Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 08/N 2/2006 КОНТРАЦЕПЦИЯ / ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Гипотиреоз и беременность: общие принципы диагностики и лечения


Е.А.Трошина

ГУ Эндокринологический научный центр РАМН , Москва

Благодаря возросшему интересу к оценке функции щитовидной железы (ЩЖ) при беременности и усовершенствованию диагностических методов расширилась осведомленность относительно медицинских и социальных последствий тиреоидной патологии на процесс гестации и перинатальный исход. Адаптационно-приспособительные механизмы гестационного процесса влияют на функциональные возможности тиреоидной системы, в то же время даже кратковременное нарушение функции ЩЖ у женщины может быть основной причиной осложненного течения гестации, нарушения развития плода и здоровья новорожденного.
   Гипотиреозом называется клинический синдром, обусловленный стойким снижением уровня тиреоидных гормонов в организме.
   В основе гипотиреоза может лежать множество причин. Различают первичный и вторичный гипотиреоз.
   При первичной форме процесс, приводящий к развитию гипотиреоза, локализуется непосредственно в ЩЖ (врожденный дефект развития ЩЖ, уменьшение объема ее функционирующей ткани после операции, воспаления, разрушения радиоактивным йодом или опухолью и т.д.). На долю первичного гипотиреоза приходится подавляющее большинство случаев данного синдрома. Если же снижение функции ЩЖ происходит из-за нехватки или отсутствия стимулирующего влияния тиреотропного гормона (ТТГ) или рилизинг-гормона (ТТГ-РГ), то речь идет о вторичном гипотиреозе.
   В основе всех форм гипотиреоза лежит снижение уровня тиреоидных гормонов в организме, что вызывает изменения обмена, ведущие к нарушению функционирования различных органов и систем. Выраженность таких изменений будет зависеть от степени тяжести гипотиреоза.
   Классификация степени тяжести гипотиреоза
   • Субклинический гипотиреоз - клинические симптомы гипотиреоза могут отсутствовать, определяется повышенный уровень ТТГ крови при нормальных показателях тиреоидных гормонов (встречается у 10-20% населения).
   • Манифестный гипотиреоз - сопровождается клиническими проявлениями, повышением уровня ТТГ и снижением уровня тиреоидных гормонов (встречается у 1,5-2% женщин и 0,2% мужчин, среди лиц старше 60 лет - у 6% женщин и 2,5% мужчин).
   • Тяжелый гипотиреоз (длительно существующий) с исходом в гипотиреодную (микседематозная) кому.   

Диагностика гипотиреоза
   
Все методы, используемые для диагностики гипотиреоза, можно разделить на основные и дополнительные.
   На этапе клинического осмотра пациента с подозрением на гипотиреоз, можно установить правильный диагноз в 70-90% случаев при развернутой картине синдрома и практически невозможно - при его субклиническом течении.
   Для установления диагноза гипотиреоза обычно бывает достаточно провести определение концентраций ТТГ, свободного Т4. Причем, принимая во внимание тот факт, что повышение уровня ТТГ - это весьма чувствительный маркер первичного гипотиреоза, измерение именно ТТГ считается наилучшим способом диагностики данного состояния.
   Между изменениями уровней ТТГ и Т4 имеется логарифмическая зависимость, и снижение уровня Т4 даже в незначительных пределах приводит к повышению уровня ТТГ. Таким образом, уровень ТТГ более объективно и чувствительно отражает функцию ЩЖ и является тестом первого уровня для ее исследования.

Повышенный уровень ТТГ является основным диагностическим критерием первичного гипотиреоза.
   Диагноз гипотиреоза зачастую бывает несвоевременным, так как в начальной его стадии выявляемые симптомы - крайне неспецифичны. Кроме того, синдром гипотиреоза может имитировать различные нетиреоидные заболевания, что связано с полиорганностью поражений, обнаруживаемых в условиях дефицита гормонов ЩЖ.
   В табл. 1 суммированы основные симптомы гипотиреоза.
   Актуальность проблемы диагностики и лечения гипотиреоза у женщин репродуктивного возраста определяется высокой частотой бесплодия, акушерских и перинатальных осложнений, среди причин которых значительную роль играет сниженная функция ЩЖ.
   В спектр потенциальных проявлений гипотиреоза у беременных женщин входят невынашивание беременности, врожденные пороки развития плода, неонатальный гипотиреоз. Причиной женского бесплодия может стать даже субклинический гипотиреоз.
   Гипотироксинемия нередко связана с длительным хроническим дефицитом йода, который испытывает женщина в период беременности. Исходя из этого, дефицит йода в биосфере представляет серьезную угрозу репродуктивному здоровью. У женщин, проживающих в условиях природного йодного дефицита, беременность усугубляет дефицит йода в организме из-за дополнительных затрат и включения физиологических механизмов адаптации тиреоидной системы матери.   

Диагностика гипотиреоза у беременной женщины
   
Во время беременности вследствие ряда физиологических механизмов, в том числе из-за формирования и функционирования фетоплацентарного комплекса, изменяется обмен тиреоидных гормонов и йода, что требует соответствующих подходов к диагностике гипотиреоза, отличающихся от таковых при отсутствии беременности.
   Так, во время беременности необходимо определять как уровень ТТГ, так и уровень свободного тироксина и учитывать тот факт, что уровень ТТГ в первые два триместра беременности может быть снижен у 25-30% женщин и это не является патологией. В III триместре физиологической гестации может определяться низконормальный или сниженный уровень свободного Т4 при нормальном ТТГ.   

Лечение гипотиреоза
   
При некомпенсированном гипотиреозе наступление беременности вообще крайне маловероятно. Если беременность все же наступила, то лечение гипотиреоза должно быть начато немедленно, поскольку гипотиреоз беременной женщины представляет угрозу для развития плода и в первую очередь его центральной нервной системы. Во время беременности потребность в тироксине в среднем возрастает на 45% от расчетной исходной дозы препарата. Если беременность наступила у женщины с компенсированным гипотиреозом, то доза тироксина должна быть увеличена в соответствии с возросшей потребностью в нем. Дозу заместительной терапии тироксином при кормлении грудью также следует рассчитывать в соответствии с повышенной потребностью в препарате.
   Препараты тироксина являются препаратами выбора для заместительной терапии гипотиреоза. Левотироксин представляет собой синтетический тироксин (его натриевая соль), который полностью идентичен тироксину, продуцируемому ЩЖ. Хорошо всасывается в (ЖКТ) желудочно-кишечном тракте, причем при гипотиреозе его всасывание не нарушено.   

Гипотиреоз, диагностированный во время беременности
   
В том случае, если гипотиреоз (как манифестный, так и субклинический) выявлен во время беременности, необходимо незамедлительно назначить женщине полную заместительную дозу левотироксина.
   Гипотиреоз у беременных - это абсолютное показание для назначения заместительной терапии. Причем у беременной женщины с гипотиреозом бывает затруднительно ориентироваться на данные гормонального исследования при динамической оценке адекватности дозы левотироксина, так как исходно повышенный уровень ТТГ будет снижаться медленно. Исходя из этого, дозировку левотироксина рассчитывают на массу тела пациентки: 1,6 мкг на 1 кг массы тела плюс 50-75 мкг или 2,3 мкг на 1 кг массы тела в день.

Беременность у женщин, получающих заместительную терапию по поводу гипотиреоза
   
Медикаментозно компенсированный гипотиреоз не является противопоказанием для планирования женщиной беременности. Нужно учитывать, что при беременности повышается потребность в левотироксине и его доза должна быть увеличена. Вне беременности обычная заместительная доза левотироксина составляет 1,6-1,8 мкг на 1 кг массы тела (около 100 мкг) и адекватной компенсации гипотиреоза соответствует уровень ТТГ в пределах 0,4-2 мЕд/л. Если женщина с компенсированным гипотиреозом планирует беременность, дозу левотироксина необходимо увеличить сразу после ее наступления на 50 мкг от исходной. В дальнейшем контроль адекватности терапии осуществляется по уровню ТТГ и свободного T4, которые необходимо исследовать не реже одного раза в 10-12 нед. Целью лечения является поддержание низконормального уровня ТТГ и высоконормального уровня свободного T4.
   Увеличение дозы левотироксина на 50 мкг женщине с компенсированным гипотиреозом предотвращает гипотироксинемию у плода.   

Таблица 1. Основные симптомы гипотиреоза

Система организма Симптомы
Кожа, ее придатки и слизистые оболочки Желтушность и бледность кожи, выпадение волос, в том числе в латеральной части бровей, микседематозный отек, ломкость ногтей и т.д.
Система органов дыхания Снижение жизненной емкости легких, развитие синдрома апноэ во сне. Возможно накопление жидкости в плевральной полости в рамках микседематозного полисерозита
Система органов кровообращения Синдром "микседематозного" сердца, артериальная гипотония или артериальная гипертензия
Система органов пищеварения Макроглоссия, ослабление вкуса, снижение аппетита, желчнокаменная болезнь, дискинезия желчных путей
Выделительная система Снижение фильтрации и реабсорбции
Репродуктивная система Нарушения менструального цикла, снижение либидо, иногда лакторея, нарушение фертильности
Костно-суставная система Артриты, остеопороз, у детей - отставание костного возраста от паспортного, задержка роста
Система кроветворения Анемия: гипо- или нормохромная, железодефицитная, мегалобластная, нарушения свертываемости крови, фолиеводефицитная анемия
Нервно-психическая система Снижение памяти, сонливость, депрессии, психические атаки, удлинение сухожильных рефлексов, "туннель- ный синдром". Иногда - формирование вторичной аденомы гипофиза или синдрома "пустого" турецкого седла
Обменно-метаболические изменения Гипотермия, ожирение, гиперхолестеринемия, ксантелазмы
ЛОР-система Ухудшение слуха, осиплость голоса, затруднение носового дыхания

Рис. 1. Медиана ТТГ в обследуемых группах по триместрам беременности.

Рис. 2. Медиана свободного Т4 в обследуемых группах по триместрам беременности.

Таблица 2. Дозы тироксина для лечения гипотиреоза у детей

Доношенные новорожденные 50 мкг в день
Недоношенные новорожденные 25 мкг в день
Первые 6 мес жизни 8-10 мкг на 1 кг массы тела в день
Вторые 6 мес жизни 6-8 мкг на 1 кг массы тела в день
Начиная с 2-го года жизни 100 мкг на 1 м2 поверхности тела в день

Рис. 3. Частота осложнений гестации в основной и контрольной группах.

 

Беременность у женщин с диффузным эутиреоидным (эндемическим зобом)
   
Наличие у беременной женщины эутиреоидного зоба позволяет отнести ее в группу риска по развитию осложнений, связанных с возможной гипотироксинемией. Результаты проведенных нами исследований показывают, что отрицательная взаимосвязь между уровнем ТТГ и свободного Т4 - доказательство сохранения адекватных отношений в тиреоидной системе при эутиреоидном состоянии у беременных с зобом.
   При сравнении средних значений уровня ТТГ по триместрам беременности (рис. 1) в группе беременных без зоба (контрольная группа) отмечены достоверно более низкие значения ТТГ в I триместре - 1,19±0,35 мМЕ/мл (p<0,05). Начиная со II триместра беременности уровень ТТГ повышается - 1,74±0,10 мМЕ/мл, оставаясь в пределах нормального диапазона в III триместре гестации - 1,66±0,20 мМЕ/мл. При этом средние уровни свободного Т4 не изменяются, находясь в пределах нормальных значений (рис. 2).
   У пациенток с клинически эутиреоидным зобом средние уровни ТТГ в сыворотке крови по триместрам беременности достоверно не различаются (см. рис. 1). Уровень свободного Т4 в I триместре беременности достоверно не отличается от контрольной группы - 10,46±1,20 и 10,42±1,13 нг/мл соответственно, начиная со II триместра - 8,79±0,49 нг/мл, снижается к родам до нижней границы нормы (7,38±0,33 нг/мл), чего не отмечено в контрольной группе - 10,96±0,69 нг/мл (рис. 2).
   При ретроспективном анализе частоты осложнений данной беременности у обследуемых групп пациенток установлено, что только у 5 (4,3%) из 116 беременных с зобом не было осложнений беременности, у остальных - 111 (95,7%) имело место сочетание различных акушерских осложнений. Самыми распространенными из них были: анемия - у 72 (62,0%), угроза невынашивания - у 75 (64,6%), ранний токсикоз - у 45 (38,6%), гестоз - у 47(40,5%), частота которых достоверно выше, чем в контрольной группе: 20,0, 25,0, 16,6, 20,0%, соответственно (p<0,05).
   При ретроспективном анализе течения данной беременности установлено, что только у 5 (4,3%) из 116 беременных с зобом не было осложнений гестации, у остальных - 111 (95,7%) имело место сочетание различных акушерских осложнений (рис. 3).
   Изучение сердечной деятельности плода при кардиомониторном наблюдении у беременных с зобом показало, что базальная частота сердечных сокращений в среднем составила 138,9±1,1 уд/мин, в контрольной группе - 140,2±0,6 уд/мин.
   Нормальное состояние плода (оценка КТГ 8-10 баллов) отмечено в 48 (41,4%) из 116 наблюдений, снижение адаптации (оценка КТГ 6-7 баллов) - в 66 (56,9%), хроническая гипоксия плода (оценка КТГ<5 баллов) - в 2 (1,7%). В контрольной группе: нормальное состояние плода - у 48 (80,0%) из 60, снижение адаптации - у 12 (20,0%), хроническая гипоксия не была диагностирована. Средняя оценка КТГ у пациенток основной группы достоверно ниже, чем в контрольной (7,2±0,1; 7,9±0,07 балла соответственно, p<0,05).
   Врожденный гипотиреоз - это самое частое и самое тяжелое эндокринное нарушение у новорожденных, одной из причин которого может быть некомпенсированный гипотиреоз матери во время беременности.
   Это заболевание из-за незначительных клинических проявлений в первые месяцы жизни нередко просматривается, а вызванные им нарушения, прежде всего касающиеся умственного развития, являются чаще всего необратимыми, если не начато своевременное лечение. Врожденный гипотиреоз, к сожалению, является одной из основных причин кретинизма и приводит к необратимым изменениями в нервной системе ребенка.
   У всех новорожденных в рамках скрининга на врожденный гипотиреоз берется кровь (из пятки) на 4-5-й день жизни, в которой определяют уровень ТТГ. При сомнительном результате исследование повторяют.
   В том случае, если наличие врожденного гипотиреоза у ребенка установлено, заместительное (пожизненное) лечение гормонами ЩЖ следует начинать как можно раньше. От того, насколько рано начато лечение, зависит очень многое и в первую очередь умственное развитие ребенка. Поскольку по ряду причин ЩЖ ребенка, имеющего врожденный гипотиреоз, не вырабатывает вообще или вырабатывает в недостаточном количестве тиреоидные гормоны, то лечение может быть только заместительным, т.е. левотироксином (табл. 2).
   Контроль за лечением осуществляется по оценке клинической картины, массы тела, общего и психического развития, уровня ТТГ и Т4 (на первом году жизни - каждые 3 мес).
   У 3 детей, которые по каким-либо причинам (роды на дому и т.д.) оказались необследованными на 4-й день жизни на предмет врожденного гипотиреоза, перечисленные симптомы могут свидетельствовать в пользу его наличия и требуют, во-первых, определения уровня ТТГ в крови, а во-вторых, немедленного лечения левотироксином в случае подтверждения диагноза.   

Транзиторный гипотиреоз
   
Транзиторный гипотиреоз - это состояние временной (преходящая) гипотироксинемии, сопровождающееся повышением уровня ТТГ в крови.
   Особой формой транзиторного гипотиреоза является транзиторный гипотиреоз новорожденных. Это состояние чаще всего характерно для йододефицитных регионов и связано с недостаточным употреблением йода беременной женщиной. К развитию транзиторного гипотиреоза новорожденных может приводить и употребление матерью во время беременности препаратов, влияющих на синтез гормонов щитовидной железы плода (например, тиреостатики). Также причиной транзиторного гипотиреоза новорожденных может быть незрелость собственно системы органификации йода (чаще всего у недоношенных детей). На этапе первичного скрининга на врожденный гипотиреоз, который проводится всем новорожденным, практически невозможно провести дифференциальный диагноз между врожденным и транзиторным гипотиреозом. Исходя из этого, всем новорожденным при наличии подозрения на гипотиреоз (ТТГ=50-100 мкЕД/мл) необходимо повторить анализ крови на ТТГ, однако следует немедленно начинать заместительную терапию тироксином, не дожидаясь результатов повторного анализа. Если при повторном анализе ТТГ окажется нормальным - лечение следует прекратить.   

Заключение
   
1. Гипотиреоз у беременной женщины - абсолютное показание для немедленного начала заместительной терапии левотироксином.
   2. Заместительная терапия гипотиреоза у беременной женщины не исключает проведения йодной профилактики во время беременности и лактации лекарственными препаратами йода в дозировках 200-250 мкг в сутки.   

Литература
1. Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., Дедов И.И. Заболевания щитовидной железы во время беременности: диагностика, лечение, профилактика (пособие для врачей). М.: ИнтелТек, 2003.
2. Трошина Е.А., Александрова Г.Ф., Абдулхабирова Ф.М., Мазурина Н.В. Синдром гипотиреоза в практике интерниста. Метод. руководство для врачей, М., 2002.
3. Трошина Е.А., Платонова Н.М., Арбузова М.И., Абдулхабирова Ф.М., Никифоровский Н.К., Петрова В.Н., Петрова С.В. и др. Эпидемиологические аспекты эндемического зоба среди беременных г. Смоленска (информационно-методическое письмо). Смоленск: ООО "Принт-Экспресс", 2005.
4. Скрининг программа ранней диагностики и лечения врожденного гипотиреоза у детей (методические рекомендации). Под ред. акад. РАМН И.И.Дедова. М., 1996.
5. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М., 1999; с. 694-718.
6. Glinoer D. What happens to the normal thyroid during pregnancy? Thyroid. 1999.



В начало
/media/gynecology/06_02/43.shtml :: Wednesday, 13-Dec-2006 23:35:15 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster