Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 08/N 4/2006 ИНФЕКЦИОННАЯ ПАТОЛОГИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

Воспалительные заболевания органов


В.В.Яглов

ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (дир. - акад. РАМН В.И.Кулаков) РАМН, Москва

Современное течение воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин характеризуется тенденцией к генерализации и хронизации, способствуя вовлечению в патологический процесс иммунной, эндокринной систем и появлению как локальной, так и общесоматической симптоматики.
   Значение воспаления двойственно. С биологической точки зрения - это процесс защитно-приспособительного характера, направленный на уничтожение агента, вызвавшего повреждение, и восстановление поврежденной ткани; с клинических позиций - это болезнь, характеризующаяся не только местными, но и общими проявлениями (лихорадкой, лейкоцитозом, изменениями состава белков крови, увеличением СОЭ, явлениями интоксикации и т.д.).
   Морфологические изменения при воспалительном процессе складываются из 3 взаимосвязанных фазовых компонентов - альтерации, экссудации и пролиферации. Альтерация - повреждение ткани, которое морфологически проявляется различного вида дистрофией и некрозом и характеризуется выбросом биологически активных веществ - медиаторов воспаления. Экссудация - это стадия, следующая за альтерацией. В этот период формируется воспалительный выпот (экссудат), источниками которого могут быть кровь, лимфа и клетки ткани, в которой развивается воспалительный процесс. Формирование экссудата зависит как от микроциркуляторных изменений, так и от клеточных реакций, определяющих выраженность экссудации. Пролиферация является завершающей фазой воспаления. В очаге воспаления наблюдается пролиферация камбиальных клеток соединительной ткани, В- и Т-лимфоцитов, моноцитов, а также клеток ткани, в которой разворачивается процесс воспаления, - мезотелиальных, эпителиальных клеток. Камбиальные клетки соединительной ткани в дальнейшем могут дифференцироваться в фибробласты, продуцирующие белок коллаген и гликозаминогликаны, вследствие чего разрастается волокнистая соединительная ткань.
   Неспецифический воспалительный и иммунный ответ в защите против инфекций действуют синергично. Сбой в любом из этих процессов часто приводит к повышенной восприимчивости к воздействию патогенных микроорганизмов. Клинически это проявляется в виде рецидивирующих, трудноизлечимых инфекционных болезней или в виде "оппортунистических" инфекций.
   Недостаточность воспалительного ответа может быть обусловлена морфофункциональным состоянием сосудов и/или нарушением функции нейтрофилов.
   Известно, что некоторые гормоны могут усиливать воспалительную реакцию. Это так называемые провоспалительные гормоны (минералокортикоиды, соматотропный гормон гипофиза, гипофизарный тиреостимулин, альдостерон). Другие (глюкокортикоиды и адренокортикотропный гормон гипофиза), наоборот, уменьшают ее, что успешно используется в терапевтической практике. Такие гормоны блокируют сосудистый и клеточный феномен воспаления, ингибируют подвижность лейкоцитов, усиливают лимфоцитолиз.
   Холинергические вещества, стимулируя выброс медиаторов воспаления, действуют подобно провоспалительным гормонам, а адренергические, угнетая медиаторную активность, ведут себя подобно противовоспалительным гормонам.
   При неосложненном остром воспалении пораженная ткань достаточно быстро возвращается к нормальному функционированию вследствие разжижения и удаления экссудата и клеточного детрита макрофагами и лимфатической системой. Если же при остром воспалении резко выражен некроз ткани, то восстановление ее происходит путем регенерации или замещения соединительной тканью с формированием рубцовых изменений и спаечного процесса. Когда повреждающий агент не нейтрализуется при остром воспалительном ответе, развивается иммунный ответ, приводящий к развитию хронического воспаления, с последующей регенерацией по типу фиброза.
   Понимание особенностей патогенеза способствует оказанию более адекватной и эффективной помощи на разных этапах воспалительного процесса. Несвоевременное и неадекватное диагностирование и лечение ВЗОМТ провоцирует развитие диспареунии, появление контактных кровотечений, формирование опухолеподобных образований шейки, тела и придатков матки, может стать причиной бесплодия и невынашивания беременности, что отрицательно влияет на качество жизни, способствуя инвалидизации женщин.
   Под ВЗОМТ понимают весь спектр воспалительных процессов верхнего отдела репродуктивного тракта у женщин. Они могут быть представлены как одной нозологической формой (эндометрит, сальпингит, оофорит, тубоовариальный абсцесс, пельвиоперитонит), так и любыми их сочетаниями.   

Эпидемиология
   
В структуре гинекологических заболеваний воспалительные процессы женских половых органов занимают 1-е место, составляя 60-65% всей гинекологической патологии. Наибольший пик заболеваемости ВЗОМТ наблюдается у лиц в возрасте от 15 до 24 лет, после 30 лет их частота значительно уменьшается, что может быть обусловлено как изменением полового поведения, так и появлением защитных антител в цервикальном канале (В.Н.Серов, 2002; А.Л.Тихомиров, 2004).
   Причиной ВЗОМТ в большинстве случаев являются возбудители инфекции, передаваемые половым путем (ИППП). В 60-70% случаев воспалительные заболевания вызываются хламидиями (С. trachomatis - 30%) и гонококками (N. gonorrhea - 40-50%) (ВОЗ, 2000 г). Вызывать ВЗОМТ способны Trichomonas vaginalis и микоуреаплазменная инфекция. Кроме того, причиной воспаления могут быть ассоциации неспорообразующих грамотрицательных (бактероиды, превотеллы, фузобактерии) и грамположительных анаэробных микроорганизмов (пептострептококки и клостридии), аэробной грамотрицательной (кишечная палочка, клебсиелла, протей, энтеробактерии) и реже грамположительной (стрептококк, энтерококк, стафилококк) микробной флоры (Г.М.Савельева, 2006).
   Острое начало воспалительного процесса в современных условиях наблюдается редко. Как правило, имеет место постепенное развитие, нередко без выраженных клинических проявлений, приводящее к хроническому течению.   

Клинические проявления ВЗОМТ
   
• болезненность в нижних отделах живота, в области придатков матки;
   • иррадиация болей в область промежности, поясничный и крестцовый отделы;
   • болезненные тракции шейки матки при влагалищном исследовании;
   • диспареуния;
   • бели: чаще слизисто-гнойные;
   • повышение температуры тела, общая утомляемость, слабость;
   • частое мочеиспускание с чувством покалывания и резями;
   • частая дефекация (как проявление дисфункции прямой кишки).
   Следует помнить, однако, что воспалительные заболевания нередко протекают бессимптомно, длительное время оставаясь нераспознанными. В связи с широким диапазоном симптомов и признаков клиническая диагностика ВЗОМТ представляет значительные трудности. В таких случаях лабораторные и инструментальные методы могут иметь определяющий характер. В частности, большое значение придается бактериоскопическому и бактериологическому методам, ПЦР, УЗИ, гистеро- и лапароскопии, патоморфологическому исследованию пораженных тканей.
   Важно подчеркнуть, что ни один инструментальный или лабораторный метод исследования не является универсальным, поэтому обследование должно быть комплексным.   

Дифференциальный диагноз
   
Дифференциальный диагноз ВЗОМТ проводят с:
   • внематочной беременностью,
   • острым аппендицитом,
   • эндометриозом,
   • перекрутом кисты яичника.

Лечение
   
Алгоритм лечения ВЗОМТ должен учитывать все звенья патогенеза заболевания (В.И.Кулаков, А.В.Шуршалина, 2004). При наличии повреждающего агента в ткани не происходит завершения заключительной фазы воспаления - регенерации, нарушается тканевый гомеостаз и формируется целый каскад вторичных повреждений. На первом этапе необходимо элиминировать повреждающий агент или в случае вирусной инвазии снизить его активность, - с этой целью используются этиотропные препараты с учетом чувствительности.
   Схемы лечения ВЗОМТ должны обеспечивать элиминацию широкого спектра возможных возбудителей, прежде всего гонореи, хламидий, грамположительных кокков, неспорообразующих облигатных анаэробов, снижению активности и купированию вирусных поражений и т.д.
   В то же время следует предполагать и возможную резистентность микроорганизмов к традиционным антибиотикам. Применяются схемы и для пероральной терапии (амбулаторный этап) и парентерального лечения (госпитальный этап). При госпитализации начинать лечение целесообразно с парентерального пути введения препаратов и далее переходить на пероральные формы.   

Медикаментозное лечение
   
Так как практически ни один антибиотик не активен против всех возбудителей ВЗОМТ, выбор антибактериальных препаратов сегодня основан на их комбинированном применении с целью обеспечения перекрытия спектра основных, в том числе устойчивых возбудителей. Рекомендуются следующие схемы терапии (А.Л.Тихомиров, С.И.Сарсания, 2004).
   Пероральное лечение при лечении смешанных генитальных инфекций, ВЗОМТ (амбулаторно)
   Амоксициллин/клавуланат 1 г 2 раза в сутки + офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки (или доксициклин 100 мг 2 раза в сутки). При сочетании с кандидозом в схему лечения целесообразно добавить флуконазол 150 мг однократно или 50 мг 7 дней. Длительность терапии составляет 14 дней.
   Парентеральное лечение (госпитальный этап)
   Амоксициллин/клавуланат 1,2 г внутривенно каждые 8 ч в виде медленной внутривенной инъекции в течение 3-4 мин непосредственно в вену или в виде инфузии в течение 30-40 мин + офлоксацин 200 мг 2 раза в сутки внутривенно капельно (или доксициклин 100 г 2 раза в сутки перорально). Через 1-2 дня перейти к выше указанной схеме перорального приема.
   При диагностированном трихомониазе и ВЗОМТ в стационаре
   Офлоксацин 200 мг 2 раза в сутки внутривенно капельно + метронидазол 200 мг (2 ґ 100 мг) 3 раза в сутки внутривенно непрерывно (струйно) или капельно через каждые 8 ч. Вводить офлоксацин и метронидазол рекомендуется раздельно. Через 1-2 дня перейти к схеме перорального приема.
   При неспецифических ВЗОМТ возможно применение фторхинолонов (офлоксацин 400 мг 2 раза в день внутрь) в сочетании с нитроимидазолами (метрогил, орнидазол по 500 мг 2 раза в день 14 дней), при выявлении хламидий - кларитромицин, джозамицин. При герпетических процессах назначают валцикловир в дозе 500 мг 2 раза в сутки 5 дней с последующим переходом на 500 мг в сутки в течение 3 мес и более.
   Одновременно на основании данных иммунного и интерферонового статуса проводят коррекцию иммунных нарушений (галавит по 100 мг внутримышечно через день курсом 15 инъекций, изопринозил 50 мг на 1 кг массы тела в 3-4 приема 10 дней и др.).

Характеристика воспаления
Локализация - паренхиматозное, интерстициальное, смешанное
Тип тканевой реакции - специфическое, неспецифическое
Характер течения - острое (до 2 мес), хроническое
Преобладанием какого-либо компонента морфологических изменений - альтеративного, экссудативного, пролиферативного
При альтеративном воспалении преобладает повреждение в виде дистрофии и некроза. По течению - острое воспаление, по локализации - паренхиматозное. Иногда этот вид воспаления может быть проявлением реакции гиперчувствительности немедленного типа. Исход зависит от глубины и площади поражения ткани и, как правило, сопровождается фиброзными изменениями.
Экссудативное воспаление характеризуется преобладанием реакции сосудов микроциркуляторного русла с формированием экссудата, в то время как альтеративный и пролиферативный компоненты менее выражены. В зависимости от характера экссудата выделяют катаральное, серозное, геморрагическое, фибринозное, гнойное, смешанное воспаление.
Пролиферативное воспаление характеризуется преобладанием пролиферации клеток и, как правило, имеет хроническое течение. Может развиваться вслед за острым воспалительным ответом, который не приводит к уничтожению повреждающего агента или может протекать без клинически видимой острой стадии. Диагностируется благодаря морфологическим особенностям, поскольку отличается от острого воспаления отсутствием основных признаков: покраснения, припухлости, боли и повышения температуры. Выделяют следующие виды пролиферативного воспаления: интерстициальное, гранулематозное, воспаление с образованием полипов и остроконечных кондилом.

 

Пути распространения инфекции:
восходящий - через цервикальный канал, полость матки, маточные трубы - на брюшину и органы брюшной полости, в том числе и при проведении различных медицинских манипуляций (инструментальном прерывании беременности и выскабливании полости матки, введении внутриматочных средств, гистеросальпингографии и др.);
• лимфогенный;
• гематогенный;
контактный - по брюшине из первичного патологического очага, например при аппендиците.

Критерии диагностики ВЗОМТ


Минимальные критерии:
• Болезненность при пальпации в нижней части живота
• Болезненность в области придатков
• Болезненные тракции шейки матки
При наличии указанных признаков и отсутствии какой-либо другой причины заболевания должно проводиться эмпирическое лечение ВЗОМТ у всех сексуально активных молодых женщин репродуктивного возраста. Гипердиагностика в данном случае оправдана, поскольку неправильно поставленный диагноз и несвоевременная терапия могут привести к более серьезным последствиям.
Дополнительные критерии:
• Температура тела выше 38,0°С.
• Патологические выделения из шейки матки или влагалища.
• Лейкоцитоз, изменение лейкоцитарной формулы, повышение СОЭ и С-реактивного белка.
• Лабораторное подтверждение цервикальной инфекции, вызванной гонококками, трихомонадами, хламидиями.

Определяющие критерии ВЗОМТ
• Гистопатологическое обнаружение эндометрита при биопсии эндометрия.
• УЗИ, показывающее утолщенные маточные трубы, наличие в брюшной полости свободной жидкости или тубоовариальное образование.
• Отклонения, обнаруженные при лапароскопии, соответствующие ВЗОМТ.

Показания для госпитализации
• Высокая вероятность срочного хирургического вмешательства (аппендицит, внематочная беременность, перекрут кисты яичника и др.)
• Беременность
• Неэффективность или невозможность проведения амбулаторного лечения
• Тяжелое состояние пациентки (тошнота, рвота, высокая температура тела)
• Тубоовариальный абсцесс
• Наличие иммунодефицита (ВИЧ-инфекция, иммуносупрессивная терапия и др.)
• Возникновение воспалительных процессов после гинекологических манипуляций


Показания для хрургического лечения
Показания для проведения дренирующих паллиативных операций (пункция или кольпотомия):
• наличие абсцесса и угроза его перфорации в брюшную полость или полый орган;
• наличие острого пельвиоперитонита, на фоне которого хирургическое лечение наименее благоприятно;
• тяжелая степень интоксикации.

Показаниями для лечебно-диагностической лапароскопии являются:
• отсутствие эффекта от консервативной терапии гнойного сальпингита и острого пельвиоперитонита в течение 12-48 ч;
• наличие гнойного сальпингита у молодых, особенно нерожавших женщин.


Показаниями для лапаротомии являются:
• пиовар, пиосальпинкс, гнойные тубоовариальные образования;
• отсутствие эффекта от лапароскопического дренирования малого таза в течение 24-36 ч;
• распространенный перитонит;
• угроза перфорации гнойного тубоовариального образования в брюшную полость, прямую кишку, мочевой пузырь;
• неэффективность комплексной противовоспалительной терапии в течение 24 ч при наличии гнойного тубоовариального образования и острого пельвиоперитонита;
• септический шок.

 

Основные свойства диклофенака калия
• Быстрое всасывание из ЖКТ (пиковая концентрация достигается через 40 мин)
• Короткий период полувыведения (около 4 ч)
• Отсутствие аккумуляции и энтеропеченочной рециркуляции
• Легкое проникновение и депонирование в зоне воспаления
• "Сбалансированное" ингибирование как ЦОГ-1, так и ЦОГ-2


   В комплекс лечения необходимо включать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Болезненные ощущения, являясь мощным стрессовым фактором, приводят к перераздражению лимбико-ретикулярных структур. Некупированные в первые дни боли приводят к необратимому срыву противоболевой системы организма, развитию диэнцефальных, нейроэндокринных расстройств, депрессии, снижению порога болевого восприятия. Только своевременное купирование болей способно прервать этот порочный круг. Выбранный препарат должен отвечать ряду требований:
   • обладать мощным противовоспалительным, противоотечным и обезболивающим действием;
   • вызывать минимум побочных действий. Абсолютно безвредных НПВП не существует - все они в той или иной степени оказывают диспептическое, ульцерогенное, гипокоагуляционное, астматическое, аллергическое влияние;
   • быть быстродействующим.
   Важно отметить, что механизм действия НПВП связан с ингибированием синтеза циклооксигеназы (ЦОГ) - ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты, являющейся предшественником простагландинов (ПГ), способствующих снижению порога болевой чувствительности. Существуют 2 изоформы ЦОГ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), играющие различную роль в норме и при патологии. Изофермент ЦОГ-1 вырабатывается в организме в непрерывном режиме и отвечает за физиологические реакции (текучесть крови, тонус сосудов, состояние слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта - ЖКТ, реабсорбция мочи, развитие плода). Напротив, ЦОГ-2 синтезируется только при воздействии патогенных факторов, приводящих к воспалительной реакции. Ингибирование НПВП синтеза ЦОГ-2 рассматривается как один из ведущих механизмов их противовоспалительной активности, а ЦОГ-1 - как профилактика развития побочных эффектов. В целом для большинства препаратов, относящихся к классу НПВП, прослеживается четкая тенденция к преобладанию противовоспалительного эффекта при назначении высоких доз и анальгетического - при приеме низких.
   В выборе того или иного НПВП имеет значение не только выраженность анальгетического эффекта, но и скорость его наступления. Быстрым купированием боли обладает диклофенак калия (раптен рапид), который выпускается в таблетках по 50 мг и назначается внутрь после еды по 50 мг от 1 до 3 раз в сутки, в зависимости от интенсивности болевого синдрома. Сходный по химическому составу с диклофенаком натрия он заметно отличается от него по терапевтическому эффекту. Введение в молекулу иона калия способствует его более быстрой адсорбции из ЖКТ. Из всех НПВП диклофенак калия - самый быстродействующий. Уже через 20 мин после приема таблетки достигается выраженный анальгетический эффект. Обезболивающий эффект раптен рапида достигается как за счет ЦОГ-зависимых механизмов, так и за счет повышения уровня b-эндорфина.
   Следует помнить, однако, что использование раптен рапида, как и других НПВП, может сопровождаться побочными эффектами, которые в основном характеризуются легкими расстройствами пищеварения. Очевидно, что доза препарата должна подбираться в зависимости от выраженности симптоматики.
   Огромное значение должно уделяться восстановлению морфофункционального потенциала поврежденных тканей: коррекции метаболических нарушений и последствий ацидоза, восстановлению гемодинамики и активности рецепторного аппарата эндометрия. Данный этап лечения крайне важен, должен быть хорошо продуманным и достаточно продолжительным. Целесообразно проведение метаболической терапии, направленной на усиление тканевого обмена и устранение последствий гипоксии. Могут быть использованы различные метаболические препараты: актовегин (1 драже 2 раза в день в течение 3-4 нед), витамин Е, аскорбиновая кислота, метионин, глутаминовая кислота, системная энзимотерапия. С целью профилактики развития дисбактериоза в течение 10-14 дней возможно использование таких препаратов, как бификол, ацилакт, лактобактерин, бифидумбактерин. При присоединении вирусной инфекции целесообразно использование интерферонов и иммуноглобулинов. Для улучшения микроциркуляции и оксигенации органов и тканей в комплекс лечения больных ВЗОМТ необходимо включать антиагреганты и антикоагулянты, к которым относятся аспирин, никотиновая кислота, гепарин и другие препараты, назначаемые под контролем гемостазиограммы. При наличии условий возможно проведение плазмафереза, оказывающего выраженное детоксикационное, гемодинамическое и иммунокорригирующее воздействие. В дальнейшем, при отсутствии противопоказаний в комплекс восстановительно-реабилитацинных мероприятий необходимо включать и микро/низкодозированные гормональные контрацептивы.   

Немедикаментозное лечение
   
Традиционно в комплексной терапии хронических ВЗОМТ применяют физические факторы, в частности преформированные - ультразвук, электро- и фонофорез, низкоинтенсивное лазерное излучение, низкочастотное магнитное поле и др. (В.М.Стругацкий, Е.С.Силантьева, 2002). Оказывая благоприятное воздействие на регионарную гемодинамику, процессы клеточного деления, рецепторную активность эндометрия, электротерапия способствует купированию клинических симптомов заболевания и восстановлению структуры поврежденных тканей, элиминации или снижению активности инфекционного агента.
   В случае отсутствия признаков клинического улучшения необходимо хирургическое вмешательство (В.И.Краснопольский, С.И.Буянова, 2001).   

Профилактика ВЗОМТ
   
Подразделяется на первичную (предупреждение возникновения воспалительного процесса) и вторичную (предупреждение рецидива имеющегося воспалительного заболевания) и включает в себя:
   • санитарно-просветительную работу среди женщин, страдающих воспалительными заболеваниями или имеющими высокий риск подобной патологии;
   • использование барьерных методов контрацепции с целью профилактики ИППП;
   • рациональное лечение острых воспалительных заболеваний;
   • функциональную реабилитацию больных;
   • лечение экстрагенитальных заболеваний как фона для возникновения ВЗОМТ.
   Таким образом, этиология, патогенез и возможные осложнения ВЗОМТ требуют своевременного и комплексного подхода в обследовании, лечении, реабилитации пациенток. Очевидно, что поиск оптимальных, наиболее эффективных путей решения этой проблемы должен быть продолжен.   

Литература
1. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. Руководство для практических врачей под редакцией В.И.Кулакова, В.Н.Серова. М.: Литтерра, 2005; 724-7.
2. Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии под редакцией Г.М.Савельевой. М.: МИА, 2006; 487-501.
3. Серов В.Н., Тихомиров А.Л. Современные принципы терапии воспалительных заболеваний женских половых органов. Методическое пособие. М., 2002.
4. Тихомиров А.Л., Сарсания С.И. Комплексное лечение смешанных генитальных инфекций. Гинекология. 2004; 6 (6).
5. Тихомиров А.Л. Раптен рапид в гинекологической практике. Гинекология. 2005; 7 (2).
6. Современные принципы диагностики и терапии воспалительных заболеваний придатков матки. Методические рекомендации, Кемерово, 2004.
7. Методические материалы по диагностике, лечению и профилактике наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем. Под ред. Э.К.Айламазяна. СПб.: Издательство Н-Л, 2002.
8. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойная хирургия. М.: МЕДпресс, 2001.
9. Прилепская В.Н. Особенности инфекционных процессов нижнего отдела половых путей. Возможности терапии препаратами для локального применения. Гинекология. 2000; 2 (2): 57-9.
10. Савельева И.С. Инфекционно-воспалительные поражения женских половых органов и дисменорея. Современные аспекты этиопатогенеза, диагностики и лечения хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов. РМЖ. 1999; 7 (3).
11. Якушин М.А., Гилинская Н.Ю. РМЖ. 2002; 10 (21).



В начало
/media/gynecology/06_04/47.shtml :: Saturday, 07-Apr-2007 20:01:12 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster