Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 08/N 4/2006 ИНФЕКЦИОННАЯ ПАТОЛОГИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

Препарат "Тиберал" в лечении бактериального вагиноза


В.Н.Прилепская, А.С.Анкирская, В.В.Муравьева, Г.Р.Байрамова, Н.М.Назарова

ГУ Научный центр акушерства,гинекологии и перинатологии РАМН (дир. - акад. РАМН В.И.Кулаков), Москва

Бактериальный вагиноз (БВ) - это полимикробная инфекция. В возникновении заболевания основная роль принадлежит ассоциации различных анаэробных микроорагнизмов, таких как Prevotella, Bacteroides, Mobiluncus, Fusobacterium с микроаэрофилом Gardnerella vaginalis и другие, концентрация которых возрастает на несколько порядков и достигает астрономических цифр 109-1011 КОЕ/мл. При этом резко снижается титр лактобактерий или они исчезают вовсе из состава микроценоза влагалища. Многообразие различных микроорганизмов, в основном бактерий, участвующих в возникновении данного заболевания, объясняет термин "бактериальный", а отсутствие в отделяемом влагалища лейкоцитов - клеток, ответственных за развитие воспалительной реакции, - объясняет замещение термина "вагинит" на "вагиноз". Значение анаэробной инфекции при данной патологии впервые выявил Eschanbach в 1973 г. Многие авторы отмечают связь БВ с патологией репродуктивной системы в целом: развитием инфекционных заболеваний органов малого таза, болевого синдрома и т.д.
   БВ может приводить к развитию хориоамнионита, послеродового эндометрита, преждевременных родов, рождению детей с низкой массой тела, воспалительным процессам половых органов, гнойно-септическим осложнениям у матери и ребенка в послеродовом периоде и т.д. БВ у беременных женщин повышает риск преждевременных родов в 3-5 раз.
   Своевременная и этиопатогенетическая терапия БВ может предотвратить развитие эндометрита, воспалительных осложнений после операций и инвазивных процедур, диспластических заболеваний шейки матки, уменьшить риск заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, и другой патологии.
   Сведения о частоте возникновения БВ в структуре воспалительных заболеваний половых органов варьируют, по данным различных авторов, от 30 до 80% (А.С.Анкирская, 2002; А.Л.Тихомиров и соавт., 2005). Показано, что в 50% случаев заболевание может протекать бессимптомно. В США БВ ежегодно обусловливает 10 млн обращений женщин к врачу. Так, по данным Е.Ф.Кира (2001 г.), в общей популяции БВ встречается у 19,2% женщин репродуктивного возраста, 86,6% женщин отмечают патологические бели. По нашим данным, БВ выявляется у 24% практически здоровых небеременных женщин. Среди 200 пациенток, обратившихся с жалобами на длительные и обильные выделения из влагалища, у 61% был диагностирован БВ, у 33 (16,5%) - вульвовагинальный кандидоз, у 3 (1,5%) женщин - атрофический ваганит, у 2 (1%) - цитолитический вагиноз. Среди беременных женщин БВ встречается от 10 до 46% случаев в группах различной степени риска. Исследования последних лет свидетельствуют о возрастании числа сочетанных форм БВ и кандидоза.
   Таким образом, данные литературы свидетельствуют о высокой распространенности БВ.
   В последние годы пристальное внимание исследователей привлекает терапия БВ ввиду частого рецидивирования патологического процесса и не всегда достаточно высокой эффективности ряда предложенных препаратов. В настоящее время с целью лечения БВ предлагаются различные препараты с антианаэробным действием, которые выпускаются в различных лекарственных формах и предназначены для локального и/или системного применения. Одним из таких препаратов, относящихся к группе 5-нитроимидазолов, является орнидазол (Тиберал). Препарат активен в отношении грамотрицательных и грамположительных анаэробных бактерий, в частности Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia (Giardia intestinalis), а также некоторых анаэробных бактерий, таких как Bacteroides и Clostridium spp., Fusobacterium spp., и анаэробных кокков.
   Большим преимуществом препарата является его воздействие на простейшие: трихомонады, лямблии, дизентерийную амебу.
   Биодоступность орнидазола высока и достигает 90%, что обеспечивает высокую его эффективность при пероральном приеме и исключает необходимость парентерального введения. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 3 ч после приема препарата. Орнидазол хорошо проникает в ткани и жидкости организма, через плацентарный и гематоэнцефалический барьеры, а также внутрь клеток.
   После однократного приема длительно поддерживается терапевтическая концентрация в крови и тканях. Период полувыведения из плазмы крови составляет 12-14 ч, что позволяет рекомендовать прием препарата 2 раза в сутки.
   Препарат выводится в основном почками (65%).Связывание орнидазола с белками плазмы невелико и составляет менее 15%.
   Исследования ряда авторов показали, что терапия препаратами нитроимидазольного ряда, в частности орнидазолом, является весьма эффективной для лечения БВ. По данным различных авторов, она составляет от 90,1 до 96%. Однако исследователи расходятся во мнениях относительно частоты рецидивов. Рекомендации по продолжительности лечения варьируют от 1 до 10 дней (Petersen и соавт., 1986).
   Поскольку на сегодняшний день оптимальная схема лечения еще не определена, вопрос оценки эффективности, переносимости и безопасности терапии орнидазолом женщин репродуктивного возраста с БВ остается актуальным.   

Материал и методы
   
Нами обследованы 50 женщин в возрасте от 23 до 38 лет (средний возраст составил 29±1,9 года), которым, по данным клинико-лабораторных методов исследования, был поставлен диагноз БВ. Пациенткам был рекомендован препарат Тиберал per os в дозе 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней.
   Перед назначением препарата у всех пациенток тщательно был собран анамнез. Особое внимание уделяли пациенткам с рецидивирующим БВ, применяемой ранее терапии с использованием тех или иных препаратов с антианаэробным действием, сопутствующей патологии.
   Изучение микроэкологии влагалища включало комплексное микробиологическое исследование вагинального содержимого, которое базировалось на культуральной диагностике и микроскопии мазков вагинального отделяемого, окрашенных по Граму, а также дополнительных тестах (рН-метрии и аминотесте). Облигатно-анаэробный компонент вагинальной микрофлоры выявляли при микроскопическом исследовании, при культуральном - определяли видовой и количественный состав факультативно-анаэробного компонета и лактофлоры, тем самым косвенно подтверждая или исключая принадлежность оцениваемой при микроскопии микрофлоры к строгим анаэробам. Посев проводили с помощью стандартных питательных сред, позволяющих выявить максимально возможный спектр микроорганизмов. Для выделения факультативных анаэробов использовали сахарный агар с добавлением 5% донорской крови. Дрожжеподобные грибы культивировали на агаре Сабуро и хромогенном агаре Albicans ID2 (bioMerieux, France). Для выделения лактобацилл использовали агаризованный вариант минерально-растительной среды (МРС). Культивировали микроорганизмы в аэробных и микроаэрофильных условиях. Видовую идентификацию проводили общепринятыми методами, используя номенклатуру Берги и сведения, обобщенные в руководствах по клинической микробиологии. При микроскопии состояние вагинального микроценоза оценивали интегрально по следующим критериям: 1) состояние вагинального эпителия (принадлежность эпителиальных клеток к поверхностному, промежуточному, парабазальному слоям; наличие "ключевых" клеток); 2) наличие лейкоцитарной реакции; 3) состав вагинальной микрофлоры (качественная и количественная характеристика морфотипов бактерий).
   Статистический анализ результатов проводили при помощи пакета STATISTICA 6,0 (Stat-Soft, 2001) и программы BIOSTATISTICA 4.03 (S.A.Glants, McGraw Hill, перевод на рус. язык - "Практика", 1998). Использовались тест Уилкоксона (показатель W) и парный критерий Стьюдента (показатель t) для оценки значимости отличий количественных показателей. Для сравнения относительных показателей использовали критерий c2.  

Результаты
   
Данные анамнеза показали, что БВ диагностирован впервые у 43 (86%) пациенток, рецидивирующий характер течения заболевания выявлен у 7 (14%) женщин.
   ИППП в анамнезе отмечали 12 (24%) пациенток. При этом микоплазмоз был выявлен у 1 пациентки, трихомониаз - у 1, папилломавирусная инфекция - у 1, уреаплазмоз - у 4, хламидиоз - у 4, сочетание хламидиоза и уреаплазмоза - у 1 пациентки. Давность заболевания составила от 1 года до 5 лет.
   Большинство - 47 (94%) пациенток - отмечали выделения из половых путей, 44 (88%) женщины - неприятный запах из половых путей, зуд в области вульвы и влагалища - 8 (16%) пациенток, жжение во влагалище - 18 (36%) женщин (рис. 1).
   Данные комплексного микробиологического исследования позволили верифицировать диагноз БВ у 48 (96%) женщин и промежуточную форму микроценоза (ПФМ) у 2 (4%) пациенток. При микроскопии вагинального отделяемого выявлены "ключевые" клетки, количество лейкоцитов не превышало 10-15 в поле зрения, отмечали массивное общее количество микроорганизмов (>103 микробных клеток в поле зрения), доминировали морфотипы облигатных анаэробов (бактероидов, мобилункуса, фузобактерий, лептотрихий) и гарднереллы. Морфотипы лактобацилл либо отсутствовали, либо исчислялись небольшим количеством (до 10 микробных клеток в поле зрения). В случаях ПФМ доминировали морфотипы строгих анаэробов и гарднереллы в сочетании с умеренным количеством морфотипа лактобацилл.
   При культуральном исследовании (см. таблицу) лактобациллы отсутствовали у 35 (70%) женщин, у 13 (26%) выделены в небольшом количестве (103-104 КОЕ/мл) и у 2 с ПФМ - в умеренном титре (105-106 КОЕ/мл). У 1 (2%) пациентки БВ сочетался с небольшим количеством (103 КОЕ/мл) дрожжеподобного гриба (Candida albicans), выявленного только при культуральном исследовании.
   Учитывая избирательную антианаэробную направленность тиберала, использованного для лечения пациенток с БВ и ПФМ, мы посчитали целесообразным оценить частоту выделения сопутствующей факультативно-анаэробной микрофлоры, представляющей фактор риска развития осложнений лечения БВ в виде неспецифического вагинита. С этой целью мы сравнили частоту выделения факультативных анаэробов исходно и после лечения. Исходно факультативно-анаэробные бактерии выделены у 27 (54%) женщин. При изучении видового спектра установлено, что эта группа микроорганизмов представлена 7 видами, принадлежащими к семействам Micrococcaceae, Streptococcaceae, Enterobacteriaceae и роду Corynebacterium.
   Наиболее часто выделяли Staphylococcus epidermidis (32%), Corynebacterium spp. (22%), Enterococcus faecalis (20%), Streptococcus gr. B (16%), E. coli (12%), остальные виды - значительно реже. В подавляющем большинстве случаев степень колонизации влагалища этими микроорганизмами не превашала 104 КОЕ/мл вагинального отделяемого. Реже титр достигал умеренных значений (105 КОЕ/мл), это касалось Enterococcus faecalis, Streptococcus gr. B, E. coli - потенциальных возбудителей неспецифического вагинита. Факультативные анаэробы чаще (58%) высевали в виде ассоциаций 2-4 микроорганизмов и значительно реже в монокультуре (14%).
   У всех женшин (100%) исходно отмечен положительный аминотест и рН>4,5.
   При контрольном исследовании через 7-10 дней после окончания терапии установлено, что выделения и запах из половых путей сохранялись у 4 (8%) пациенток, зуд и жжение в области наружных половых органов и во влагалище - у 1 (2%) женщины (рис. 2).
   При 1-м контрольном микробиологическом исследовании у 46 женщин, по данным микроскопии вагинального мазка, достигнута элиминация строгих анаэробов и гарднереллы, титр лактобацилл достиг нормативных значений. Отсутствовали "ключевые" клетки.

Рис. 1. Распространенность основных клинических симптомов БВ на момент включения в исследование

Таблица 1. Частота выделения факультативно-анаэробных микроорганизмов и лактобацилл из вагинального отделяемого у пациенток с БВ (до и после лечения)

Микроорганизмы

Число женщин

исходно (n=50)

после лечения (n=50)

абс.

%

абс.

%

Лактобациллы:

отсутствуют выделены в титре

35

70,0

4

8,0

<104 КОЕ/мл

13

26,0

-

-

>104 КОЕ/мл

2

4,0

46

92,0

Факультативно-анаэробные бактерии

27

54,0

18

36,0

Дрожжеподобные грибы рода Candida

1

2,0

5

10,0

Рост микроорганизмов не обнаружен

14

28,0

-

-

Таблица 2. Частота выделения факультативно-анаэробных бактерий и дрожжеподобных грибов рода Candida из вагинального отделямого женщин с бактериальным вагинозом (исходно и после лечения)

Виды микроорганизмов

Число женщин (n = 50)

Степень обсемененности (КОЕ/мл)

исходно

после лечения

исходно

после лечения

абс.

%

абс.

%

Staphylococcus epidermidis

16

32,0

16

32,0

<103

<103

Corynebacterium spp.

11

22,0

2

4,0

<103

<103

Enterococcus faecalis

10

20,0

8

16,0

<103-105

<103

Streptococcus gr. B

8

16,0

2

4,0

104-105

103-104

E. coli

6

12,0

5

10,0

103-105

103-104

Staphylococcus aureus

2

4,0

-

-

<103

-

Proteus spp.

2

4,0

-

-

103

-

Candida albicans

1

2,0

5

10,0

103

103-106

Таблица 3. Динамика лабораторных показателей на протяжении исследования

Показатель

Исходно

После лечения

Через 1 месяц после лечения

Наличие "ключевых" клеток

48/50 (96%)

4/50 (8%)

0/46

Положительный

50/50 (100%)

4/50 (8%)

0/46

аминотест

     

рН>4,5

50/50 (100%)

4/50 (8%)

0/46

 

Рис. 2. Динамика клинических проявлений до и после терапии тибералом


   При посеве вагинального отделяемого рост лактобацилл выявлен из 50 у 46 (92%) женщин, у которых терапия оказалась эффективной. Титр лактобацилл соответствовал норме репродуктивного возраста - 106-108 КОЕ/мл вагинального отделяемого. В то же время на фоне излечения БВ у 5 (10%) пациенток при посеве вагинального отделяемого отмечен рост дрожжеподобных грибов рода Сandida (все Candida albicans): у 3 (6%) женщин в титре 103-104 КОЕ/мл (бессимптомное носительство) и у 2 (4%) - 105-106 КОЕ/мл вагинального отделяемого (вульвовагинальный кандидоз). Анализ частоты выделения из влагалища факультативно-анаэробных бактерий и степени обсеменения ими вагинального отделяемого показал (см. таблицу), что после лечения заметно уменьшилась частота выделения большинства видов бактерий, сузился видовой спектр этой категории микроорганизмов и уменьшилась их концентрация в вагинальном отделяемом. Видовой спектр с 7 видов сократился до 5 (достигнута элиминация Proteus spp. и Staphylococcus aureus). Заметно уменьшилась частота выделения по сравнению с исходными данными таких микроорганизмов, как Corynebacterium spp. и Streptococcus gr. B. Кроме того, уменьшилась на 1-2 порядка обсемененность влагалища Enterococcus faecalis, E. coli.
   По результатам дополнительных тестов у 46 (92%) пролеченных женщин был отрицательный аминотест и рН<4,5.
   Повторное клинико-лабораторное исследование через 1 мес после окончания терапии показало, что клинические симптомы, характерные для БВ, отсутствовали у всех 46 пациенток, у которых лечение БВ было эффективным. По результатам микробиологического исследования вагинальный микроценоз в 100% случаев соответствовал критериям нормы: лактобактерии выделены у всех женщин в титре 106-108 КОЕ/мл. Условно-патогенные микроорганизмы факультативно-анаэробного происхождения, представленные Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium spp., Enterococcus faecalis, обнаружены в титре <103-104 КОЕ/мл. Не выявлено роста дрожжеподобных грибов. Аминотест был отрицательным, значения рН не превышали 4,5.
   Среди побочных реакций отмечены тошнота у 7 (14%), диспепсические расстройства у 1 (2%), слабость у 1 (2%), сонливость у 1 (2%), рост дрожжеподобных грибов рода Сandida (все Candida albicans): у 3 (6%) женщин в титре 103-104 КОЕ/мл (бессимптомное носительство) и у 2 (4%) - 105-106 КОЕ/мл вагинального отделяемого (вульвовагинальный кандидоз). Следует отметить, что побочные реакции имели слабую степень выраженности, самостоятельно проходили во время или после окончания терапии.
   Выводы:
   • клиническая и микробиологическая эффективность лечения пациенток с БВ и ПФМ составила 92%;
   • частота осложнений лечения в виде вагинального кандидоза с клиническими проявлениями составила 4%;
   • не выявлено осложнений в процессе лечения пациенток с БВ и ПФМ в виде неспецифического вагинита, обусловленного пролиферацией факультативно-анаэробных микроорганизмов, исходно выделенных у 54% наблюдаемых женщин;
   • рецидивов заболевания после окончания терапии в течение 1 мес не выявлено ни у одной пациентки;
   • побочные реакции в виде тошноты, диспепсических расстройств, слабости, сонливости наблюдались в небольшом проценте случаев, и они не требовали отмены препарата.
   Таким образом, препарат Тиберал наряду с высокой эффективностью обладает хорошей толерантностью. Наиболее частым осложнением лечения БВ является тошнота. Для снижения вероятности развития вульвовагинального кандидоза целесообразно использование антимикотического препарата с профилактической целью в начале лечебного курса тибералом.   

Литература
1. Анкирская А.С., Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р., Муравьева В.В. Бактериальный вагиноз: особенности клинического течения, диагностика и лечение. РМЖ. 1998; 6 (5): 276-82.
2. Кисина В.И., Забиров К.И. Урогенитальные инфекции у женщин: клиника, диагностика, лечение. М.: ООО "Медицинское информационное агентство", 2005; 280 с.
3. Коршунов В.М., Володин Н.Н., Ефимов Б.А. и др. Микроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбиозах. М., 1999.
4. Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передающихся половым путем. М.: Мед. лит. 2004; 272 с.
5. Sobel JD. Vaginitis. New Engl G Med 1997; 337 (26): 1896-903.



В начало
/media/gynecology/06_04/44.shtml :: Saturday, 07-Apr-2007 19:51:40 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster