Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 08/N 2/2006 ИНФЕКЦИОННАЯ ПАТОЛОГИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

Профилактика послеродовых инфекций у женщин с бактериальным вагинозом


В.Е.Радзинский, И.М.Ордиянц

Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (зав. – проф., доктор мед. наук В.Е.Радзинский) РУДН, Москва

В последнее десятилетие у женщин многих стран мира отмечен рост инфекций влагалища, которые прочно занимают первое место в структуре акушерско-гинекологических заболеваний. Такие социальные процессы, как урбанизация общества, ухудшение экологической обстановки, а также последствия бесконтрольного применения лекарств (в первую очередь антибиотиков) оказывают отрицательное влияние на здоровье человека.
   На общем фоне увеличения частоты хламидиоза, трихомониаза, гонореи и других сексуально-трансмиссионных заболеваний (СТЗ) наблюдается увеличение частоты инфекций влагалища, протекающих с участием микроорганизмов, входящих в состав нормальной микрофлоры влагалища. Стало очевидным, что нормальная флора половых путей при определенных условиях приобретает патогенные свойства, а ее представители становятся возбудителями целого ряда заболеваний. Это побуждает более пристально исследовать состояние микробиоценоза влагалища как потенциального резервуара микробов-возбудителей, которые могут вызывать патологический процесс.
   Нарушение микроэкологии влагалища – бактериальный вагиноз (БВ) – наиболее широко распространенное состояние у женщин репродуктивного возраста. В ряде отечественных и зарубежных работ было показано, что частота обнаружения БВ во многом зависит от контингентов обследуемых женщин. Она составляет 17–19% в группах планирования семьи, 24–37% среди лиц, находящихся на лечении в клиниках венерических заболеваний, 15–37% – у беременных женщин и у 61–87% среди пациенток с патологическими белями [1].
   Данные о заболеваемости женщин БВ вариабельны, так как зависят от исследуемых популяций, характера применяемых методов диагностики, трактовки клинических проявлений данного заболевания и других факторов. По данным Е.Ф.Кира (2001), частота заболевания варьирует от 4% у женщин, не предъявляющих жалоб, до 86,8% у пациенток, обращающихся на прием в различные клиники. Клиническое значение БВ определяется тем, что они увеличивают риск развития таких осложнений, как самопроизвольный выкидыш, преждевременные роды, преждевременное отхождение околоплодных вод, хориоамнионит, внутриутробное инфицирование плода. В послеродовом периоде нарушения в балансе микрофлоры влагалища могут стать причиной серьезных инфекционных осложнений у родильниц: метроэндометрита, перитонита, сепсиса. Кроме того, микроорганизмы родовых путей рожениц являются одним из главных факторов колонизации организма новорожденных [2].
   Вместе с тем, несмотря на многочисленные исследования, посвященные коррекции микробиоценоза влагалища, терапия БВ во время беременности остается сложной проблемой. Лечение БВ в ранние сроки беременности является наиболее эффективной профилактикой осложнений во время беременности и родов.
   Таким образом, малоэффективность традиционных методов лечения БВ, высокая частота рецидивов диктуют необходимость разработки и обоснования новых принципов этиотропной и патогенетической терапии.   

Цель и задачи исследования
   
Изучение эффективности и безопасности антисептика “Бетадин” в лечении беременных с БВ.

Характеристика и состав бетадина
   
Действующее вещество: 200 мг повидона йодида в одном суппозитории.
   Благодаря своему антисептическому и дезинфицирующему действию, высвобождаясь из комплекса с поливинилпирролидоном, йод образует с белками йодамины, вызывает их коагуляцию и гибель микроорганизмов, при этом бетадин сохраняет нормальные значения кислотности среды влагалищного содержимого.   

Дизайн клинического изучения
   
Под наблюдением находились 25 беременных, из них 15 – с БВ (основная группа) и 10 – условно здоровых беременных (группа сравнения).
   Клинический мониторинг беременных осуществлялся до и после завершения курса лечения. Все лабораторные исследования проводились перед началом лечения, через 2 нед от момента начала лечения и через 4 нед после его завершения. Таким образом, первое исследование служило базовым значением, результат второго исследования характеризовал клиническую эффективность применявшегося препарата, а третье – восстановление микробиоценоза гениталий.
   Все пациентки с БВ использовали для лечения БВ бетадин интравагинально по 1 суппозиторию 1 раз в день в течение 14 дней, после проведенного лечения – короткий курс терапии эубиотиком (флорадофилус) per os в течение 14 дней.
   Критерии включения: репродуктивный возраст, диагностированный БВ во время беременности, желание и возможность участвовать в исследовании.
   Критерии исключения:
   • кольпиты установленной специфической этиологии: гонорейной, хламидийной, микоплазменной, грибковой, трихомонадной;
   • вызванные "неспецифической" микрофлорой: кишечной палочкой, стрептококком, стафилококком золотистым и эпидермальным, определяемые в титрах 106 КОЕ и более.
   Критериями эффективности в соответствии с протоколом были:
   • показатели состояния здоровья (удовлетворительное общее состояние, отсутствие острых заболеваний);
   • результаты бактериоскопического и бактериологического анализа микроэкологии гениталий, количественная ПЦР-диагностика;
   • определение sIgA.
   Оценка безопасности – отрицательные явления, их связь с использованием антисептика "Бетадин".
   После лабораторного исключения пациенток, у которых были обнаружены трихомонады, хламидии, антиген вируса простого герпеса и цитомегаловируса, неспецифические вагиниты, были выделены пациентки, страдающие БВ (15 женщин).
   Средний возраст женщин с БВ в момент обследования составил 25,6±0,5 года, в контрольной группе – 32,4±0,7 года. Возраст менархе оказался примерно одинаковым в двух группах и составил: 13,8±2,4 г. и 12,6±2,3 г. соответственно. Возраст начала половой жизни также не имел отличий в контрольной и основной группе (p>0,05) и составил в среднем 21,6±3,4 и 22,7±4,1 г. соответственно.
   На основании анамнеза изучен исход предыдущих беременностей. Наиболее частым осложнением у беременных с БВ являлись угроза прерывания беременности (у 40,96±5,05% беременных с БВ и у 21,88±3,67% в контрольной группе, p<0,05). Следующее место по частоте среди осложнений беременности занимал гестоз, который встречался у каждой третьей пациентки с БВ. Среди беременных с БВ у каждой пятой пациентки с БВ предыдущая беременность протекала на фоне обострения инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыделительной системы. Обращает на себя внимание частота плацентарной недостаточности (ПН) в анамнезе пациенток с БВ, которая в 2 раза превышала аналогичный показатель в контрольной группе (13,25±2,51 и 6,25±1,48% соответственно, p<0,05). В основе ПН у обследованных основной группы преобладало предлежание и низкое прикрепление плаценты. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и плотное ее прикрепление встречалось в анамнезе пациенток с БВ в 1,5 раза чаще, чем в контрольной группе.
   При изучении особенностей течения предыдущих родов установлено, что по сравнению с контрольной группой роды у женщин при БВ более чем в 1,5 раза чаще осложнялись аномалиями родовой деятельности (46,7 и 26,6% соответственно). Из них слабость родовой деятельности имела место у 13,3% женщин с БВ, быстрые и стремительные роды – у 6,7%, дискоординированная родовая деятельность – также у 6,7%. Наиболее частым осложнением родов являлось несвоевременное излитие околоплодных вод, которое было обнаружено у 1/3 рожениц с БВ. Высоким оказался и акушерский травматизм. Так, у беременных с БВ разрыв шейки матки произошел у 3 пациенток, что значительно больше, чем в контрольной группе – у 1 пациентки. Весьма характерными оказались при БВ показатели гнойно-септической послеродовой заболеваемости: послеродовые гнойно-воспалительные заболевания отмечены у 6,7% рожениц, лихорадка в родах (повышение температуры тела до 38 ыС и выше) имела место у 13,3% рожениц с БВ.
   Таким образом, данные свидетельствуют о возможной связи БВ с недонашиванием беременности, ПН, а также послеродовыми заболеваниями (метроэндометрит, субинволюция матки, инфицирование швов).
   Для выполнения поставленных в исследовании задач проведены микробиологические исследования. Микроскопическое исследование влагалищного содержимого в группах сравнения было представлено следующим образом. В цитограммах здоровых беременных элементы влагалищного эпителия характеризовались наличием значительного количества элементов стромы в виде мелких клеток с округлоовальным ядром и небольшой зоной протоплазмы, расположенных в группах или изолированно, нередко с базофильной протоплазмой. Контурность клеток влагалищного эпителия нередко обладала расплывчатостью. Количество лейкоцитов – единичные в поле зрения (p<0,01). Степень чистоты влагалищной флоры I–II. Обследование беременных с вагинозом показало, что в мазке имелись в небольшом количестве эпителиальные клетки полигональной формы с точечными пикнотическими гиперхромными ядрами, среди которых присутствовало значительное количество клеток малого размера. В мазках – незначительное количество лейкоцитов и обильное количество патогенной и условно-патогенной микрофлоры. Степень чистоты влагалищной флоры чаще II (53%) и III (47%).
   Таким образом, у 11 (73,3%) женщин с БВ отмечены гипо- или атрофические изменения слизистой оболочки влагалища с выраженной десквамацией эпителиальных клеток и образованием ключевых клеток. У 26,7% беременных цитологическая картина соответствовала нормальному типу строения слизистой оболочки. Эти результаты свидетельствуют о том, что для БВ не характерна реакция воспаления.
   С целью выявления бактериологической обсемененности родовых путей были проведены микробиологические исследования.
   Оценка результатов проведенного исследования показала высокую обсемененность патогенной и условно-патогенной микрофлорой беременных с БВ.
   Бактериологическое исследование выявило рост микроорганизмов (аэробы и анаэробы) у 80% беременных с БВ. В 20% при БВ культуральные исследования были отрицательными. Количественные исследования микрофлоры влагалища показали, что при БВ общее число бактерий во влагалище возрастает до 109–1011КОЕ/мл выделений, тогда как в нормальной вагинальной экосистеме их количество не превышало 105–106КОЕ/мл выделений (p<0,05). Общее число видов микроорганизмов у здоровых женщин составило 9, что в 2,2 раза меньше, чем при БВ.
   При БВ, несмотря на менее выраженные видовые диапазоны микроорганизмов, их ассоциации отмечены у 13 пациенток, что составило 87%. В контрольной группе значительно чаще и в большем количестве определялись молочно-кислые бактерии: лактобактерии – у 100% обследованных, Lactobacillus acidophilus – у 90%, бифидобактерии – у 60%, Bifidobacterium adolescentis – у 20%. Из грамотрицательных облигатных анаэробных бактерий так же, как и при БВ, доминировали бактероиды (20%), в 1 (10%) случае выделялась кишечная палочка. Микробиоценоз влагалища у женщин с БВ представлен условно-патогенными стафилококками (26,7%), кишечной палочкой (13,3%). Наряду с данными микроорганизмами выявлены патогенные стафилококки, стрептококки, цитробактер – в 6,7%.
   Суммируя все изложенное, можно сделать вывод, что у беременных с БВ влагалищная микрофлора состоит из комбинации аэробных и строгих анаэробных микроорганизмов, существующих в симбиозе друг с другом. Проводилось исследование содержания секреторного иммуноглобулина А влагалищного секрета. Концентрация секреторного иммуноглобулина А влагалищного секрета у женщин с БВ была в 2 раза ниже показателей контрольной группы.
   Таким образом, выраженное снижение иммунитета в сочетании с высокой обсемененностью слизистых оболочек влагалища обусловливало выделение беременных с БВ в группу риска по реализации восходящей инфекции у матери и развитию гнойно-воспалительных заболеваний плода и новорожденного.
   Основываясь на том, что БВ – это дисбактериоз влагалища с нарушением микроэкосистемы, нами были сформулированы и обоснованы принципы лечения этого заболевания. Назначенное лечение состояло из мероприятий, направленных на снижение повышенного количества строгих анаэробных бактерий и нарушение ассоциативных связей между ними (бетадин интравагинально по 1 суппозиторию 1 раз в день в течение 14 дней); восстановление нормального или максимально приближенного к норме микробиоценоза влагалища. Восстановление микробиоценоза родовых путей (биологическая санация) основано на применении БАД "Флорадофилус" по 2 капсулы в день в течение 14 дней.
   Микроскопическое исследование содержимого влагалища обследованных женщин до и после лечения показало, что у женщин с БВ после лечения, в сравнении с аналогичными показателями до лечения, выявлено преобладание эпителиальных клеток полигональной формы. Количество палочек Додерлейна увеличилось с 20 до 82%, количество лейкоцитов уменьшилось до 104 в поле зрения, преобладала I–II степень чистоты у 87% женщин. Таким образом, коррекция микробиоценоза родовых путей беременных способствовала нормализации микроскопической картины при БВ.
   При бактериологическом исследовании родовых путей у женщин с БВ установлено, что обсемененность влагалища после лечения снизилась до 25%. При анализе видового состава микроорганизмов, выделенных из цервикального канала после проведенного лечения, отмечено снижение удельного веса грамотрицательной флоры в 2 раза, ассоциаций различных микроорганизмов – в 3 раза.
   Для оценки эффективности предложенного метода профилактики гнойно-септических осложнений у беременных с БВ исследовалась иммунологическая резистентность. После лечения уровень секреторного иммуноглобулина А повысился с 0,32±0,02 до 0,51±0,03, что соответствовало значениям контрольной группы. Клиническое выздоровление и нормализацию лабораторных показателей наблюдали у 86,7% пациенток.
   Таким образом, разработанный комплексный метод лечения беременных с БВ, включающий антисептик "Бетадин", с последующим назначением эубиотиков позволяет добиться излечения у 86,7% и стойкой ремиссии у 93,3% пролеченных беременных с БВ. Критериями выздоровления пациенток с БВ, пролеченных по предложенной методике, являются исходы беременности и родов. Частота досрочного прерывания беременности снижается в 2 раза, преждевременное излитие околоплодных вод – в 2,5 раза; родовой травматизм – в 1,5 раза; послеродовые эндометриты – в 2,7 раза; инфекционно-воспалительная заболеваемость новорожденных – в 4 раза.

Литература
1. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Современные представления о бактериальном вагинозе. Вестн. Рос. ассоц. акуш.-гин. 1996; 3: 40–2.
2. Кира Е.Ф. Тержинан в лечении бактериального вагиноза и урогенитального кандидоза. Журн. акушерства и жен. бол. 1998; 2: 27–30.



В начало
/media/gynecology/06_02/16.shtml :: Wednesday, 13-Dec-2006 23:34:56 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster