Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 08/N 2/2006 ИНФЕКЦИОННАЯ ПАТОЛОГИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

Терапия урогенитального кандидоза препаратом "Нео-Пенотран"


В.В.Кальменсон

Кафедра кожных и венерических болезней (зав. – акад. РАМН, проф. Ю.К.Скрипкин) лечебного факультета РГМУ, Москва

По данным разных авторов, распространенность вагинального кандидоза в структуре инфекционной патологии нижнего отдела половой системы составляет от 26 до 40–45% [1–3]. Так, 75–80% женщин переносят в течение жизни хотя бы один эпизод вульвовагинального кандидоза (ВВК), 50% имеют повторные эпизоды, до 20% приобретают хроническую форму, эпизоды ВВК отмечены у 40% беременных [1, 4, 5]. Это свидетельствует о том, что урогенитальный кандидоз остается актуальной общеклинической проблемой [2, 6–12]. Заболеваемость вагинальным кандидозом за последние 20 лет резко возросла [4, 13, 14]. В настоящее время кандидоз стоит на втором месте после бактериального вагиноза среди всех инфекций влагалища (по другим данным, на первом) и является одной из наиболее распространенных причин обращения к гинекологу [3, 15]. Остается пока не изученной взаимосвязь ВВК и патологии шейки матки. Актуальность данной проблемы также обусловлена все возрастающим снижением чувствительности грибов рода Candida к антимикотическим препаратам [3, 4, 13, 15–17].
   Основными факторами риска по вагинальному кандидозу считаются:
   1) беременность;
   2) сахарный диабет, заболевания щитовидной железы;
   3) использование пероральных гормональных контрацептивов с высоким содержанием эстрогенов, внутриматочная спираль (длительное ношение), заместительная гормональная терапия (ЗГТ);
   4) дефицит цинка и железа;
   5) лечение антибактериальными, кортикостероидными препаратами;
   6) состояния макроорганизма, сопровождающиеся расстройством иммунитета (в первую очередь клеточного);
   7) вирусные, бактериальные, протозойные инфекции;
   8) спермициды, частые спринцевания;
   9) тесная, синтетическая одежда [1, 7, 13, 14].
   Однако у большинства женщин не удается выявить четкий предрасполагающий фактор. Значение полового пути передачи при вагинальном кандидозе невелико, хотя его возможность не отрицается. Анализ источников литературы показал отсутствие доказательств значения кишечного резервуара в развитии рецидивов вагинального кандидоза [16]. В большинстве случаев вагинальный кандидоз является эндогенной инфекцией, последствием влагалищного кандиданосительства [1, 4, 13, 14].
   В настоящее время у 80–90% пациенток, страдающих кандидозным вагинитом, этиологическим фактором заболевания является Candida albicans [1, 4, 16]. При сохранении ведущей роли C. albicans отмечается тенденция к увеличению распространенности вагинального кандидоза, вызванного не-albicans видами:
   C. glabrata – 10–15%; C. tropicalis – 3–5%; C. parapsilosis – 3–5%; C. krusei – 1–3%.
   По мнению многочисленных зарубежных и отечественных авторов, у пациенток с симптомами урогенитального кандидоза интенсивность их проявлений не всегда коррелирует с большим количеством C. аlbicans во влагалищном секрете [16]. Имеются предположения о роли плесневых грибов в развитии клинической картины, схожей с вагинальным кандидозом [4, 13].
   В доступной литературе [1, 4, 7, 3, 14] рассматривается ряд классификаций вагинального кандидоза (табл. 1, 2).
   Соответственно течению заболевания выделяют острую (свежая, спорадическая), хроническую формы и кандиданосительство.
   Урогенитальный кандидоз не рассматривается как заболевание, передаваемое половым путем (ЗППП), и в МКБ-10 кандидоз включен в отдельную главу.
   В настоящее время выделяют ряд особенностей в течении хронического ВВК: тенденция к увеличению не-albicans вульвовагинитов; межвидовых ассоциаций возбудителя: C. albicans+C. glabrata; C. albicans+C. krusei и др.; возрастание числа системных форм; развитие лекарственной устойчивости; рецидивирующее течение; сочетание с ЗППП; трудности терапии.

Таблица 1. Классификация СДС 2002

Неосложненный ВВК Осложненный ВВК
Характеристика формы: Характеристика формы:
– спорадический – рецидивирующий
– с легкими или умеренно тяжелыми симптомами – с тяжелым течением
– вызванный C. albicans – вызванный не-albicans
– у иммунокомпетентных женщин – у женщин с сахарным диабетом, у ослабленных больных, у беременных, при иммуносупресии

Таблица 2. МКБ-10. Классификация кандидоза
В 37. Кандидоз
В 37.0 Кандидозный стоматит
В 37.1 Легочный кандидоз
В 37.2 Кандидоз кожи и ногтей
В 37.3 Кандидоз вульвы и вагины
В 37.4 Кандидоз других урогенитальных локализаций (кандидозный: баланит, уретрит)
В 37.5 Кандидозный менингит
В 37.6 Кандидозный эндокардит
В 37.7 Кандидозная септицемия
В 37.8 Кандидоз других локализаций (кандидозный хейлит, энтерит)
В 37.9 Кандидоз неуточненный


   Основными методами диагностики ВВК в настоящее время являются:
   1. Гинекологическое обследование
   2. Микроскопическое исследование влагалищного отделяемого (острый ВВК, хронический ВВК)
   3. Бактериологическое исследование (хронический ВВК)
   4. Расширенная кольпоскопия
   Ведущая роль при постановке диагноза ВВК наряду с клиническими признаками принадлежит микробиологическим методам исследования, диагностическая точность которых достигает 95% [6].
   Важную проблему представляет терапия ВВК. С этой целью предпочтительными являются препараты из группы азолов. В настоящее время придерживаются следующих принципов лечения ВВК [16]:
   Острый ВВК:
   • системный антимикотик (флуконазол 150 мг однократно или итраконазол 200 мг в день – 3 дня)
   или
   • локальная терапия (в среднем 7 дней)
   Хронический ВВК:
   • системный антимикотик (флуконазол по 150 мг 3 дня или итраконазол по 200 мг после еды 3 дня)
   • локальная терапия (в среднем 14 дней)
   • лечение полового партнера:
   производится при наличии клиники баланита, болезненности до и после коитуса – системный антимикотик однократно или локальная терапия (крем) в течение 7 дней.
   Профилактика рецидивов:
   
• системный антимикотик (флуконазол по 150 мг или итраконазол по 200 мг в первый день менструаций в течение 6 мес)
   • локальная терапия (1 раз в неделю в течение 6 мес)
   Критерии назначения лечения при кандиданосительстве:
   
1) подготовка к беременности
   2) подготовка к гинекологической операции
   3) у женщин с отягощенным акушерским анамнезом (прерывание беременности, внутриутробная гибель плода и др.)
   4) при наличии факторов риска
   Контроль лечения (см. методы диагностики)
   При остром ВВК – через 7 дней после окончания лечения.
   При хроническом ВВК – в течение трех менструальных циклов в 1 день по окончании менструации [1, 4, 7, 13, 14].

Собственные наблюдения
   
Мы провели клинико-лабораторное и инструментальное обследование 30 пациенток репродуктивного возраста (19 пациенток в возрасте до 30 лет и 11 пациенток в возрасте от 30 до 45 лет). Из них 5 с острым и 25 с хроническим ВВК, клинически и микологически подтвержденным.
   Применялись следующие методы диагностики:
   1) гинекологический осмотр;
   2) микроскопическое исследование влагалищного отделяемого в нативных и окрашенных препаратах (по Граму);
   3) ПЦР-диагностика (неколичественная модификация);
   4) pH-метрия вагинального отделяемого;
   5) специально разработанная анкета для пациенток.
   Диагноз основывался на оценке данных анамнеза, субъективных и объективных клинических признаках, результатах инструментального и лабораторного исследований.
   Пациентки предъявляли следующие жалобы: зуд – 100%; болезненность и чувство жжения во влагалище – 86,6% обследуемых; дизурические расстройства с жжением в уретре и болезненным мочеиспусканием – 6,6%; выделения из половых путей с творожистым компонентом – 80% обследуемых.
   При гинекологическом осмотре у большинства пациенток выявлены отек и гиперемия вульвы (83,3%) с умеренной экскориацией (63,3%), гиперемия слизистой оболочки влагалища (56,6%), выделения из половых путей разной степени выраженности с творожистыми вкраплениями (80%).
   Опрос пациенток выявил следующие предрасполагающие факторы: 7 человек связывают начало заболевания с применением гормональных контрацептивов, 18 – с антибиотикотерапией различных инфекционных заболеваний (в том числе и генитального тракта), 3 – с ЗГТ гинекологических заболеваний, 2 – ни с чем не связывают начало заболевания.
   Развитие последнего обострения 6 человек связывают с гормональной контрацепцией, 5 – с погрешностями в диете, 17 – с переохлаждением, 2 – не смогли указать определенной причины.
   Продолжительность заболевания у пациенток с хроническим ВВК варьировала: у 4 обследуемых клиническая симптоматика ВВК наблюдалась на протяжении менее года, у 13 – в течение 1–2 лет, у 5 – в течение 6–10 лет и у 3– более 11 лет.
   У всех пациенток при микроскопическом исследовании влагалищного отделяемого выявлено значительное количество нитей дрожжеподобных грибов, псевдомицелия и почкующихся форм грибов рода Candida, большое количество эпителиальных клеток (лейкоцитоз от 20 до 100 в поле зрения), что свидетельствовало об интенсивности воспалительного процесса. Наряду с кандидами в мазках были обнаружены: Gardnerella vaginalis у 53,3% обследуемых, Mycoplasma hominis у 6,6%, Mycoplasma genitalium у 6,6%, Ureaplasma urealyticum у 56,6% и у 36,6% обследуемых – кокковые формы бактерий.
   ПЦР-диагностика также подтвердила наличие указанных возбудителей.
   Показатели pH-метрии колебались в пределах 4,0–4,5 у всех пациенток.
   В связи с тем что у большинства пациенток наряду с грибами рода Candida была выявлена сопутствующая патологическая флора, в качестве этиотропной локальной терапии нами был выбран препарат "Нео-пенотран", выпускаемый фирмой SCHERING.
   Нео-пенотран представляет собой вагинальные суппозитории, содержащие 500 мг метронидазола и 100 мг миконазола нитрата. Метронидазол является антимикробным препаратом широкого спектра действия с высокой активностью в отношении простейших (трихомонады, лямблии, дизентерийная амеба) и практически всех облигатных анаэробных бактерий (споро- и неспорообразующие). Миконазола нитрат обусловливает активность препарата по отношению к дерматомицетам, дрожжам и другим патогенным грибам, оказывает также бактерицидное действие на некоторые грамположительные бактерии.
   Пациенткам проводили следующую терапию:
   1) при остром ВВК назначали вагинальные свечи "Нео-пенотран" по 1 свече утром и вечером в течение 7 дней;
   2) при хроническом ВВК назначали флуконазол по 150 мг/сут в течение 3 дней + местная терапия нео-пенотраном по 1 свече утром и вечером в течение 14 дней.
   В качестве профилактики рецидивов хронического ВВК рекомендовано:
   • флуконазол по 150 мг в первый день менструаций в течение 6 мес;
   • локальная терапия нео-пенотраном по 1 свече утром и вечером 1 раз в неделю в течение 6 мес.
   Контроль проводимой терапии осуществляли через 7 дней после окончания лечения, а у пациенток с хроническим ВВК также через 3 мес.
   Через 1 нед после терапии все пациентки отметили улучшение самочувствия, отсутствие субъективных и объективных клинических признаков воспалительных изменений слизистой оболочки влагалища. При микроскопии грибы не обнаружены ни у одной из обследуемых методом ПЦР-диагностики, кандиды обнаружены у 2 пациенток с хроническим ВВК.
   Через 6 мес на обследование удалось вызвать 22 из 30 пролеченных женщин. Никто из них не предъявлял жалоб, которые могли бы свидетельствовать о рецидиве заболевания. Микроскопия влагалищного отделяемого выявила 1–2-ю степень чистоты влагалища и отсутствие грибов рода Candida. Методом ПЦР-диагностики грибы также не были обнаружены.
   Исчезновение грибов рода Candida в результате лечения препаратом "Нео-пенотран" (особенно у больных с острым ВВК) сопровождалось значительным улучшением микробиоценоза влагалища. Количество бактериальных клеток (кокки и палочки) существенно уменьшилось и соответствовало допустимым значениям, снизилось до нормальных значений содержание лейкоцитов.
   Все пациентки переносимость препарата оценили как отличную.

Заключение
   
Высокая эффективность препарата "Нео-Пенотран", его хорошая переносимость, широкий спектр действия, в том числе антимикотическая активность, удобство в применении (наличие одноразовых напальчников для введения свечей) позволяют считать этот препарат перспективным в лечении ВВК (у небеременных и некормящих женщин). Немалую роль играют постоянная доступность в аптечной сети вагинальных суппозиториев "Нео-Пенотран" и приемлемая для большинства пациентов стоимость курса лечения.

Литература
1. Кубанова А.А., Потекаев Н.С., Потекаев Н.Н. Руководство по практической микологии. М., 2001.
2. Grillot R. Epidemiological survey of Candidemia in Europe. Mycology newsletter 2003; 1: 6.
3. Richardson MD, Warnock DW. Fungal infection. Diagnosis and Management, 2nd ed.-Blackwell Science Ltd., 1997.
4. Сергеев Ю.В., Шпигель Б.И., Сергеев А.Ю.Фармакотерапия микозов. М., 2003.
5. Odds FS. Pathogenesis of Candida infection. S J Am Acad Dermatol 1997; 31 (3 PT 2), suppl.: S2–5.
6. Анкирская А.С., Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р., Муравьева В.В. Бактериальный вагиноз: особенности клинического течения, диагностика и лечение. РМЖ. 1998; 2: 276–82.
7. Аравийский Р.А., Горшкова Г.И. Практикум по медицинской микологии. СПб., 1995.
8. Пронина Е.В. Висцеральные и системные формы кандидоза у детей раннего возраста. Автореф. дис. д-ра мед. наук. СПб., 1996.
9. Самсыгина Г.А., Буслаева Г.Н.. Кандидоз новорожденных и детей первого года жизни. М., 2004.
10. Finkelstein R, Reinhertz G, Hashman N et al. Outbreak of C.tropicalis fungemia in a neonatal intensive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol 1993; 14: 587–90.
11. Levi I, Rubin LG, Vasishtha S et al. Emergence of Candida parapsilosis as the predominant species causing candidemia in children. Clin Infect Dis 1998; 26: 1086–8.
12. Odom RB. Common superficial fungal infection in immunosupressed patients. S J Am Acad Dermatol 1995; 31 (3PT2), suppl.: S56–9.
13. Родионов А.Н. Грибковые заболевания кожи. Питер, 2000.
14. Степанова Ж.В. Грибковые заболевания. М.: Крон-Пресс, 1996.
15. Eschenbah DA. Bacterial vaginosis: Emphasis on upper genital tract complication Obstet Gyn Clon North Am 1989; 16 (3): 593–610.
16. Кисина В.Н., Забиров К.И. Урогенитальные инфекции у женщин. Клиника, диагностика, лечение. М.: МИА, 2005; с. 33–46.
17. Klotz SA, Hein RC, Smith RL, Rouse JB. The fibronectic adhesion of C. albicans. Infection & Immunity 1997; Doc. Article, 62 (10): 4679–81.



В начало
/media/gynecology/06_02/18.shtml :: Wednesday, 13-Dec-2006 23:34:57 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster