Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 08/N 1/2006 ИНФЕКЦИОННАЯ ПАТОЛОГИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ

Амоксициллин/клавуланат - адекватный подход к лечению воспалительных заболеваний женских половых органов


А.Л.Тихомиров, С.И.Сарсания

Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ

Изучение проблемы воспалительных заболеваний женских половых органов (ВЗПО) является стратегически важной, поскольку 60-65% всех гинекологических больных - пациентки с воспалениями гениталий. Повышая качество диагностики, внедряя в практику современные принципы лечения и профилактики, акушеры-гинекологи способны не только улучшить качество жизни таких пациенток, но и сохранить репродуктивный потенциал.
   Понятие ВЗПО является собирательным. В него входят различные нозологические формы, в этиологии которых ведущую роль часто играют возбудители инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Однако накопленные данные свидетельствуют о том, что помимо указанных возбудителей в этиологии ВЗПО играют роль и микроорганизмы, относящиеся к условно-патогенной флоре, в норме определяемые в нижних отделах полового тракта женщин. В настоящее время достоверно установлено, что влагалище здоровой женщины репродуктивного возраста содержит грамположительные и грамотрицательные аэробные, факультативно-аэробные и облигатно-анаэробные микроорганизмы, при этом 95-98% всех микроорганизмов представлено лактобактериями (Lactobacillus), среди которых 96% являются Н2О2-продуцирующими штаммами. Следует помнить, что факультативный анаэроб (facultative anaerobe) представляет собой микроорганизм, который лучше растет при наличии в окружающей среде свободного кислорода, однако может расти и в случае его отсутствия. Облигатный анаэроб (obligate anaerobe) может расти и развиваться только при отсутствии свободного кислорода в окружающей среде. Анаэробы могут образовывать споры (Clostridium spp.) или быть неспорообразующими. Последние при окрашивании мазков по Граму делятся на грамположительные кокки (Peptococcus spp., PeptoStreptococcus spp.), грамположительные палочки (Actinomyces spp., Bifidobacterium spp., Lactobacillus spp., Eubacterium spp. и некоторые другие), грамотрицательные кокки (Acidaminococcus spp., Megasphaera spp., Veillonella spp.), грамотрицательные палочки (Bacteroides spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp., Fusobacterium spp).
   Таким образом, практически все микроорганизмы, присутствующие во влагалище (за исключением лакто- и бифидобактерий), могут принимать участие в воспалительном процессе. В то же время на современном этапе около 400 видов бактерий и 150 вирусов могут быть идентифицированы у человека, не имеющего никаких признаков болезни. Следовательно, выделение того или иного возбудителя не всегда является основанием для постановки диагноза воспалительного процесса. Решающую роль в возникновении воспалительного процесса играют состояние микроорганизма, массивность инфицирования и вирулентность микробного агента.
   Состояние и функция верхних отделов репродуктивного тракта во многом зависит от механизмов защиты влагалища:
   • Физиологические бели - в норме 1-2 мл/сут.
   • Физиологическая десквамация эпителия (вместе с ним выводятся и бактерии).
   • Микрофлора влагалища (за счет конкурирования с патологическими агентами за питательные вещества).
   • Доминирование лактобактерий (преобладают не только во влагалище, но и в дистальном отделе уретры, что препятствует колонизации нижних отделов мочевыделительной системы уропатогенными микроорганизмами).
   • Создание кислой среды, РН влагалищного содержимого в пределах 4-4,5.
   • Рецепторы адгезии.
   • Выделение бактериоцидов.
   • Стимуляция иммунной системы.
   • Секреторные иммуноглобулины, система комплемента.
   • Лизоцим слизистой, лизин (выделяется тромбоцитами в очаге воспаления).
   Бактерицидная слизистая пробка цервикального канала обеспечивает механическую преграду за счет вязкости, а также содержит антимикробные субстанции и антитела (секреторный Ig А, лизоцим). Н2О2-продуцирующие лактобактерии при взаимодействии с пероксидазой из цервикальной слизи и галоидными соединениями подавляют размножение многих видов бактерий, в частности G. vaginalis, Candida, Mobiluncus spp. и анаэробов. Токсичность по отношению к G. vaginalis возникает при концентрации перекись-продуцирующих лактобактерий 102-106 КОЕ/мл. Вязкость слизистой пробки изменяется на протяжении менструального цикла и приема гормональных контрацептивов (повышают вязкость).
   Также важную защитную роль играет менструация (отторжение функционального слоя эндометрия, формирование на его месте лимфоцитарного вала препятствует длительному пребыванию патогенных микроорганизмов).
   Важна роль и неспецифических факторов защиты - фагоцитоз (на клеточном уровне), неспецифических гуморальных факторов (белок плазмы трансферрин, опсонины усиливают фагоцитоз). Под действием эндогенных и экзогенных факторов нарушаются защитные механизмы полового тракта женщин.
   Воспалительные заболевания органов малого таза
   Термин "воспалительные заболевания органов малого таза" (ВЗОМТ) объединяет весь спектр воспалительных процессов в верхних отделах репродуктивного тракта женщин. Они могут встречаться как отдельные нозологические формы, так и в любой комбинации: эндометрит, сальпингит, оофорит, тубоовариальный абсцесс, тазовый перитонит.   

Эндометрит (endometritis)
   
Возникновению эндометрита (воспаление слизистой оболочки матки) способствуют осложненные аборты, роды, диагностическое выскабливание матки, гистеросальпингография и другие внутриматочные вмешательства. Некоторую предрасполагающую роль в развитии эндометрита могут играть внутриматочные контрацептивы. При этом заболевании поражаются функциональный и базальный слои слизистой оболочки матки. Воспалительный процесс может распространиться на всю слизистую либо носит очаговый характер. При тяжелом эндометрите в процесс вовлекается и мышечный слой, поражение которого также может быть диффузным и очаговым. Отмечаются повышение температуры тела, боли внизу живота и в паховых областях, слизисто-гнойные жидкие выделения, иногда с неприятным запахом (кишечная палочка), эпителиальный покров на некоторых участках эндометрия может быть десквамирован, в результате чего к гнойным выделениям присоединяются кровянистые. Нарушение отторжения патологически измененного эндометрия во время менструации обусловливает характерный симптом гиперполименореи. При влагалищном исследовании определяется слегка увеличенная болезненная матка мягкой консистенции. При отторжении функционального слоя может происходить и удаление находящихся в нем микробов, вследствие чего иногда наступает самоизлечение. Наиболее часто воспалительный процесс по лимфатическим капиллярам и сосудам распространяется на мышечный слой (эндомиометрит) и окружающую клетчатку.   

Хронический эндометрит
   
При длительном течении воспалительный процесс нередко распространяется на мышечный слой; при этом мышечные клетки постепенно заменяются соединительной тканью (эндомиометрит). Матка становится более плотной, увеличенной. Бели носят слизисто-гнойный характер. Отмечаются боли внизу живота, в крестце и пояснице, часто появляются длительные и обильные менструации (гиперполименорея), реже - ациклические кровотечения. Ограничивается подвижность матки вследствие воспаления покрывающей ее брюшины и сращений с соседними органами (периметрит). Хроническому эндометриту обычно сопутствуют длительно текущие сальпингоофориты. При диагностическом выскабливании матки находят скопление лейкоцитов и другие признаки воспалительной реакции.
   Послеабортный эндометрит наблюдается у 14-16% женщин и нередко приводит к нарушению менструальной и генеративной функций, снижению трудоспособности. E.Newton и соавт. выявили, что у женщин с послеабортным эндометритом чаще, чем в контрольной группе, в мазках из цервикального канала выделяются микроорганизмы, связанные с бактериальным вагинозом (G. vaginalis, Bacteroides spp., Peptococcus spp., Mycoplasma hominis, Mobiluncus spp.). Это позволило предположить, что бактериальный вагиноз может явиться причиной возникновения послеабортного эндометрита.
   Ведущая роль в этиологии послеродового эндометрита также принадлежит условно-патогенным микроорганизмам, составляющим нормальную (индигенную) флору половых путей женщин. В 85-90% случаев это ассоциации факультативных анаэробов и облигатной неклостридиальной анаэробной микрофлоры. Именно это обстоятельство в свое время обосновало целесообразность использования в терапии послеродового эндометрита комбинаций антибиотиков, эффективных в отношении как аэробной, так и анаэробной инфекции.   

Сальпингоофорит (salpingoophoritis)
   
Относится к наиболее часто встречающимся заболеваниям половой системы. Возникает обычно восходящим путем при распространении инфекции из влагалища, полости матки, чаще всего в связи с осложненными родами и абортами, а также нисходящим - из смежных органов (червеобразный отросток, прямая и сигмовидная кишка) или гематогенным путем. Воспалительный процесс начинается в слизистой оболочке, распространяясь и на другие слои маточной трубы. Экссудат, образовавшийся в результате воспалительного процесса, скапливаясь в полости трубы, изливается в брюшную полость, нередко вызывая спаечный процесс вокруг трубы, закрывая просвет ее ампулы, а затем и отверстия маточного отдела трубы. Непроходимость трубы ведет к образованию мешотчатого воспалительного образования. Скопление в полости трубы серозной жидкости (гидросальпинкс) может быть как односторонним, так и двусторонним. При тяжелом течении сальпингита, высокой вирулентности микроорганизмов появляется гнойное содержимое в трубе и возникает пиосальпинкс. При пиосальпинксе в малом тазу образуются спайки с кишечником, сальником, мочевым пузырем. У 2/3 больных воспалительный процесс с маточной трубы переходит на яичник (сальпингоофорит). Для острого сальпингоофорита характерны боли внизу живота и в пояснице, повышение температуры тела, дизурические и диспепсические явления, изменения в крови, присущие воспалительному процессу, выраженные в той или иной степени процессы экссудации и инфильтрации в области придатков матки и окружающих тканей. Симптомы острого сальпингоофорита могут быть выражены в различной степени, что обусловлено вирулентностью возбудителя и реактивностью организма. Выраженность болевых ощущений связана с обширностью распространения воспалительного процесса по брюшине. Чем больше вовлекается в воспалительный процесс брюшина, тем более выражена болевая реакция. Степень увеличения придатков матки зависит от выраженности гиперемии, экссудации, инфильтрации тканей лейкоцитами, а также от вовлечения в патологический процесс окружающих тканей. В современных условиях острый сальпингоофорит чаще, чем ранее, имеет стертую клиническую картину, в то время как в придатках наблюдаются выраженные изменения вплоть до нагноения. В других случаях воспалительный процесс протекает тяжело с резко выраженными клиническими проявлениями, особенно при пиосальпинксе. Наблюдаются высокая температура, озноб, резкая боль внизу живота, симптомы раздражения брюшины, выраженные изменения со стороны крови (увеличение количества лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ). Для хронической стадии процесса характерны уплотнение, ограничение подвижности, не резко выраженная болезненность придатков при их смещении вследствие спаечного процесса. Хроническое воспаление придатков матки, особенно рецидивирующее, как правило, сопровождается нарушением функций нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и мочевыделительной систем. Хронический сальпингоофорит протекает длительно, нередко с обострениями.
   На долю острого сальпингооофорита как послеабортного осложнения приходится 20-22% случаев. Обострение хронического процесса возникает приблизительно в 4,5% случаев.   

Пельвиоперитонит (pelvioperitonitis)
   
Воспаление брюшины малого таза. Может быть вызван стафилококком, кишечной флорой (эшерихии, энтерококки), стрептококком, гонококком и другими аэробными и анаэробными микробами или смешанной инфекцией. Возникновению пельвиоперитонита способствует снижение защитных сил организма. Воспаление брюшины малого таза - вторичный воспалительный процесс, развивающийся как осложнение воспаления матки и придатков, пиосальпинкса или пиовара. В зависимости от характера экссудата различают серозно-фибринозный и гнойный тазовый перитонит. Для серозно-фибринозной формы характерно развитие спаечного процесса, сравнительно быстрое отграничение воспаления. При гнойном пельвиоперитоните происходит скопление гноя в позадиматочном углублении. Заболевание начинается остро с повышением температуры тела до 38-39°С, учащается пульс, появляются сильные боли внизу живота, симптом Щеткина - Блюмберга положительный. Часто бывает тошнота, рвота, боли при мочеиспускании и дефекации. В крови отмечаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. При влагалищном исследовании, которое бывает часто затруднено из-за резкой болезненности и напряжения передней брюшной стенки, в малом тазу непосредственно за маткой определяют инфильтрат, выпячивающий задний свод влагалища. Особую форму пельвиоперитонита представляет абсцесс прямокишечно-маточного кармана брюшины, который может возникнуть при разрыве пиосальпинкса, пиовара, перфорации матки при внебольничном аборте, нагноении гематомы при нарушенной трубной беременности. Начало заболевания типично для пельвиоперитонита (боли внизу живота, повышенная температура тела, озноб, напряжение мышц передней брюшной стенки и др.). Состояние больной быстро ухудшается, нарастают симптомы пельвиоперитонита. При ректовагинальном исследовании определяется инфильтрат полушаровидной формы, выпячивающий задний свод влагалища. Инфильтрат не переходит на боковые стенки малого таза. Консистенция инфильтрата в начале заболевания плотноватая, а при появлении гноя определяется характерная флюктуация. При пельвиоперитоните, вызванном кишечной палочкой, экссудат имеет серозно-гнойный характер с запахом кала; для стафилококковой и стрептококковой инфекции типичен гнойный и серозногнойный экссудат.   

Параметрит (parametritis)
   
Воспаление околоматочной клетчатки. Возбудителями параметрита могут являться стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, анаэробная инфекция. Предрасполагающими к возникновению параметрита факторами (вне беременности) могут быть расширение канала шейки матки, диагностическое выскабливание, операции на шейке матки, введение внутриматочной спирали (ВМС), осложненное травматизацией стенок матки, удаление интралигаментарно расположенной опухоли, что создает благоприятные условия для проникновения инфекции в параметральную клетчатку. Микроорганизмы могут попадать в нее различными путями, но чаще всего по лимфатическим сосудам из матки. В зависимости от топографии клетчатки малого таза параметриты делят на передние, боковые и задние. Наиболее часто встречаются боковые параметриты, при которых воспалительный процесс сверху ограничивается верхним отделом широкой связки, снизу - нижним отделом кардинальных связок, сбоку - стенкой малого таза. При боковом параметрите инфильтрат располагается рядом с боковой поверхностью матки и переходит на боковую поверхность стенки таза; при этом происходит сглаживание бокового свода влагалища, и слизистая оболочка под инфильтратом быстро теряет подвижность. При переднем параметрите инфильтрат определяется спереди от матки, сглаживая передний свод; инфильтрат может распространяться на предпузырную клетчатку и переднюю брюшную стенку. Воспаление клетчатки между маткой и прямой кишкой описывается как задний параметрит. Инфильтрат плотно охватывает прямую кишку, нередко вызывая сужение ее просвета. Воспаление всей клетчатки малого таза носит название пельвиоцеллюлита (pelviocellulitis). В течение параметрита различают три стадии: инфильтрации, экссудации и уплотнения экссудата. В начальной стадии воспаления отмечаются расширение сосудов, периваскулярный отек и мелкоклеточная инфильтрация клетчатки. В стадии экссудации происходит массивный выход из сосудистого русла лейкоцитов и других форменных элементов крови, инфильтрат доходит до стенок таза. Если экссудат нагнаивается, возникает гнойный параметрит, который может сопровождаться прорывом гноя, чаще в прямую кишку или мочевой пузырь. Если в воспалительный процесс вовлекается мочевой пузырь или прямая кишка, появляются признаки цистита, проктита. СОЭ и количество лейкоцитов увеличены, происходит сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Воспалительный экссудат богат фибриногеном. При превращении фибриногена в фибрин инфильтрат приобретает значительную плотность. Наиболее ранним симптомом параметрита являются боли внизу живота, которые предшествуют появлению инфильтрата; они носят постоянный характер и иррадиируют в крестец и поясницу. Вскоре повышается температура тела до 38-39 °С; отмечаются учащение пульса, головные боли, жажда, сухость во рту. При влагалищном исследовании определяется только резко выраженная болезненность матки. На 3-4-й день обнаруживают отклонение матки в здоровую сторону или вверх. Отделить ее от инфильтрата невозможно, он становится плотным, неподвижным, крестцово-маточные связки четко не определяются. При распространении процесса больная принимает вынужденное положение (на стороне поражения нога согнута в тазобедренном суставе). При нагноении параметральной клетчатки состояние резко ухудшается, температура принимает гектический характер, появляется озноб, значительно нарастает лейкоцитоз, увеличивается сдвиг нейтрофилов влево, резко повышается СОЭ. Нагноение параметрального инфильтрата и прорыв гнойника в мочевой пузырь диагностируют на основании исследования мочи и цистоскопии. Прорыв гнойника в прямую кишку устанавливают на основании обнаружения гноя в каловых массах и данных ректоскопии.   

Этиология ВЗОМТ
   
В 60% причиной ВЗОМТ являются ИППП. По данным ВОЗ (июнь 2000 г.), 60-70% всех ВЗОМТ развивается за счет хламидиоза и гонореи (C. trachomatis - 30%; N. gonorrheaе - 40-50%). Часто причиной ВЗОМТ является также Trichomonas vaginalis (частота выявления значительно варьирует), микоуреаплазменная инфекция (12-20%). Этиологическим фактором развития ВЗОМТ могут являться факультативная и облигатная анаэробная флора бактериального вагиноза и другие грамположительные и грамотрицательные анаэробные и аэробные бактерии. Анализ результатов многочисленных бактериологических исследований в гинекологии, произведенных за последние 50 лет, выявил смену возбудителей ВЗОМТ. В 40-60-е годы XX века ведущее место занимал стрептококк (31,4%); в 60-70-е годы - стафилококк (54,5%).
   С 80-х годов XX века большинство исследователей единодушны во мнении, что ведущим инициатором ВЗОМТ после основных возбудителей ИППП являются ассоциации неспорообразующих грамотрицательных (бактероиды, превотелла, фузобактерии) и грамположительных анаэробных (пептострептококки и клостридии) микроорганизмов, аэробной грамотрицательной (кишечная палочка, клебсиелла, протей, энтеробактерии) и реже грамположительной (стрептококк, энтерококк, стафилококк) микробной флоры.
   Неспорообразующие анаэробные бактерии входят в состав нормальной микрофлоры нижних отделов генитального тракта женщин. Из влагалища здоровых женщин выделяется до 40 видов различных видов анаэробов. Bacteroides fragilis, по последним данным, встречается в 5% случаев ВЗОМТ. Чаще выделяют Prevotella bivia и P. disiens. Неспорообразующие анаэробы выделяют также у больных акушерским перитонитом, сепсисом, при послеродовом эндометрите. Повышение роли анаэробных бактерий в инфекционной патологии в акушерстве и гинекологии в определенной мере связано с их устойчивостью к таким широко используемым в лечебной практике антибиотикам, как цефалоспорины и аминогликозиды. В определенных условиях гемолитические и негемолитические стрептококки могут стать возбудителями инфекционных процессов. Наибольшее значение имеют стрептококки групп А, В, D. S. haemolyticus (группа А) может быть выделен из влагалища здоровых женщин при отсутствии признаков воспаления. Встречается носительство этих бактерий на коже перианальной области (источник развития вагинитов у детей и взрослых). Гемолитические стрептококки группы А могут быть возбудителями ряда послеродовых и послеабортных инфекций, а также абсцессов после инъекций, причиной токсического шокоподобного синдрома. В последние годы участились случаи выделения стрептококков группы В при эндометрите после родов, мастите и других гнойно-воспалительных заболеваниях. Следует отметить, что у беременных носительство стрептококков группы В обнаруживается чаще, чем у небеременных: 20,4 и 9,4% соответственно. Наиболее опасны заболевания, вызываемые стрептококками группы В у новорожденных, у которых описаны тяжелые вспышки инфекции с большим процентом летальности. Заражение новорожденных происходит при прохождении по родовым путям матери. Частота переноса стрептококков от матери к плоду во время родов составляет 50-70%. Рост инфекционных осложнений, вызванных стрептококками группы В, в определенной степени связан с их природной устойчивостью к аминогликозидам, широко использующимся в лечебной практике. Стрептококки группы D (энтерококки) выделяются из половых путей здоровых женщин в 10% случаев. Наиболее часто встречаются Streptococcus faecalis и S. faecium. В последние годы повысилась роль энтерококков при эндометрите, хориоамнионите, инфекциях мочевыводящих путей, послеоперационных осложнениях. Нередки случаи инфекций, вызванных энтерококками, у новорожденных. В определенной мере распространение инфекционных осложнений, вызванных энтерококками, связано с их природной устойчивостью к цефалоспоринам.
   Стафилококки и микрококки. Коагулазоотрицательные стафилококки и микрококки составляют нормальную микрофлору влагалища и выделяются соответственно у 60 и 35% здоровых женщин, но могут вызывать вторичные инфекционные процессы мочевой системы, воспалительные заболевания половых органов. Коагулазоотрицательные стафилококки природно чувствительны к пенициллинам, но в настоящее время около 80% штаммов обладают устойчивостью к бензилпенициллину. Госпитальные штаммы коагулазоотрицательных стафилококков нередко обладают полирезистентностью к ряду антибиотиков, что существенно затрудняет лечение вызываемых ими инфекций. Золотистый стафилококк не входит в состав нормальной микрофлоры нижних половых путей, однако он нередко в небольшом количестве выделяется из влагалища вполне здоровых женщин. Поэтому сам факт выделения золотистого стафилококка из нижних половых путей еще не свидетельствует о патологии. Для суждения о его этиологической значимости необходимы количественные исследования. Штаммы золотистого стафилококка, продуцирующие экзотоксин, могут вызывать синдром токсического шока, который может быть обусловлен накоплением возбудителя во влагалище на тампонах во время менструации.
   Грамотрицательные условно-патогенные бактерии обнаруживаются в нижних отделах половых органов и могут быть возбудителями гнойно-воспалительных процессов различной локализации. Наиболее часто из влагалища и цервикального канала выделяют E. coli. В настоящие время до 50% штаммов E. coli устойчивы к ампициллину, нарастает ее резистентность к цефалоспоринам I-II поколения. Среди других грамотрицательных бактерий, встречающихся в половых путях здоровых женщин, следует отметить бактерии рода Klebsiella, которые в ассоциациях с гонококком, хламидиями, анаэробами являются причиной ВЗОМТ. Условно-патогенные энтеробактерии Enterobacter aerogenes, Serratia marcescens и др. также могут быть причиной ВЗОМТ.
   Proteus spp. выделяют при инфекциях генитального тракта в 10-15% случаев. Pseudomonas aeruginosa сравнительно редко выделяется из половых путей здоровых женщин. Ее роль в этиологии акушерских и гинекологических инфекций невелика.
   Тем не менее в 20% случаев ВЗОМТ возбудителей выявить не удается.   

Современные особенности ВЗОМТ
   
Острое начало воспалительного процесса наблюдается редко, протекает с переходом в хроническую форму или выздоровление. Как правило, постепенное развитие, без клинических проявлений, приводит к хроническому течению ВЗОМТ.
   ВЗОМТ в результате прямого инфицирования (при аппендиците) возникает в 1% случаев. Вторичные ВЗОМТ (при восходящем инфицировании) в 75% случаев встречаются у женщин моложе 25 лет. Хронические ВЗОМТ могут развиваться и при актиномикозе (на фоне применения ВМС) и туберкулезе.
   И все же клинические проявления могут быть в виде:
   • периодических болей внизу живота, с усилением перед либо в конце менструации;
   • иррадиации боли в область промежности, поясничный и крестцовый отделы;
   • часто боль по интенсивности не соответствует изменениям в половых органах;
   • зуд в промежности, возникающий из-за воспаления, раздражения выделениями из вышележащих отделов;
   • чувство распирания, жара в области промежности, в области малого таза;
   • нарушение менструального цикла (менометроррагии, олигоопсоменорея, дисменорея, предменструальные, постменструальные мажущие выделения;
   • психоэмоциональные расстройства;
   • изменение либидо, аноргазмия, вагинизм, диспареуния;
   • бели: чаще слизисто-гнойные, слизистые;
   • повышение температуры тела, общая утомляемость, слабость;
   • частое мочеиспускание с чувством покалывания, резями;
   • может быть частая дефекация (как проявление дисфункции прямой кишки);
   • периаппендицит (у женщин моложе 20 лет с хламидиозом);
   • негормональное бесплодие, эктопическая беременность в анамнезе.   
   Доказательные критерии ВЗОМТ удается выявить лишь в развернутых стадиях заболевания, угрожающих потерей репродуктивного здоровья или жизни женщины. Вот почему при принятии решения о начале антибиотикотерапии следует использовать "низкий диагностический порог" ВЗОМТ.
   Терапия должна быть назначена при наличии "минимальных критериев" и отсутствии других причин, способных вызвать наблюдаемую симптоматику.   

Факторы, обусловливающие необходимость госпитализации
   
• Не исключены состояния, требующие срочного хирургического вмешательства, такие как аппендицит, внематочная беременность и др.
   • Пациентка беременна.
   • Безуспешное лечение пероральными антимикробными средствами.
   • Неспособность пациентки соблюдать или переносить амбулаторный пероральный режим.
   • Тяжело протекающее заболевание, тошнота, рвота или высокая температура.
   • Тубоовариальный абсцесс.
   • Наличие иммунодефицита (ВИЧ-инфекция с низким количеством CD4, иммуносупрессивная терапия или другие заболевания).
   • Возраст пациентки моложе 20 лет.
   • Возникновение ВЗОМТ после гинекологических манипуляций.

Превентивная терапия при инвазивных гинекологических вмешательствах и операциях
   
Во избежание возможных осложнений и в связи с невозможностью повсеместных специальных бактериологических, иммунологических и молекулярных исследований на флору в практике широко используется превентивная терапия. Такой подход позволяет более чем в 2 раза снизить количество воспалительных и резидуальных осложнений после абортов, введений и извлечений ВМС, крио- и диатермокоагуляций эктопий шейки матки, диагностических выскабливаний, гистеросальпингографий, гидротубаций, реканализации маточных труб, полостных операций и др.
   Периоперационное применение антибиотиков в оперативной гинекологии значительно уменьшает риск послеоперационных инфекционных осложнений, в том числе раневой инфекции, абсцессов в малом тазу и лихорадки. Экстирпация и надвлагалищная ампутация матки относятся к "условно чистым операциям" и сопровождаются развитием ятрогенной инфекции в 6-23% случаев. Значительно выше частота микробной контаминации и послеоперационных осложнений в группах риска (опухоли, пожилой возраст, сахарный диабет, ожирение, вагинальные инфекции).
   По данным метаанализа рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, рациональная антибиотикопрофилактика приводит к снижению частоты инфекций после операции на 12% и тенденции к уменьшению длительности госпитализации, позволяет на 50% снизить число бактериальных осложнений после операций по прерыванию беременности.
   Суть антибиотикопрофилактики заключается в достижении необходимых концентраций антибиотика в тканях до момента их возможной микробной контаминации и поддержание этого уровня в течение всей операции и нескольких часов после оперативного вмешательства.
   В настоящее время послеоперационные осложнения обусловлены полимикробным спектром возбудителей с преобладанием условно-патогенной флоры, определяемой и в полости гениталий здоровых женщин. Анаэробные микроорганизмы определяются в 65-100% случаях при гнойных заболеваниях органов малого таза у женщин (S.Gorimch, J.Baraett, N.Blachlow). При этом анаэробы (Bacteroides spp., Prevotella spp., Prevotella bivia, PeptoStreptococcus asaccharolyticus, PeptoStreptococcus anaerobius, Fusobacterium, Clostridium; факультативные бактерии: коагулазо-негативный стафилококк, Escherichia coli, Streptococcus (группы В), Streptococcus (негемолитический и фекальный) встречаются в ассоциациях с Gardnerella vaginalis, С. trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Candida albicans. При развитии эндометритов, сальпингитов, тубоовариальных абсцессов, абсцессов яичников и других заболеваний тазовых органов разновидность ассоциаций и ассоциантов заметно варьирует.

Этиологическая классификация бактериальных инфекций женских половых органов

Инфекции

анаэробные клостридиальные

анаэробные неклостридиальные

аэробные

смешанные (ассоциативные, микст-инфекции)

Cl. perfringens

Bacteroides spp.

Ps. aeruginosa

Вызванные двумя и более анаэробами

Cl. tetani

Fusobacterium spp.

Klebsiella spp.

Вызванные двумя и более азробами

Cl. oedematiens и др.

Peptococcus spp. и др.

E. coli
Staphylococcus spp.
Streptococcus spp. и др.

Анаэробно-аэробные

   

Лечение ВЗОМТ
   
В настоящее время общепризнано, что терапия должна быть прямо направлена против аэробного и анаэробного компонентов полимикробной флоры, которую чаще всего выделяют у больных с инфекциями малого таза.
   Требования к препаратам, применяемым для их лечения, достаточно высоки. Во-первых, неудачи в лечении распространенных социально опасных заболеваний неприемлемы; во-вторых, лечение должно быть эффективным независимо от того, где оно проводится (в центральном или периферическом лечебном учреждении).
   Создание комбинированного антибактериального препарата - амоксициллина/клавуланата - явилось прогрессивным шагом в лечении ВЗОМТ и превентивной терапии в гинекологической и акушерской практике. Добавление клавулановой кислоты, сохраняя присущую пенициллинам бактерицидность и безопасность, существенно расширяет антибактериальную активность амоксициллина до уровня большинства известных антибиотиков широкого спектра действия. Благодаря подавлению активности бактериальных b-лактамаз клавулановой кислотой, амоксициллин/клавуланат активен в отношении как образующих, так и не образующих b-лактамазы аэробных и анаэробных бактерий. Известно, что синтез b-лактамаз является одним из самых важных механизмов развития резистентности бактерий к b-алактамным антибиотикам, в первую очередь к пенициллинам и цефалоспоринам I-II поколения. Другой важной особенностью амоксициллина/клавуланата является его сравнимая с метронидазолом и карбапенемами антианаэробная активность.
   Амоксициллин/клавуланат активен в отношении аэробных грамположительных бактерий: Staphylococcus aureus (включая штаммы, продуцирующие b-лактамазы), Staphylococcus epidermidis (включая штаммы, продуцирующие b-лактамазы), Streptococcus pyogenes, Streptococcus anthracis, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Enterococcus faecalis, Corynebacterium spp., Listeria monocytogenes; анаэробных грамположительных бактерий: Clostridium spp., Peptococcus spp., PeptoStreptococcus spp.; аэробных грамотрицательных бактерий: Escherichia coli (включая штаммы, продуцирующие b-лактамазы), Proteus mirabilis (включая штаммы, продуцирующие b-лактамазы), Proteus vulgaris (включая штаммы, продуцирующие b-лактамазу), Klebsiella spp. (включая штаммы, продуцирующие b-лактамазы), Salmonella spp. (включая штаммы, продуцирующие b-лактамазы), Shigella spp. (включая штаммы, продуцирующие b-лактамазы), Bordetella pertussis, Yersinia enterocolitica (включая штаммы, продуцирующие b-лактамазы), Gardnerella vaginalis, Brucella spp., Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae (включая штаммы, продуцирующие b-лактамазы), Branhamella catarrhalis, Haemophilus influenzae (включая штаммы, продуцирующие b-лактамазы), Haemophilus ducreyi (включая штаммы, продуцирующие b-лактамазы), Pasteurella multocida, Campylobacter jejuni, Vibrio cholerae; анаэробных грамотрицательных бактерий: Bacteroides spp., включая Bacteroides fragilis (включая штаммы, продуцирующие b-лактамазы). После приема препарата оба активных вещества быстро абсорбируются из ЖКТ. После приема внутрь амоксициллина/клавуланата в дозе 375 мг и 625 мг Cmax амоксициллина в плазме крови составляет 3,7 и 6,5 мг/л соответственно, клавулановой кислоты - 2,2 и 2,8 мг/л соответственно. После внутривенного введения в дозе 1,2 г и 600 мг Cmax амоксициллина в плазме крови составляет 105,4 и 32,2 мкг/мл соответственно, клавулановой кислоты - 28,5 и 10,5 мкг/мл соответственно. Терапевтические концентрации обоих активных веществ определяются также в желчном пузыре, коже, тканях брюшной полости, жировой и мышечной тканях, синовиальной и перитонеальной жидкостях, желчи и гнойном отделяемом. Связывание с белками плазмы крови составляет 25% для клавулановой кислоты и 18% для амоксициллина. После однократного приема внутрь одной таблетки по 375 мг (250 мг амоксициллина и 125 мг клавулановой кислоты) или 625 мг (500 и 125 мг соответственно) приблизительно 60-70% амоксициллина и 40-60% клавулановой кислоты в течение первых 6 ч выделяется с мочой в неизмененном виде. Средний T1/2 амоксициллина и клавулановой кислоты после приема амоксициллина/клавуланата в дозе 375 и 625 мг составляет 1 ч и 1,3 ч для амоксициллина, 1,2 ч и 0,8 ч для клавулановой кислоты соответственно. Средний T1/2 амоксициллина и клавулановой кислоты после внутривенного введения амоксициллина/клавуланата в дозе 1,2 г и 600 мг составляет 0,9 ч и 1,07 ч для амоксициллина, 0,9 ч и 1,12 ч для клавулановой кислоты соответственно. F. Uri и соавт. (1992) сравнивали эффективность применения амоксициллина/клавуланата и комбинации трех препаратов - ампициллина, гентамицина и метронидазола - при острых ВЗОМТ. Результаты исследования свидетельствуют, что амоксициллин/клавуланат так же эффективен, как и комбинации трех препаратов. Подобное исследование с применением амоксициллина, гентамицина или тобрамицина и метронидазола было проведено с участием 152 больных (N.Ciraru-Vigneron и соавт., 1989). Результаты к моменту выписки больных из стационара идентичны таковым в предыдущем исследовании. P.Verhoest и соавт. (1994) оценивали эффективность комбинации амоксициллина/клавуланата с офлоксацином в лечении 123 больных с острым ВЗОМТ (у 118 - сальпингит, у 5 - эндометрит). До начала лечения C. trachomatis выявляли почти в 50% случаев. После применения комбинации данных препаратов был получен удовлетворительный клинический и бактериологический результат у 95% больных. С осторожностью следует применять препарат при инфекционном мононуклеозе, беременности, в период лактации, заболеваниях желудочно-кишечного тракта (в том числе при наличии в анамнезе указаний на перенесенный колит, связанный с применением пенициллинов), хронической почечной недостаточности. Побочные эффекты амоксициллина/клавуланата, как правило, слабо выражены. В целом амоксициллин/клавуланат хорошо переносится и обладает низкой токсичностью. Однако во время длительной терапии рекомендуется наблюдать за функцией почек, печени, гемопоэзом. Амоксициллин/клавуланат нельзя вводить внутримышечно.
   Учитывая все перечисленное, в амбулаторной и стационарной практике:   

   I. При лечении смешанных генитальных инфекций ВЗОМТ мы использовали:
   Амоксициллин/клавуланат 1 г 2 раза в день 10 дней + перорально офлоксацин 400 мг 2 раза в день 7 дней.
   При сочетании с кандидозом в схему лечения целесообразно добавить флуконазол 150 мг однократно или по 50 мг - 7 дней.
   

II. При лечении смешанных генитальных инфекций ВЗОМТ в стационаре:
   
Амоксициллин/клавуланат 1,2 г внутривенно каждые 8 ч в виде медленной внутривенной инъекции в течение 3-4 мин непосредственно в вену или в виде инфузии в течение 30-40 мин + офлоксацин 200 мг 2 раза в сутки внутривенно капельно.
   Через 1-2 дня перейти к вышеуказанной схеме перорального приема.

III. При диагностированном трихомониазе и ВЗОМТ в стационаре:
   
Офлоксацин 200 мг 2 раза в сутки внутривенно капельно + метронидазол 200 мг (2 х 100 мг) 3 раза в сутки внутривенно непрерывно (струйно) или капельно через каждые 8 ч
   Вводить офлоксацин и метронидазол раздельно.
   Через 1-2 дня перейти к схеме перорального приема.

IV. Превентивная терапия при инвазивных гинекологических вмешательствах и операциях в зависимости от степени инфекционного риска.
   Амоксициллин/клавуланат 1,2 г внутривенно во время вводного наркоза, далее через 8-16 ч.
   При необходимости препарат можно вводить каждые 6 ч. Максимальная разовая доза составляет 1,2 г, максимально допустимая суточная доза при внутривенном введении - 7,2 г.
   При более высоком риске инфицирования данный режим дозирования может быть продолжен в течение нескольких дней.   

Литература
1. Серов В.Н., Тихомиров А.Л. Современные принципы терапии воспалительных заболеваний женских половых органов, Методическое пособие. М., 2002.
2. Тихомиров А.Л., Сарсания С.И. Современные принципы профилактики и лечения воспалительных заболеваний женских половых органов в оперативной и неоперативной гинекологии. Методические рекомендации. М., 2005.
леваний органов малого таза. Материалы симпозиума VII Российского национального Конгресса "Человек и лекарство". М., 2000; с. 11.
3. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, I. J of STD, 4-2002.
4. Wiesenfeld H.C.,Hillier S.L., et al. Genital Infections and endometritis. Obstet Gynecol 2002, Sep; 100 (3): 456-63.
5. Dino Petrin, Kiera Delgaty, Renuka Bhatt, and Gary Garber. Clin Microbiol Rev April 1998; 11 (2): 300-17.
6. Ершов Г.В., Бочкарев Д.Н и др. Этиологическая структура и резистентность возбудителей воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин. Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. 2004; 6 (2): 201-3.
7. Никонов А.П., Асцатурова О.Р. Инфекции в акушерстве и гинекологии. Практическое руководство по диагностике и антимикробной химиотерапии. М., 2003.
8. Омельяновский В.В., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Основные принципы антибиотикопрофилактики в гинекологии. Вестн. РААГ. 1999; 3.
9. Воропаева С.Д. Микрофлора женских половых путей и ее чувствительность к антибактериальным препаратам. Антибиотики и химиотер. М., 2000; 3: 4-6.



В начало
/media/gynecology/06_01/7.shtml :: Wednesday, 05-Jul-2006 22:54:19 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster