Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 08/N 4/2006 КОНТРАЦЕПЦИЯ И ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ГОРМОНОТЕРАПИЯ

Гормональная внутриматочная рилизинг-система "Мирена"


А.В.Тагиева, П.Р.Абакарова

ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (дир. - акад. РАМН В.И.Кулаков), Москва

Внутриматочные контрацептивные средства (ВМС) являются одним из наиболее эффективных и приемлемых обратимых методов предупреждения нежелательной беременности. Главным этапом в разработке ВМС стало создание гормоновысвобождающих ВМС.
   В США в 1976 г. разработано первое гормонопродуцирующее гормональное внутриматочное средство "Прогестасерт" Т-образной формы, изготовленное из этиленвинилацетатного полимера, содержащего диоксид титана. В вертикальном стержне контрацептива был расположен резервуар, содержащий 38 мг прогестерона с хлоридом бария, распыленным в силиконе. Скорость выделения прогестерона - 65 мкг в сутки. Главным недостатком "Прогестасерта" являлось его короткая продолжительность контрацептивного и терапевтического действия (12-18 мес) из-за незначительного количества прогестерона в резервуаре. По этой причине, а также из-за высокого риска развития внематочной беременности "Прогестасерт" не нашел широкого применения в практической деятельности. По данным многочисленных исследователей, наиболее эффективным и перспективным является левоноргестрелвыделяющее внутриматочное средство, которое было разработано компанией "Лейрас Фармасьютикал" в Финляндии. В настоящее время оно широко распространено во многих странах и в России зарегистрировано под названием "Мирена".   

Описание метода
   
"Мирена" представляет собой пластиковое Т-образное внутриматочное средство, с резервуаром диаметром 2,8 мм, содержащим 52 мг левоноргестрела, который расположен вокруг вертикального стержня в виде муфты длиной 19 мм. Резервуар покрыт полидиметилсилоксановой мембраной, регулирующей и поддерживающей скорость выделения левоноргестрела (ЛНГ) до 20 мкг в сутки. Общая длина ВМС составляет 32 мм.
   Срок применения "Мирены" согласно рекомендациям составляет 5 лет, после чего ее рекомендуют удалить и заменить новой. По данным J.Sivin и соавт. (1991 г.), ЛНГ-ВМС можно применять в течение 7 лет, так как эффективность и безопасность данного средства сохраняется в течение этого периода.
   Левоноргестрел, поступающий из резервуара "Мирены", попадает в полость матки, затем через сеть капилляров в базальном слое эндометрия мигрирует в системный кровоток и органы-мишени, но выделяемая доза его настолько мала, что возможность появлений системных побочных реакций минимальна. При сравнении выделяющая доза составляет 2/3 и даже менее от суточной дозы левоноргестрела при приеме мини-пили (30 мкг в сутки) или при применении "Норпланта" (30-60 мкг в сутки). Спустя 15 мин после введения "Мирены", левоноргестрел можно определить в плазме крови, где он главным образом реагирует с белком, связывающим половые стероиды (БСПС), сродство которого к левоноргестрелу выше, чем к эндогенным стероидам.   

Противопоказания к применению "Мирены"
   
Как любой другой метод контрацепции, "Мирена" наряду с явными преимуществами имеет ряд абсолютных противопоказаний к его применению.
   Таковыми являются:
   • беременность или подозрение на нее;
   • подтвержденные или подозреваемые злокачественные новообразования органов малого таза;
   • острые или обострение хронических воспалительных заболеваний половых органов, в том числе инфекции, передаваемые половым путем (ИППП) в настоящем или за последние 3 мес;
   • аномальные маточные кровотечения из половых путей невыясненной этиологии;
   • деформации полости матки (врожденные или приобретенные);
   • острый гепатит;
   • геморрагические проявления, тромбофлебит или тромбоэмболические нарушения, в том числе положительный тест на волчаночный антикоагулянт.   

Механизм контрацептивного действия "Мирены"
   
Высокий контрацептивный эффект "Мирены" достигается несколькими механизмами:
   • влиянием на цервикальную слизь;
   • специфическим влиянием на эндометрий;
   • влиянием на гипоталамо-гипофизарную систему: торможение секреции лютеинизирующего гормона (ЛГ) в середине менструального цикла.
   В настоящее время все еще обсуждается роль изменений цервикальной слизи в контрацептивном эффекте "Мирены". Так, некоторые исследователи отмечают, что на фоне применения "Мирены" снижается продукция слизи в цервикальном канале. M.E.Ortiz и соавт. (1987 г.) отметили увеличение вязкости шеечной слизи за счет повышения ее плотности, что затрудняет прохождение в полость матки не только сперматозоидов, но и патогенных микроорганизмов. У женщин, которые использовали "Мирену" более 7 лет, обнаружено сохранение фертильной шеечной слизи в 69% овуляторных циклов. Предполагают, что влияние левоноргестрела на цервикальную слизь не является главным контрацептивным механизмом ЛНГ-ВМС, хотя снижение ее количества и изменения структуры вполне могут затруднять прохождение сперматозоидов в полость матки.
   "Мирена" оказывает многогранное действие. Основным является подавление роста эндометрия. При этом в нем наблюдается атрофия, строма становится отечной и подвергается децидуальной трансформации, слизистая оболочка истончается, а эпителий становится однослойным, митозы в нем отсутствуют.
   На фоне высокой концентрации левоноргестрела в эндометрии происходит торможение пролиферативных процессов, снижение его чувствительности к эстрадиолу, в чем и заключаются антиэстроенный и антимитотический эффекты "Мирены". Полагают, что последние реализуются через прямое влияние высоких концентраций левоноргестрела на эстрогеновые рецепторы, расположенные в эндометрии. Одним из факторов, опосредующим митотический эффект эстрогенов на эндометрий, является инсулиноподобный фактор роста-1. В экспериментальном исследовании F.Pekonen и соавт. (1992 г.) показано, что на фоне применения "Мирены" в эндометрии повышается продукция протеина, связывающего инсулиноподобный фактор роста-1 (ИПФР-1), что также способствует подавлению стимулирующего влияния эстрогенов на митотическую активность эндометрия. Эти данные получены при изучении образцов эндомтерия у 35 женщин постменопаузального возраста на фоне заместительной гормонотерапии с использованием ЛНГ-ВМС в качестве гестагенного компонента.
   В сравнении с прогестеронвысвобождающими средствами изменения в эндометрии на фоне "Мирены" более однотипны и глубоки. Доказано, что при применении прогестерона атрофические процессы эндометрия выявлены в 69% случаев, а секреторные изменения наблюдались у 31% женщин. Левоноргестрел не подвергается такому быстрому превращению в эндометрии, как прогестерон, поэтому оказывает более выраженное местное действие. Так, C.S.Nilsson и соавт. (1984 г.) показали, что внутриматочное высвобождение левоноргестрела приводит к атрофическим процессам эндометрия независимо от наличия или отсутствия овуляции. Большинство исследователей считают описанные изменения эндометрия наиболее важным механизмом контрацептивного и лечебного действия данного средства.
   При применении "Мирены" изменения в гипоталамо-гипофизарной системе незначительны: слабовыраженное торможение секреции ЛГ в середине менструального цикла и нарушение процессов овуляции и регрессии желтого тела. I.Barbosa и соавт. (1990 г.) приводят данные о снижении пиковой концентрации ЛГ через 4 года использования "Мирены" как у женщин с нормальной овуляцией, так и у пациенток с недостаточностью лютеиновой фазы цикла. Влияние левоноргестрела на функцию яичников зависит от уровней гормона в плазме крови, которые различны у каждой пациентки. Описывая функцию яичников на фоне применения ЛНГ-ВМС, одни авторы указывают на то, что после первого года использования "Мирены" 85% менструальных циклов остаются овуляторными. Но по другим данным, в течение первого года применения "Мирены" подавление овуляции отмечено у 55% женщин, а через 6 лет - у 14%. Имеются сообщения о том, что циклическая функция яичников при использовании "Мирены" сохраняется вне зависимости наличия или отсутствия менструальных кровотечений.
   Из всего вышеизложенного следует, что выделение левоноргестрела в полость матки приводит к невыраженным изменениям функции яичников, а аменорея, которая развивается у 20% женщин в течение первого года применения "Мирены", в первую очередь обусловлена локальным воздействием левоноргестрела на эндометрий, а не торможением функции гипоталамо-гипофизарной системы и яичников.
   В литературе имеются сведения о том, что левоноргестрел и его производные могут оказывать и прямое воздействие на сперматозоиды путем подавления их функциональной активности. Значительное подавление функции эндометрия также может способствовать нарушению миграции сперматозоидов в маточные трубы.   

Побочные реакции и осложнения
   
Наиболее вероятны такие осложнения:
   • нарушение менструального цикла и ациклические скудные кровянистые выделения,
   •тошнота,
   •головная боль,
   •нагрубание молочных желез,
   •акне.
   Данные осложнения исчезают без дополнительного лечения и не считаются показаниями для удаления контрацептива.
   Самый распространенный побочный эффект "Мирены" в первые 3 мес - ациклические скудные кровянистые выделения и нерегулярный менструальный цикл. При сравнении характера менструальных циклов у женщин с ЛНГ-ВМС и с "Nova-T" обнаружено, что в первые 2 мес продолжительность менструального кровотечения и ациклических скудных кровянистых выделений значительно выше на фоне применения "Мирены", но уже к 3-му и 4-му месяцу эти различия исчезали, а через 5 мес количество дней менструальных и ациклических кровотечений в группе с "Миреной" резко снизилось по сравнению с группой использовавших "Nova-T". По данным F.Sturridge и соавт. (1997 г.), более чем у 10% женщин через 5 мес после введения "Мирены" наступает аменорея, обусловленная атрофией эндометрия вследствие местного воздействия левоноргестрела, но не нарушения функции яичников. Примечательно, что многие авторы считают не приемлемым использование термина "аменорея" для обозначения отсутствия менструаций на фоне использования ЛНГ-ВМС в виду того, что аменорея в данном случае является симптомом, а не заболеванием и может расцениваться как терапевтический эффект данного метода контрацепции.
   C.S.Nilsson и соавт. (1984 г.) выявили значительное уменьшение объема менструальной кровопотери на фоне применения "Мирены" по сравнению с характером менструации до введения ВМС или в сравнении с менструациями на фоне медьсодержащих средств. Средняя кровопотеря в течение 3 циклов для "Мирены" составила в данном исследовании 72 мл, а для медьсодержащих - 112 мл. По итогам ретроспективного исследования объем менструальной кровопотери уменьшался на 62-75% в течение первых 3 мес у всех женщин (у пациенток с меноррагией - на 86%) и на 96% - через год применения ЛНГ-ВМС. Сравнительное изучение характера менструальных кровотечений на фоне применения ЛНГ-ВМС и Мультилоуда-250 показало, что при использовании последнего число дней менструального кровотечения увеличивается (объем кровопотери за год вырос на 20 мл), а при применении ЛНГ-ВМС - сокращается: объем кровопотери снизился на 40 мл, а уровни гемоглобина и ферритина повысились. Механизм снижения объема менструальной крови на фоне ЛНГ-ВМС объясняют уменьшением степени повреждения и васкуляризации эндометрия, снижением уровня простагландинов и факторов фибринолитической активности, торможением пролиферативных процессов в эндометрии и развитием в последующем его атрофии.
   Иногда у пациенток возникают симптомы депрессии в течение первых месяцев после введения "Мирены", что специалисты объясняют низкой концентрацией эстрадиола в плазме крови.
   Головная боль на фоне применения ЛНГ-ВМС наблюдается у 5-10% женщин. Как правило, она исчезает через 2-3 мес и не требует специального лечения. Иногда наблюдается нагрубание молочных желез преимущественно у пациенток с высокой концентрацией эстрадиола в плазме крови или при наличии неовулированного фолликула. На фоне применения "Мирены" могут возникать функциональные кисты яичников, однако обычно они подвергались обратному развитию без лечения и не являются показанием для удаления ВМС.
   Частота возникновения воспалительных заболеваний органов малого таза при использовании ЛНГ-ВМС невелика. Общий показатель составил 0,5 по сравнению с 2 при использовании TCu200Ag (J.Toivonen, 1991), что позволило авторам сделать вывод о защитном действии ЛНГ-ВМС против воспалительных заболеваний половых органов. По мнению A.Kubba (1998 г.), возникновение инфекционных осложнений возможно на 20-й день после введения любого ВМК, чаще в результате инфицирования половых путей хламидиями и другими микроорганизмами перед введением ВМК. Поэтому для профилактики этого осложнения необходимо предварительное обследование на ИППП, особенно женщин моложе 25 лет и тех, кто недавно сменил партнера.
   Выраженность побочных эффектов ослабляется с увеличением продолжительности использования ЛНГ-ВМС.
   По данным В.Н.Прилепской и соавт. (2000 г.), наиболее часто встречающимися побочными реакциями при применении "Мирены" являются: ациклические межменструальные кровянистые выделения (50,8%), нагрубание молочных желез (15,4%) и акне (15,4%), которые появляются в первые 2-3 мес контрацепции и в последующем исчезают без назначения какой-либо терапии. У 38,5% женщин к концу первого года наблюдения возникает аменорея.   

Способ применения "Мирены"
   
Техника введения "Мирены" несколько отличается от таковой при введении обычных ВМС в связи с большим диаметром устройства из-за наличия резервуара с гормональным препаратом. Поэтому иногда при введении требуется расширение цервикального канала и местная анестезия. "Мирену" можно вводить в любое время менструального цикла (при условии, что беременность исключена), после искусственного аборта, произведенного в I триместре (сразу после операции) при отсутствии инфицирования, после родов "Мирену" рекомендуют вводить не ранее чем через 6 нед. Перед введением "Мирены" необходимо провести общеклиническое обследование пациентки (общий осмотр, измерение артериального давления - АД) влагалищное исследование, УЗИ органов малого таза, расширенную кольпоскопию и бактериоскопию оделяемого из влагалища.   

Эффективность
   
Таким образом "Мирена" является одним из наиболее популярных и высокоэффективных методов контрацепции (индекс Перля 0,1-0,3). Так, результаты 3 международных и 1 национального исследования, в которых участвовали 7323 женщины из 17 стран мира, показали, что "Мирена" обладает длительным контрацептивным эффектом: частота беременности - 0,2 на 100 женщин/лет при 0,9 для "Nova-T" и 0,4 для CuT380. В исследовании, проведенном в Финляндии в течение 5 лет, индекс Перля составил 0,1 для "Мирены" и 1,6 для ВМС "Nova-T". По данным В.Н.Прилепской и соавт. (2000 г.), при использовании этого метода контрацепции в течение одного года ни у одной из 665 женщин беременность не наступила. В целом специалисты считают, что эффективность "Мирены" сопоставима с хирургической стерилизацией, но в отличие от нее контрацептивный метод полностью обратим.   

Восстановление фертильности после отмены
   
На основании ряда многочисленных исследований можно сделать вывод, что после удаления "Мирены" фертильность женщины восстанавливается достаточно быстро: в течение года частота запланированных беременностей достигает 79,1-96,4%. Состояние эндометрия восстанавливается через 1-3 мес после удаления ЛНГ-ВМС, менструальный цикл нормализуется в течение 30 дней, фертильность - в среднем через 12 мес.   

Влияние на метаболические процессы (систему гемостаза, липидный спектр крови и углеводный обмен)
   
По данным крупномасштабных исследований, с контрольными периодами в 5 лет "Мирена" не оказывает негативного влияния на показатели свертывающей системы крови. По данным А.В.Тагиевой и соавт. (2000 г.), содержание фибриногена, факторов протромбинового комплекса, тромбоцитов и их агрегационной активности остаются стабильными на фоне использования "Мирены". Применение "Мирены" не приводит к гипер- или дислипидемии. Колебания показателей липидного спектра крови (содержание общего холестерина - ХС, ХС липопротеидов высокой плотности - ХС ЛПВП, ХС липопротеидов низкой плотности - ХС ЛПНП, ХС липопротеидов очень низкой плотности - ХСЛПОНП, ТГ, КА) не превышали нормативных значений, т.е. не обнаружено атерогенного ее воздействия на параметры липидного спектра крови, а также активности печеночных ферментов. Кроме того, результаты клинических исследований, продолжавшихся в течение 5 лет, свидетельствовали о том, что "Мирена" не оказывает отрицательного влияния на показатели АД, массу тела. По нашим данным, применение "Мирены" не ухудшает метаболический контроль и не вызывает инсулинорезистентности.   

Неконтрацептивные лечебные эффекты
   
ЛНГ-рилизинг-система была разработана как метод контрацепции. Однако результаты некоторых клинических исследований показали, что эта система обладает целым рядом лечебных свойств, которые связаны в основном со специфическим влиянием ЛНГ на эндометрий, в результате чего уменьшается кровопотеря.
   По данным K.Andersson и G.Rybo (1990 г.), менструальная кровопотеря уменьшается на 86% через 3 мес после введения "Мирены" и на 97% - через 1 год.

Левоноргестрел-содержащая внутриматочная система "Мирена"

 

Преимущества метода:
• надежный контрацептивный эффект, который сравним с хирургической стерилизацией;
• низкие дозы гестагенов в кровотоке;
• отсутствие эффекта первичного прохождения через желудочно-кишечный тракт и печень;
• высокая безопасность;
• обратимость контрацептивного действия (фертильность восстанавливается через 6-24 мес после окончания действия средства);
• отсутствие связи с половым актом и необходимости ежедневного самоконтроля за использованием;
• способствует уменьшению объема и длительности менструальной кровопотери (у 82-96% пациенток);
• лечебный эффект применения при идиопатической меноррагии, при дисфункциональных маточных кровотечениях, миоме матки небольших размеров, аденомиозе, гиперплазии эндометрия, дисменорее, предменструальном синдроме;
• возможность применения в качестве гестагенного компонента заместительной гормонотерапии;
• низкая частота воспалительных процессов и внематочной беременности.

Недостатки:
• нарушения менструального цикла в виде ациклических скудных кровянистых выделений и нерегулярный менструальный цикл;
• возможность развития аменореи, причиной которой служит локальное влияние левоноргестрела на эндометрий, а не торможение функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Вместе с тем для женщин с обильными менструациями и железодефицитной анемией развитие этого состояния может быть преимуществом.

 

 

Наблюдение за пациентками, использующими "Мирену":
• через 1 мес после введения "Мирены" необходимо провести 1-й контрольный осмотр, для того чтобы проверить наличие нитей и убедиться, что ВМС установлена правильно;
• повторные осмотры следует проводить через 3 мес, в дальнейшем достаточно не реже 1 раза в 6 мес и затем ежегодно;
• следует обучить пациентку осуществлять после каждой менструации самообследование - пальпаторно проверять положение нитей ВМС, чтобы не пропустить "экспульсию" "Мирены". При их необнаружении необходимо выполнить трансвагинальное ультразвуковое обследование;
• следует объяснить пациентке, что при повышении температуры, появлении болей внизу живота, патологических выделениях из половых путей, изменении характера или задержке менструации следует как можно быстрее обратиться к врачу;
• при отсутствии менструального кровотечения в течение 6 нед после последней менструации исключить возможность наступления беременности (необходимо определение ХГ в крови и моче) и ультразвуковое обследование органов малого таза для исключения экспульсии "Мирены".

   Влияние ЛНГ-ВМС на эндометрий может быть использовано для лечения некоторых гинекологических заболеваний и в первую очередь дисфункциональных маточных кровотечений и меноррагии.
   Известно, что уменьшение объема и длительности менструального кровотечения на фоне использования ЛНГ-ВМС приводит к увеличению уровня гемоглобина и ферритина.
   По мнению ряда исследователей, "Мирена" успешно применяется при:
   • меноррагиях, уменьшая потерю крови на 97% в течение 12 мес,
   • более эффективна, чем другие консервативные методы лечения при меноррагиях;
   • столь же эффективна и приемлема как абляция эндометрия;
   • экономична по сравнению с гистерэктомией.
   Применение "Мирены" может быть хорошей альтернативой хирургическому лечению в связи с выраженным влиянием на эндометрий и значительным уменьшением кровопотери, а также отсутствием побочных эффектов.
   В публикациях, посвященных лечению меноррагии с помощью ЛНГ-ВМС, большое внимание уделяется возможности избежать оперативного вмешательства, которому подвергаются 60% женщин с кровотечениями. Несмотря на эффективность хирургического лечения, имеется опасность послеоперационных осложнений.
   P.Crosignani и соавт. (1997 г.) провели сравнительное изучение результатов лечения дисфункционального маточного кровотечения (ДМК) у 70 женщин в возрасте 38-53 лет с помощью ЛНГ-ВМС (1-я группа) и резекции эндометрия (2-я группа). Через 1 год результаты лечения были следующие: аменорея наблюдалась у 18% (1-я группа) и у 26% (2-я группа), гипоменорея - у 47 и 46%, меноррагия - у 12 и 8% соответственно. Таким образом, результаты использования ЛНГ-ВМС были менее удовлетворительные, но достаточно хорошие, чтобы считать этот консервативный метод лечения альтернативой оперативному.
   Положительный эффект использования "Мирены" при гиперплазии эндометрия был получен у 85,2% женщин уже после 2 мес (полная регрессия гиперплазии). После удаления ЛНГ-ВМС не возникало рецидивов (G.Scarselli и соавт., 1988). Авторы этого исследования считают, что наиболее целесообразно применение ЛНГ-ВМС для местного лечения гиперплазии эндометрия женщинам репродуктивного возраста, нуждающимся в контрацепции, а также тем, кому противопоказана системная гормональная терапия и не показана гистерэктомия. Однако результаты этих работ должны быть подтверждены более длительными углубленными исследованиями. По данным В.Н.Прилепской, Л.И.Острейковой (2002 г.), у женщин с очаговой гиперплазией эндометрия через 12 мес после введения "Мирены" не выявлено патологических изменений.
   Результаты многоцентрового исследования в течение 7 лет (J.Sivin и соавт., 1994) показали уменьшение частоты миомы матки у женщин, использующих ЛНГ-ВМС по сравнению с медьсодержащими ВМС. Уменьшение величины миомы матки после 6-18 мес использования ЛНГ-ВМС отмечено в работах других авторов. По данным Л.И.Острейковой (2002 г.), уменьшение миоматозных узлов с 1,49±0,3 до 1,32±0,2 см отмечено у всех пациенток с миомой матки.
   Уменьшение симптомов дисменореи при использовании "Мирены" показано в работах J.Barrngton и соавт. (1997 г.) и J.Sivin и соавт. (1994 г.). Положительный эффект отмечен у большинства пациенток. Хорошие результаты лечения дисменореи, связанной с аденомиозом, получили P.Vercellini и соавт. (1999 г.). Механизм положительного действия ЛНГ-ВМС авторы объяснили прямым влиянием его на очаги аденомиоза: снижением уровня простагландинов и факторов фибринолитической активности в эндометрии, уменьшением степени васкуляризации, торможением пролиферативных процессов и гипотрофией эктопического эндометрия.
   Для лечения предменструального синдрома (ПМС) используются различные медикаментозные средства. J.Barrngton и соавт. (1989 г.) для лечения ПМС применили подкожную имплантацию эстрадиола в сочетании с ЛНГ-ВМС. Эстрадиол подавлял функцию яичников и купировал симптомы ПМС, а ЛНГ-ВМС предупреждала развитие гиперпластических процессов эндометрия. Другие авторы применяли ЛНГ-ВМС для лечения меноррагии в сочетании с ПМС. У 56% женщин купированы симптомы ПМС.
   По нашим данным (2001 г.), клинические проявления предменструального синдрома (раздражительность, снижение трудоспособности, слабость, вздутие живота, отеки нижних конечностей и др.) исчезали у 21,5% женщин к 6-му мес контрацепции, у 36,9% - к 12-му мес применения "Мирены". Исчезновение или значительное ослабление болевых ощущений отмечено у 20% пациенток с первичной дисменореей к 6-му мес контрацепции и у 35,4% - к 12 мес контрацепции.
   Анализ данных литературы свидетельствует о том, что ЛНГ-ВМС является эффективным методом предупреждения нежелательной беременности у женщин репродуктивного возраста и фертильных женщин с овуляторным менструальным циклом в пременопаузе. Возможно применение ЛНГ-ВМС как микродозированного гормонального гестагенного компонента заместительной гормональной терапии совместно с эстрогенами. Заместительная гормональная терапия с ЛНГ-ВМС "Мирена" способствует значительному снижению выраженности симптомов климактерического синдрома и регрессу гиперпластических процессов эндометрия и молочных желез. Критериями выбора показаний для применения ЛНГ-ВМС у женщин в пременопаузе в качестве гестагенного компонента заместительной гормональной терапии является наличие симптомов климактерического синдрома, ановуляция и олигоменорея. Наиболее целесообразно применение ЛНГ-ВМС у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия и молочных желез, а также при дисменореи, предменструальном синдроме, меноррагии, анемии.
   Одной из перспектив для использования "Мирены" является ее применение для защиты эндометрия при проведении заместительной гормонотерапии эстрогенами. В этих случаях преимуществом этого средства является отсутствие менструальных реакций и системных побочных явлений.
   Другой перспективной возможностью для применения "Мирены" является ее использование в комбинации с тамоксифеном при лечении рака молочной железы. В настоящее время тамоксифен довольно широко используется гинекологами и онкологами. Однако известно, что, являясь частичным агонистом эстрогенов, этот препарат может способствовать повышению риска возникновения гиперплазии эндометрия. В этой связи некоторые ученые полагают, что использование "Мирены" целесообразно у пациенток, получающих лечение по поводу рака молочной железы.
   Таким образом, гормональная контрацепция и гормональная терапия с использованием внутриматочной гормональной системы "Мирена", содержащей левоноргестрел, являются звеньями одной цепи. "Мирена" является не только высокоэффективным и обратимым методом контрацепции для женщин всех возрастных групп, но и обладает рядом лечебных свойств при многих гинекологических заболеваниях. Как и любое контрацептивное средство, она должна применяться в соответствии с показаниями и противопоказаниями, и как метод контрацепции - индивидуально и конкретно для каждой пациентки с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, состояния репродуктивной системы и других особенностей женского организма. 

Литература
1. Менопаузальный синдром (клиника, диагностика, профилактика и заместительная гормональная терапия). Под ред. В.И.Кулакова, Е.М.Вихляевой. М., 1996; 64.
2. Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А., Тагиева А.В. Внутриматочная контрацепция: Руководство. М.: МедПресс, 2000; 325.
3. Ревазова Ф.С. Клинико-морфологические особенности внутриматочной контраепции: Автореф. ... дис. канд. мед. наук. 2003; 26.
4. Тагиева А.В. Эффективность и приемлемость левоноргестрел-содержащего внутриматочного средства "Мирена" у женщин репродуктивного возраста: Автореф. дис... канд. мед. наук. 2001; 26.
5. Andersson K, Rybo G. Levonorgestrel-releasing intrauterine device in the treatment of menorrhagia. Brit J Obstet Gynecol 1990; 97: 690-4.
6. Andersson K, Odlind V, Rybo G. Levonorgestrel-releasing and copperreleasing (Nova T) IUDs during five years of use: a randomisod comparative trial. Contraception 1994; 49 (1): 56-72.
7. Antoniou G, Kalogirou D, Karakitosos P et al. Transdermal estrogen with a levonorgestrel-releasing intrauterine device for ckunacteruc complaints versus estradiol- releasing vaginal ring with a vaginal progesterone suppository: clinical and endometrial responses. Maturitas 1997; 26 (2): 103-11.
8. Barbosa I, Bakos O, Olsson S et al. Ovarian function during use of levonorgestrel-releasing IUD. Contraception 1990; 42: 51-66.
9. Barrington J, Bowen-Simpkins P. The levonorgestrel intrauterine system in the management of menorrhagia. Brit J Obstet Gynaecol 1997; 104 (5): 614-6.
10. Barrington JW, Leary AO, Bowen-Sinpkins P. Management of refractory pre-menstrual syndrome using subcutaneous oestradiol implants and levonorgestrel intrauterine systems. J Obstet Gynecol 1997; 17 (4): 416-7.
11. Coleman M, Cowan L, Farquhar C. The levonorgestrel-releasing intrauterine device: a wider role than contraception. Aust. NZ Obstet Gynaecol 1997; 37 (2): 195-202.
12. Critchley H, Wang H, Kelly R et al. Progestin receptor isoforms and prostaglandin dehydrogenase in the endometrium of women using using a levonorgestrel-releasing intrauterine system. Hum Reprod 1998; 13 (5): 1210-710.
13. Crosignani P, Vercellini P, Mosconi P at al. Levonorgestrel-releasing intrauterine device versus Hysteroscopic endometrial resection in the treatment of dycfunctional uterine bleeding. Obstet Gynecol 1997; 90: 257-63.
14. Greendale G, Lee N, Arriola E. The menopause. Lancet 1999; 353 (9152): 571-80.
15. Gu Z, Zhu P, Luo H at al. Morphometric study on the endometrial activity of woment before and after one year with LNG-IUD in situ. Contraception 1995; 52: 57-61.
16. Fedele L et al. Use of the levonorgestrel-releasing intrauterine device in the treatment of rectovaginal endometriosis Fert. Steril 2001; 75: 485-8.
17. Hurk P, O'Brien S. Non-contraceptive use of the levonorgestrel-releasing intrauterine system. Obstet Gynaecol 1999; 1 (1): 13-9.
18. Irvine G, Campbell-Brawn M, Lumsden M at al. Randomised comparative trial of the levonorgestrel intrauterine system and norethisterone for treatment of ikiopathic menorrhagia. Brit J Obstet Gynaecol 1998; 105 (6): 592-8.
19. Jarvela I, Tekay A, Jouppila P. The effect of a levonorgestrel-releasing intrauterine system on uterine artery bloodflow, hormone contrations and ovarian cyst formation in fertile women. Hum Reprod 1998; 13 (12): 3379-83.
20. Johansson E. Future aspects of the levonorgestrel-releasing intrauterine system. Gynecoly Forum 1998; 3 (3): 311-32.
21. Klein N, Soules M. endocrine changes of the perimenopause. Clin Obstet Gynecol 1998; 41 (4): 912-20.
22. Kubba A. Contraception: a review. IJCP 1998; 52 (2): 102-5.
23. Lahteenmaki P. Health benefits of a levonorgestrel-releasint IUD (abbstract). 7th European congress of Gynaecology and Obstetric, 1992; 28 June - 1 July, Helsinki, Finland.
24. Lahteenmaki P, Bardin C, eloma K et al. Selection and performance of the levonorgestrel-releasing intrauterine system. Obstet Gynaecol Scand 1997; 164: 69-74.
25. Mandelin E, Koistinen H, Koistinen R et al. Levonorgestrel-releasing intrauterine device-wearing women express contraceptive glycodelin-A in endometrium during midcycle: another contraceptive mechanism. Hum Reprod 1997; 12 (12): 2671-5.
26. Nilsson CS, Lahteenmaki PLA, Luukkainen T. Ovarian function in amenorrheic and menstruating users of a levonorgestrel-releasing intrauterine device. Fert Steril 1984; 41 (1): 52-55.
27. Ortiz ME, Croxatto H. Mode of action of IUDs//intrauterine Pakarinen P, Lahteenmaki P, Rutanen e. The effect of intrauterine and oral levonorgestrel administration on serum contracentrations of sex hormone - binding globulin, insulin and insulin-like growth factor binding protein-1. Acta Obstet Gynaecol 1999; 78 (5): 423-8.
28. Pakarinen P, Toivonen J, Luukkainen T. Randomized comprasion of a levonorgestrel- and copper-releasing system immediately after abortion, with 5 years folow up. contraception 2003; 68: 31-4.
29. Pekonen F, Nyman R, Lahteenmaki P et al. Intrauterine progestin induces continuous insulin growth factor-binding protein-1 production on the human endometrium. J Clin rndocrinol Metab 1992; 75: 660-4.
30. Rutanen E. Endometrial response to intrauterine release of levonorgestrel. Gynaecology Forum 1998; 3 (3): 11-3.
31. Rybo G. Tretment of menorrhagia using intrauterine administration of levonorgestrel. Gynecology Forum 1998; 3 (3): 20-2.
32. Sivin I, Health during prolonged use of levonorgestrel 20 micrograms/d and the Copper TCu 380 Ag intrauterine contraceptive devices: a multicenter study. International committe for contraception research (ICCR). Fertil Steril 1994; 61: 70-7.
33. Stewart A et al. The effectiveness of the levoneorgestrel-releasing intrauterine system in menorrhagia: a systematic review. BJOG: an International Journal of Obstetrics & Gynecology 2001; 108: 74-86.
34. Sturridge F, Guillebaund J. Gynaecological aspects of the levoneorgestrel-releasing intrauterine system. Brit J Obstet Gynaecol 1997; 104 (3): 285-9.
35. Suhonen S, Alonen H, Lahteenmaki P. Sustained-release estradiol implants and levonorgestrel-releasing intrauterine device in hormone replacement therepy. Am J Obstet Gynaecol 1995; 172: 562-7.
36. Suhonen S, Holmstrom T, allonen H et al. Intrauterine and subdermal progestin administration in postmenopausal hormone replacement therapy. Fertil Steril 1995; 63: 336-42.
37. Suvisaari I, Lahteenmaki P. Detailed analysis of menstrial bleeding patterns after postmenstrial and postbortal insertion of cooper IUD or a levonorgestrel-releasing intrauterine system. Contraception 1996; 54: 4.
38. Toivonen J, Luukkainen T et al. Postabortal insertion of a levonorgestrel releasing IUD (Abstract). Gynecol Endocrinol 1995; FC 23.
39. Toivonen J, Luukkainen T, Allonen H. Protective effect of intrauterine release of levonorgestrel on pelvic infection: three years' comparative experience of levonorgestrel- and copper-releasing intrauterine devices. Obstet Gynecol 1991; 77 (2): 261-4.



В начало
/media/gynecology/06_04/29.shtml :: Saturday, 07-Apr-2007 19:51:39 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster