Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 08/N 4/2006 ИНФЕКЦИОННАЯ ПАТОЛОГИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

Вульвовагинальные инфекции


А.П. Никонов, О.Р. Асцатурова

Клиника акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сеченова

Вульвовагинит - воспаление вульвы и/или влагалища, характеризующееся патологическими выделениями. Безусловно, это наиболее частая причина обращения пациенток к врачам акушерам-гинекологам. Практически каждая женщина в течение своей жизни отмечает хотя бы один эпизод вульвовагинальной инфекции. Однако вульвовагиниты могут носить и неинфекционный характер.
   В структуре клинических форм наибольшее значение (~90%) имеют 3 заболевания: бактериальный вагиноз (до 50% всех случаев), вульвовагинальный кандидоз (20-25%) и трихомониаз (15-20%). Остальные инфекционные и неинфекционные формы встречаются гораздо реже.    

Клинические формы вульвовагинитов
   Часто встречающиеся:

   • бактериальный вагиноз
   • кандидозный вульвовагинит
   • трихомонадный вагинит
   Редко:
   • аллергический/гиперчувствительный вульвовагинит
   • вульварные симптомы генитального герпеса
   • атрофический вагинит
   • цитолитический вагиноз
   • вагинит, связанный с инфекционным цервицитом (N. gonorrhoeae, Chl.trachomatis)
   • идиопатический вульвовагинит (ВИЧ-ассоциированный)   

Очень редко:
   
• десквамирующий воспалительный вагинит
   • бактериальные вагиниты, вызванные:
   - стрептококками группы А
   - S. aureus (синдромом токсического шока)
   - вагинальным лактобациллезом и др.
   • вульварными симптомами пузырчатки
   • синдромом Бехчета
   • вульварными симптомами плоского лишая
   • дистрофиями вульвы и др.

Этиология
   Бактериальный вагиноз (БВ)
- инфекционный невоспалительный синдром, обусловленный замещением Н2О2-продуцирующих лактобацилл большим количеством в основном анаэробных бактерий: PeptoStreptococcus spp., Prevotella spp., Bacteroides spp., Mobiluncus spp., Fusobacterium spp., микроаэрофильная G. vaginalis. Достаточно часто обнаруживается и M. hominis (60-75%), однако генитальные микоплазмы являются БВ-ассоциированной микрофлорой и собственного патогенетического значения, очевидно, не имеют. Следует подчеркнуть, что все возбудители БВ могут обнаруживаться и у абсолютно здоровых женщин. Таким образом, заболевание не относится к инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП).
   По сути БВ является проявлением дисбиоза влагалищного биотопа.
   Кандидозный вульвовагинит - в 85-90% случаев вызывается C.albicans, остальные виды дрожжеподобных грибов встречаются гораздо реже:
   • Candida glabrata - 7-10%
   • C. tropicalis и C. parapsilosis - 1-5%
   остальные виды очень редко
   Candida spp. в небольшом количестве (Ј103 КОЕ/мл) могут присутствовать и во влагалище здоровых женщин (10-20%). Поэтому их обнаружение нельзя рассматривать как единственное подтверждение диагноза. Заболевание не относится к ИППП.
   Трихомонадный вагинит - вызывается простейшим Trichomonas vaginalis (абсолютный патоген, передаваемый половым путем).

Таблица 1. Диагностические критерии вульвовагинитов

Заболевание

Характер выделений

Воспалительная реакция

рН

Аминный тест 10% КОН

Микроскопическое исследование

Бактериальный вагиноз

Умеренные, гомогенные, белые/серые, пенистые, с запахом

-

>4,5

+

Смешанная микрофлора, отсутствие лейкоцитов, наличие "ключевых клеток"

Кандидозный вульвовагинит

Умеренные, вязкие, негомогенные, творожистые включения +/-

+ Дизурия диспареуния

Х4,5

-

Нормальная микрофлора, наличие бластоспор и нитей мицелия, отсутствие "ключевых клеток"

Трихомонадный вагинит

Обильные, желтые, гомогенные, пенистые, с запахом

+ + Диспареуния

>5,0

+/-

Множество лейкоцитов, подвижные трихомонады 70%), отсутствие "ключевых клеток"

 

Таблица 2. Местная терапия кандидозного вульвовагинита

Однократно

 

Клотримазол

500 мг

(вагинальные таблетки)

Миконазол

1,2 г

(вагинальные свечи)

3 дня

 

Клотримазол

200 мг

(вагинальные свечи)

Миконазол

200 мг

(вагинальные свечи)

Эконазол

150 мг

(вагинальные свечи)

7 дней

Клотримазол

100 мг 1% крем, 5 г

(вагинальные свечи)

Миконазол

100 мг 2% крем, 5 г

(вагинальные свечи)

14 дней

Нистатин

100 тыс. ЕД

(вагинальные свечи)

Диагностика
   
Диагноз вульвовагинита ставится на основании клинической симптоматики (воспалительная реакция, характер выделений, дизурия, диспареуния) и лабораторных методов исследования (микроскопия нативного мазка и мазка, окрашенного по Граму, определение рН вагинального отделяемого, аминный тест с 10% раствором КОН) (табл. 1).
   Бактериальный вагиноз - диагностические критерии определяются наличием по крайней мере трех из следующих симптомов или признаков:
   • гомогенные, белые, часто пенистые выделения из влагалища при отсутствии признаков воспаления
   • наличие "ключевых клеток" при микроскопическом исследовании
   • рН влагалищного содержимого >4,5
   • неприятный "рыбный" запах влагалищных выделений до и/или после добавления 10% раствора КОН (аминный тест)
   Микроскопия мазка, окрашенного по Граму, с определением относительной концентрации морфотипов бактерий является превосходным методом диагностики, но, к сожалению, проводится редко. Культуральное (или какое-либо другое) исследование на G. vaginalis для диагностики БВ не рекомендуется, так как не является специфичным (G.vaginalis, как и другие возбудители БВ, может присутствовать во влагалище абсолютно здоровых женщин). Очень часто БВ протекает бессимптомно - до 50%. Характерно и отсутствие признаков воспаления.
   Кандидозный вульвовагинит - диагноз можно поставить на основании клинических признаков: зуд, эритема, отек вульвы и влагалища, выделения белого цвета; и лабораторных данных: обнаружение во влагалищном мазке дрожжеподобных грибов. Возможно присоединение не резко выраженных дизурии и диспареунии. Не исключается отсутствие "творожистых" выделений. Характерно предменструальное усиление симптомов, указание на недавнее применение антибиотиков. Возможно наличие посткоитальной эритемы, зуда у полового партнера. Идентификация Candida spp. при отсутствии симптоматики не является критерием диагностики заболевания и/или показанием для лечения, поскольку у 10-20% женщин они входят в состав нормальной микрофлоры влагалища.
   Трихомонадный вагинит - характерны обильные, пенистые выделения из влагалища, желто-зеленого цвета, с неприятным запахом. Выраженные воспалительные изменения вульвы и влагалища. Однако примерно у 25% пациенток может отмечаться бессимптомное течение заболевания. Эффективность стандартных лабораторных методов диагностики (определение трихомонад и повышенного количества лейкоцитов в мазке, рН влагалищного содержимого >5,0), к сожалению, не очень высока - 60-70%. Поэтому во всех случаях гнойного вагинита неясной этиологии показано дополнительное культуральное исследование.
   Предостережения в диагностике вульвовагинитов
   
• Все формы вагинита могут быть бессимптомными
   • Клинические проявления не достаточно достоверны в диагностике, так как не существует ни одного патогномоничного признака
   • Оценка симптомов и данных визуального осмотра может вводить в заблуждение
   • Слизистые вагинальные выделения являются нормальным физиологическим проявлением
   • Необходимо всегда исключать физиологическую лейкорею
   • Следует всегда проводить обследование шейки матки и исключать цервицит и заболевания верхних половых путей, а также другие формы ИППП (сифилис, ВИЧ, гепатит В и т.д.)
   • Культуральное исследование показано при сложностях дифференциальной диагностики и/или неэффективности проводимой терапии   

Лечение
   Лечение бактериального   вагиноза

   

Рекомендуемая схема
Метронидазол per os 0,5 г 2 раза в сутки 7 дней
Метронидазол гель 0,75%, 5 г 2 раза в сутки
5 дней вагинально
Клиндамицин крем 2%, 5 г 1 раз в сутки
7 дней вагинально
Альтернативные схемы
Клиндамицин per os 0,3 г 2 раза в сутки 7 дней
Метронидазол per os 2 г однократно

  Пациенток необходимо предупреждать о том, что они должны избегать употребления спиртных напитков во время лечения метронидазолом. Клиндамицин крем изготовлен на масляной основе и может повредить структуру латексных презервативов и диафрагм.
   При отсутствии клинической симптоматики лечение необязательно, за исключением 3 ситуаций: беременность, патология шейки матки и предстоящие гинекологические операции. В перечисленных случаях БВ даже при бессимптомном характере течения существенно увеличивает риск преждевременных родов, цервикальных дисплазий и воспалительных заболеваний органов малого таза.
   Лечение беременных женщин принципиально не отличается от такового вне беременности.
   Рецидивы БВ встречаются довольно часто - 10-15%, так как проводимая терапия не устраняет саму причину заболевания - дисбактериоз. При сочетании БВ и вульвовагинального кандидоза необходимо параллельное назначение антимикотиков. Некоторые специалисты с целью уменьшения числа рецидивов предлагают применение коротких курсов местной терапии (клиндамицин вагинальный крем 3 дня), а также использование на втором этапе лечения пробиотиков. Однако эффективность таких подходов пока убедительно не доказана.
   Рутинное лечение половых партнеров не рекомендуется, так как это не влияет ни на успех проводимой у женщины терапии, ни на частоту рецидивов.
   

Лечение кандидозного вульвовагинита
Местная терапия
(табл. 2)
Пероральная терапия
Рекомендуемая схема
Флюконазол 150 мг однократно
Альтернативные схемы
Итраконазол 200 мг 2 раза в сутки 1 день
200 мг 1 раз в сутки 3 дня
Кетоконазол 200 мг 1 раз в сутки 3 дня или
200 мг 2 раза в сутки 3-5 дней

   При наличии осложненного кандидозного вульвовагинита, для которого характерно:
   • Не albicans Candida spp. Устойчивость к Candida albicans (редко)
   • Рецидивирующий кандидозный вульвовагинит в анамнезе
   • Тяжелое течение кандидозного вульвовагинита
   • Беременность и/или сопутствующие заболевания (сахарный диабет, иммуносупрессия)
   Длительность местной терапии должна составлять 7-14 дней. При выделении Не albicans Candida spp. возможно сочетание антифунгальной терапии с интравагинальным введением борной кислоты 600 мг/сут 14 дней.
   Рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз (і 4 эпизода симптоматического вульвовагинального кандидоза в год). Патогенез этой формы заболевания изучен плохо. К факторам риска относят: диабет, иммуносупрессию, массивную антибактериальную терапию. Хотя у большинства пациенток связь с этими факторами не очевидна, оптимальная схема лечения не установлена. Обычно рекомендуется интенсивная первоначальная схема в течение 10-14 дней с последующим переходом на супрессивную терапию.  

Супрессивная терапия
Клотримазол 500 мг интравагинально
еженедельно
Флюконазол 100 мг per os еженедельно
Длительность терапии до 6 мес

   Вульвовагинальный кандидоз не относится к заболеваниям, передаваемым половым путем: рутинное лечение половых партнеров не требуется. Некоторые специалисты, однако, предлагают проведение такой терапии при рецидивирующем вульвовагинальном кандидозе. Необходимость лечения полового партнера не вызывает сомнений при выявлении у него симптомов баланита. В такой ситуации применяется клотримазол или миконазол крем 2 раза в сутки 7 дней.
   Во время беременности используется местная терапия препаратами азола. Длительность терапии не менее 7 дней.    

Лечение трихомонадного вульвовагинита

Рекомендуемые схемы
Метронидазол
per os 0,5 г 2 раза в сутки 7 дней или
Метронидазол
per os 2 г однократно
Альтернативные схемы

Тинидазол
per os 2 г однократно
Орнидазол
per os 2 г однократно или
0,25 г 2 раза в сутки 5 дней
В случае неудачи возможно увеличение дозировок:
Тинидазол
per os 4 г 1 раз в сутки 3 дня
Метронидазол
2-4 г/сут 10-14 дней

  При оценке таких случаев необходимо определение чувствительности T.vaginalis к метронидазолу.
   Половые партнеры должны быть пролечены. Пациентов следует предупреждать о необходимости избегать половых отношений до излечения в связи с возможностью реинфицирования.
   Беременные могут быть пролечены во II, III триместре беременности метронидазолом 2 г внутрь однократно. Терапия ударными дозами менее эффективна, чем 7-дневный курс, и чаще дает рецидивы. Однако при этом уменьшается медикаментозная нагрузка на организм матери и плода.



В начало
/media/gynecology/06_04/42.shtml :: Saturday, 07-Apr-2007 19:51:39 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster