Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 08/N 1/2006 ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Состояние фетоплацентарного комплекса по данным эхографии при применении препаратов кальция во время беременности


А.М. Торчинов, Г.Л. Доронин, М.В. Мазуркевич, М.Г. Науменко, О.В. Кравченко

Московский государственный медико-стоматологический университет Кафедра акушерства и гинекологии стоматологического ф-та, 26-й роддом (зав. кафедрой – проф., д.м.н. А.М. Торчинов)

Цель исследования
   
Изучить влияние минералопрофилактики на состояние фетоплацентарного комплекса у беременных по данным эхографии и допплерометрии.
   

Введение
   
Учитывая, что функциональная перестройка эндокринной системы при физиологически протекающей беременности приводит к дисфункции кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма, в настоящее время широко используются препараты кальция [4, 8, 10, 14].
   Возрастание потребности в кальции при беременности обусловлено повышением объема внеклеточной жидкости и скорости почечной фильтрации, чреcплацентарным транспортом (для кальцификации костей плода) и, возможно, увеличением скелетной массы матери, происходящим в подготовке к удовлетворению сильно возрастающих потребностей в кальции при лактации.
   Изменения фосфорно-кальциевого обмена возникают уже в I триместре и нарастают по мере приближения к сроку родов. Если в начале беременности эти изменения обусловлены функциональной перестройкой эндокринной системы, то в III триместре наряду с этим фактором дисфункции костного метаболизма становится минерализация хондральных костей плода и перераспределение кальция в системе мать–плацента–плод.
   Как известно, нарушение минерального обмена во время беременности сказывается на костной ткани и ткани зубов женщины [4, 7, 13]. Выраженность остеопенического синдрома нарастает с увеличением срока беременности (по результатам УЗ остеоденситометрии) [13, 15].
   Недостаток в организме кальция также способствует развитию токсикозов и нейровегетативных изменений у беременных. Кальций необходим для полноценной работы почек, активно влияет на уровень холестерина крови беременной, а также кальций нужен в достаточном количестве растущему плоду как для роста костей и зубов, так и для формирования нервной системы, сердца и мышц [1, 8, 12, 14].
   На основании клинико-лабораторных исследований разработана теория гипокальциурии и оксидативного стресса в возникновении гестоза и предложена методика применения препаратов кальция или добавок кальция с пищей для профилактики и лечения позднего гестоза [1].
   На большом клиническом материале установлена четкая корреляция между содержанием кальция в плазме и величинами систолического и диастолического артериального давления, а также между АД и количеством экскретируемого с мочой кальция. Достаточное поступление кальция важно при лечении и профилактики гипертензивных состояний при беременности [1, 12]. Механизм благоприятного действия кальция связан с тем, что внутриклеточное содержание кальция в гладкой мускулатуре приводит к уменьшению наклонности к спазму стенок сосудов. Концентрация кальция в мышцах повышается при увеличении содержания его в пище.
   Наиболее адекватным подходом к предотвращению раннего развития и быстрого прогрессирования нарушений обмена кальция является его профилактика, важным компонентом которого является обеспечение достаточного поступления в организм кальция и витамина D3. Важное значение имеет выбор препарата кальция, поскольку лекарственные формы существенно различаются по содержанию элементарного кальция, биодоступности и влиянию на костный обмен. Например, наиболее высокое содержание кальция в карбонате кальция (400 мг на 1 г соли), несколько меньше в цитрате кальция (211 мг), в то время как в глюконате кальция содержится всего 90 мг элементарного кальция. Поэтому в наших исследованиях предпочтение отдано Кальций-D3 Никомед, где одна таблетка содержит 1250 мг кальция карбоната, что соответствует 500 мг свободного кальция в оптимальном соотношении с витамином D3.
   Так как кальций проходит “плацентарный барьер”, необходимо учитывать состояние фетоплацентарного комплекса при назначении препаратов.
    Плацента на протяжении всей беременности после своего формирования претерпевает ряд изменений, которые можно выявить морфологически. Но, так как это исследование невозможно выполнить во время беременности, доступным и достаточно информативным является ультразвуковое исследование, при котором можно диагностировать различные изменения в плаценте пренатально, анализируя полученные данные соответственно сроку и течению беременности.
   В плаценте происходит физиологическая редукция соответствующих структур, которая проявляется рядом атрофических, склеротических и дистрофических процессов. В плаценте к концу беременности накапливаются различные структурные повреждения, функциональная активность плаценты к концу беременности снижается, происходит накопление фибриноида. К инволютивно-дистрофическим изменениям плаценты относят также инфаркты и кальцификаты. Причем кальцификаты являются, по мнению одних авторов, продуктом дегенерации децидуальной ткани, другие рассматривают как кальциевое депо для плода, третьи – как признак переношенной беременности. По мнению Э. Говорка (1970), кальцификаты не имеют какого-либо клинического значения. Согласно традиционному представлению, на поздних сроках беременности, позже 32-й нед в хориальном эпителии откладываются кристаллы, глыбки и бесформенные массы извести. Позже обызвествлению подвергаются плацентарные перегородки, хориальная пластинка, массы фибриноида, тромбы. Появление описанных признаков в плаценте, как считают сторонники теории “старения” плаценты, несомненно, является результатом глубоких биологических изменений в трофобласте [2].
   Хроническая плацентарная недостаточность характеризуется патологической незрелостью плаценты, выражающейся в диссоциированном развитии ворсинчатого хориона, инволютивно-дистрофических процессах и циркуляторных расстройствах с редукцией сосудистого русла и наличием полей хаотически склерозированных ворсин. Развитие хаотически склерозированных ворсин сопровождается увеличением содержания в ткани плаценты фактора роста эндотелия сосудов с нарушением процессов ангиогенеза и коллагеногенеза. Сочетание варианта хаотически склерозированных ворсин и преждевременного созревания ворсин приводит к развитию наиболее тяжелых форм плацентарной недостаточности [5].
   В плацентах выявляется фибриноидный некроз хориальной пластинки и рядом расположенных ворсин, тромбоз межворсинчатого пространства. Отложения межворсинчатого фибриноида, по мнению А.П. Милованова, являясь следствием иммунологической реакции, способствует отторжению плодово-плацентарного комплекса [6]. Считается, что по крайней мере часть изменений плаценты из числа традиционно рассматриваемых как нормальные на самом деле являются проявлением патологических процессов, в частности инфекционных [11]. Так присутствие фибриноида в интервиллезном пространстве свидетельствует также о нарушении свертываемости плацентарной крови, поскольку в норме кровь обладает сниженной свертываемостью, а любое отложение кальция рассматривается как патологическое [5].
   На основании вышеизложенного мы изучали влияние препаратов кальция на состояние фетоплацентарной системы, по данным эхографии во II и III триместре беременности.   

Материалы и методы
   
Нами было проведено комплексное динамическое обследование 52 (100%) беременных женщин, которые были разделены на две группы. Основную группу составляли 24 беременные, принимавших препарат Кальций-D3 Никомед во II–III триместрах беременности в режиме: по 1 таблетке 2 раза в день в течение 2–3 мес. Контрольная группа состояла из 28 беременных, которые не принимали препараты кальция во время беременности. Возраст беременных колебался от 18 до 35 лет и составил в среднем 25,6 +/– 4,2 года.
   У беременных обеих групп были проведены исследования фетоплацентарной системы при помощи ультразвуковой диагностики, а также допплерометрии. Исследования проводили в I триместре (12–14 нед), во II триместре беременности (22–24 нед) и контрольное исследование после приема препарата в III триместре беременности.
   Исследования выполнены с помощью ультразвукового диагностического прибора Aloka SSD 650 (Япония). Комплексное ультразвуковое исследование включало фетометрию, плацентографию, оценку количества околоплодных вод. Оценивали соответствие результатов фетометрии нормативным для данного срока беременности. Структуру плаценты расценивали как соответствующую ее нормальному состоянию в случае, если степень ее зрелости (согласно классификации Crannum P. и соавт., 1979) и толщина соответствовали сроку беременности, отсутствовали патологические включения в ее структуре, а расположение плаценты было нормальным. Определение изучаемых показателей проводили по известным методикам.
   Допплерометрическое исследование проводили для оценки маточно-плодово-плацентарного кровотока в артерии пуповины и маточных артериях. В спектре артериальных сосудов определяли общепринятый уголнезависимый показатель сосудистой резистентности: систоло-диастолическое соотношение (СДО).
   По возрасту и паритету основная и контрольная группа беременных были сопоставимы.   

Результаты исследования
   
При интерпретации данных ультразвукового исследования мы исходили из того, что полученная информация является отражением состояния фетоплацентарной системы и ее компенсаторно-приспособительных реакций на момент исследования. Фетометрические данные, структура плаценты и объем околоплодных вод определяются как “маркеры стабильности фетоплацентарной системы”, т.е. отражают степень стабильности, соответствия сроку беременности в процессе формирования и развития [9].
   При обследовании в I и во II триместре беременности эхографических признаков патологии фетоплацентарного комплекса не было выявлено. При этом осложненный акушерско-гинекологический анамнез был выявлен у 27 (51,9%).
   По данным УЗИ в III триместре внутриутробная задержка развития плода (ВЗРП) была диагностирована у 10 (19,2%), причем 8 (15,4%) асимметричной формы и 2 (3,8%) симметричной формы. Многоводие и маловодие при этом наблюдалось практически в одинаковом количестве случаев 6 (11,5%) и 7 (13,4%). Преждевременное созревание плаценты было выявлено у 11 (21,1%), причем в сочетании с ВЗРП у 6 (11,5%), а без ВЗРП у 5 (9,6%). Также ВЗРП без преждевременного созревания плаценты выявлено у 4 (7,7%) пациенток.
   При исследовании маточно-плодово-плацентарного кровотока мы получили следующие данные: в 30 (57,7%) случаях кровоток был не нарушен; нарушение маточно-плацентарного кровотока было выявлено в 17 (32,7%) случаях; нарушение плодово-плацентарного кровотока отмечалось в 5 (9,6%) случаях. Заслуживает внимание высокая частота нарушения маточно-плодово-плацентарного кровотока у 42,3% беременных в III триместре.
   В случаях, когда было отмечено преждевременное созревание плаценты, нормальные показатели кровотока регистрировались в 36,4%. Нарушение кровотока при преждевременном созревании плаценты наблюдалось чаще и составило 63,6%, причем преимущественно отмечалось повышение резистентности маточных артерий – 36,4%, тогда как повышение резистентности в артерии пуповины отмечалось в 27,3% случаев.
   В общем количестве обследуемых беременных случаи с преждевременным созреванием плаценты и нарушением кровотока составляли 7 (13,4%), а с нормальными показателями кровотока – 4 (7,7%).
   Если учитывать сочетание преждевременного созревания плаценты и ВЗРП, то случаев нарушения кровотока в 2 раза больше по сравнению с нормальными показателями соответственно 66,6 и 33,3%. Также наблюдается достоверная разница в данных, характеризующих нормальный кровоток – 3,8% и данных с нарушениями маточно-плацентарного кровотока – 7,7%, из всех обследуемых женщин. При ВЗРП наблюдалось повышение резистентности в маточных артериях в 3 (30%) случаях, повышение резистентности в артерии пуповины в 4 (40%) случаях и нормальный кровоток регистрировался в 3 (30%) случаях. Из всех случаев нарушения кровотока 31,8% отмечалось при ВЗРП, столько же – 31,8% при преждевременном созревании плаценты и 18,2% зарегистрировано при сочетании этих состояний.
   Всего случаев преждевременного созревания плаценты в основной группе отмечалось 4 (7,7%), тогда как в контрольной 7 (13,5%). Из всех случаев преждевременного созревания плаценты беременные основной группы составляли 57,1 %, а беременные контрольной группы – 63,6%. Причем в основной группе случаев преждевременного созревания плаценты было 16,7 %, а в контрольной – 25%.
   ВЗРП в основной группе встречалась 3 (12,5%) раза, а в контрольной 7 (25%). При этом из всех случаев ВЗРП пациентки основной группы составляли 30%, а контрольной – 70%. Если учитывать по группам, то у беременных, принимавших препараты кальция, реже в 2,3 раза диагностировалась ВЗРП. Сочетания ВЗРП и преждевременного созревания плаценты в основной группе отмечалось 2 (8,3%), а в контрольной 4 (14,3%).
   По данным маточно-плодово-плацентарного кровотока: в основной группе нормальные показатели встречались чаще 17(70,8%), а патологические – 7(29,1%), причем чаще в виде повышения резистентности маточных артерий 6 (25%), повышения резистентности в артерии пуповины – 1(4,16%). В контрольной группе нормальные показатели составили 13(46,4%), нарушение маточно-плацентарного кровотока – 11(39,2%), а также нарушения плодово-плацентарного кровотока – 4 (14,2%). Нарушение кровотока в контрольной группе 15 (53,6%).
   Таким образом, в контрольной группе чаще встречалось преждевременное созревание плаценты и ВЗРП, что является показателем фетоплацентарной недостаточности. При анализе результатов, полученных на основании эхографии, не было выявлено повреждающего влияния кальция, назначенного дополнительно во время беременности на фетоплацентарный комплекс.
    Очевидно, преждевременное созревание плаценты как один из признаков фетоплацентарной недостаточности можно расценивать как раннее эхографическое проявление гестоза, инфицирования. При преждевременном созревании плаценты показатели кровотока остаются нормальными и нарушаются практически в одинаковом количестве случаев, чаще вследствие повышения резистентности маточных артерий.
   Однако при ВЗРП, в результате снижения компенсаторных возможностей фетоплацентарной системы, достоверно чаще встречается нарушение маточно-плодово-плацентарного кровотока, тогда как нормальный кровоток регистрировался в трети случаев. Во всех случаях сочетания ВЗРП и преждевременного созревания плаценты кровоток нарушен, между тем преждевременное созревание плаценты, по-видимому, не является доминирующим фактором в возникновении ВЗРП.
   Кроме того, что не было установлено повреждающего действия на фетоплацентарный комплекс при применении препаратов кальция, случаи ВЗРП у беременных, принимающих препарат Кальций-D3 Никомед, отмечаются реже в 2,3 раза.
   С учетом механизмов действия кальция на различные звенья фетоплацентарного комплекса можно полагать о наличии протективных свойств препарата Кальций-D3 Никомед в развитии фетоплацентарной недостаточности.
   Профилактика остеопенических осложнений во время беременности является также эффективным подходом к проблеме остеопороза у женщин в постменопаузальном периоде в дальнейшей ее жизни. Данная профилактика является первичной и заключается в контроле за достаточным потреблением кальция с раннего возраста, достаточном обеспечении солями кальция в периоды беременности и лактации, т.е. при состояниях, сопровождающихся интенсификацией кальциевого обмена.    

Литература
1. Абрамченко В.В., Данилова Н.Р. Применение препаратов кальция в комплексной терапии гестоза в III триместре беременности. Сб. науч. трудов “Аушерство и гинекология. Достижения и пути развития в XXIв.” СПб., 2000.
2. Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Патология последа. – СПб.:Грааль, 2002: 448.
3. Говорка Э. Плацента человека. Варшава: Польское гос.мед.изд-во, 1970.
4. Грищенко О.В., Сторчак А.В. Возможности коррекции кальцийдефицитных состояний при беременности и лактации. Методические рекомендации. ХМАПО, Харьков, 2003.
5. Кветной И.М., Айламазян Э.К., Лапина Е.А., Колобов А.В. Сигнальные молекулы – маркеры зрелости плаценты. М.: “МЕДпресс-информ”, 2005:78 .
6. Милованов А.П. Патология системы мать–плацента–плод: Руководство для врачей. М: Медицина, 1999: 448.
7. Морэ Л. Изменение плотности костной ткани во время беременности. ХIV европейский конгресс гинекологов и акушеров. Испания, Гранада, 1999: 43.
8. Небышинец Л.М., Силява В.Л. Влияние минералопрофилактики на течение беременности и родов у беременных с экстрагенитальной патологией. Тезисы докладов 3-й международной научно-практической конференции. Витебск, 2003: 93–94.
9. Сидорова И.С., Макаров И.О. Клинико-диагностические аспекты фетоплацентарной недостаточности. М: МИА, 2005: 296.
10. Соколова М.Ю. Дефицит кальция во время беременности. Гинекология, 2004 г., 6 (5): 268–270.
11. Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф. Перинатальные инфекции. Вопросы патогенеза, морфологической диагностики и клинико-морфологических сопоставлений: Практическое руководство. СПб.: Элби СПб., 2002: 352.
12. Шаповаленко С.А., Левашова И.И., Краснопольская К.В., Макарова С.А. Профилактика гестоза у беременных с ВСД по гипертоническому типу с помощью дополнительного приема кальция и витамина D3. РМЖ ЧЛ.
13. Щербавская Э.А., Гельцер Б.И. Патофизиологические аспекты остеопении и остеопороза при беременности. Рос. Мед. Вести, 2003, (2): 28–33.
14. Щербавская Э.А., Кочеткова Е.А., Гельцер Б.И. Кальций D3-Никомед в профилактике остеопенических осложнений у беременных с гестозами. Гинекология, 2002, 4, (1).
15. Gambacciani M., Spinetti A., Gallo R. Ultrasonographic bone characteristics during normal pregnancy: longitudinal and cross/sectional evaluation // Am. J. Obstet. Gynecol., 1995, 173: 890–893.
16. Grannum P.A., Berkowitz R.L., Hobbins J.C. The ultrasonic changes in the maturing placenta and their relation to fetal pulmonic maturity // Amer.J.Obstet.Gynecol.V.133. 1979(8): 915–922.



В начало
/media/gynecology/06_01/49.shtml :: Wednesday, 05-Jul-2006 22:54:17 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster