

1,5±1,1

гломерулонефрит

0

0

0,4±0,4

0,7±0,7

аномалии почек

1±1

2±2

0

0

Прочие:

гипоталамический синдром

1±1

6±3,4

5,7±1,6*

21,5±3,6

миопия средней и легкой степени

16±3,7**

2±2

17,3±2,6**

8,4±2,4

остеохондроз

6±2,4

0

1,4±0,8

1,5±1,1

гиперплазия щитовидной железы

30±4,6

16±5,2

8,1±1,9

4,6±1,6

ожирение

2±1,4**

10±4,2

6,2±1,8*

20,7±3,6

симфизит

0

0

5,2±1,5

2,3±1,5

инфантилизм

31±4,6*

2±2

23,5±2,9

0

диастаз лона

0

0

0,4±0,8

0

паховая грыжа

2±1,4

0

6,2±1,8

0

спинно-мозговая грыжа

1±1

0

8,6±1,9

0

Примечание. Здесь и в табл. 2, 3:* – p<0,001, ** – p<0,05.

Таблица 2. Средние рост, масса тела и ростовесовой индекс Варги при ВРВМТ

Показатель

Подростки

Беременные женщины

ВРВМТ

здоровые

ВРВМТ

здоровые

Средний рост, см

166,1±0,7**

161,6±0,9

163,6±0,5*

155,3±0,3

Средняя масса тела, кг

54,8±0,9**

59,1±1,5

58,7±0,6*

70,3±1

Ростовесовой индекс Варги, %:

до 1,5

17±3,8

6±3,4

21,1± 2,8*

0,7±0,7

1,6

14±3,5

14±4,9

7,6±1,8**

2,3±1,3

1,7

21±4,1*

8±3,8

10,5±2,1

4,6±1,8

1,8 и выше

48±5*

72±6,3

60,5±3,4*

92,3±2,3

Таблица 3. Экскреция метаболитов соединительной ткани и содержание сиаловых кислот в сыворотке крови при ВРВМТ

Показатель

Подростки

Беременные женщины

ВРВМТ

здоровые

ВРВМТ

здоровые

Содержание сиаловых кислот, усл. ед.

230,1±1,4*

157,8±2,8

219,5±6,4*

183±7

Экскреция в суточной моче, мкг/мл

оксипролина

6,3±0,4**

4,5±0,4

4,8±0,2*

2,9±0,3

гликозаминогликанов

2,7±0,7**

1,2±0,2

2,4±0,8**

1,7±0,6

Таблица 4. Данные морфометрии миометрия у женщин с ВРВМТ (M±m)

Показатель

Основная группа (n=41)

Группа сравнения (n=41)

p

Объемная плотность

фибробластов (Vv), %

25,8±2,6

14,7±2,1

0,001

коллагена (Vv), %

28,8±2,7

12,5±1,9

0,001

сосудов (Vv), %

33,5±2,8

16,4±2,2

0,001

Материал и методы исследования
   
Проведено обследование 488 женщин, которые были разделены на четыре группы. В 1-ю основную группу вошло 100 подростков 15–18 лет с ВРВМТ. Во 2-ю основную группу включили 208 женщин с доношенным сроком беременности, у которых по данным УЗИ и интраоперационно определялись признаки ВРВМТ. Все беременные женщины этой группы были родоразрешены путем операции кесарева сечение по акушерским показаниям.
   В две группы сравнения вошли практически здоровые женщины без ВРВМТ: 50 подростков без ВРВМТ и 130 женщин с доношенным сроком беременности, у которых по данным УЗИ и интраоперационно (при операции кесарево сечение) отсутствовали признаки ВРВМТ.
   Варикозное расширение вен малого таза подтверждалось методом ультразвуковой сонографии, допплерографии и чрезматочной флебографии.
   У всех женщин состояние соединительной ткани изучали при помощи клинической оценки ее состояния, предложенной В.М.Яковлевым [4], путем определения содержания сиаловых кислот в сыворотке крови и суточной экскреции метаболитов соединительной ткани – оксипролина и гликозаминогликанов. Сиаловые кислоты сыворотки крови определялись по методу Гесса [5]. Содержание оксипролина в суточной моче исследовалось по методике, предложенной П.Н.Шараевым [6], а определение гликозаминогликанов – по методике А.С.Логинова [7]. Беременным женщинам во время операции кесарева сечения, после извлечения плода и удаления последа, проводили биопсию миометрия с последующей морфометрией основных элементов соединительной ткани по методике Г.Г.Автандилова [8].
   Для проверки нормальности распределения показателей применялся критерий Колмогорова–Смирнова. При нормальном распределении равенство выборочных средних проверялось при помощи коэффициента Стьюдента, в других случаях использовался критерий Манна–Уитни. Относительные величины сравнивались при помощи критерия c2. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез был принят равным 0,05.   

Результаты исследования
   
Ретроспективный анализ анамнеза показал, что у женщин с ВРВМТ в обеих основных группах отмечалось статистически значимое преобладание соматических заболеваний (табл. 1), которые, по некоторым данным, относят к системным проявлениям ДСТ [3–59]: варикозное расширение вен нижних конечностей, вегетососудистая дистония, пролапс митрального клапана, гастродуоденит, нефроптоз, миопия, общий инфантилизм.
   По данным индекса Варги, у женщин с ВРВМТ чаще прослеживались особенности конституции, присущие людям, страдающим ДСТ [3, 4, 9]. Их рост был достоверно выше, чем у женщин групп сравнения, а масса тела – достоверно ниже (табл. 2).
   Одним из важных критериев состояния соединительной ткани является выявление и клиническая оценка стигм дизэмбриогенеза, которые являются внешним проявлением ДСТ. Достоверным критерием ДСТ служит наличие у пациента 5 стигм и более [3, 4]. В отличие от женщин в группах сравнения у пациенток с ВРВМТ в подростковом возрасте (88±4,9% в основной и 2±2% в группе сравнения, p<0,001) и во время беременности (70,2±3% в основной и 23,4±3,2% в группе сравнения, p<0,001) отмечалось статистически значимое преобладание 5 стигм и более .
   Данные объективного исследования подтверждают результаты биохимического исследования суточной экскреции метаболитов соединительной ткани и сиаловых кислот в сыворотке крови (табл. 3). У пациенток с ВРВМТ уровень суточной экскреции метаболитов соединительной ткани и содержание сиаловых кислот в сыворотке крови были достоверно выше, чем у практически здоровых женщин. Системное поражение соединительной ткани отражалось в данных морфометрического исследования основных форменных элементов соединительной ткани миометрия у женщин с ВРВМТ (табл. 4).
   У пациентов с ВРВМТ в миометрии отмечалось достоверное повышение объемной плотности фибробластов и коллагена, свидетельствующее о системном поражении соединительной ткани. Достоверно высокая объемная плотность сосудов у женщин с ВРВМТ указывает на поражение микроциркуляторного русла матки, являющееся следствием хронического венозного застоя.   

Обсуждение
   
Проведенное исследование позволяет сформулировать следующий вывод: ВРВМТ у женщин является проявлением системного поражения соединительной ткани. Следует отметить, что изначально нарушение закладки соединительной ткани происходит на этапе раннего эмбриогенеза, т.е. человек рождается уже запрограммированным на болезнь [2]. Понимание того, что ВРВМТ является лишь “верхушкой айсберга”, под которой скрывается огромный пласт системной патологии, позволяет найти новые подходы к пониманию патогенеза, клиники, диагностики и лечению заболевания.   

Литература
1. Рымашевский Н.В., Маркина В.В., Волков А.Е. и др. Варикозная болезнь и рецидивирующий флебит малого таза у женщин. Ростов н/Д, 2000; 34–49.
2. Алексеев А.А., Ларионова И.С., Дудина Н.А. Системная медицина (от чего погибнет человечество). М.: УРСС, 2000.
3. Головский Б.В., Усольцева Л.В., Орлова Н.С. Рос. семейн. врач. 2000; 4: 52–5.
4. Яковлев М., Нечаева Г.И. Кардиореспираторные синдромы при дисплазии соединительной ткани. Омск, 1994; 12–5.
5. Колб В.Г., Камышников В.С. Клиническая биохимия. Минск, 1976; 145–6.
6. Шараев П.Н., Пищиков В.Н., Зубарев О.Н. Биохимические методы анализа показателей обмена биополимеров. Ижевск, 1990; 4–5.
7. Логинов А.С., Приваленко М.Н., Скобелева Т.В. Лаб. дело. 1980; 93–6.
8. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия. Руководство. М.: Медицина, 1990.
9. Земцовский Э.В. Соединительнотканные дисплазии сердца. СПБ.: Политекс, 1988.



В начало
/media/gynecology/05_05/335.shtml :: Sunday, 23-Apr-2006 19:25:07 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster