Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 08/N 2/2006 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Дисменорея: алгоритм лечения


В.Н.Прилепская, Е.А.Межевитинова

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (дир. - акад. РАМН В.И.Кулаков), Москва

Определение
   
Данной патологии в литературе даются различные наименования. В российских справочниках используется термин "альгодисменорея", подразумевающий болезненность (algia-) месячных кровотечений, не имеющих органической причины. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) болезненные менструации закодированы термином "Дисменорея" [порочные (dys-) месячные (menos-) кровотечения (rhoe-)]. Этот термин более правомочен, так как им можно обозначать весь широкий спектр нейровегетативных, обменно-эндокринных и психоэмоциональных отклонений процесса менструации.
   Первичная дисменорея представляет собой циклический патологический процесс, выражающийся в том, что в дни менструации появляются боли внизу живота.
   Симптомы, сопровождающие болезненные менструации:
   • эмоционально-психические (раздражительность, анорексия, депрессия, сонливость, бессонница, булимия, непереносимость запахов, извращение вкуса и др.)
   • вегетативные (тошнота, отрыжка, икота, познабливание, ощущение жара, потливость, гипертермия, сухость во рту, частое мочеиспускание, тенезмы, вздутие живота и др.)
   • вегетативно-сосудистые (обмороки, головная боль, головокружение, тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, боли в сердце, похолодание, чувство онемения рук и ног, отеки век, лица и др.)
   • обменно-эндокринные (рвота, ощущение "ватных" ног, общая резкая слабость, зуд кожи, боли в суставах, отеки, полиурия и т.д.)   

Классификация дисменореи
   Дисменорея I

   • Первичная (спазматическая). Отсутствуют патологические изменения половых органов. Этиология дисменореи I и до настоящего времени неясна. Полагают, что дисменорея I обусловлена дисфункцией гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, корково-подкорковых взаимоотношений и сопровождается нарушением синтеза эстрогенов, прогестерона, нейротрансмиттеров и других биологически активных соединений. В настоящее время большинство исследователей связывают возникновение первичной дисменореи с высоким уровнем простагландина F2a и Е2 в менструальном эндометрии.   

Дозы НПВП для лечения дисменореи

Препарат Рекомендуемая доза
Раптен Рапид 25-50 мг 2-3 раза в сутки. Максимальная суточная доза 150 мг
Ибупрофен 300 мг 3 или 4 раза в день, 400 мг 3-4 раза в день, 600 мг 2-3 раза в день
Индометацин 25 мг 3 или 4 раза в день
Кетонал Капсулы: 1 капсула (50 мг) утром во время еды, 1 - днем, 2 капсулы вечером (или 1-2 свечи в сутки)
По 1 капсуле утром и днем и 1 свечу (100 мг) - вечером. Таблетки: 1 таблетка форте (100 мг) 3 раза в день или 1 таблетка ретард (150 мг) 2 раза в день с интервалом в 12 ч. Суточная доза препарата не должна превышать 300 мг
Напроксен 250 мг 2 раза в день, 275 мг 2 раза в день, 550 мг 2 раза в день

Дисменорея II
   
• Вторичная (органическая). Боли внизу живота во время менструации связаны с гинекологическими заболеваниями.
   Наиболее частые причины дисменореи II
   • Эндометриоз
   • Миома, опухоли яичников
   • Воспалительные процессы
   • Внутриматочная контрацепция
   • Пороки развития половых органов
   • Спаечный процесс в малом тазе

Распространенность дисменореи
   
Частота дисменореи, по данным различных исследователей, составляет от 8 до 80%, при этом зачастую статистически учитываются только те случаи дисменореи, которые снижают нормальный уровень активности женщины или требуют медицинского вмешательства.   

Клиническая картина
   
Боли, как правило, начинаются за 12-24 ч до или в первый день менструального цикла и продолжаются на протяжении первых 2-42 ч или в течение всей менструции. Боли часто схваткообразного характера, но могут носить ноющий, дергающий, распирающий характер и иррадиировать в прямую кишку.   

Методы исследования
   
Методы исследования, очередность и необходимость проведения которых определяет врач для конкретной больной, представлены следующим образом:
   • Клинический
   • Гинекологическое исследование
   • Анализ крови, мочи, биохимия крови
   • Обследование по тестам функциональной диагностики
   • Консультации смежных специалистов
   • Ультразвуковое исследование гениталий, органов брюшной полости
   • Гистероскопия (по показаниям)
   • Лапароскопия (по показаниям)
   • Электроэнцефалография
   • Обследование на туберкулез
   Успех в ведении больных с дисменореей - прежде всего точная диагностика ее причин!   

Дифференциальная диагностика
   
Дифференциальная диагностика дисменореи должна предусматривать исключение как экстрагенитальной, так и гинекологической патологии, которая может сопровождаться острыми болями, в том числе возникающими и в период менструации. Из экстрагенитальных заболеваний это в первую очередь острый холецистит, аппендицит, почечная колика, острый пиелонефрит.
   Основной принцип лечения дисменореи I - это фармакотерапия, направленная на нормализацию менструального цикла и снижение уровня простагландинов. При этом лечение должно быть строго индивидуализировано в зависимости от выявленных особенностей женского организма (характер боли, необходимость контрацепции, характер экстрагенитальных заболеваний) и эффективности предшествующей терапии.   

Фармакотерапия дисменореи:
   
• Гестагены
   • Контрацептивные гормоны
   • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
   • Вспомогательные средства (витамин В6, психо- и нейротропные препараты, антиоксиданты, спазмолитики, блокаторы кальциевых каналов, неспецифические анальгетики, аналоги гонадотропин-рилизинг-гормонов, магний и т.д.)   

Механизм действия НПВП:
   
Ингибирование активности фермента циклооксигеназы, катализирующее образование простагландинов, мощных ингибиторов воспалительного процесса, из арахидоновой кислоты.
   НПВП обладают аналгезирующим действием и целесообразность их применения в течение первых 48-72 ч после начала менструации определяется тем, что, как показали исследователи, простагландины выделяются в менструальную жидкость в максимальных количествах в первые 48 ч менструации. Они понижают содержание простагландинов в менструальной крови и купируют дисменорею.
   НПВП подразделяются на короткого действия (с коротким периодом полувыведения до 4 ч) и длительного действия (с периодом полувыведения 12 ч и более). Среди широко применяемых при дисменорее препаратов наиболее распространены НПВП с коротким сроком полувыведения (аспирин, диклофенак, ибупрофен, индометацин и др.).
   В настоящее время в нашей стране наиболее широко используются препараты из групп:
   1. Арилкарбоновых кислот - аспирин.
   2. Фенилуксусных кислот - диклофенак.
   3. Пропионовых кислот - ибупрофен, флурбипрофен, кетопрофен, напроксен, тиапрофеновая кислота.
   4. Индолуксусных кислот - индометацин.
   5. Эноликовых кислот - фенилбутазон (бутадион), пироксикам, мелоксикам.
   6. Некислотные производные сульфонамида - целекоксиб.
   Основным путем введения НПВП при наличии дисменореи остается прием per os.
   Применение НПВП в виде ректальных свечей не имеет особых преимуществ перед их пероральным применением, поскольку биодоступность препарата при этом снижается, снижается и эффективность, в результате необходима большая доза и повышается риск возникновения проктита. Свечи целесообразно назначать при невозможности использования данного препарата перорально. Внутримышечное введение НПВП возможно как средство быстрого купирования острой боли, однако длительное введение (более 2-3 дней) не рекомендуется, так как для НПВП характерно развитие мышечных некрозов в месте инъекции, развитие инфильтратов и нагноений.   

Диклофенак калия (Раптен Рапид)
   
Диклофенак является производным фенилуксусной кислоты. Он хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, оказывает быстрый аналгезирующий эффект. Уже через 10 мин Раптен Рапид присутствует в крови и ингибирует высвобождение медиаторов воспаления, снимая таким образом боль. Полный обезболивающий эффект данного препарата достигается через 20-30 мин. После перорального приема длительность обезболивания составляет около 6 ч. Учитывая выраженность и быстроту наступления фармакологического действия Раптен Рапида, его применение является эффективным для быстрого купирования болей и непродолжительного лечения при дисменорее.
   Препарат необходимо назначать с осторожностью пациенткам с сердечной недостаточностью и нарушением функции почек, а также пациенткам, принимающим диуретики, антикоагулянты и противодиабетические сахароснижающие препараты. Девушкам-подросткам препарат можно назначать с 14 лет.
   Особенности действия Раптен Рапида:
   • быстрое всасывание (20-30 мин),
   • высокая биодоступность,
   • максимальная концентрация в плазме крови (при одинаковой эффективности пероральная форма диклофенака калия действует так же быстро, как внутримышечная инъекция диклофенака натрия),
   • анальгетическое, противовоспалительное, антипиритическое действие.   

Схема назначения Раптен Рапида
   
С терапевтической целью препарат назначается по следующей схеме:
   • первый день - по 2 таблетки 2 раза в день либо 1 таблетка, затем каждые последующие 3-6 ч - по 1 таблетке до полного исчезновения боли;
   • второй день - по 1 таблетке 2-3 раза в день (третья таблетка при необходимости);
   • третий день - 1 таблетка 1-3 раза в день (вторая и третья таблетка при необходимости). Минимальный период между приемом препарата 4 ч.
   С профилактической целью Раптен-рапид назначается за 1-3 дня до предполагаемого дня появления боли по 1 таблетке 2-3 раза в день.
   Курс лечения, как правило, длится 3 менструальных цикла.    
   Эффект от НПВП, как правило, сохраняется в течение 2-3 мес после их отмены, затем боль может возобновляться, но бывает менее интенсивной. Раптен Рапид не изменяет длительность менструального цикла, у 51-92,31% женщин снижает продолжительность и интенсивность кровянистых выделений.
   Препарат выпускается в форме драже по 50 мг в упаковке 10 штук.



В начало
/media/gynecology/06_02/33.shtml :: Wednesday, 13-Dec-2006 23:35:02 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster