Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 08/N 4/2006 ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Особенности течения беременности и родоразрешения у больных с мезенхимальными дисплазиями (синдромами Марфана, Элерса-Данло, Рендю-Ослера)


А.Д. Макацария, Л.С. Юдаева

Кафедра акушерства и гинекологии МПФ ММА им. И.М. Сеченова (зав. каф. - проф., д.м.н. А.Д.Макацария) Специализированный родильный дом для больных с сердечно-сосудистой патологией при ГКБ № 67 г. Москвы

Мезенхимальные дисплазии представляют собой группу заболеваний, характеризующихся врожденным дефектом соединительной ткани. Поскольку при разных заболеваниях имеются патологии различных компонентов соединительной ткани, проявления заболеваний различны и включают в себя аномалии скелета, изменения со стороны органа зрения, кожи и подкожной клетчатки и многих других систем. Однако наибольшую опасность у таких больных представляет собой нарушение структуры соединительно-тканного компонента стенок сосудов различного калибра, так как именно с этим связаны тяжелые тромбогеморрагические осложнения при данных заболеваниях. Особенно высока вероятность развития таких осложнений во время беременности и родах в связи с гемодинамическими (увеличение объема циркулирующей крови - ОЦК и сердечного выброса) и гормональными (воздействие эстрогенов и прогестерона) эффектами на стенки патологически измененных сосудов. Воздействия на стенку сосудов могут приводить к их дилатации, расслоению, разрывам, увеличению в размерах или формированию новых патологических сосудистых анастомозов (мальформации).
   Большую проблему представляют собой больные с так называемыми стертыми формами мезенхимальных дисплазий, когда имеется недостаточно симптомов для установления точного диагноза. У таких больных заболевание часто протекает субклинически и вовремя не диагностируется. Риск возможных осложнений во время беременности, родов и послеродового периода недооценивается, что может приводить к летальным исходам. Единственным способом предотвращения тяжелых осложнений у беременных с врожденными заболеваниями соединительной ткани является своевременная диагностика заболевания и ведение беременности и родов с учетом специфики того или иного синдрома.
   В данной статье рассматриваются 3 основных синдрома - Марфана, Элерса-Данло и Рендю-Ослера.

Синдром Марфана
   
Распространенность синдрома Марфана, по данным различных источников, составляет 1 на 5-10 тыс. населения [1-3]. При заболевании имеется мутация гена фибриллина-одного из основных эластических компонентов соединительной ткани [1-4]. Синдром наследуется по аутосомно-доминантному типу.   

Диагностика
   Молекулярная диагностика синдрома
Марфана затруднена по 2 основным причинам. Во-первых, каждая мутация в гене фибриллина 1 уникальна и вероятность ее повторения чрезвычайно мала. Во-вторых, мутации в гене фибриллина 1 обнаруживаются не только при синдроме Марфана, но и при сходных с ним заболеваниях, не имеющих тяжелых проявлений со стороны сердечно-сосудистой системы, например при МАSS синдроме (myopia, mitral valve prolapse, aortic dilatation, skin involvement, skeletal involvement), изолированном подвывихе хрусталика [1, 2].
   Таким образом, на первый план выступает клиническая диагностика в соответствии с диагностическими критериями Ghent, предложенными в 1996 г. взамен ранее существовавших берлинских критериев 1988 г. (табл. 1) [1, 2].
   Для постановки диагноза необходимо по 1 основному критерию со стороны 2 различных систем органов (4 признака со стороны скелета составляют 1 основной критерий) и 1 дополнительный критерий со стороны третьей.
   При стертых формах заболевания, так называемом марфаноидном фенотипе [2-5] имеются неярко выраженные признаки синдрома (высокий рост, арахнодактилия, гипермобильность суставов, высокое готическое небо и другие симптомы), однако недостаточно критериев для постановки диагноза. Такие пациенты нуждаются в постоянном наблюдении, так как они имеют высокий риск развития более серьезных проявлений синдрома Марфана [1, 2, 6].
   Высокая летальность при синдроме Марфана связана главным образом с проявлениями со стороны сердечно-сосудистой системы [1, 5, 7].
   При ведении беременных с синдромом Марфана следует учитывать 2 основных обстоятельства:
   1. Беременные с синдромом Марфана имеют высокий риск развития летальных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (разрыва аорты и расслоения аневризмы аорты).
   2. Заболевание наследуется у детей в 50% случаев.
   Больным с синдромом Марфана показано тщательное обследование в период планирования беременности, обязательно включающее трансторакальное или трансэзофагеальное ультразвуковое исследование (УЗИ) аорты. При диаметре аорты более 4 см беременность противопоказана. Все необходимые хирургические вмешательства на клапанах и аорте больным с синдромом Марфана должны быть произведены до беременности. Пациентку следует предупредить о возможности возникновения летальных осложнений во время беременности и риске наследования заболевания ребенком. Кроме того, необходимо информировать пациентку и ее родственников о снижении продолжительности жизни в связи с беременностью и ухудшении течения заболевания.
   Риск наследования синдрома Марфана плодом можно определить уже в конце I триместра при генетическом исследовании.
   Большинство осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы развивается во II или III триместрах беременности, хотя описаны случаи расслоения аорты на ранних сроках беременности, в родах и на протяжении 8 дней послеродового периода. Причинами высокого риска расслоения аневризмы аорты во время беременности у пациенток с синдромом Марфана являются физиологическое увеличение ОЦК и сердечного выброса на фоне врожденной аномалии коллагена. Определенную роль также имеют гормональные изменения. Гестационная гипертензия и гестозы резко увеличивают риск дилатации, расслоения и разрыва аорты. Своевременная диагностика и терапия внезапного расслоения аневризмы аорты жизненно необходимы, так как около 50% пациентов погибают в течение 48 ч после возникновения осложнения. При беременности этот процент значительно выше.    

Ведение беременных с синдромом Марфана
   
Для предотвращения и своевременной коррекции угрожающих жизни осложнений на протяжении всей беременности больные с синдромом Марфана должны находиться под тщательным наблюдением акушеров и сосудистых хирургов. Всем беременным с синдромом Марфана (даже ранее не имевшим признаков поражения сердечно-сосудистой системы) показано трансторакальное УЗИ или магнитно-резонансная томография (МРТ) в динамике. Во многих работах доказана эффективность b-адреноблокаторов для предотвращения прогрессирующей дилатации аорты, аортальной регургитации, расслоения аневризмы аорты, развития застойной сердечной недостаточности [1, 2, 6]. При расслоении аневризмы дистального отдела аорты используется внутривенное введение b-адреноблокаторов до достижения снижения частоты сердечных сокращений (ЧСС) на 20%, снижения артериального давления (АД) и сократимости левого желудочка. В последующем переходят на поддерживающую дозу оральных b-адреноблокаторов. Необходимо снижение систолического АД до 100-120 мм рт ст или до минимального уровня, необходимого для кровоснабжения жизненно важных органов. Средством выбора для снижения АД у беременных с синдромом Марфана является гидралазин в комбинации с b-адреноблокаторами. Хирургическое вмешательство при расслоении дистального отдела аорты показано при неэффективности медикаментозной терапии, разрыве или угрозе разрыва аорты, прогрессирующем расслоении аневризмы аорты.
   При расслоении аневризмы проксимального отдела аорты необходимо срочное оперативное вмешательство, так как только эта мера способна предотвратить летальный исход. Срочное хирургическое вмешательство показано также беременным с синдромом Марфана при увеличении диаметра аорты свыше 45 мм: на ранних сроках рекомендуется прерывание беременности, на поздних-кесарево сечение с последующей реконструктивной операцией на аорте.
   Другим частым показанием к неотложному оперативному вмешательству во время беременности у больных с синдромом Марфана является прогрессирующая аортальная недостаточность. Успех оперативных вмешательств у беременных с синдромом Марфана зависит от тяжести осложнения, срока беременности, своевременности вмешательства. В большинстве случаев хирургическое лечение приводит к прерыванию беременности, поэтому при жизнеспособном плоде до или одновременно с операцией на сердце и сосудах проводится кесарево сечение.    

Родоразрешение беременных с синдромом Марфана
   
Оптимальным методом родоразрешения беременных с синдромом Марфана является кесарево сечение, что позволяет минимизировать гемодинамические изменения, связанные с вагинальным родоразрешением. Лишь в немногих случаях при диаметре аорты менее 40 мм, отсутствии сопутствующих проявлений заболевания, адекватном обезболивании и хорошем контроле артериального давления возможны роды через естественные родовые пути. Некоторые авторы [1, 3, 6] рекомендуют одновременно с кесаревым сечением производить гистерэктомию, так как в послеродовом периоде у родильниц с синдромом Марфана часто отмечаются массивные маточные кровотечения. Причиной таких кровотечений является нарушение сократительной способности спиральных артерий, что имеет место и при других заболеваниях соединительной ткани.

Синдром Элерса-Данло
   
Распространенность синдрома варьирует, по данным различных источников, от 1:560 000 до 1:5 000 [8, 9]. Первая классификация синдрома Элерса-Данло включала в себя 11 подтипов заболевания. Впоследствии, в 1986 г., на Всемирном Конгрессе по наследственным заболеваниям соединительной ткани подтипы IX и XI были исключены из классификации. С развитием молекулярной биологии стало ясно, что подразделение на подгруппы лишь на основании клинических признаков не вполне корректно, поэтому (1997 г.) была предложена новая классификация (табл. 2). Именно на этой классификации в настоящее время основывается клиническая диагностика синдрома Элерса-Данло.
   Наибольшая летальность от геморрагических осложнений отмечается у пациенток с сосудистым типом синдрома Элерса-Данло. При этом заболевании имеется дефект III типа коллагена, являющегося важнейшим компонентом сосудистой стенки и стенок желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Как правило, вовлекаются артерии среднего калибра. Разрывы артерий часто возникают без какой-то определенной причины и требуют неотложного хирургического вмешательства. Однако трудность заключается в том, что само хирургическое вмешательство может привести к массивным летальным кровотечениям из других артерий. Шансы на успех значительно увеличиваются при своевременной диагностике заболевания, принятии необходимых превентивных мер и использовании наименее травматичной техники хирургического вмешательства.
   Одним из наиболее частых проявлений со стороны сосудов головного мозга у больных синдромом Элерса-Данло являются каротидно-кавернозные фистулы. Частота внутричерепных кровоизлияний у больных с синдромом Элерса-Данло составляет около 4%. В половине случаев происходит разрыв ранее существовавших аневризм. Как можно более раннее установление диагноза у таких пациентов имеет первостепенную важность для выбора тактики дальнейшего обследования и хирургического вмешательства. Стандартная ангиография противопоказана в связи с высоким риском массивных гематом и расслоения стенки артерий. Методами выбора являются допплеровское исследование и МРТ.
   Поскольку коллаген III типа является одним из основных компонентов стенок ЖКТ, у пациентов с синдромом Элерса-Данло часто встречается перфорация кишечника. В большинстве случаев в процесс вовлекается сигмовидная кишка, однако описаны также перфорации тонкой кишки и желудка [8].
   Основным методом диагностики сосудистого типа синдрома Элерса-Данло является молекулярный анализ-определение мутации в гене, кодирующем III тип коллагена (COL3A1), расположенном в длинном плече 2-й хромосомы (2q24.3-q31).   

 

Таблица 1. Основные диагностические критерии синдрома Марфана [1,2]

Система

Основные критерии

Дополнительные критерии

Аномалии скелета

Не менее 4 из следующих признаков:
• килевидная деформация грудной клетки
• выраженное углубление в области грудной клетки,
требующее хирургической коррекции
• диспропорционально высокий рост (отношение верхнего сегмента к нижнему менее 0,86 или отношение величины размаха рук к росту более 1,05)
• сколиоз >200 или спондилолистез
• неполное разгибание в локтевом суставе (<1700)
• плоскостопие с вальгусной девиацией стопы
• протрузия вертлужной впадины

2 основных критерия или 1 основной и 2 из следующих:
• углубление в области грудной клетки
• гипермобильность суставов
• высокое небо
• характерное лицо

Орган зрения

• подвывих хрусталика

• уплощение роговицы
• увеличение длинной оси глазного яблока, приводящее к миопии
• гипоплазия радужки или ресничной мышцы, приводящие к миозу

Сердечно-сосудистая система

• дилатация корня аорты
• расслоение восходящей аорты

• пролапс митрального клапана
• дилатация легочной артерии в возрасте до 40 лет
• кальциноз митрального клапана в возрасте
до 40 лет
• дилатация и расслоение других участков аорты

Легкие

 

• спонтанный пневмоторакс

Кожа

Отсутствуют

• атрофичные стрии
• повторные грыжи

Твердая мозговая оболочка

Отсутствуют

 

Люмбосакральная эктазия твердой мозговой оболочки

Отсутствуют

Генетические данные

• наличие среди близких родственников больных с синдромом Марфана в соответствии с перечисленными критериями независимо от наличия мутации в гене фибриллина
• наличие среди родственников ДНК-маркеров синдрома Марфана

Отсутствуют

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз расслоения аневризмы аорты у беременных
с синдромом Марфана проводится с:
• Эмболией околоплодными водами.
• Инфарктом миокарда и аортальной регургитацией, вызванные другими
причинами.
• Пневмотораксом.
• Инсультом.
• Разрывом матки.
• Отслойкой плаценты.
• Тромбозом мезентериальных сосудов.

Таблица 2. Классификация и диагностические критерии синдрома Элерса-Данло

Классификация

Диагностические критерии

Тип наследования

Молекулярный дефект

Классический
(ранее синдром Элерса-Данло I и II типов gravis и mitis)

Основные: гиперэластичность кожи, широкие атрофичные рубцы, гипермобильность суставов

Дополнительные: тонкая гладкая кожа, моллюсковидные псевдоопухоли, гипермобильность суставов, гипотония мышц, кровотечения при малейших травмах, проявления гиперрастяжимости кожи (грыжи, истмико-цервикальная недостаточность и т.д.), семейный анамнез заболевания

AD


Мутации COL5A1 и COL5A2

Гипермобильный(ранее синдром Элерса-Данло III гипермобильного типа)

Основные: генерализованная гипермобильность суставов, гиперэластичность кожи, тонкая гладкая кожа

Дополнительные: рецидивирующие вывихи суставов, хронические боли в области конечностей и суставов, семейный анамнез

AD

Не известен






Сосудистый
(ранее синдром Элерса-Данло IV артериальный или экхимозный тип)

Основные: ломкость и разрывы артерий, кишечника, матки; кровотечения при малейших травмах; характерное лицо

Дополнительные: гипермобильность мелких суставов, разрывы мышц и сухожилий, косолапость, варикозное расширение вен, семейный анамнез, внезапная смерть у близких родственников

AR

Все типы мутаций COL3A1



Кифосколиотический
(ранее синдром Элерса-Данло VI окулярный или сколиотический типы)

Основные: генерализованная гипермобильность суставов, тяжелая мышечная гипотония в детстве, прогрессирующий сколиоз, присутствующий с рождения, истончение и хрупкость склеры

Дополнительные: хрупкость тканей, кровотечения при малейших травмах, разрывы артерий, марфаноидный фенотип, остеопения, по данным рентгеновского исследования, семейный анамнез среди братьев и сестер

AD







Недостаточность
лизил-гидроксилазы, коллагенпревраща-ющего фермента


Артрохалазия
(ранее была включена в синдром Элерса-Данло VII типа)

Основные: выраженная генерализованная гипермобильность суставов с подвывихами, двусторонний врожденный вывих бедра

Дополнительные: гиперэластичность кожи, повышенная хрупкость кожи, кровотечения при малейших травмах, мышечная гипотония, кифосколиоз, остеопения, по данным рентгеновского исследования, семейный анамнез заболевания

AD








Дефицит про a1- или про a2-цепей коллагена в результате делеции 6 экзона
в генах COL1A1 или COL1А2.

Дерматологический
(ранее был включен в синдром Элерса-Данло VII типа)

Основные: выраженная хрупкость кожи, провисающая, "излишняя" кожа

Дополнительные: мягкая рыхлая кожа, кровотечения при малейших травмах, преждевременный разрыв плодных оболочек, грыжи

AD

Недостаточность
1 N-концевой проколаген-пептидазы
в коллагене I типа

АД - аутосомно-доминантное наследование, AR - аутосомно-рецессивное наследование.

Кроме того, выделены отдельные редкие типы синдрома Элерса-Данло:

V тип: присутствуют основные клинические признаки классического типа, но менее выраженные. Наследуется по Х-сцепленному типу.

VIII тип (периодонтальный): клинические признаки сходны с признаками классического типа плюс хрупкость десен. Наследуется аутосомно-доминантно.

X тип: имеются основные признаки классического синдрома, выраженные в меньшей степени. Сопровождается нарушением агрегации тромбоцитов. Предполагается аутосомно-рецессивное наследование.

Из новой классификации исключены IX и XI типы.

N.B. Основные клинические критерии обладают высокой диагностической специфичностью, поскольку редко встречаются при других заболеваниях. Диагноз устанавливается на основании одного основного критерия и более. При наличии только дополнительных критериев диагноз сомнителен. По возможности желательно проведение молекулярной диагностики.

Таблица 3 . Критерии диагностики врожденной геморрагической телеангиэктазии (Синдром Рендю-Ослера) по Curaсao [8]

1. Спонтанные рецидивирующие носовые кровотечения
2. Телеангиэктазия в характерных местах:
• губы
• слизистая оболочка полости рта
• пальцы
• слизистая оболочка полости носа
3. Висцеральные проявления:
• телангиэктазии на слизистой оболочки ЖКТ (при наличии или отсутствии кровотечений)
• артериовенозные мальформации в легких
• артериовенозные мальформации в печени
• артериовенозные мальформации в головном мозге
• артериовенозные мальформации в спинном мозге
4. Наличие среди родственников I степени родства данного заболевания (в соответствии с перечисленными критериями)

Диагноз врожденной геморрагической телеангиэктазии является:
• достоверным, если имеется по крайней мере 3 критерия
• вероятным или возможным, если имеется 2 критерия
• сомнительным, если имеется один критерий

Все потомство больных наследственной геморрагической телеангиэктазией имеет потенциальный риск манифестации заболевания в более позднем возрасте. При постановке диагноза следует исключить дефекты гемостаза. При наличии висцеральных проявлений заболевания у детей следует тщательно проверить остальных членов семьи. В будущем вероятнее всего клинический диагноз в соответствии с перечисленными критериями будет заменен молекулярными тестами, которые станут общедоступными.


Ведение беременных
   
При планировании беременности у больных с синдромом Элерса-Данло следует учитывать подтип синдрома и присущие ему осложнения, а также риск передачи заболевания плоду (тип наследования). В связи с аутосомно-доминантным типом наследования риск передачи сосудистого типа синдрома Элерса-Данло плоду при наличии заболевания у одного из родителей составляет 50%, поэтому на этапе планирования беременности необходимо генетическое консультирование. Для выявления передачи заболевания плоду используется генетический анализ мутации. Теоретически пренатальная диагностика возможна, однако в связи с высоким риском проведения самой процедуры для матери ее применение ограничено.
   Большинству женщин с сосудистым вариантом синдрома Элерса-Данло беременность противопоказана в связи с высокой вероятностью массивных кровотечений, инсультов, разрыва матки. При планировании беременности необходимо тщательное обследование, обязательное МРТ головного мозга.
   Наиболее опасным в плане геморрагических осложнений является последний триместр беременности. Большую проблему у таких пациенток представляет также внезапный разрыв матки. Материнская летальность при синдроме Элерса-Данло составляет, по данным разных авторов, от 10 до 25 % [8, 9]. Риск осложнений также чрезвычайно высок во время родов и раннем послеродовом периоде. У таких женщин часто наблюдаются массивные ранние послеродовые кровотечения, в основе которых лежит нарушение структуры спиральных артерий матки. Единственным способом остановки подобных кровотечений является гистерэктомия.
   Некоторые авторы [8] рекомендуют дородовую госпитализацию беременных с синдромом Элерса-Данло со срока 32 нед беременности для пристального наблюдения и немедленных мер в случае осложнений.
   Терапия геморрагических осложнений зависит от калибра сосуда и тяжести кровотечения. Как уже упоминалось, инвазивные методы диагностики и лечения таким беременным не показаны, так как часто приводят лишь к усугублению ситуации. В некоторых случаях показано использование 1-деамино-8-D-аргинин вазопрессина (DDAVP).   

Родоразрешение
   
Ввиду небольшого количества наблюдений, описанных в литературе, не существует единой точки зрения относительно родоразрешения беременных с синдромом Элерса-Данло. С одной стороны, плановое кесарево сечение позволяет уменьшить риск осложнений, связанных с физической нагрузкой в родах (разрывы сосудов, инсульты) и маточными сокращениями (разрыв матки), а также обеспечить лучший контроль гемостаза. С другой-любое хирургическое вмешательство у таких больных сопряжено с высоким риском повреждения сосудов и массивного кровотечения, а также осложнениями послеоперационного периода в связи с плохой заживляемостью ран и формированием неполноценного рубца. Все же, по данным литературы, большинство авторов отдают предпочтение кесареву сечению. Длительность послеоперационного наблюдения в этом случае должна быть увеличена.   

Синдром Рендю-Ослера
   
Распространенность синдрома Рендю-Ослера (врожденной геморрагической телеангиэктазии), по различным данным, составляет от 5 до 8 на 1000 населения [10, 11]. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. Выделяют 2 формы синдрома Рендю-Ослера в зависимости от мутации в гене эндолгина (9-я хромосома) или ALK-1(12-я хромосома). Эти гены отвечают за синтез рецепторов к трансформирующему фактору роста b (TGF- b) и активину на эндотелии сосудов. При недостатке или изменении структуры этих рецепторов происходит нарушение формирования эластического и гладкомышечного компонентов сосудистой стенки [10, 12].
   Клинические проявления наследственной геморрагической телеангиэктазии связаны с нарушением структуры стенки сосудов мелкого калибра. Наиболее часто больных беспокоят спонтанные рецидивирующие носовые кровотечения (имеются в 78-96% случаев), телеангиэктазии на коже и слизистых оболочках, которые появляются в более позднем возрасте, чем носовые кровотечения, и имеют тенденцию увеличиваться в размерах и количестве с возрастом. Более редким проявлением заболевания являются артериовенозные мальформации, расположенные в различных органах: легких, ЖКТ, печени, головном и спинном мозге. Большую опасность представляют легочные артериовенозные мальформации. Это прямые анастомозы между легочным артериальным и венозным руслом, минуя капилляры. Симптомы легочных артериовенозных мальформаций включают в себя одышку, цианоз, кашель, боль в области грудной клетки и др. Наличие легочных артериовенозных мальформаций может привести к ряду серьезных осложнений, которые можно предотвратить своевременной диагностикой и лечением. Наиболее частыми являются неврологические осложнения, которые включают в себя инсульты, транзиторные ишемические атаки, абсцессы мозга, мигрени. Более редкими, но крайне опасными осложнениями являются гемоторакс и легочное кровотечение. Основными методами диагностики легочных артериовенозных мальформаций являются рентгенологическое исследование грудной клетки, методика со 100% кислородом, контрастная эхокардиография, сцинтиграфия, компьютерная томография. Основным методом лечения является чрескожная эмболотерапия.
   Для стандартизации подходов к диагностике и предотвращения случаев гипердиагностики на последнем международном конгрессе в 2000 г. были выработаны следующие диагностические критерии заболевания (табл. 3).   

Ведение беременных
   
Вопрос о беременности у женщин с болезнью Рендю-Ослера должен решаться индивидуально в каждом конкретном случае. Большую опасность представляют осложнения, связанные с наличием легочных артериовенозных мальформаций, в частности массивные легочные кровотечения. Изменение гемодинамики и гормонального статуса беременных приводят к ухудшению состояния ранее существовавших мальформаций и росту новых. Во время беременности ОЦК увеличивается на 40%, сердечный выброс - на 30-50%, что способствует значительному повышению кровотока в легких и как следствие дилатации или разрыву тонкостенных сосудов артериовенозных мальформаций. Чаще подобные осложнения имеют место во II-III триместре беременности, когда увеличение объема циркулирующей крови и сердечного выброса достигают максимума. Кроме того, высокий уровень прогестерона во время беременности способствует ослаблению стенок венозных сосудов, что также приводит к росту артериовенозных мальформаций.    

Родоразрешение
   
На данный момент не существует четких рекомендаций о наиболее целесообразном методе родоразрешения женщин с наследственной геморрагической телеангиэктазией. Отсутствуют исследования о сравнительной безопасности консервативного и оперативного родоразрешения. В большинстве наблюдений различных авторов [10, 11] беременность у женщин с наследственной геморрагической телеангиэктазией завершилась плановым или экстренным кесаревым сечением. Случаи экстренного оперативного родоразрешения были связаны в основном с несвоевременной диагностикой и коррекцией угрожающих жизни осложнений, в частности легочных кровотечений и гемоторакса [11], причем исход для плода в подобных случаях был не всегда благоприятным и зависел в основном от срока родоразрешения. Плановое оперативное родоразрешение, по-видимому, показано беременным с имеющимися легочными или церебральными мальформациями (или подозрением на их наличие) для уменьшения риска разрыва мальформаций и кровотечений во время родов через естественные родовые пути.
   Консервативное родоразрешение беременных с наследственной геморрагической телеангиэктазией следует рекомендовать при отсутствии церебральных и легочных мальформаций или при их полноценной коррекции до беременности.
   В связи с возможными артериовенозными мальформациями спинного мозга таким беременным не рекомендуется проведение эпидуральной анестезии. Для исключения мальформаций спинного мозга показана МРТ.
   Мы обобщили один из крупнейших в мире опытов по ведению беременных с мезенхимальными дисплазиями (синдромами Марфана, Элерса-Данло, Рендю-Ослера). Целью исследования явилось изучение особенностей течения беременности и родов и разработка патогенетически обоснованной тактики ведения беременных с данной патологией.   

Материалы и методы
   
За период с 1992 по 2005 г. в специализированном кардиологическом родильном доме при ГКБ №67 обследованы 56 беременных с мезенхимальными дисплазиями (синдромы Марфана, Элерса-Данло, Рендю-Ослера), включая стертые формы заболеваний, в возрасте от 18 до 36 лет. Исследование включало ретроспективный анализ и проспективное исследование. Комплексное обследование беременных состояло из сбора данных анамнеза, клинических обследований, лабораторных (включая рутинные анализы крови и мочи и гемостазиологическое исследование) и инструментальных исследований (ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенографию грудной клетки), медико-генетическое консультирование.    

Результаты
   
У 100% больных с мезенхимальными дисплазиями (синдромы Марфана, Элерса-Данло, Рендю-Ослера) во время беременности отмечалось прогрессирование ранее имевшихся или появление новых геморрагических проявлений. У беременных с синдромом Марфана отмечена высокая частота осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, включавших увеличение степени пролапса митрального клапана (78% беременных с синдромом Марфана), формирование или прогрессирование недостаточности митрального клапана (56,5%), дилатация левых отделов сердца (43,8%), развитие и прогрессирование аортальной недостаточности (43,8%), гипертрофия левого желудочка (4,3%). Серьезными осложнениями у беременных с синдромом Рендю-Ослера были осложнения, связанные с формированием артериовенозных мальформаций. Артериовенозные мальформации в легких обнаружены у 45,5% беременных с синдромом Рендю-Ослера. Помимо специфических осложнений у беременных с мезенхимальными дисплазиями в большом проценте случаев встречались акушерские осложнения: угроза прерывания беременности на разных сроках - в 57,1% случаев, ранний токсикоз-в 26,8%, истмико-цервикальная недостаточность, потребовавшая наложения швов на шейку матки-в 16,1%, гестоз - в 46,4%, гестационный пиелонефрит-в 16,1%, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты-в 23,2%, преждевременное излитие околоплодных вод - в 46,4%. Кроме того, отмечена высокая частота развития фетоплацентарной недостаточности и внутриутробной задержки развития плода (у 78,6 и 57,4% беременных). Дефекты в системе гемостаза обнаружены у 69,6 % беременных с мезенхимальными дисплазиями: у 35,7 % повышение функции тромбоцитов, у 32,1 % снижение функции тромбоцитов, у 55,4 % признаки волнообразного течения ДВС-синдрома. При обнаружении маркеров ДВС-синдрома в III триместре и послеродовом периоде использовали профилактические дозы фраксипарина (2850 МЕ подкожно 1 раз в сутки). Геморрагических осложнений не было ни в одном случае. Из них 94,6% беременных с мезенхимальными дисплазиями были родоразрешены путем операции кесарево сечение. У 67,3% из них во время операции кесарево сечение отмечена повышенная кровоточивость из сосудов мелкого и среднего калибра. Во всех случаях периоперационно проводился мониторинг системы гемостаза. Для коррекции геморрагических осложнений использовали свежезамороженную плазму (в пред-, интра- и послеоперационном периодах), а также транексамовую кислоту (местно и внутривенно интраоперационно). Это позволило во всех случаях избежать тяжелых геморрагических осложнений. При родоразрешении через естественные родовые пути отмечены глубокие разрывы мягких тканей промежности и массивные кровотечения. Обнаружена высокая частота перинатальной патологии у новорожденных от матерей с врожденной патологией соединительной ткани: в 33,3% родились недоношенные дети, в 57,4% - в состоянии гипотрофии, в 29,6% - в состоянии асфиксии, в 31,5% - с аномалиями развития. Осложнения послеродового периода наблюдали у 69,6 % больных с мезенхимальными дисплазиями и включали метроэндометрит - 17,9 % случаев, замедленную инволюцию матки - 19,6 %, серому послеоперационного шва - 19,6 %, замедленную репарацию раны с образование неполноценного атрофичного рубца - 16,1%, гематометру - 1 пациентка с синдромом Марфана, массивное позднее послеродовое кровотечение, потребовавшее экстирпации матки - 1 пациентка с синдромом Марфана и наложения клемм на шейку матки - 1 пациентка с синдромом Элерса-Данло после родов через естественные родовые пути, расхождение швов на промежности - 2 родильницы с синдромом Элерса-Данло после родов через естественные родовые пути.

Заключение
   
Таким образом, беременность у больных с мезенхимальными дисплазиями сопряжена с высоким риском осложнений со стороны матери и плода, в связи с чем для успешного исхода беременности у таких больных следует рекомендовать мультидисциплинарный подход, а также тщательное динамическое наблюдение с широким спектром лабораторно-инструментальных исследований, начиная с момента планирования беременности и заканчивая послеродовым периодом. Беременные со стертыми формами заболеваний (марфаноидный фенотип, пролапс митрального клапана III степени, миопия высокой степени или подвывих хрусталика, гипермобильность суставов, гиперэластичность кожи, многочисленные атрофичные рубцы, телеангиэктазии на коже и слизистых, склонность к частым носовым кровотечениям и другие симптомы), когда недостаточно критериев для установления диагноза согласно современным критериям диагностики, составляют группу повышенного риска и требуют такого же подхода, как и беременные с достоверным диагнозом мезенхимальных дисплазий. В связи с высокой частотой обнаружения дефектов в системе гемостаза беременным с мезенхимальными дисплазиями (синдромы Марфана, Элерса-Данло, Рендю-Ослера) необходимо развернутое гемостазиологическое исследование в динамике и дифференцированная терапия в зависимости от типа нарушения. Ввиду высокого риска угрожающих жизни осложнений при родоразрешении через естественные родовые пути таким пациенткам показано родоразрешение путем операции кесарево сечение. Вследствие высокой частоты осложнений послеродового периода у больных с мезенхимальными дисплазиями мы считаем целесообразным увеличение длительности наблюдения за такими пациентками в послеродовом периоде. Рекомендуется тщательное обследование и динамическое наблюдение новорожденных от матерей с мезенхимальными дисплазиями в связи с высокой вероятностью наследования заболевания ребенком.

Литература
1. Воробьев А.И., Буевич Е.И. Проблемы физиологии и патологии системы гемостаза. Барнаул, 2000.
2. Серов В.Н., Макацария А.Д. Тромботические и геморрагические осложнения в акушерстве. М.: Медицина, 1987.
3. Суханова Г.А. Выявление и коррекция нарушений гемостаза при мезенхимальных дисплазиях. Диссер. канд.мед.наук, Барнаул, 1993.
4. Фомина И,Г, Макаров И.Э, Прокофьева Е.Б. О своевременной диагностике синдрома Марфана. Клинич. мед. 2001; 79 ( 6): 52-55.
5. Abdalla SA, Geithoff U.W., Bonneau D., Plauchu H. et al. Visceral manifestations in hereditary hemorrhagic telangiectasia type 2. J Med Genet 2003; 40:494-502.
6. Aburawi EH, O'Sullivan J, Hasan A. Marfan's syndrome: a review. Hosp Med. 2001 Mar;62(3):153-7.
7. Adam H, Radow L. Anesthesia for section caesarean with aortic dissection in Marfan Syndrome. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2002 Oct;37(10):630-5.
8. Begbie ME, Wallace GM, Shovlin CL. Hereditary haemorrhagic telangiectasia (Osler-Weber-Rendu syndrome): a view from the 21st century. Postgrad M-Rendu syndrome): a view from the 21st century. Postgrad Med J. 2003 Jan;79(927):18-24.
9. Bick R. Vascular thrombohemorrhagic disorders: hereditary and acquired. Clin Appl Thromb Hemost. 2001 Jul;7(3):178-94.
10. Burrows N.P. The molecular genetics of the Ehlers-Danlos Syndrome. Clin Experim Dermatol 1999 24, 99-106.
11. Child AH. Marfan syndrome--current medical and genetic knowledge: how to treat and when. J Card Surg. 1997 Mar-Apr;12(2 Suppl):131-5; discussion 135-6.
12. Dean JC. Management of Marfan syndrome. Heart. 2002 Jul;88(1):97-103.
13. Dominiq P.G. Clinical and genetic features of vascular Ehlers-Danlos syndrome. Annals of vascular surgery. May 2002.
14. Elkayam U., Gleicher N. Cardiac problems in pregnancy. Diagnosis and management of maternal and fetal heart disease. Third edition. 1998; Wiey-Liss.3-15, 201-220, 358, 359-369.
15. Jakobi P, Weiner Z, Best L, Itskovitz-Eldor J. Hereditary hemorrhagic telangiectasia with pulmonary arteriovenous malformations. Obstet Gynecol. 2001 May;97(5 Pt 2):813-4.
16. von Kodolitsch Y, Raghunath M, Nienaber CA. Marfan syndrome: strategies of interdisciplinary care. Dtsch Med Wochenschr. 1998 Jan 2;123(1-2):21-5.
17. Lambaudie E, Depret-Mosser S, Occelli B, Papageorgiou T, Dognin A, Bertrand M, de Martinville B, Codaccioni X, Monnier JC. Marfan syndrome and pregnancy. Apropos of 4 cases.Gynecol Obstet Fertil. 2002 Jul-Aug;30(7-8):567-75.



В начало
/media/gynecology/06_04/22.shtml :: Saturday, 07-Apr-2007 19:51:38 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster