Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 08/N 3/2006 ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ

Анжелик: клиническая эффективность и влияние на некоторые лабораторные показатели


Ю.Э.Доброхотова, И.М.Корсунская, Е.М.Зеленская, Е.Г.Бигвава, Т.В.Кузьмина

Кафедра акушерства и гинекологии Московского факультета с курсом ФУВ Российского государственного медицинского университета, Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Репродуктивное старение является длительным процессом, начинающимся с некоторого снижения фертильности после 35 лет и приобретающим вид характерного развернутого симптомокомплекса с наступлением менопаузы, которая предполагает следующие стадии своего развития:
   • пременопауза,
   • менопауза,
   • постменопауза.
   В настоящее время средний возраст женщин при наступлении менопаузы 49±0,5 года, т.е. примерно треть своей жизни женщина проводит в гипоэстрогенном состоянии [1].
   Временные параметры фаз климактерия в некоторой степени условны и индивидуальны, однако они отражают морфофункциональные изменения в различных звеньях репродуктивной системы.
   Менопауза характеризуется возрастанием в крови концентрации ЛГ и ФСГ, что связывают с угасанием функции фолликулярного аппарата яичников и соответственно снижением концентрации эстрогенов в плазме крови [2], а также тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, гормон роста и инсулиноподобного фактора роста I (ИПФР I) [3].
   Климактерический синдром состоит из комплекса психоэмоциональных и физических симптомов различной степени выраженности [4].
   В настоящее время рецепторы половых стероидов идентифицированы практически во всех системах организма, как в органах, имеющих самое непосредственное отношение к репродуктивной функции: яичниках, матке, молочной железе, гипоталамусе, гипофизе, так и в других органах: сердце и сосудах, различных отделах головного мозга, толстой кишке, печени, мочеточниках, мочевом пузыре и уретре, а также в коже и ее придатках [5].
   Кожа – орган-мишень для различных гормонов, и половые стероиды играют ключевую роль в процессе ее старения [6]. Рецепторы половых стероидов обнаружены в ядрах эпидермиса, фибробластах дермы, базальных кератиноцитах [7], сальных и потовых железах, волосяных фолликулах, эндотелии сосудов [8].
   Эстрогены имеют непосредственное отношение ко многим аспектам физиологии и патофизиологии кожи, оказывая влияние на многие компоненты человеческой кожи, включая эпидермис, дерму, сосудистую сеть, фолликулы волос, сальные, экзокринные и апокринные железы, процессы пигментации и роста волос.
   Эстрогены стимулируют процессы пролиферации эпидермиса, влияя на увеличение секреции TGF-b1 (трансформированный фактор роста-b1) кожными фибробластами [9], антиоксидантные и противовоспалительные процессы. Экспериментально доказано, что эстрогены регулируют васкуляризацию кожи и соединительной ткани дермы, где происходит накопление мукополисахаридных включений, гидроксипролина, а также изменения в основном веществе кожи [10], стимулируя синтез коллагена, IL-I и ФР-фибробластов, развитие эндотелиальных клеток, процесс пигментации. Андрогены стимулируют клеточные митозы, функцию сальных и потовых желез. Прогестагены, участвуют в поддержании тургора кожи, а также стимулируют иммунитет, влияя на фибробласты.
   После менопаузы сокращается синтез коллагена, с уменьшением его содержания приблизительно 2% в год [11]. С возрастом ферменты, ответственные за деградацию коллагена (протоколлаген лизилгидроксипролин трансферазы), найдены в более высоких внутриклеточных концентрациях [12]. Доказано также, что в менопаузе концентрация кожного коллагена коррелирует со степенью деминерализации костной ткани [11, 13, 14].
   Снижение синтеза коллагена влияет на степень полимеризации гликозаминогликанов (GAG's) [15], синтез гиалуроновой кислоты [16], что приводит к снижению тургора и гидроскопических свойств кожи [17]. Исследования показали истончение эпидермиса при снижении эстрогенного влияния и уменьшение активности кератиноцитов, а также изменения в микроциркуляторном русле кожи [18].
   Клинически старение кожи проявляется снижением упругости (тургора кожи). Особенно характерно прогрессивное увеличение растяжимости, связанной с потерей эластичности. В результате – морщины, сухость и атрофия [19], неравномерная пигментация, связанная с увеличением секреции IL-1a в кератиноцитах [20]. Изменение придатков кожи (выпадение и ломкость волос; инволюция ногтей), снижение секреторной активности потовых и сальных желез – также характерные возрастные изменения.
   В настоящее время наиболее эффективным методом терапии менопаузальных нарушений является заместительная гормональная терапия (ЗГТ). ЗГТ должна быть подобрана каждому пациенту индивидуально, с минимальными побочными проявлениями и максимальным положительным воздействием на их здоровье и качество жизни в целом [21].
   Качество жизни, связанное со здоровьем, можно определить как степень влияния болезни и (или) лечения на физическое, психоэмоциональное состояние и социальную активность человека [22].
   Очевидно, что качество жизни женщины определяется не только состоянием здоровья, но и в значительной степени зависит от ее внешнего вида, состояния кожных покровов, что во многом определяет психоэмоциональное благополучие женщины. Ведь именно старение кожи является самым заметным, видимым изменением, свидетельствующим о возрасте женщины.
   Именно поэтому в настоящее время основными критериями выбора ЗГТ являются: высокая эффективность, возможность комплексной коррекции дефицита половых стероидов, безопасность при длительном применении и максимальное положительное влияние на качество жизни.
   Цель настоящего исследования – изучить клиническую эффективность препарата ЗГТ "Анжелик" (производитель "SCHERING", Германия). Препарат содержит 1 мг 17b-эстрадиола (в виде гемигидрата) и 2 мг дроспиренона в качестве прогестагена. Данный препарат применяется в непрерывном режиме и предназначен для лечения климактерических расстройств в постменопаузе.   

Дизайн и методы исследования
   
Критериями включения женщин в исследование являлись: естественная или хирургическая менопауза, наличие проявлений климактерического синдрома, согласие женщины на обследование и лечение и отсутствие противопоказаний для назначения ЗГТ. В исследование были включены 15 женщин, средний возраст на момент назначения ЗГТ составил 52±1,25 года, длительность постменопаузы 3,8±0,91 года; средняя исходная масса тела – 67,6±3,3 кг. Среди участниц 60% страдали артериальной гипертензией и применяли гипотензивную терапию.
   Все пациентки предъявляли жалобы на проявления климактерического синдрома различной степени выраженности, из которых ранние симптомы составили 81%, средневременные – 11%; поздние – 7,5%. Модифицированный менопаузальный индекс (ММИ) перед терапией составил 31,6 балла. Все пациентки были обследованы для уточнения показаний и выявления противопоказаний для назначения ЗГТ. Клинико-лабораторное обследование включало: общеклиническое обследование, оценку биохимических параметров крови – уровень холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой плотности, липопротеидов высокой плотности, гемостазиограмму – протромбиновое время, протромбиновый индекс, АЧТВ, тромбиновое время, фибриноген, агрегацию тромбоцитов; исследование мазков на флору и онкоцитологию, ультразвуковое исследование органов малого таза, маммографию, вакуум-кюретаж эндометрия кюреткой (Pipelle) с гистологическим заключением (исходно), исследование гормонального профиля крови – лютеинизирующий гормон, фолликулостимулирующий гормон, эстрадиол, 17-оксипрогестерон, тестостерон общий, индекс свободного тестостерона, глобулин, связывающий половые стероиды, дегидроэпиандростерона сульфат .

Рис. 1. Динамика показателей состояния кожи на фоне лечения препаратом "Анжелик".



Рис. 2. Трехмерное изображение поверхности кожи височной области:
а – до лечения; б – на фоне терапии.


   Степень тяжести климактерических расстройств оценивали с помощью ММИ. Для оценки качества жизни до и на фоне проводимой терапии (через 3 мес) использовали модифицированный опросник WHOQOL.
   До терапии и через 3 мес проводили объективную оценку состояния кожи лица, включающую оценку гладкости, упругости, шероховатости и морщинистости при помощи аппарата Visioscan VC98 ("Courag + Khazaka", Германия). Visioscan – это видеокамера с встроенным видеосенсором и УФ-А-источником света, которая позволяет исследовать микрорельеф кожи. УФ-А-источник излучает преимущественно длинные волны 375 нм, практически полностью исключая нежелательное отражение кожи и обеспечивая четкое и контрастное изображение. Область измерения составляет 6х8 мм. Видеосенсор воспроизводит черно-белое изображение кожи с 256 оттенками серого, которые используются для подсчета таких геометрических характеристик кожи, как количество и глубина морщин, шелушение и степень гладкости кожи, структура волос и др. Благодаря устройству преобразования в цифровой формат возможна запись и обработка параметров кожи. Для обработки данных используется программное обеспечение SELS (surface of the living skin), разработанное в Институте экспериментальной дерматологии университета Witten-Herdecke, Германия. Программное обеспечение Visioscan также позволяет строить трехмерное цифровое цветное изображение поверхности кожи для наглядной демонстрации динамики изменения микрорельефа кожи.

Результаты и обсуждение
   
После 3 мес применения "Анжелик" в значительной степени были купированы проявления климактерического синдрома по показателям ММИ (на 84,9%). Наиболее выраженную динамику имели ранние симптомы (уменьшение на 90,3%), тяжесть средневременных и поздних симптомов уменьшилась в процессе лечения на 68,6 и 50% соответственно.
   Благодаря антиальдостероновой активности дроспиренона на фоне терапии анжеликом произошла стабилизация показателей систолического и диастолического артериального давления у 53% пациенток, 6,6% снизили дозу гипотензивных препаратов и 33% отказались от гипотензивной терапии.
   Оценку состояния кожи лица проводили на основании снимков височной области и наружного угла глаза, сделанных при помощи видеокамеры Visioscan VC (рис. 1).
   Сравнение снимков в динамике на фоне проводимой терапии показало заметное улучшение состояния кожных покровов, в частности наблюдали уменьшение шелушения кожи на 81,6%, шероховатости и морщинистости на 64 и 20% соответственно, а также увеличение гладкости кожи на 8% (рис. 2, а, б).
   На фоне терапии улучшилась оценка качества жизни пациентками (в среднем на 13,5% по балльной оценке).
   Таким образом, препарат "Анжелик" эффективно купирует симптомы климактерического синдрома. Анжелик снижает уровень артериального давления у пациенток с гипертензией, уменьшая риск сердечно-сосудистых заболеваний. На фоне применения препарата масса тела остается стабильной. За счет эстрогенного влияния происходит улучшение состояния кожных покровов – немаловажный аспект для женщин. Благодаря улучшению соматического состояния и косметическим эффектам анжелик повышает качество жизни женщины, что является первоочередной задачей при назначении ЗГТ.   

Литература
1. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии. М., 2000; 179–80.
2. Maheux R, Guy J, Dumont M, Masse B. Correlation Between Skin Thickness and Bone Mass in Women. Menopause 1996; 3 (4): 197–200.
3. Sator PG, Schmidt JB, Rabe T, Zouboulis CC. Skin aging and sex hormones in women – clinical perspectives for intervention by hormone replacement therapy. Exp Dermatol 2004; 13 (Suppl. 4): 36–40.
4. Miodrag A, Castleden CM, Vallance TR. Sex hormones and the female urinary tract. Drugs 1988; 36: 491–504.
5. Okazaki M,Yoshimura K, Uchida G, HariiK. Correlation between age and the secretions of melanocyte-stimulating cytokines in cultured keratinocytes and fibroblasts. Br J Dermatol 2005; 153 (Suppl. 12): 23–9.
6. Thornton MJ. The biological actions of estrogens on skin. Exp Dermatol 2002; 11 (6): 487–502.
7. Meldrum DR, Davidson RJ, Tatarum JV, Judd HC. Changes in circulating steroid with aging in postmenopausal women. Obstet Gynecol 1981; 57 (5): 624–8.
8. Brincat MP. Maturitas 2000; 35: 107–17.
9. Asheroft GS, Dodsworth J, vanBoxtel E et al. Nat Med 1997; 3 (11): 1209.
10. Grosman N, Hvidberg E, Schou J. The effect of oestrogenic treatment on the acid mucopolysaccharide pattern in skin of mice. Acta Pharmacol Toxicol (Copenh) 1971; 30 (5): 458–64.
11. Brincat M, Kabalan S, Studd JW et al. A study of the decrease of skin collagen content, skin thickness, and bone mass in the postmenopausal woman. Obstet Gynecol 1987; 70 (6): 840–5.
12. Anttinen H, Orava S, Ruhanen L, Kivirikko KI. Assay of protocollagen lysyl hydroxylase activity in the skin of human subjects and changes in the activity with age. Clin Chim Acta 1973; 47 (2): 289–94.
13. Brincat M, Moniz CF, Kabalan S et al. Decline in skin collagen content and metacarpal index after the menopause and its revention with sex hormone replacement. Br J Obstet Gynaecol 1987; 94 (2): 126–9.
14. Metka M, Enzelsberger H, Knogler W et al. Eye manifestations as climacteric symptom. Geburtshilfe-Frauenheilkd 1991; 51: 143–5.
15. Boucek RJ, Noble NL, Woessner JrJF. Properties of fibroblasts. In: Page, IH (Ed.), Connective tissue thrombosis and atherosclerosis. Academic Press, New York, p. 193–211.

16. Danforth DN, Veis A, Breen M et al. The effect of pregnancy and labor on the human cervix:changes in collagen, glycoproteins, and glycosaminoglycans. Am J Obstet Gynecol 1974; 120 (5): 641–51.
17. Hartmann BW, Huber JC. The mythology of hormone replacement therapy (see comments). Br J Obstet Gynaecol 1997; 104 (22): 163–8.
18. Soares CN, Almeida OP, Joffe H, Cohen LS. Efficacy of estradiol for the treatment of depressive disorders in perimenopausal women: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Arch Gen Psychiatry 2001; 58: 529–34.
19. Hermann PG, Schneider J. Hormone Replacem Ther Quality Life: 2002; 150.
20. Phillips TJ, Demircay Z, Sahu M. Hormonal effects on skin aging. Clin Geriatr Med 2001; 17 (4): 661–72.
21. Lomax P, Schonbaum E. Postmenopausal hot flushes and their management. Pharmacol Ther 1993; 57 (2–3): 347–58.
22. Fletcher AE, Bulpitt CJ. Measurement of quality of life in clinical trials therapy. Cardiology 1987; 75 (Suppl. 1): 41–52.



В начало
/media/gynecology/06_03/51.shtml :: Saturday, 24-Feb-2007 16:58:47 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster