Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 08/N 4/2006 КОНТРАЦЕПЦИЯ И ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ГОРМОНОТЕРАПИЯ

Заместительная гормональная терапия и состояние молочных желез у пациенток с хирургической менопаузой


К.Г.Серебренникова, Е.Н.Малыгина, В.Ф.Меняшева

Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии ФППОП ММА им. И.М.Сеченова

Заместительная гормональная терапия в репродуктивном периоде является патогенетически обоснованным методом лечения расстройств, связанных с хирургической менопаузой. У пациенток с хирургической менопаузой среди органов-мишеней молочная железа в зависимости от возраста отражает состояние гормонального гомеостаза [1, 5–7].
   На экзогенное поступление эстрогенов молочная железа способна реагировать усилением локального синтеза собственных гормонов, что является одним из факторов риска развития в постменопаузе как форм мастопатии, так и рака молочной железы [1, 2, 8, 14, 15]. В настоящее время обсуждается роль различных прoгестагенов в развитии пролиферативных процессов в молочной железе, однако известно, что основное действие прогестерона – нивелировать биологический эффект эстрогенов в отношении пролиферативных процессов, усиливая апоптоз [3, 10, 11, 13]. Учитывая выявленную в последние годы тенденцию к увеличению числа дисгормональных заболеваний молочных желез у пациенток старше 40 лет, которые диагностируются, по данным различных авторов, в 38–60 % случаев, вопрос выбора препарата для заместительной гормонотерапии у женщин данной группы остается наиболее актуальным [1,5,7,9,12].
   Из существующих на современном рынке препаратов для заместительной гормональной терапии Фемостон 2/10 имеет наиболее оптимальную комбинацию, поскольку содержит натуральный 17b-эстрадиол и дидрогестерон, который по химико-биологическим свойствам приближен к натуральному прогестерону. Циклический режим приема Фемостона 2/10 позволяет регулировать естественный менструальный цикл, что особенно важно у пациенток с существующими дисгормональными состояниями молочных желез [2,3,11].
   Целью исследования являлось оценить влияние Фемостона 2/10 на состояние молочных желез у пациенток с хирургической менопаузой.   

Материалы и методы
   
Для решения поставленных задач было изучено состояние молочных желез у 121 пациентки с хирургической менопаузой. Длительность послеоперационного периода составила от 2 до 24 мес; средний возраст пациенток на момент исследования был 47,0±0,44 года и не имел достоверных различий в группах наблюдения. В зависимости от объема перенесенных операций на яичниках были выделены две группы:
   I группа (n=44) представлена женщинами, перенесшими гистерэктомию с двусторонней овариэктомией;
   II группа (n=47) – пациентки, в анамнезе которых была гистерэктомия с сохранением овариальной ткани (гистерэктомия без придатков, с односторонней овариэктомией либо с резекцией яичников);
   III группа (n=30) – по каким-либо причинам отказавшиеся от заместительной гормональной терапии. Из них 14 пациенток были после гистерэктомии с придатками (46,6%) и у 16 (53,3%) в анамнезе была гистерэктомия с сохранением овариальной ткани (группа сравнения).
   Женщины, составившие I и II группы наблюдения, после предварительного обследования и исключения противопоказаний к назначению заместительной гормональной терапии получали Фемостон 2/10 в течение 12 мес.
   Для оценки состояния молочных желез изучался личный и. семейный анамнез, проводилась пальпация, динамическое ультразвуковое исследование молочных желез, маммография в 2 проекциях (исходно и через 12 мес наблюдения). В исследование не включались женщины с узловыми образованиями молочных желез.
   Статистическая обработка производилась с использованием методов вариационной статистики, программы обработки электронных таблиц Microsoft Exell - 97, пакета прикладных статистических программ SPSS vl0.0.5 for Windows, Statistica 5.11; рассчитывались критерии Стьюдента, Пирсона, c2.   

Результаты исследования и обсуждение
   
Основными показаниями к оперативному лечению пациенток исследуемых групп служили миома матки (60,3%), эндометриоз (21,48%), гнойно-воспалительные тубоовариальные образования (13,2%), кистомы яичников (5,7%) и гиперпластические процессы эндометрия (4,13%). При опросе обследуемых женщин большое внимание уделялось наличию в анамнезе или на момент осмотра жалоб со стороны молочных желез, семейному анамнезу по материнской линии, имевшейся патологии молочных желез. Мастопатия в анамнезе указывалась 9 пациентками (7,43%), по поводу этого заболевания они наблюдались у маммолога.
   Двусторонняя пальпация молочных желез и окружающих тканей являлась обязательной процедурой перед началом гормонотерапии. При осмотре и пальпации молочных желез во время первичного осмотра диффузные уплотнения молочных желез обнаружены у 50 (41,3%) пациенток исследуемых групп. У остальных пациенток пальпаторно молочные железы были гомогенной, эластичной консистенции, мягкие, без уплотнений и узловых образований. Выделения из сосков и болезненность при пальпации не отмечены ни в одном случае.
   Динамическое ультразвуковое исследование молочных желез проводилось пациенткам, у которых на фоне гормональной терапии появлялись жалобы на нагрубание и связанные с этим диффузные боли в молочных железах, а также некоторое увеличение их объема, появляющиеся во II фазу приема препарата (22% пациенток). Это исследование позволило выявить незначительное усиление эхогенности железистой ткани у этих пациенток, нормализовавшееся самостоятельно через 2–4 мес приема препарата без применения дополнительных лекарственных средств.
   По данным маммографии исходное состояние молочных желез у пациенток с хирургической менопаузой характеризовалось фиброзно-кистозной мастопатией (ФКМ) и инволютивными процессами. ФКМ различной степени выраженности была выявлена у 92 (76,03%) пациенток исследуемых групп, что имело прямую корреляционную связь с частотой встречаемости дисгормональных заболеваний матки и придатков.
   У пациенток, принимающих Фемостон 2/10 в течение года, выявлены общие тенденции к преобладанию инволютивных процессов в молочных железах, что существенно отличается от исходных данных. В I и II группах процессы инволюции через 12 мес терапии встречались в 3 раза чаще, чем при исходном исследовании. Среди пациенток, не принимающих гормональные препараты, за тот же период наблюдения доля инволютивных процессов увеличилась на 6,6% от исходного уровня, составив в этой группе 11 (36,8%), что достоверно ниже, чем в группах с гормональной терапией (р<0,05).
   Руководствуясь клинико-рентгенологической классификацией мастопатии [4], у пациенток исследуемых групп исходно были выделены следующие варианты ФКМ: диффузная фиброзно-кистозная мастопатия (ДФКМ) с преобладанием фиброзного компонента была обнаружена у 36 (39,13%), кистозного – у 16 (17,39%), железистого – у 13 (14,13%) и смешанная форма – у 27 (29,3%). Смешанный и фиброзный варианты ДФКМ встречались чаще во II группе (с сохраненной овариальной тканью), составляя соответственно 14 (35,8%) и 19 (48,7%). В I и III группах женщин достоверно чаще встречались кистозный и железистый варианты ФКМ (р<0,01).
   Степень тяжести ФКМ оценивалась по общепринятой рентгенологической классификации. Большинство пациенток с ДФКМ – 47 (80,8%) – исходно имели слабовыраженные изменения молочных желез (на рентгенограммах жировая ткань преобладала над паренхиматозной). При этом чаще ФКМ слабой степени встречалась у пациенток с сохраненной овариальной тканью (II группа) – 36 (92,3%). В группах женщин после овариэктомии (I и III группы) достоверно чаще выявлялась ФКМ умеренной степени (на маммограммах жировая ткань и паренхима представлены в равных количествах) (р<0,01). Тяжелая степень ФКМ (на рентгенограммах преобладают железистый и соединительнотканный компоненты) наблюдалась лишь у 1 пациентки с хирургической менопаузой, которой не проводилась заместительная гормональная терапия.
   Динамическое наблюдение за молочными железами в течение 12 мес терапии Фемостоном 2/10 выявило достоверное (р<0,01) уменьшение частоты ФКМ в группах наблюдения. Так, в I группе ФКМ встречалась в 13 (29,5%) случаях, что в 2 раза меньше, чем исходный показатель. Из них 12 (92,3%) случаев относились к слабой степени ФКМ. У пациенток II группы все 20 случаев ФКМ, выявленные после 12 мес приема Фемостона 2/10, относились к легкой степени выраженности. Среди женщин, не принимающих Фемостон, увеличения частоты ФКМ не обнаружено, данное состояние молочных желез выявлено у 19 пациенток, что на 9,5% меньше, чем в исходных данных.
   При контрольной маммографии у пациенток, принимающих Фемостон 2/10 в течение года, не выявлено ни одного случая железистой ДФКМ, основным вариантом был фиброзный вариант, который встречался в I группе в 9 (69,2%), в II группе в 14 (70%) случаях, что достоверно превышало исходный уровень и аналогичный показатель в III группе (р<0,01). Смешанный вариант ДФКМ в I группе составила 3 (23,07%) и во II группе – 4 (20%), что не имело достоверных отличий от исходного уровня, но было ниже чем у пациенток, не получающих Фемостон, в этой группе частота смешанной ДФКМ составила 12 (63,15%). Кистозный вариант ДФКМ у пациенток I группы после 12 мес терапии встречался в 4 раза реже, чем в начале исследования. Структура ДФКМ у пациенток без гормональной коррекции характеризовалась преобладанием смешанного варианта, доля которого через 12 мес наблюдения увеличилась вдвое по сравнению с исходным уровнем и составила 12 (63,1%). Фиброзный вариант встречался на 36,2% реже и доля его через год наблюдения составила 4 (21,05%), что было достоверно меньше, чем у пациенток, принимающих Фемостон (р<0,01). Железистый и кистозный варианты ДФКМ также имели место у пациенток III группы, через год наблюдения они встречались в 2 раза реже по сравнению с исходными данными.
   Инволютивные изменения молочных желез при исходном маммографическом исследовании выявлены у 27 (23,9%) пациенток с хирургической менопаузой. Из них у пациенток I и III групп достоверно чаще встречалась жировая инволюция молочных желез в виде повышения прозрачности тканей молочной железы за счет тотального замещения всех структурных элементов жировой тканью (р<0,05). Во II группе достоверно чаще встречалась фиброзная инволюция молочных желез, что свидетельствовало об имевшейся ранее патологии молочных желез у этих женщин и указывало на ее регресс на момент обследования.
   После 12 мес терапии Фемостоном 2/10 в I группе наблюдения выявлено увеличение частоты фиброзной инволюции, что составило 19 (61,3%) случаев, при одновременном уменьшении частоты ФКМ. Это позволяет расценивать фиброзную инволюцию как исход ФКМ. Среди пациенток, не получающих гормонального лечения, частота инволютивных изменений увеличилась на 18% по сравнению с исходным уровнем за счет фиброзной инволюции, при этом соотношение жировая/фиброзная инволюция осталось прежним.
   Таким образом, у каждой 3-ей женщины, принимающей Фемостон 2/10 в течение 12 мес, наблюдается снижение гормональной активности молочных желез, что проявляется их инволюцией. Существующие различия между частотой инволютивных процессов у пациенток исследуемых групп (I и II) и без гормональной коррекции находятся в статистически значимой связи с использованием Фемостона (c2=6,8, р<0,01).   

Выводы
   
1. На основании полученных данных установлена высокая частота фиброзно-кистозной мастопатии у пациенток с хирургической менопаузой, что коррелирует с частотой дисгормональных заболеваний матки и придатков.
   2. Пациентки, подвергшиеся овариэктомии, чаще страдают железистым и кистозным вариантами диффузной фиброзно-кистозной мастопатии, причем изменение архитектоники молочных желез у них выражено в большей степени, поскольку фиброзно-кистозная мастопатия носит умеренно выраженный и тяжелый характер.
   3. Более 20% пациенток с хирургической менопаузой на момент обследования имели инволютивные изменения молочных желез, при этом у пациенток с сохраненной овариальной тканью эти изменения чаще носят фиброзный характер.
   4. Прием Фемостона в течение 12 мес способствует угасанию гормональной активности молочной железы у пациенток с хирургической менопаузой и развитию в ней инволютивных изменений. Преобладание фиброзного варианта инволюции является закономерным исходом предшествующей диффузной фиброзно-кистозной мастопатии у женщин исследуемых групп.
   5. Фиброзно-кистозная мастопатия, выявленная у пациенток, принимающих Фемостон 2/10, носит слабовыраженный характер и представлена преимущественно фиброзным вариантом диффузной фиброзно-кистозной мастопатии, который можно рассматривать как стадию, предшествующую фиброзной инволюции.
   Исходя из вышеизложенного, можно рекомендовать Фемостон 2/10 в качестве средства заместительной гормональной терапии у пациенток с хирургической менопаузой и сопутствующими фиброзно-кистозными изменениями молочных желез.   

Литература
1. Бурдина Л.М. Клинико-рентгенологические особенности заболеваний молочной железы у гинекологических больных репродуктивного возраста с нейроэндокринной патологией. Дис. ...д-ра мед. наук. М., 1993.
2. Габуния М.С., Лобова Т.А., Егорова Л.Г., Чепеленская Э.Н. Состояние молочных желез при заместительной гормональной терапии. Акушерство и гинекология. 2001; 3:68.
3. Кира Е.Ф., Скрябин О.Н., Демьянчук В.М. и др. Диагностика и лечение заболеваний молочных желез в практике гинеколога. Гедеон Рихтер в СНГ. 2001; №1 (5):25–28.
4. Рожкова Н.И. Рентгенодиагностика заболеваний молочных желез. М.: Медицина, 1993.
5. Серов В.Н., Тагиева Т.Т., Прилепская В.Н. Диагностика заболеваний молочных желез. Гинекология. 1999; Том 1 (1): 6–10.
6. Сидорова И.С, Пиддубный М.И., Леваков С.А. и др. Состояние молочных желез у больных миомой матки в постменоаузе. Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1999; (1): 92–95.
7. Тагиева Т.Т. Доброкачественные заболевания молочных желез у женщин позднего репродуктивного возраста. Гинекология . 2001; (3): 107–10.
8. Analysis of endogenous peptides bound by soluble MHC class I molecules: a novel approach for identifying tumor-specific antigens. Barnea E., Beer I Patoka Ziv T., Kessler O., Tzehoval E., Eisenbach L., Admon A. The smoller Protein Center, Department of Biology, Technion, Haita, Israil. Eur Immunal 2002; Jan, 32: 213–22.
9. Colacurrci N., Fornaro F. Et al. Effects of different types of hormone replacement therapy on mammographic density. Maturitas. 2001; 30 (40): 159–164.
10. Dalessandri K. M. Mammographic density changes in women on hormone replacement therapy. Climacteric. 2002; 5 (1): 92–3.
11. De Lignieres B. Progestins and breast tissure response- the benefits. Climacteric. 2001; (5) S.L. P. 27.
12. De Ligneris B. Effects of progesterones on the postmenopausal breast. Climacteric. 2002; 5 (3): 229–5.
13. Schoultz B. Progestins and breast tissue response- the risk. Climacteric. 2002; 5 S. L. P.27.
14. Oncolinks. Breast cancer. The Basics Christopher Dolinsky, MSIV The University of Pensylvania Cancer Centre May 29, 2002.
15. Impact of high-dose chemoterapy on antigen- specific T cell immunity in breast cancer. Patients Applications of new flow cytometric method. Svane I. M., Nikolajsen K., Hansen Svane S.W., Kamby C., Nielsen D. L., Johnsen H.E. Department of Oncology, Herlev Hospital university of Copenhagen , DK- 2730 Herlev, Denmark. Bone marrow transplant 2002; 29(8): 659–66.



В начало
/media/gynecology/06_04/39.shtml :: Saturday, 07-Apr-2007 19:51:39 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster