Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ГИНЕКОЛОГИЯ  
Том 08/N 4/2006 СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ

Патология эндометрия при наличии миомы матки


И.С.Сидорова, Н.А.Шешукова, С.В.Закаблукова

Кафедра акушерства и гинекологии (зав. - член-корр. РАМН, проф. И.С.Сидорова) Факультет послевузовского профессионального образования врачей, ММА им. И.М.Сеченова

Гиперпластические процессы эндо- и миометрия до настоящего времени продолжают представлять собой сложную и многогранную проблему теоретической и клинической медицины. Столь пристальное внимание к миоме матки и гиперплазии эндометрия обусловлено следующими факторами:
   1. Значительной частотой распространенности. Миома матки диагностируется во всех возрастных группах у каждой 4-5-й женщины. После 30 лет риск возникновения миомы матки возрастает до 76-80%. Гиперпластические процессы эндометрия в структуре гинекологических заболеваний составляют 15-40%.
   2. Приблизительно 1/3 пациенток оперативной гинекологии составляют женщины с миомой матки. Подслизистая локализация миоматозного узла и гиперплазия эндометрия - самые частые из диагностируемых патологий при маточных кровотечениях, требующих госпитализации женщины в стационар.
   3. Отсутствием эффекта от гормональной терапии, склонностью к рецидивированию патологического процесса.
   4. Частым сочетанием с генитальным эндометриозом и опухолями яичников.
   5. Недостаточным объемом знаний о межклеточных механизмах регуляции патологических процессов, составляющих основу развития любого заболевания.
   Многие вопросы, касающиеся миомы матки и гиперпластических процессов эндометрия, остаются спорными и нерешенными. Как образуются опухолевые процессы в матке - одновременно или поочередно? Развиваются самостоятельно или зависимо друг от друга? Какие факторы влияют на длительность заболевания и пролиферативную активность клеток?
   Особенности клинического течения миомы матки и прогноз заболевания определяется прежде всего вариантом ее развития (простая и пролиферирующая миома), локализацией миоматозных узлов, их размерами и ростом [1]. Но, принимая во внимание тот факт, что в 76% случаев миома матки сочетается с гиперпластическими процессами эндометрия, можно предположить, что клинические проявления миомы во многом зависят и определяются формой гиперплазии эндометрия.
   Факт наличия сочетанной патологии эндо- и миометрия, а также потеря гормональной зависимости миоматозных узлов и гиперплазированного эндометрия (вследствие длительного течения патологического процесса) диктуют необходимость по-новому взглянуть на вопросы этиологии и патогенеза данных заболеваний, а также закономерность их развития с целью определения адекватной тактики ведения таких пациенток.
   Современный этап изучения гиперпластических процессов миометрия и эндометрия характеризуется определением роли факторов роста в реализации ауто- и паракринных влияний на опухолевый процесс в матке [2]. В основе развития данных заболеваний лежат нарушения процессов пролиферации и апоптоза клеток, которые регулируются клеточными и внеклеточными компонентами на молекулярном уровне. Причем влияние половых стероидов на развитие опухолевого процесса эндометрия реализуется в большей степени путем стимуляции клеточной пролиферации, чем посредством действия на процессы апоптоза. В этой связи факторы, способствующие повышению клеточной пролиферации в миометрии и эндометрии, следует рассматривать как факторы риска развития патологических процессов в матке.
   Пролиферацию клеток миометрия и эндометрия могут вызывать:
   1. Дисгормональные нарушения (прогестерон и эстрогены сочетанно стимулируют пролиферативный потенциал клеток путем индуцирования факторов роста и их рецепторов, а также регулируют процессы ангиогенеза) [2, 3].
   2. Травматические повреждения клеток, вследствие которых формируются инфильтраты, состоящие из макрофагов, лейкоцитов, лимфоцитов и др., индуцируют как факторы, стимулирующие рост стромы, так и протеолитические ферменты, разрушающие экстрацеллюлярный матрикс [3].
   3. Воспалительные вирусные заболевания, ингибирующие апоптоз, что позволяет вирусам закончить цикл репликации до гибели клетки и тем самым ускорить трансформацию поврежденных клеток [4].
   4. Другие факторы (механические повреждения ткани, метаболические нарушения).
   В ответ на действие определенного патологического стимула первоначально происходят адаптационные изменения в мио- и эндометрии (гиперплазия клеток) [3], а в связи с особенностями генотипа эти изменения приобретают патологический характер. С клинической точки зрения важно понимать, что гиперпластические процессы мио- и эндометрия могут трансформироваться из доброкачественных в злокачественные.
   Активность пролиферативных изменений в эндометрии различна: существует покоящаяся, умеренно-активная и активная формы гиперплазии, которые отличаются характером, степенью выраженности и длительностью патологических изменений слизистой матки.
   Проведенные нами исследования показали, что при наличии простой миомы матки (у женщин перименопаузального периода) более чем в половине наблюдений изменения эндометрия не выходят за пределы возрастной нормы. В остальных случаях патологические процессы эндометрия представлены покоящейся формой гиперплазии эндометрия, патогенетические аспекты которой можно представить следующим образом.
   Нарушения межклеточных и клеточно-матриксных взаимодействий в эндометрии, обусловленных определенными факторами, в том числе и наличием миоматозных узлов, влечет за собой изменение индукции компонентов экстрацеллюлярного матрикса и факторов роста. При покоящейся форме гиперплазии в эндометрии отмечается высокая продукция и накопление фибронектина и ТФРb при невысоком уровне ангиогенеза и наличии склеротических изменений в стенках сосудов.
   Аналогичные изменения имеют место в простых миоматозных узлах: фибронектин в большом количестве выявляется в зонах роста, по ходу миоцитов в их пучках, очагах склероза и гиалиноза; высокая концентрация ТФРb отмечена в строме миоцитов и склерозированных зонах роста, а СЭФР практически не выявляется [1].

Клиническое исследование

В основу работы легли результаты наблюдений за 140 больными с миомой матки, оперированными в гинекологических отделениях №40 ГКБ и №33 ГКБ.

Критериями отбора пациенток явились:
1. Наличие миомы матки (простая и пролиферирующая), подтвержденной результатами морфологического исследования.
2. Наличие сопутствующей патологии эндометрия (патологические состояния дисгормональной природы, атипическая гиперплазия и рак эндометрия), подтвержденной гистологически.
В группу обследованных не были включены женщины с полипами эндометрия, а также диффузной формой аденомиоза II-IV стадии.

В зависимости от клинико-морфологического варианта миомы матки обследованные больные были разделены на 2 группы: группа 1 - 81 (57,9%) пациентка с простой миомой матки, группа 2 - 59 (42,1%) женщин с пролиферирующей миомой. Средний возраст пациенток 49± 2,4 года.
Диагноз простой и пролиферирующей миомы матки был поставлен на основании данных анамнеза, физикального обследования, брюшно-ректовагинального исследования, эхографического сканирования в сочетании с цветовой допплерографией и импульсной допплерометрией и подтвержден результатами морфологического исследования. В работе использована клинико-морфологическая классификация миомы матки (И.С.Сидорова, 2002).



Клинико-морфологические варианты миомы матки (И.С.Сидорова, 2002)

Простая миома - это медленно растущая опухоль матки с преобладанием соединительно-тканевых элементов и фенотипической трансформацией миоцитов. Для этого варианта опухоли характерна низкая пролиферативная активность. Чаще простая миома характеризуется длительным бессимптомным течением и в постменопаузе регрессирует.
Пролиферирующая миома матки является активной, быстрорастущей опухолью с высоким пролиферативным потенциалом и выраженной клинической симптоматикой - быстрый рост, маточные кровотечения, анемия. В 20% случаев такие миоматозные узлы с наступлением менопаузы не уменьшаются или даже увеличиваются.


   Вследствие нарушенных межклеточных и паренхиматозно-стромальных взаимоотношений в слизистой оболочке матки отмечается тенденция к усилению клеточной пролиферации, о чем свидетельствует повышение экспрессии ядерного маркера пролиферации Ki-67. Однако пролиферативная активность эндометрия при данной форме гиперплазии невысокая. По всей видимости, повышение продукции ТФРb сдерживает рост пролиферирующих клеток (оказывая антипролиферативное действие). Это еще раз доказывает, что гиперплазия эндометрия на этом этапе остается подконтрольным процессом и после адекватного лечения или даже самостоятельно патологический процесс может регрессировать.
   В результате длительного действия патологического фактора (рост миоматозного узла, нарушение кровообращения миомы) пролиферативные изменения в эндометрии постепенно становятся более выраженными (активная гиперплазия). Дальнейшее нарушение межклеточных и клеточно-матриксных взаимоотношений способствуют повышению продукции и накоплению СЭФР, что указывает уже на активно идущие процессы ангиогенеза. Избыточная индукция СЭФР вызывает образование неоангиогенеза и дальнейшую неопластическую трансформацию клеток слизистой оболочки матки.
   Одновременно усиливается клеточная пролиферация. Экспрессия ядерного маркера пролиферации Ki-67 и индекс пролиферативной активности при данной форме гиперплазии достоверно выше, чем при покоящейся. При активном пролиферативном процессе внутритканевые факторы посредством действия определенных механизмов изменяют генетический контроль над пролиферацией и дифференцировкой клеток (нарушая его). Эти патологические изменения лежат в основе активной и атипической форм гиперплазии эндометрия. При определенных условиях (снижение иммунной защиты организма) они могут явиться причиной формирования неопластических процессов слизистой оболочки матки.
   Активная форма гиперплазии эндометрия сопутствует пролиферирующей миоме матки, для которой также характерны активно идущие процессы неоангиогенеза, способствующие быстрому росту миоматозных узлов. При данном варианте миомы матки выражено накопление СЭФР не только в стенках сосудов, но и в строме опухоли. В то же время фибронектин и ТФРb практически не обнаруживаются, даже в строме миоматозных узлов. Все эти изменения свидетельствуют о высокой пролиферативной активности данного варианта опухоли, что также подтверждается высокой экспрессией ядерного маркера пролиферации Ki-67 и экспрессией онкобелков Р53 и С-erb-В2 [1].
   Следует отметить, что выраженность пролиферативных изменений в эндометрии коррелирует с выраженностью аналогичных изменений в миометрии. При пролиферирующей миоме матки в 27% случаев патологические изменения эндометрия представлены атипической гиперплазией, а в 15% - аденокарциномой. В этом ракурсе особое значение приобретает проблема онкологической настороженности, которая должна сопутствовать всем этапам ведения данного контингента женщин от момента обнаружения миомы матки и гиперплазии эндометрия до постменопаузального возраста. Общность такого клинического симптома, как маточное кровотечение, делает особенно острым вопрос о риске сочетанной патологии эндо- и миометрия с саркомой и аденокарциномой матки.
   Таким образом, проведенные нами исследования доказывают наличие существенной корреляции между вариантом миомы матки и характером патологических изменений в эндометрии, что позволяет сделать следующие выводы:
   1. Развитие и регуляция гиперпластических процессов мио- и эндометрия характеризуются определенными закономерностями.
   2. Миома матки и гиперплазия эндометрия являются взаимозависимыми и взаимообусловленными процессами, о чем свидетельствует их частое сочетание и общность патогенетических механизмов возникновения.
   3. Особенности клинического течения миомы матки зависят от формы сопутствующей гиперплазии эндометрия - основной причиной кровотечения при пролиферирующей миоме матки является наличие активной или атипической гиперплазии эндометрия.
   4. Высокая плоидность ядер миоцитов в пролиферирующей миоме матки и паради- и триплоидные ядра эпителиоцитов гиперплазированного эндометрия демонстрируют высокую пролиферативную активность клеток миометрия и эндометрия и свидетельствуют о высокой потенции опухолевого роста
   5. Активные процессы ангиогенеза, характерные для пролиферирующей миомы матки и активной и атипической гиперплазии эндометрия, приводят к образованию неполноценных сосудов, преимущественно капиллярного типа, питающих опухолевую ткань, что создает предпосылки для прогрессирования опухолевых процессов и формирования злокачественных.   

Лечение
   
Важное значение имеет вопрос относительно тактики ведения больных с гиперплазией эндометрия, особенно в пременопаузальном периоде и постменопаузе в связи с потенциальной возможностью озлокачествления патологического процесса.
   Различная выраженность патологических изменений в эндометрии обусловливает неодинаковое клиническое течение и прогноз заболевания и тем самым предопределяет лечебную стратегию. При выработке врачебной тактики, помимо общеизвестных факторов, необходимо учитывать следующие:
   1. Причины, вызывающие развитие и поддержание патологических процессов в эндометрии в каждом конкретном случае.
   2. Длительность заболевания.
   3. Форму гиперплазии эндометрия.
   4. Наличие сопутствующей патологии (опухоли яичников; при наличии миомы матки - ее клинико-морфологический вариант; при наличии аденомиоза - степень распространенности патологического процесса).
   Основу лечебных мероприятий при гиперпластических процессах эндометрия составляет терапия, направленная на устранение патологического стимула, способствовавшего развитию заболевания. Традиционно для лечения гиперпластических процессов эндометрия используется гормональная терапия (прогестагены, антипрогестины, агонисты гонадолиберина и др.), однако нередко данная терапия оказывается неэффективной и приводит к рецидивированию заболевания. Это дает основания для пересмотра лечебной стратегии пациенток с гиперплазией эндометрия.
   Покоящаяся гиперплазия эндометрия сопутствует простой миоме матке, характеризующейся преимущественно бессимптомным течением, медленным ростом и наличием небольших единичных миоматозных узлов. Лечебная тактика у таких пациенток может быть консервативной - назначение гормональных средств, динамическое наблюдение. При отсутствии эффекта от лечения и рецидивировании гиперплазии эндометрия показано оперативное лечение, причем альтернативой радикальному хирургическому вмешательству является гистерорезектоскопия (абляция эндометрия).
   При активной форме гиперплазии, учитывая выраженность патологических нарушений в слизистой оболочке матки, традиционные методы лечения (гормональная терапия), по-видимому, оказываются недостаточными, поэтому часто неэффективны. С современных позиций следует признать правильным и патогенетически обоснованным применение лекарственных средств, влияющих на процессы межклеточного взаимодействия и тем самым регулирующие пролиферативную активность клеток и ангиогенез (индинол, эпигал) [3]. В случае сочетания с пролиферирующей миомой матки, сопровождающейся выраженной клинической симптоматикой (болевой синдром, маточные кровотечения, анемия и др.), и принимая во внимание онкологическую настороженность у таких пациенток, предпочтение следует отдавать радикальному хирургическому вмешательству.      

Литература
1. Леваков С.А. Варианты развития миомы матки (простая и пролиферирующая). Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. М., 2001.
2. Киселев В.И., Ляшенко А.А. Молекулярные механизмы регуляции гиперпластических процессов. М., 2005.
3. Пальцев М.А., Иванов А.А. Межклеточные взаимодействия. М., 1995.
4. Биохимические основы патологических процессов. Под ред Е.С.Северина. М., 2000.



В начало
/media/gynecology/06_04/57.shtml :: Saturday, 07-Apr-2007 19:51:41 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster